IFSI - Gyéncologie - Obstétrique - 9
CH 13 – ENDOMETRIOSE
EPIDEMIOLOGIE ET ETIOLOGIE
ADENOMYOSE
Examen clinique
Examens paracliniques
Hystérographie – Hystéroscopie
ENDOMETRIOSE EXTERNE
Examen clinique
Examens paracliniques – Autres localisations – Endométriose et stérilité
Evolution
TRAITEMENT
Principe du traitement
Traitement médical – Traitement chirurgical – Indications
CH. 13 – ENDOMETRIOSE
L’endométriose est caractérisée par la localisation atypique, hors de la cavité utérine, d’un tissu possédant les caractères morphologiques et fonctionnels du tissu endométrial. L’endométriose peut se voir à l’intérieur du muscle utérin réalisant l’adénomyose ou à l’intérieur du pelvis se localisant sur le péritoine, les ovaires ou les trompes et réalisant l’endométriose externe.
Poumon
Cicatrice sur l’abdomen
Péritoine
Appendice
Utérus = endométriose interne
Trompes (endosalpingiose) = endométriose externe
Ovaires (endométriome) ‘ ‘
Vessie
Fig. 13.1. différentes localisations de l’endométriose
EPIDEMIOLOGIE ET ETIOLOGIE
LA FREQUENCE DE LA MALADIE est d’environ 2% dans la population générale. Cette fréquence est difficile à estimer et reste variable en fonction des populations étudiées. Chez les patientes présentant une stérilité inexpliquée, on retrouve 30 à 40% de lésions endométriosiques.
SUR LE PLAN ETIOLOGIQUE, l’adénomyose s’explique par la pénétration d’ilots de muqueuse utérine dans l’épaisseur du muscle utérin. Cette pénétration peut être favorisée par les traumatismes que constituent les grossesses, les révisions utérines, les curetages, les césariennes.
L’ENDOMETRIOSE EXTERNE désigne toutes les autres greffes de muqueuse utérine en dehors du muscle utérin. Les mécanismