IFSI - Gynécologie - Obstétrique - 8
CH 11 – PATHOLOGIE INFECTIEUSE EN GYNECOLOGIE
INFECTIONS GENITALES BASSES
Equilibre bactériologique
Examen clinique
Prélèvements bactériologiques
Conduite à tenir suivant l’étiologie
Vulvo-vaginites à Trichomonas – Vulvo-vaginites mycosiques – Vulvo-vaginites et cervicites à gonocoques – Vulvo-vaginites à Chlamydiae et mycoplasmes – Vulvo-vaginites à Gardnerella vaginalis – Vulvo-vaginites à germes banals – Condylomes vulvaires – Ulcérations vaginales – Cas particuliers
INFECTIONS GENITALES HAUTES
Physiopathologie
Clinique
Forme typique – Formes atypiques
Germes en cause
Examens complémentaires
Bilan inflammatoire sanguin – Prélèvements bactériologiques – Autres prélèvements bactériologiques – Echographie pelvienne – Coelioscopie
Evolution
Complications immédiates – Complications à distance
Traitement
Moyens thérapeutiques
Prévention
CH. 11 – PATHOLOGIE INFECTIEUSE EN GYNECOLOGIE
INFECTIONS GENITALES BASSES
C’est un des motifs de consultation les plus fréquents en gynécologie. Les infections génitales basses concernent uniquement le col (cervicite), le vagin (vaginite) la vulve (vulvite). Elles peuvent être associées à des infections génitales hautes : endométrites (infection de l’utérus) ou salpingites (infection des trompes) ou à une infection urinaire.
LA LEUCORRHEE se définit par un écoulement génital physiologique ou pathologique non sanglant provenant du col, du vagin ou de la vulve. La muqueuse vaginale est formée de plusieurs couches de cellules constituant un rempart naturel de défense, renforcé par l’activité génitale (pH entre 4 et 4,5). Cette acidité est due à la transformation du glycogène des cellules vaginales en acide lactique par les bacilles de Doderlein, saprophytes du vagin. Les sécrétions vaginales physiologiques sont augmentées par l’inflammation et l’infection, elles contiennent des cellules superficielles desquamées.
LA GLAIRE CERVICALE est sécrétée par la muqueuse endocervicale. La quantité de glaire varie avec le cycle (sous l’influence des œstrogènes – maximale au moment de l’ovulation) et l’aspect du col (l’ectropion s’accompagne d’une hypersécrétion de glaire). Elle joue un rôle d’obstacle bactéricide à la montée des germes. Les sytèmes glandulaires de Bartholin et de Skene ont un rôle physiologique quasi-inexistant mais constituent un réservoir de germes important. Le système immunitaire humoral et tissulaire (IgA) intervient également avec production locale de lysozymes et neuraminidase.
EQUILIBRE BACTERIOLOGIQUE
L’équilibre de cet écosystème est fragile. La cavité vaginale permet le développement des germes aérobies et anaérobies. La flore vaginale normale est constituée par le bacille de Doderlein associé à des germes variés en petit nombre : Staphylococcus epidermidis, corynebactéries, E. Coli, Gram négatifs. Toute vaginite s’accompagne d’une disparition plus ou moins complète de la flore normale.
LES CAUSES DECLENCHANTES sont nombreuses.
- L’infection est souvent favorisée par une perturbation du climat hormonal, spontanée ou iatrogène (oestroprogestatifs).
- La menstruation (tampons), la ménopause, la grossesse (hyperacidité)
- Les contaminations sexuelles et la mauvaise hygiène : contamination par les germes cutanés ou digestifs, irrigations vaginales, savons acides
- Les explorations gynécologiques, les traitements antibiotiques ou corticoides et les tares : cancer, diabète.
EXAMEN CLINIQUE
Les signes révélateurs sont avant tout des leucorrhées odorantes et abondantes, pouvant être associées à des brûlures, un prurit, une irritation urétrale, des troubles mictionnels ou une dyspareunie superficielle. L’interrogatoire précise la date de début et les circonstances d’apparition (après rapports, notion de grossesse, antibiotiques…).
L’examen clinique doit être pratiqué en dehors des règles et en l’absence de toilette interne depuis 24 H au moins. L’aspect de la vulve et du périnée est noté (inflammation, lésions de grattage, vésicules, atrophie vulvo-vaginale post ménopausique).
L’EXAMEN AU SPECULUM (introduit sans savon) précise les caractères de l’écoulement, l’aspect de la muqueuse vaginale et du col. Cet examen est essentiel à la recherche du germe en cause et permet de réaliser un premier prélèvement vaginal (cul-de-sac postérieur) qui sera examiné au microscope en extemporané par le médecin lui-même. Deux lames sont réalisées : l’une avec du sérum physiologique, l’autre avec de la potasse à 5%. Elles permettent la recherche de polynucléaires altérés, de Trichomonas, d’une mycose, de Gardnerella vaginalis.
Au TV, on recherchera une complication : une endométrite ou une salpingite.
Au terme de l’examen clinique et extemporané, on a le plus souvent une orientation diagnostique.
PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES
Ils sont systématiques en cas de doute diagnostique. Les prélèvements réalisés avant toute toilette sont dirigés (vagin, endocol, urètre) et adaptés en fonction du germe. Les techniques de prélèvement sont multiples (écouvillon, microcurette, cytobrush…) et dépendent encore du germe recherché. Ces prélèvements sont adressés rapidement au laboratoire.
Il faut différencier les sécrétions physiologiques des leucorrhées pathologiques. A l’examen extemporané, les sécrétions physiologiques sont sans polynucléaires et sans germes pathogènes.
C.A.T. SUIVANT L’ETIOLOGIE
VULVO-VAGINITES A TRICHOMONAS
Elles représentent environ 20% des vulvo-vaginites. C’est un protozoaire flagellé à transmission vénérienne, l’urétrite du partenaire est souvent asymptomatique. Elles sont favorisées par l’alcalinisation du milieu (hypo-oestrogénie, savon de Marseille). Le Trichomonas, ne franchit pas le col et n’est pas responsable d’infection génitale haute. Les signes fonctionnels sont à type de prurit, de brûlure, de dyspareunie et de troubles urinaires. La leucorrhée est verdâtre, irritante, spumeuse, bulleuse, abondante, d’odeur âcre de plâtre frais, avec un pH alcalin. A l’examen, la muqueuse vaginale est rouge, violacée. Le col après lugol est parsemé d’un piqueté hémorragique (colpite ponctuée). L’examen direct au sérum physiologique permet de visualiser les protozoaires se déplaçant grâce à leurs flagelles.
VULVO-VAGINITES MYCOSIQUES
Surtout représentées par le Candida albicans, 15 à 25% des vulvo-vaginites. Les facteurs favorisants sont nombreux : grossesse, oestroprogestatifs, antibiothérapie par voie générale, diabète, savons acides. La transmission est intestinale, plus rarement vénérienne. Les signes fonctionnels sont un prurit intense à recrudescence nocturne, voire une sensation de cuisson, une dyspareunie fréquente et des troubles mictionnels. La leucorrhée est blanchâtre, grumeleuse, type lait caillé, à pH acide. A l’examen il s’agit d’une vulvo-vaginite érythémateuse débordant sur le périnée, voire un grand intertrigo (zone rouge suintante) s’étendant de la vulve aux sillons génito-cruraux et à la région périanale. La muqueuse vaginale, rouge et sèche, est recouverte d’un enduit blanchâtre pultacé. A l’examen direct à la potasse, on retrouve des filaments mycéliens, en « tiges de bambous ». La culture sur milieu de Sabouraud est parfois nécessaire après prélèvement bactériologique.
VULVO-VAGINITES ET CERVICITES A GONOCOQUES
MST
VULVO-VAGINITES A CHLAMYDIAE ET MYCOPLASMES
MST
VULVO-VAGINITES A GARDNERELLA VAGINALIS
Leur rôle pathogène est discuté et ces infections sont souvent associées aux germes anaérobies. Classiquement, c’est la malodeur vaginale. Les leucorrhées sont blanches, grisâtres, bulleuses, fluides, sans signes inflammatoires. A l’examen direct à la potasse : on note une odeur de poisson pourri, des cellules vaginales en amas recouvertes de bactéries et il existe des clue cells. Ce sont des bacilles Gram négatifs.
VULVO-VAGINITES A GERMES BANALS
La leucorrhée est jaunâtre, purulente, épaisse, quelquefois identique au gonocoque. Les prélèvements bactériologiques feront le diagnostic du germe en cause : colibacille, staphylocoque, streptocoque, Proteus, Klebsiella pseudomonas, Haemophilus. Saprophytes du vagin, ils deviennent pathogènes au cours d’une circonstance favorisante. A l’examen direct, s’il existe encore du bacille de Doderlein, ce n’est pas une infection ; par contre, s’il existe des polynucélaires altérés sans bacille de Doderlein, c’est une infection.
CONDYLOMES VULVAIRES
Cette MST est traitée CH. 9.
ULCERATIONS VAGINALES
HERPES VULVAIRE
C’est la plus fréquente des lésions vulvaires et il s’agit le plus souvent du sous-type HVS-2 et parfois HVS-1 (20%). L’herpès se manifeste plus particulièrement chez les femmes enceintes et les sujets immunodéprimés.
LA PRIMO-INFECTION apparaît 2 à 7 jours après un rapport.
MST
ZONA VULVAIRE
Son diagnostic repose sur la présence de vésicules sur une hémivulve et la région périnéale homolatérale. Il faut rechercher une hémopathie ou un cancer.
SYPHILIS
Rare actuellement, depuis l’antibiothérapie, elle risque d’être méconnue et de conduire à des localisations viscérales graves. Chez la femme enceinte, elle peut être transmise au fœtus (syphilis congénitale). Elle se manifeste par des ulcérations vulvaires dans la syphilis primaire et secondaire.
LE CHANCRE PRIMAIRE apparaît après 15 à 20 jours d’incubation. Il s’agit d’une exulcération, unique, ferme, indolore associée à des adénopathies inguinales. Il faut y penser alors systématiquement, faire les prélèvements (recherche du tréponème sur fond noir) et les sérologies (l’immunofluorescence ou FTA se positive dès le 10è jour, l’hémagglutination TPHA au 15è jour, puis réaction cardiolipique ou VDRL). A ce stade, la maladie est contagieuse et le traitement par pénicilline – Biclinocilline 1 M d’UI IM par jour ou Exyencilline 2,4 M d’UI par jour pendant 15 jour – assure la guérison et la négativation des sérologies. En cas d’allergie, le traitement est assuré par cycline ou érythromycine.
LES LESIONS SYPHILITIQUES SECONDAIRES apparaissent six à huit semaines plus tard, si le chancre primaire a été méconnu. C’est une période hautement contagieuse par ses localisations muqueuses. L’examen de la bouche et de la vulve peut montrer des plaques muqueuses souples accompagnées d’une micropolyadénopathie et de manifestations cutanées (roséole, alopécie). Le traitement par la pénicilline exige une posologie plus forte.
PHARMACOLOGIE
Traitement des vaginites à trichomonas
Traitement des vaginites mycosiques
Traitement des infections basses à gonocoques
Traitement des infections basses à chlamydiae et mycoplasmes
Traitement des vaginites à Gardnerella
Traitement des infections basses à germes banals
CAS PARTICULIERS
VAGINITES DE LA FEMME ENCEINTE
La leucorrhée peut être physiologique. Les vaginites constituent un risque d’infection ascendante amniotique et fœtale en cas d’ouverture de l’œuf. L’acidité vaginale favorise la survenue de mycoses (traitement local). Les germes banals sont fréquents : le streptocoque bêta est un hôte fréquent (présent chez 25% des femmes), il doit être diagnostiqué et traité en cas de rupture des membranes et pendant l’accouchement par antibiothérapie générale (Clamoxyl) en raison du risque infectieux néonatal. Les vaginites non spécifiques peuvent être traitées par Polygynax, 1 ovule par jour pendant 5 jours.
En cas de suspicion du vulvo-vaginite herpétique, il faut prévoir une césarienne s’il existe des signes cliniques d’herpès en poussée, ou des prélèvements positifs moins de 8 jours avant l’accouchement en cas de récurrence et moins de 15 jours en cas de primo-infection (surtout s’il existe une rupture prématurée de la poche des eaux). La femme et l’enfant sont traités par aciclovir (Zovirax).
VAGINITES DE LA PETITE FILLE
L’examen est difficile. On a souvent recours au TR pour exprimer les pertes contenues dans le vagin, et au spéculum de vierge ou l’otoscope pour l’examen vaginal. Ce peut être une leucorrhée glaireuse, non infectée, par imprégnation oestrogénique physiologique deux ans avant la puberté. En cas d’infection, les germes banals (E. Coli, staphylocoque) sont souvent en cause. Il faut penser au corps étranger (l’échographie facilite le diagnostic), à une oxyure (scotch test) et à une mycose (rare). En présence de gonocoque, il faut penser aux sévices sexuels.
VAGINITES DE LA FEMME MENOPAUSEE
Tout écoulement purulent (pyométrie) doit faire penser au cancer du col ou de l’utérus et conduire à des prélèvements cytologiques et biopsiques. L’atrophie vulvo-vaginale, liée à l’hypo-oestrogénie, favorise l’infection. La muqueuse vaginale est pâle et fragile, le vagin est étriqué, l’orifice cervical est sténosé. Le traitement infectieux peut être associé à un traitement substitutif de la ménopause ou oestrogénique local.
AU TOTAL : les leucorrhées sont banales, mais leur pronostic n’est pas si anodin (stérilité, cancer, morbidité périnéale). Il faut faire comprendre le caractère astreignant du traitement à la patiente et traiter le partenaire. Les réinfestations et les associations sont fréquentes, nécessitant une recherche de facteurs favorisants (sérologies HIV et syphilitique). Un contrôle est souhaitable 15 jours après traitement associé à un frottis cervico-vaginal pour dépister une dysplasie du col. Ces infections basses sont une contre-indication à toute manœuvre endo-utérine (stérilet, IVG, hystérosalpingographie…).
INFECTIONS GENITALES HAUTES
Après une période de recrudescence, les salpingites aigues semblent stables, car la mobilisation des moyens destinés à lutter contre le Sida bénéficie à la prévention des autres MST. En France, peu d’études épidémiologiques sont disponibles, on estime entre 100 000 et 200 000 le nombre de nouveaux cas par an. C’est une infection de la femme jeune, nullipare, de 20 à 30 ans (50% ont moins de 25 ans), dont le diagnostic est souvent difficile et dont les séquelles sont graves. Environ 20 à 30% de ces femmes restent stériles. Le risque de grossesse extra-utérine est multiplié par dix et les douleurs pelviennes chroniques sont fréquentes. Il est donc important de réaliser un diagnostic précoce et précis ainsi que d’instaurer un traitement correct.
PHYSIOPATHOLOGIE
La salpingite se définit classiquement comme étant l’infection aigue, subaigue ou chronique des trompes de Fallope. Cette définition paraît trop restrictive, il vaut mieux parler d’infection des voies génitales supérieures ou d’infection utéro-annexielle. En effet l’infection se fait habituellement de façon ascendante, les germes migrent de la glaire (infections cervico-vaginales basses) vers l’endomètre (endométrite), puis atteignent les trompes (salpingites).
La multiplicité des partenaires et le stérilet sont des facteurs de risque classiques. Parfois l’infection survient dans le post-partum après une endométrite (révision utérine sans aseptie, rétention placentaire ou de membranes). L’infection peut être iatrogène, chez une patiente présentant une vulvo-vaginite ou par réveil d’une infection ancienne, et peut se voir :
- lors du post-abortum (infections génitales hautes dans 2% des IVG)
- lors de la pose d’un stérilet, d’un curetage, d’une biopsie de l’endomètre ou d’une hystérosalpingographie.
CLINIQUE
Elle reste la base du diagnostic, malheureusement elle est souvent trompeuse et n’est donc pas souvent suffisante pour affirmer le diagnostic et instaurer un traitement antibiotique lourd et prolongé.
FORME TYPIQUE
Il s’agit d’une femme jeune, en période d’activité sexuelle. Elle consulte le plus souvent pour des douleurs pelviennes et hypogastriques, voire de l’hypocondre droit (péri-hépatite), associées à des leucorrhées sales. Ces douleurs sont vives, bilatérales, augmentées par les rapports et la marche, apparues depuis quelques jours progressivement. La fièvre est modérée : 38-39°C.
INTERROGATOIRE
Il est minutieux, précisant : la parité, la date des dernières règles, les antécédents de salpingite et d’endométrite, la notion d’une manœuvre endo-utérine récente, les habitudes sexuelles (nombre de partenaires), le mode de contraception (stérilet), la présence de signes péritonéaux (nausées, vomissements) et de signes urinaires (pollakiurie, dysurie) ou rectaux.
EXAMEN CLINIQUE
La palpation abdominale peut retrouver une défense hypogastrique.
A l’examen gynécologique :
L’INSPECTION DE LA VULVE peut montrer un écoulement leucorrhéique. L’examen du méat urétral et des glandes de Skene, après avoir massé la face inférieure de l’urètre avec l’index, peut faire sourdre une goutte de pus qui sera prélevée. Cette urétrite évoque la gonococcie.
L’EXAMEN AU SPECULUM montre un vagin rouge inflammatoire associé à des leucorrhées sales, une cervicite ou une à glaire louche voire purulente. Une glaire propre élimine pratiquement le diagnostic. Des prélèvements vaginaux et de l’endocol sont systématiques. S’il existe un stérilet, celui-ci sera retiré et mis en culture.
LE TV, combiné au palper abdominal, révèle une douleur vive, bilatérale à la mobilisation de l’utérus (endométrite) et au palper des annexes. Un empâtement ou une tuméfaction uni- ou bi-latérale, au niveau des culs-de-sac vaginaux peut être observé.
FORMES ATYPIQUES
Elles sont fréquentes (50%) et posent des problèmes diagnostiques variés.
EN FONCTION DE LA SYMPTOMATOLOGIE
LES FORMES ATTENUEES, les plus fréquentes, se résumant à 1 ou 2 signes cliniques. La fièvre peut ne pas exister (Chlamydiae). La douleur peut être unilatérale et il n’est pas rare de constater des modifications du cycle.
LES ENDOMETRITES peuvent être isolées ou associées à une salpingite. Elles sont fréquentes dans le post-partum et dans le post-abortum. En plus des sécrétions louches ou purulentes, des métrorragies existent dans 40% des cas. La clinique est marquée par un utérus un peu gros et douloureux à la mobilisation.
LES FORMES SILENCIEUSES, totalement asymptomatiques, sont fréquentes, soit du fait d’un traitement antibiotique prescrit de principe, soit du fait de germe (Chlamydiae). Seule la cœlioscopie permet de rectifier le diagnostic.
LES FORMES PSEUDO-OCCLUSIVES liées à l’agglutination d’anses au contact d’un abcès.
EN FONCTION DE LA PERIODE D’ACTIVITE GENITALE
CHEZ L’ADOLESCENTE, le diagnostic est souvent porté avec retard. Si les douleurs prédominent à droite, la cœlioscopie redressera le diagnostic avec une appendicite aigue.
LES SALPINGITES DU POST-PARTUM évoluent fréquemment sur un mode subaigu. Elles peuvent ne se manifester que quelques semaines après l’accouchement par de vagues douleurs et des métrorragies qui font souvent suite à une endométrite des suites de couches (délivrance artificielle, révision utérine).
GERMES EN CAUSE
La majorité des salpingites sont d’origine vénérienne (MST). Le gonocoque est en cause dans 15 à 20% des cas et le Chlamydia dans 30 à 50%. Le plus souvent l’infection est polymicrobienne et l’isolement des germes pathogènes est malaisé, ce qui explique les difficultés du traitement.
LE GONOCOQUE, diplocoque Gram négatif, est une MST, qui envahit le vagin puis la muqueuse endocervicale. Les salpingites à gonocoque s’accompagnent souvent volontiers d’une symptomatologie plus marquée : température supérieure à 38°C et phénomènes algiques importants d’apparition brutale.
LE CHLAMYDIA TRACHOMATIS, germe intracellulaire, se propage aussi par voie vaginale. Les salpingites à Chlamydiae ont souvent une symptomatologie peu bruyante : pas de fièvre, douleurs pelviennes peu intenses parfois associées à des douleurs de l’hypocondre droit irradiant à l’épaule qui traduisent la péri-hépatite du syndrome de Fitz-Hugh et Curtis. Cette péri-hépatite peut faire évoquer une cholécystite mais les tests hépatiques et l’échographie hépatique sont normaux.
LES INFECTIONS A PYOGENES : ces germes qui appartiennent à la flore cervico-vaginale (commensaux) deviennent pathogènes du fait d’un déséquilibre hormonal, d’une immuno-dépression, de la présence simultanée d’un micro-organisme, d’un geste médical. Tout devra être mis en œuvre pour trouver l’agent bactérien et prescrire un traitement antibiotique adapté. Il peut s’agir :
- d’anaérobies strictes (Bactéroides, Peptococcus)
- d’aérobies et aéro-anaérobies facultatifs : - Cocci-Gram positif : Staphylococcus, streptococcus, Enterococcus
- Bacille Gram négatif : entérobactéries (Klebsiella, E. Coli, Proteus), Pseudomonas, Serratia
LE MYCOPLASMA HOMINIS (TYPE I) et UREALYTICUM sont à considérer comme des germes commensaux de la sphère génitale. Ils peuvent être responsables de salpingites.
LES SALPINGITES TUBERCULEUSES peuvent se rencontrer encore et doivent être envisagées, a fortiori en l’absence de vaccinations et chez les migrantes de pays sous-développés. L’évolution est souvent traînante. Il faut rechercher la présence d’une image pulmonaire associée et pratiquer une IDR. Mais c’est surtout la cœlioscopie qui permet le diagnostic en objectivant des lésions nodulaires caséeuses ou des abcès tubaires pleins de caséum. Ces lésions sont prélevées à la recherche de BK.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
BILAN INFLAMMATOIRE SANGUIN
La numération formule sanguine, la VS et la C réactive protein (CRP) seront réalisées mais la normalité de ces examens n’élimine pas le diagnostic de salpingite. Ils présentent surtout un intérêt dans la surveillance de l’efficacité du traitement. De plus, il n’existe pas de corrélation entre la sévérité de l’atteinte infectieuse et les altérations biologiques. L’hyperleucocytose (>10 000) est absente dans 50% des salpingites. La VS s’élève après 2 à 3 jours et devient supérieure à 15 à la première heure. La CRP serait le critère le plus intéressant (>20).
PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES
Les prélèvements doivent être réalisés avant toute toilette vaginale et traitement anti-infectieux local ou général. Plusieurs écouvillonnages sont nécessaires pour rechercher le gonocoque, le Chlamydia et les germes aérobie et anaérobie. Ils doivent porter sur culs-de-sac vaginaux, l’endocol et l’urètre. Il faut utiliser les milieux adaptés, respecter les délais d’acheminement au laboratoire et mentionner les différents germes recherchés sur le bon d’examen.
Le Chlamydia, pathogène le plus fréquemment en cause, est difficile à isoler car de développement intra cellulaire. Les prélèvements doivent donc être réalisés avec un écouvillon en plastique, une cyto-brush ou une curette ophtalmique pour être le plus cellulaire possible. La mise en évidence du Chlamydia peut alors être réalisée selon deux techniques : les cultures cellulaires ou la détection d’antigène par immunofluorescence. Mais la mise en évidence du DNA du Chlamydia après amplification par réaction de plymérisation en chaîne (PCR) sera la méthode de référence dans le futur.
Les résultats bactériologiques des prélèvements n’ont qu’une valeur d’orientation, les germes isolés n’étant pas obligatoirement en cause dans l’infection haute.
Des prélèvements bactériologiques peuvent aussi être réalisés par aspiration du liquide du cul-de-sac de Douglas en ponctionnant le cul-de-sac vaginal postérieur, c’est la culdocentèse. L’examen du partenaire et le prélèvement bactériologique urétral sont très utiles en cas de gonococcie ou d’urétrite à Chlamydiae.
AUTRES PRELEVEMENTS BIOLOGIQUES
L’ECBU est réalisé à titre systématique et les hémocultures en cas de frissons ou de fièvre supérieure à 38,5°C. Les sérologies de la syphilis, de l’hépatite B et de l’infection VIH seront proposées.
LA SEROLOGIE A CHLAMYDIA (mise en évidence des anticorps) sera couplée aux cultures renouvelée à 15 jours d’intervalle. Les résultats de la sérologie doivent être interprétés avec précaution. Le titrage des IgG est le plus pratiqué, un taux supérieur au 1/64 est considéré comme significatif mais peut correspondre à une cicatrice sérologique (infection ancienne). Une séroconversion, càd la constatation d’un taux d’anticorps très élevé (1/256 ou 1/512) ou l’élévation de plus de deux de dilution à 15 jours d’intervalle par le même laboratoire, est évocatrice d’une infection en cours d’évolution. Au total, la sérologie est surtout intéressante pour surveiller l’efficacité d’un traitement et ne peut pas se substituer aux prélèvements classiques.
ECHOGRAPHIE PELVIENNE
Cet examen ne permet pas de faire le diagnostic mais peut apporter quelques signes peu spécifiques comme un épanchement du cul-de-sac de Douglas. Par ailleurs, l’échographie peut mettre en évidence une complication : pyosalpinx, abcès de l’ovaire ou du Douglas. Elle permet également d’éliminer d’autres pathologies : kyste de l’ovaire.
COELIOSCOPIE
Elle n’est pas systématique mais son intérêt en cas de suspicion clinique de salpingite n’est plus à démontrer ; c’est le seul moyen de poser le diagnostic de salpingite aigue ou chronique. Au total, 65% des salpingites à Chlamydiae ne sont diagnostiquées qu’au moyen de la cœlioscopie.
AVANTAGES
LA CŒLIOSCOPIE PERMET DONC LE DIAGNOSTIC et va montrer :
- Des trompes rouges, oedématiées, congestives. Le pavillon peut laisser sourdre du pus, ou bien être le siège d’une rétraction (phimosis partiel ou complet). Le péritoine pelvien inflammatoire peut être recouvert d’un exsudat fibrineux (« fausses membranes »).
- Des adhérences pelviennes fréquentes au niveau annexiel et dans le Douglas
- Un liquide louche, plus ou moins purulent dans le Douglas.
PAR AILLEURS, il n’est pas rare de retrouver des adhérences hépato-diaphragmatiques caractéristiques du syndrome de Fitz-Hugh et Curtis.
- Au stade de complication, la laparoscopie peut mettre en évidence un pyosalpinx bilatéral, un abcès ovarien ou du Douglas. Parfois, l’ensemble du pelvis forme un magma adhérentiel associé à une pelvi-péritonite ; tout geste chirurgical s’avère alors dangereux et difficile.
LA CŒLIOSCOPIE permet aussi :
- Des prélèvements bactériologiques à partir du liquide de Douglas ou des biopsies des adhérences pelviennes. La fréquente négativité des cultures pour les anaérobies et le Chlamydiae s’explique sans doute par des difficultés techniques. C’est pourquoi, même si les prélèvements sont négatifs, à partir du moment où le tableau clinique et la cœlioscopie sont évocateurs d’une infection pelvienne, il faut poursuivre le traitement médical, et cela d’autant plus qu’il existe une amélioration clinique.
- D’apprécier la gravité des lésions. Cependant, il n’existe pas de corrélation entre l’intensité des signes cliniques, les lésions pelviennes constatées et le pronostic ultérieur concernant la fertilité.
- De traiter précocement les lésions pelviennes. Plusieurs études ont démontré le meilleur pronostic fonctionnel ultérieur quand on traite à chaud les lésions pelviennes et leurs complications, par lavage abondant et drainage du pelvis, comparé à un traitement médical seul.
INDICATIONS
Deux attitudes se dégagent actuellement :
- LA PREMIERE consiste à réaliser une cœlioscopie systématique devant toute suspicion de salpingite. Cette attitude permet d’éviter de traiter inutilement des patientes présentant une autre pathologie et d’adapter la thérapeutique.
- LA DEUXIEME attitude consiste à discuter la cœlioscopie au cas par cas (situation de doute diagnostique, échec d’une antibiothérapie d’épreuve, ou chez une femme désireuse de maternité).
S’il n’existe pas de consensus sur les indications, la plupart des auteurs préconise d’effectuer la cœlioscopie avant tout traitement médical.
EVOLUTION
Sous traitement bien conduit, l’évolution immédiate est favorable dans la majorité des cas. En 48 heures, les douleurs disparaissent, la température se normalise en 4 jours et la biologie en 15 jours maximum. Le traitement devra être prolongé pour éviter les rechutes et les séquelles.
COMPLICATIONS IMMEDIATES
Elles apparaissent le plus souvent en cas de traitement insuffisant ou tardif.
LE PYOSALPINX représente la rétention de pus dans une trompe obturée. Cliniquement, la douleur persiste, la fièvre ne cède pas et le TV retrouve une masse latéro-utérine sensible. L’échographie met en évidence une collection hypoéchogène, hétérogène, uni-ou bi-latérale, oblongue et souvent rétro-utérine (Fig. 11.2). La cœlioscopie peut être réalisée après antibiothérapie préalable et on réalise alors soit une salpingectomie, soit l’ouverture de la trompe à sa partie distale pour effectuer un drainage associé à un lavage abondant. Le pyosalpinx peut aussi être drainé par voie basse en réalisant une colpotomie postérieure.
Fig. 11.2. Pyosalpinx à l’échographie : image hypoéchogène évoquant du pus dans la trompe.
NON TRAITE, le pyosalpinx peut se compliquer et se rompre dans la cavité pelvienne, conduisant à la pelvi-péritonite. Le traitement de cette pelvi-péritonite est d’abord médicamenteux (antibiothérapie) pour n’intervenir que dans un second temps dans un pelvis non inflammatoire.
L’ABCES OVARIEN peut aussi compliquer une infection génitale. Le drainage chirurgical permet la guérison de ces abcès.
COMPLICATIONS A DISTANCE
LES RECHUTES peuvent toujours survenir, compromettant le pronostic tubaire.
LES SEQUELLES FONCTIONNELLES sont dominées par :
- Les algies pelviennes, souvent cycliques (milieu de cycle), s’expliquent par des adhérences périovariennes qui gênent l’ovulation en créant une dystrophie. Le traitement consiste à bloquer l’ovulation par un traitement oestroprogestatif ou à réaliser une cœlioscopie associée à une adhésiolyse.
- La stérilité touche 20% des femmes ayant eu une salpingite aigue, soit par oblitération tubaire distale (hydrosalpinx) (Fig. 11.3.). soit par agglutination des franges ou voiles adhérentiels péritonéaux qui gênent le fonctionnement ovarien et la captation de l’ovule par le pavillon (phimosis).
- Le risque de grossesse extra-utérine est également augmenté.
Fig. 11.3. Hydrosalpinx droit à l’hystérosalpingographie
TRAITEMENT
Les salpingites aigues sont des urgences thérapeutiques qui nécessitent l’hospitalisation. Le traitement habituel est médical, il doit débuter le plus tôt possible par une antibiothérapie à large spectre donnée par voie parentérale. Il devra être suffisamment prolongé: trois semaines en moyenne. Le suivi clinique, biologique (VS et NFS) et bactériologique doit être poursuivi plusieurs mois afin de s’assurer de la guérison. L’examen et le traitement du ou des partenaires s’impose chaque fois qu’un germe sexuellement transmissible est suspecté.
MOYENS THERAPEUTIQUES
REPOS
Cette mesure simple, associée à de la glace sur le ventre, est indispensable en début de traitement car elle permet de diminuer les douleurs pelviennes.
ANTIBIOTHERAPIE
L’antibiothérapie à large spectre devra posséder une bonne diffusion dans les tissus pelviens. Le traitement d’attaque devra être débuté par voie parentérale, en hospitalisation. Après 2 à 4 jours, en fonction de l’évolution clinique, le relais sera pris par voie orale pendant trois semaines.
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES UTILISABLES
- Les dérivés de la pénicilline comme l’ampicilline ou l’amoxicilline en associationn avec un inhibiteur de la bêta-lactamase (Augmentin, Anacim) sont principalement utilisés. Leur spectre couvre la plupart des anaérobies, aérobies, et le gonocoque. Par contre, ils ne sont pas actifs vis-à-vis du Chlamydiae trachomatis et on note depuis quelques années une augmentation des résistances vis-à-vis du E. Coli. Ces antibiotiques sont responsables d’un certain nombre d’allergies cutanées imposant l’arrêt du traitement, et ils entraînent aussi de fréquents troubles digestifs à type de nausées, vomissements et diarrhées.
- Les céphalosporines de 2è génération (Mexofin) ou mieux encore de 3è génération comme la céfotaxime (Claforan), et par voie orale Céfixime (Oroken) peuvent être utilisées. Elles sont actives vis-à-vis de la plupart des aérobies, mais sont inactives sur le streptocoque D, le Chlamydia trachomatis et la plupart des anaérobies. Elles ne peuvent donc être precrites qu’en association.
- Le métronidazole (Flagyl), prescrit uniquement en association est actif sur la plupart des anaérobies. Il peut être responsable de troubles digestifs, de céphalées et de vertiges.
- Les aminosides (Gentamicine, Nétromicine) sont moins utilisés qu’auparavant, où ils figuraient dans une triple antibiothérapie (ampicilline, aminoside, métronidazole). Ils possèdent une remarquable vitesse de bactéricidie.
- Les cyclines (Vibramycine) et les macrolides (Erythrocine) constituent les molécules de référence vis-à-vis du Chlamydia trachomatis et des mycoplasmes mais leur diffusion tissulaire est médiocre. Ils sont responsables de fréquents troubles digestifs et les cyclines peuvent entraîner des phénomènes de photosensibilisation.
- Les fluoroquinolones. Leur pharmacocinétique et leur excellente diffusion tissulaire autorisent leur utilisation indifféremment par voie orale ou parentérale. Ils possèdent une bonne activité vis-à-vis de nombreux aérobies et leur efficacité vis-à-vis du Chlamydia trachomatis paraît supérieure aux cyclines. Leur utilisation n’est préconisée qu’en association pour couvrir les anaérobies et pour éviter l’émergence de résistances. Parmi les produits disponibles, on retiendra la péfloxacine (Péflacine) et l’ofloxacine (Oflocet).
EN PRATIQUE
Les schémas thérapeutiques sont très nombreux, on peut retenir trois protocoles en cas de salpingite non compliquée (voir fiche pharmaceutique antibiotiques).
En cas de salpingite compliquée, l’antibiothérapie parentérale sera poursuivie au moins 7 jours après le drainage coeliochirurgical.
ANTI-INFLAMMATOIRES
Ils ont pour but de diminuer l’inflammation qui accompagne l’infection et l’on aura surtout recours aux anti-inflammatoires non stéroidiens. Ils ne sont à prescrire que dans les salpingites aigues. L’intérêt éventuel des corticoides est mal connu.
TRAITEMENT COELIOCHIRURGICAL
Lors de la cœlioscopie, il peut être réalisé un traitement précoce des lésions pelviennes (adhésiolyse extensive, drainage d’un pyosalpinx ou d’un abcès de Douglas), complété par un lavage abondant et un drainage de la cavité pelvienne. Les abcès du cul-de-sac de Douglas peuvent être traités par colpotomie postérieure et drainage.
PHARMACOLOGIE
ANTIBIOTIQUES POSOLOGIES ET DUREE REMARQUES
VOIES
D’ADMINISTRATION
AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE
(Augmentin) 4-6 j / 5-10 j Traitement de
+ première intention
CYCLINE : Doxycycline (Vibramycine) 21 j Voie orale d’emblée
ou Mynocycline (Mynocine) dans formes ambulatoires
On ajoute un aminoside en cas
d’E. Coli résistant
AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE
(Augmentin) 4-6 j / 5-10 j Traitement efficace
+ mais coûteux
OFLOXACINE (Oflocet) 21 j
CEPHALOSPORINES (2è et 3è générations) : 4-6 j
Claforan, Oroken, Apacef 5-10 j
+
METRONIZADOLE (Flagyl) 4-6 j
+ 10 j
CYCLINE : Doxycycline (Vibramycine)
ou Mynocycline (Mynocine) 21 j
PREVENTION
PRIMAIRE (consiste à éviter de contracter la maladie) : modifier le comportement sexuel, usage du préservatif, campagne d’information, respect des gestes d’aseptie lors des IVG, curetage, hystérosalpingographie… Eviter le stérilet chez la nullipare.
SECONDAIRE (consiste à empêcher qu’une infection basse se transforme en infection haute) : traitement précoce des cervicites ou vaginites, examen des partenaires, campagne de dépistage dans les populations à risque.
TERTIAIRE (consiste à éviter les séquelles des salpingites) : traitement antibiotique le plus précoce et le mieux adapté.
POINTS CLES
1. infection génitale fréquente entre 20 et 30 ans, de diagnostic difficile, la salpingite est responsable en particulier de stérilité et de grossesse extra-utérine
2. L’infection par voie ascendante est d’origine vénérienne : Chlamydia et gonocoques sont en cause dans plus de la moitié des cas
3. Le traitement prolongé fait appel à une association d’antibiotiques à large spectre.
CH 12 – PROLAPSUS GENITAUX ET INCONTINENCE URINAIRE
PHYSIOPATHOLOGIE
Mécanisme de la détérioration
FACTEURS FAVORISANTS
EXAMEN
Interrogatoire
Examen clinique
Inspection – Examen au spéculum et à l’effort – Touchers pelviens – Au terme de l’examen : on dresse l’identité du prolapsus
Examens complémentaires
Examens gynécologiques – Examens urinaires
TRAITEMENT
Traitement médical et fonctionnel
Traitements médicamenteux – Physiothérapie – Pessaire
Traitement chirurgical
Traitement chirurgical du prolapsus – Traitement chirurgical de l’incontinence urinaire – Voie coelioscopique
Indications du traitement
CH. 12 – PROLAPSUS GENITAUX ET INCONTINENCE URINAIRE
Le prolapsus génital est l’apanage de la station debout. C’est une affection fréquente de la femme ménopausée. Cette pathologie correspond à la saillie, permanente ou à l’effort dans la lumière vaginale, à l’orifice vulvaire ou hors de celui-ci, de tout ou une partie des viscères pelviens. Elle est source d’une gêne fonctionnelle qui peut être invalidante, surtout lorsqu’il s’y associe une incontinence urinaire d’effort. Pour procurer une meilleure qualité de vie, le traitement doit être adapté à l’aspect anatomoclinique du prolapsus dont la variété anatomoclinique est grande. Une analyse méthodique et minutieuse des signes subjectifs, objectifs et du terrain s’impose.
PHYSIOPATHOLOGIE
Les prolapsus génitaux sont dus à une détérioration des systèmes de soutènement et de suspension des viscères pelviens.
SYSTEME DE SOUTENEMENT (ANTERIEUR). Le diaphragme musculo-aponévrotique pelvien est surtout assuré par les muscles releveurs de l’anus et le noyau fibreux central du périnée. Ces muscles sont en connexion, par l’aponévrose pelvienne avec les trois viscères (utérus, vessie, rectum) du petit bassin, aussi leur dégradation compromet-elle le soutènement de ces derniers.
SYSTEME DE SUSPENSION (POSTERIEUR). Le système de suspension du dôme vaginal et du col utérin est assuré par une condensation fibreuse qui amarre le col utérin : les lames sacro-recto-génito-pubiennes, la partie postérieure mieux individualisée correspond aux ligaments utéro-sacrés et latéralement aux ligaments cardinaux.
SYSTEME D’ORIENTATION. Il est assuré par les ligaments ronds latéralement et par les utéro-sacrés en arrière.
MECANISME DE LA DETERIORATION
Normalement, au repos le col utérin et le col vésical sont à la même hauteur. A l’effort, le col vésical et le col utérin restent dans le pelvis grâce aux deux systèmes d’amarrage antérieur et postérieur. Le prolapsus résulte de la défaillance à divers degrés des structures pelvipérinéales de soutien et de suspension.
L’insuffisance des moyens de soutien se traduit au cours de l’élévation des pressions abdominales par l’extériorisation des viscères intra-pelviens (effort de toux, selles). L’insuffisance des moyens de suspension est la résultante de la distension des utéro-sacrés souvent associée à un allongement hypertrophique du col.
La position de l’utérus est variable, le plus souvent en anté-version (120°), la paroi antérieure de l’utérus s’appuie alors sur la face postérieure de la vessie. En rétroversion, le col regarde en haut, le fond utérin s’appuie sur le rectum et le risque de prolapsus est plus important. On parle de rétroversion pathologique. Lorsque la rétroversion est fixée, il s’y associe une rétractation des utéro-sacrés. Cette pathologie se rencontre au cours des processus cicatriciels post-infectieux ou endo-métriosiques. Lors du toucher vaginal, la tentative de réduction de la rétroversion est impossible et douloureuse.
FACTEURS FAVORISANTS
ILS PEUVENT ETRE CONGENITAUX, osseux ou tissulaires, expliquant le prolapsus des nullipares.
ILS SONT ACQUIS, le plus souvent comme dans :
- Les traumatismes obstétricaux par déchirure des muscles releveurs et périnéaux. Les accouchements longs et difficiles (gros enfant) ou anormalement rapides, les accouchements par manœuvres endo-utérines ou par forceps sont les plus agressifs.
- Les traumatismes chirurgicaux : hystérectomie totale, exentérations pelviennes, ventro-fixation utérine ouvrant le cul-de-sac de Douglas.
- Les facteurs tissulaires : involution postménopausique, atrophie musculaire et aponévrotique par carence nutritionnelle, amaigrissement et hypoactivité.
EXAMEN
INTERROGATOIRE
LES ANTECEDENTS médicaux (bronchite chronique, maladies neurologiques, diurétiques…), chirurgicaux et gynéco-obstétricaux renseignent sur l’étiologie et sur l’orientation thérapeutique.
LES SIGNES FONCTIONNELS motivant la consultation sont très variés, non proportionnels au degré du prolapsus et essentiels à l’établissement du diagnostic et du traitement.
- La tumeur vulvaire est le symptome le plus souvent invoqué. C’est une sensation de boule à la vulve, majorée en fin de journée, par les efforts physiques, la toux et diminuée par le repos et le décubitus. Il convient de préciser la date d’apparition, le mode de survenue, l’évolution, le retentissement sur la miction (dysurie ou incontinence), sur la défécation (dyschésie ; la patiente devant réduire sa rectocèle pour émettre les selles), sur la sexualité (dyspareunie d’intromission).
LES SAIGNEMENTS ET LES LEUCORRHEES sont rares et traduisent le plus souvent une érosion ou une ulcération surinfectée par atrophie de la muqueuse extériorisée. Elles doivent faire rechercher une pathologie maligne utérine ou cervicale associée.
LES DOULEURS LOMBAIRES ET PELVIENNES (tiraillements lombaires, une pesanteur pelvienne ou une sensation de perte d’organe).
LES SIGNES URINAIRES sont associés au prolapsus dans 70 à 80% des cas.
- L’incontinence urinaire d’effort (IUE) est évoquée, en cas de fuite d’urines, provoquée lors d’un effort de poussée abdominale. Son évolution se fait habituellement vers l’aggravation mais elle peut disparaître et être remplacée par une difficulté à émettre les urines (dysurie) per « effet pelote » du prolapsus extériorisé.
L’incontinence urinaire est classée en trois degrés.
Degré I IUE à la toux, à l’éternuement, au rire
Degré II IUE au port de charges lourdes, à la marche rapide, au changement de position
Degré III IUE au moindre effort, à la station debout.
L’incontinence urinaire d’effort est le plus souvent isolée « pure », mais peut être associée à une insuffisance sphinctérienne ou à un éréthisme vésical, c’est l’interrogatoire et le bilan uro-dynamique qui permettent le diagnostic.
- Le dysfonctionnement vésico-urétral ou éréthisme vésical est évoqué devant :
o Une pollakiurie diurne ( > 6 fois par jour) et/ou nocturne ( > 1 fois par nuit)
o Des besoins urgents : l’envie d’uriner est pressante mais la patiente peut se retenir
o Des mictions impérieuses : la patiente est incapable de se retenir et la vessie peut se vider en dehors de tout contexte infectieux.
Ces troubles connaissent des variations périodiques (saisonnières, sensibilité au froid), rythmiques (prémenstruelles), circonstancielles (contrariété, au contact de l’eau froide). L’évolution est capricieuse, faite d’aggravations entrecoupées d’améliorations. L’importance de tous ces signes fonctionnels sera soigneusement notée en raison de leur incidence sur la décision thérapeutique.
PARFOIS LE PROLAPSUS EST UNE DECOUVERTE A L’EXAMEN GYNECOLOGIQUE SYSTEMATIQUE.
EXAMEN CLINIQUE
L’examen se conduit toujours de la même façon, avec un certain degré de réplétion vésicale. L’appréciation du prolapsus est meilleure en position gynécologique accentuée (la patiente saisit ses deux jambes près des creux poplités) ou debout jambes écartées. Chaque élément anatomique doit être qualifié et quantifié.
INSPECTION
EXAMEN DU PERINEE ET DE LA VULVE AU REPOS
On recherche un périnée cicatriciel (déchirure, épisiotomie) ou une béance vulvaire. On note la trophicité des tissus et leur lubrification (comme une atrophie vulvo-vaginale source de dyspareunie).
L’EXTERIORISATION DES PAROIS VAGINALES ET/OU DU COL UTERIN est recherchée.
- La colpocèle antérieure se définit par le bombement ou le déroulement de la paroi vaginale antérieure, dont on distingue :
o une partie antérieure striée transversalement, correspondant au col vésical et à l’urétrocèle
o une partie postérieure lisse correspondant à la face postérieure de la vessie, c’est la cystocèle.
- L’hystérocèle correspond à l’extériorisation de l’utérus, la trachélocèle à celle du col utérin après hystérectomie sub-totale.
LA COLPOCELE POSTERIEURE CORRESPOND au bombement ou déroulement de la paroi vaginale postérieure. Il est souvent difficile de dire si elle correspond à une rectocèle (extériorisation de la face antérieure du rectum) ou à une élytrocèle (extériorisation du péritoine du cul-de-sac de Douglas). Un élément prolabé prédominant peut faire bouchon par son volume et empêcher les autres de s’extérioriser, c’est l’ « effet pelote ». Un examen au spéculum s’impose alors.
EXAMEN AU SPECULUM ET A L’EFFORT
Il faut utiliser un spéculum à valves démontables de Collin. Le spéculum une fois démonté, on réalise l’épreuve des valves et on introduit une seule valve en réduisant le prolapsus.
LA MANŒUVRE DE LA VALVE ANTERIEURE refoule la paroi vaginale et démasque, à la poussée, le bombement du Douglas ou du rectum.
LA MANŒUVRE DE LA VALVE POSTERIEURE refoule la paroi vaginale postérieure et démasque, à la poussée, le bombement et le déroulement de la paroi vaginale antérieure. Elle permet de mettre en évidence une IUE masquée parfois par l’ « effet pelote ».
L’HYSTEROMETRIE appréciera également s’il existe un allongement hypertrophique intravaginal du col ainsi que la taille de la cavité utérine. La traction ferme sur le col utérin à l’aide d’une pince de Pozzi, tout en retirant le spéculum, permet, lors d’un effort de poussée, d’apprécier l’hystéroptose et la descente du col souvent masquée par une cystocèle importante.
TOUCHERS PELVIENS
COMBINES AU PALPER ABDOMINAL, ils permettent :
- De repérer le col utérin, sa longueur et sa position
- D’apprécier le volume utérin (utérus polymyomateux), sa mobilité et sa situation, le plus souvent rétroversée et de contrôler l’état des annexes (kyste ovarien associé).
- D’apprécier la tonicité du noyau fibreux central du périnée, des releveurs de l’anus dont la contraction est testée lors d’un effort de retenue (cotée de 0 à 5) par deux doigts placés en crochet et dirigés vers la paroi pelvienne.
- D’effectuer la manœuvre de Bonney. Ce test consiste à replacer le col dans l’enceinte manométrique abdominale. Le test est positif si, à l’aide de deux doigts, placés dans le vagin de part et d’autre de l’urètre (sans le comprimer, en les rapprochant du pubis, on stoppe la fuite des urines à l’effort. Lorsque le test est positif, il s’agit le plus souvent d’une IUE qui répondra bien au traitement chirurgical. Actuellement, sa valeur diagnostique et thérapeutique est discutée.
- De différencier le rectocèle de l’élytrocèle, en combinant le TV au TR.
AU TERME DE L’EXAMEN, ON DRESSE L’IDENTITE DU PROLAPSUS
Tout prolapsus (cystocèle, rectocèle, hystéroptose, élytrocèle, urétrocèle) pour être clairement décrit doit être gradé de 1 à 3 (fig. 12.1.).
Rectocèle (rectum) Elytrocèle (intestin) Hystérocèle (utérus) Cystocèle (vessie) Urétrocèle (urètre)
Fig. 12.1. Différents types de prolapsus
Puis, on cote l’incontinence urinaire (degrés 1, 2, 3) et les releveurs de l’anus (cotés de 1 à 5).
Degré 1 le viscère est intravaginal
Degré 2 le viscère affleure la vulve
Degré 3 il s’extériorise au-delà de la fente vulvaire
LE DESIR DE LA PATIENTE et L’IMPORTANCE DE L’INFIRMITE sont pris en compte et à la fin de l’examen, il faut savoir :
- Si la patiente désire se faire opérer
- Si elle souhaite une grossesse, conserver des menstruations, sa perméabilité vaginale et des relations sexuelles
- Quels sont l’importance de la gène, l’âge physiologique et les problèmes médicaux de la patiente.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
EXAMENS GYNECOLOGIQUES
LES FROTTIS DU COL à la recherche d’une transformation néoplasique sont systématiques surtout lorsqu’il existe des zones d’ulcération dues au frottement d’un prolapsus extériorisé.
L’ECHOGRAPHIE PELVIENNE permet de vérifier la présence d’une pathologie utérine ou annexielle associées.
EXAMENS URINAIRES
L’EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUES DES URINES (ECBU) est pratiqué en cas de troubles mictionnels.
L’UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE (UIV) est de moins en moins réalisée sauf si l’on suspecte un retentissement sur le haut appareil dans le prolapsus total.
LE COLPOCYSTOGRAMME. C’est le seul examen radiologique dynamique spécifique du prolapsus : il consiste après opacification des viscères pelviens (méat urétral, urètre, vagin, utérus, canal anal) à comparer les clichés de profil strict en effort de retenue, aux clichés en effort de poussée sur un même calque. Il renseigne sur le type d’incontinence et permet le diagnostic d’élytrocèle. Il faut le réserver aux récidives et il est abandonné au profit de l’examen urodynamique.
L’EXAMEN URODYNAMIQUE. Il est systématique et permet une meilleure compréhension des mécanismes de la continence et de l’incontinence. L’examen urodynamique est d’autant plus indiqué que l’examen clinique n’arrive pas à mettre en évidence une incontinence urinaire patente. Il comporte plusieurs temps : la débimétrie, la cystomanométrie, la sphinctométrie statique et dynamique.
Le rapport pression urétrale transmise sur la pression vésicale inductrice détermine le taux de transmission (Fig. 12.2.). La sphinctométrie dynamique fait le diagnostic d’un éventuel défaut de transmission vésico-urétral pathognomonique de l’incontinence urinaire d’effort pure et permet donc le diagnostic des incontinences masquées et/ou potentielles (présente une fois sur deux en l’absence d’IUE) qui risquerait en postopératoire de se révéler.
A la fin de l’épreuve urodynamique, trois types d’incontinence sont retrouvés : l’instabilité vésicale, l’insuffisance sphinctérienne, l’incontinence urinaire pure par défaut de transmission. Ces trois types d’incontinence peuvent être associés, c’est l’incontinence urinaire mixte.
PV : pression vésicale
PU : pression urétrale
PA : pression abdominale, verticale sur le haut et latérale sur la vessie
a. Incontinence urinaire d’effort ; absence ou défaut de transmission : PV > PU
La vessie est abaissée au niveau du plancher pelvien et fait dépasser l’urètre
b. Continence avec bonne transmission : PV < PU
La vessie est bien au-dessus du plancher pelvien.
Fig. 12.2. Incontinence et continence
TRAITEMENT
Il dépend de la gêne fonctionnelle :
NE PAS OPERER TROP TOT (cette pathologie ne met pas le pronostic vital en jeu)
EVALUER L’AGE PHYSIOLOGIQUE ET L’ETAT GENERAL DE LA PATIENTE
ETRE BIEN CONSCIENT QUE LE PROLAPSUS VA S’AGGRAVER s’il n’est pas corrigé.
TRAITEMENT MEDICAL ET FONCTIONNEL
Il s’applique principalement à la fuite urinaire et concerne surtout l’instabilité vésicale et l’insuffisance sphinctérienne.
Les objectifs du traitement dépendent de l’étiologie :
- Diminuer la pression vésicale si elle est excessive
- Augmenter la pression urétrale si elle est insuffisante
- Chercher et traiter une cause favorisante : trophicité, problème infectieux urinaire ou vaginal.
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX
REDUCTION DE LA PRESSION VESICALE
LES PARASYMPATH(IC)OLITIQUES OU ANTICHOLINERGIQUES (ce sont les plus utilisés). L’atropine est le représentant de ce groupe mais non utilisée dans cette indication en raison de ses effets secondaires.
LES MYORELAXANTS ET LES ANTISPASMODIQUES agissant sur le muscle lisse : Dantrolène, Urispas (antagoniste du calcium).
AUGMENTATION DU TONUS DU COL VESICAL
LES ALPHA STIMULANTS (effet thérapeutique discutable). Le chef de file est la noradrénaline mais non utilisée dans cette indication en raison de ses effets secondaires. On peut citer : Gutron, Dénoral, Néosynéphryne, Ephédrine. Les effets secondaires sont: nervosité, tremblements, céphalées, élévation tensionnelle.
EFFETS MIXTES OU PARTICULIERS
LES ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES grâce à leur action anticholinergique centrale et périphérique agissant en antispasmodiques. On peut citer : Tofranil (50 mg 3 fois/j), Laroxyl.
LES OESTROGENES permettent une potentialisation des récepteurs alpha par leur action trophique sur le vagin et la vessie. Ils sont d’un grand secours contre les troubles fonctionnels (dyspareunie, cystalgie…). Ils constituent de toute façon une excellente préparation à l’interv
PHARMACOLOGIE
ANTICHOLINERGIQUES ANTISPASMODIQUES
OXYBUTININE
Ditropan
TOLTERODINE
Détrusitol
ANTISPASMODIQUES uniquement
Flavoxate
Urispas
ACTION
Diminution de l’activité contractile du détrusor (muscle vésical)
INDICATIONS
Instabilité vésicale, impériosité urinaire, avec ou sans fuite en cas de vessie instable (à l’exclusion de l’IUE), énurésie par immaturité vésicale
CONTRE-INDICATIONS
Glaucome à angle fermé, insuffisance cardiaque ou coronarienne, hyperthyroidie, myasthénie, bronchite chronique, dysurie par obstacle
EFFETS SECONDAIRES
Sécheresse de la bouche, constipation, troubles visuels
SURVEILLANCE
Recherche de surdosage (mydriase, paralysie de l’accommodation, tarissement des sécrétions, agitation, tachycardie, confusion allant jusqu’au délire, à la dépression respiratoire) impliquant alors l’arrêt du traitement ; également surveillance cardiaque et respiratoire.
PHYSIOTHERAPIE
Ce traitement fonctionnel associe le plus souvent une rééducation périnéale et une électrostimulation du plancher périnéal. Ce traitement nécessite la motivation et la participation active de la patiente ce qui n’est pas toujours possible. Les objectifs sont d’améliorer chacun des éléments de la continence. Quels sont les moyens ?
PRISE DE CONSCIENCE CORPORELLE. Elle fait appel à la mise en place d’un agenda mictionnel permettant l’étude des mictions, des boissons et d’un comportement pathologique. Elle comprend des explications anatomophysiologiques, des exercices de contractions musculaires agonistes et antagonistes. Le biofeedback vésical est une technique sophistiquée nécessitant la réalisation d’une cytomanométrie. Le but est d’apprendre à reconnaître la contraction vésicale, à la prévoir, puis à l’inhiber par une contraction volontaire du plancher pelvien. Si besoin, une aide spécifique au moyen de la psychothérapie sera mise en place.
KINESITHERAPIE (INTERET PREPONDERANT EN SUITES DE COUCHES). Elle fait appel à des exercices de contraction des muscles releveurs actifs ou contre résistance (contraction des muscles du périnée).
ELECTROSTIMULATION FONCTIONNELLE. Il s’agit d’une stimulation musculaire par un courant impulsionnel à l’aide de sondes vaginales munies d’électrodes. Le muscle partiellement dénervé sera stimulé pour préserver sa trophicité.
Concernant le prolapsus, la physiothérapie ne peut être qu’un traitement adjuvant ou réservé aux prolapsus débutants.
Concernant l’incontinence urinaire, la physiothérapie s’applique surtout à l’instabilité vésicale et à l’insuffisance sphinctérienne. On peut aussi obtenir de bons résultats dans l’IUE pure et sa prescription en préopératoire ou postopératoire permet d’optimiser la chirurgie.
PESSAIRE
C’est un anneau souple en caoutchouc placé dans le vagin qui permet de réintégrer le prolapsus. Il nécessite des soins d’hygiène stricts quotidiens et une surveillance médicale régulière. Son indication est devenue, du fait des progrès de l’anesthésie et de la chirurgie, très exceptionnelle. Sa prescription temporaire peut être un test thérapeutique et, par le confort apporté, encourage à l’intervention.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Les techniques chirurgicales concernant le prolapsus et l’incontinence urinaire sont multiples et peuvent être pratiquées par voie basse ou voie haute ; nous n’aborderons ici que les principales.
TRAITEMENT CHIRURGICAL DU PROLAPSUS
INTERVENTIONS SUPPRIMANT LA PERMEABILITE VAGINALE
Elles doivent toujours être soigneusement discutées, car un renoncement sexuel est souvent mal accepté, même à un âge avancé. Ces interventions présentent surtout l’intérêt, chez les patientes très âgées et fragiles, d’être simples, rapides et de pouvoir être pratiquées sous anesthésie locorégionale. Intervention voie basse type Lefort (cloisonnement vaginal) ou type Labarth .
INTERVENTIONS CONSERVANT LA PERMEABILITE VAGINALE
Elles répondent à deux principes :
SOUTENIR, par voie périnéo-vaginale et cela en trois temps :
- Temps antérieur : colpopérinéorraphie antérieure (cure de cystocèle), colporraphie antérieure après refoulement de la vessie (réalisation d’une bourse refoulant le sac vésical).
- Temps moyen : hystérectomie vaginale (avec croisement antérieur des ligaments utéro-sacrés) et amputation du col si l’on conserve l’utérus
- Temps postérieur : myorraphie des releveurs de l’anus remis en tension, ce qui corrige le délabrement du coin périnéal.
Ces trois temps sont le plus souvent associés, et lorsque l’on y associe une simple amputation du col, ce sont les interventions type Manchester, Musset ou Shirodkar. Actuellement on préfère réaliser l’hystérectomie dans le même temps, chaque fois que cela est possible (connue sous le nom de « triple intervention »).
SUSPENDRE, par voie abdominale : hystéropexie postérieure (ou promonto-fixation), qui consiste à fixer l’isthme utérin (si on conserve l’utérus) ou le col (après hystérectomie subtotale) par une bandelette synthétique, au promontoire du sacrum.
On peut aussi suspendre, par voie basse, la tranche vaginale (après hystérectomie voie basse) au petit ligament sacro-sciatique ; c’est la spino-fixation du vagin ou intervention de Richter.
Actuellement, beaucoup d’interventions chirurgicales par voie haute coelioscopique ou par voie basse consistent à la mise en place de prothèse Prolène (Gynémesh, Prolift…)
TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’INCONTINENCE URINAIRE
Le traitement de l’incontinence urinaire d’effort par défaut de transmission est essentiellement chirurgical. Plusieurs voies d’abord peuvent être utilisées.
PAR VOIE BASSE
L’INTERVENTION DE MARION-KELLY consiste à soutenir la région cervico-urétrale en pratiquant une plicature sous-urétro-cervicale.
L’INTERVENTION DE MOUCHEL consiste à réaliser un soutènement sous-urétral par une bandelette de Goretex.
PAR VOIE HAUTE
L’INTERVENTION DE BURCH OU DE MARSHALL-MARCHETTI consiste à suspendre les faces antéro-latérales du vagin au ligament de Cooper homolatéral après abord de l’espace de Retzius (Fig. 12.3.).
Fig. 12.3. Cervico-cystopexie antérieure Burch ou Marshall-Marchetti
PAR VOIE MIXTE (ASSOCIE VOIE BASSE ET VOIE HAUTE)
L’INTERVENTION TYPE GOEBELL-STOEKEL consiste à maintenir la région cervico-urétrale par une fronde aponévrotique placée sous le col vésical par voie basse et fixée à la gaine du grand droit par voie haute.
L’INTERVENTION DE BOLOGNA consiste à soutenir le col vésical tout en corrigeant la cystocèle à l’aide de deux lambeaux vaginaux pédiculisés fixés à la paroi antérieure de l’abdomen.
L’INTERVENTION DE STAMEY OU DE RAZ consiste à soutenir le col vésical par l’intermédiaire du vagin, à l’aide de deux fils noués à l’aponévrose abdominale antérieure.
L’INTERVENTION TVT (Tension Free Vaginal Tape) consiste à soutenir le col vésical à l’aide d’une bandelette prothétique en prolène passée par voie basse et resortant près du pubis à l’aide de deux aiguilles. L’intérêt de cette méthode réside dans le fait qu’elle peut être réalisée sous rachi-anesthésie ou anesthésie locale. Cette technique a pris un essor considérable. Actuellement beaucoup de chirurgiens pratiquent une variante de cette technique qui consiste à sortir la bandelette par le trou obturateur.
VOIE COELIOSCOPIQUE
Plus récemment, la cœlioscopie opératoire permet de réaliser des hystérectomies ou de préparer l’hystérectomie voie basse dans les pelvis adhérentiels ou en cas de pathologie annexielle associée. La chirurgie du prolapsus (promonto-fixation) et de l’incontinence urinaire (Burch) sont aussi possibles par cœlioscopie seule.
INDICATIONS DU TRAITEMENT
DANS LE PROLAPSUS, les indications opératoires vont dépendre de l’âge, de l’état général et/ou d’une obésité associée. On opérera les prolapsus importants de la femme jeune et de la femme âgée si l’état général le permet. Dans les prolapsus modérés, il faut être prudent et il vaut mieux retarder une intervention qui laissera parfois des séquelles fonctionnelles.
Si l’intervention est possible, on tient compte encore pour la voie d’abord et la technique : de la variété du prolapsus et de son degré, de pathologies pelviennes associées (fibromes, kystes, antécédents infectieux pelviens, endométriose pelvienne…), de l’existence d’une incontinence urinaire, du désir de conservation utérine et de perméabilité vaginale.
DANS L’INCONTINENCE URINAIRE, seule l’incontinence urinaire d’effort pure par défaut de transmission doit bénéficier d’un traitement chirurgical.
- Le traitement de l’IUE pure est avant tout chirurgical. Il n’existe pas de traitement médical de l’IUE ; cependant une oestrogénothérapie et une rééducation périnéale, associées à une électrostimulation, permettent de différer le geste chirurgical chez les patientes jeunes. Ce traitement peut aussi être prescrit en postopératoire pour optimiser le traitement chirurgical. L’indication opératoire dépend essentiellement de la gêne fonctionnelle. La voie hauite sera préférée chez les patientes jeunes (colpopexie rétropubienne : Burch). La voie basse ou mixte sera préférée chez les patientes âgées, obèses ou en mauvais état général.
- Dans l’instabilité vésicale isolée (caractérisée par les contractions du détrusor anarchiques non inhibées). Les modalités thérapeutiques sont :
o le traitement médical par anticholinergiques et antispasmodiques
o le calendrier mictionnel et la physiothérapie (kinésithérapie)
- Dans l’insuffisance sphinctérienne isolée (caractérisée par une pression maximale de clôture de l’urètre trop faible pour l’âge). Les modalités thérapeutiques sont :
o le traitement médical par les alphastimulants en dehors des contre-indications et l’électrostimulation
o parfois même une chirurgie par une technique dysuriante ou sphincter artificiel
Si la patiente présente un prolapsus avec incontinence d’urine d’effort, le but de l’intervention consiste à combiner la cure de prolapsus à la cure de l’incontinence en adoptant de préférence la même voie d’abord pour les deux pathologies.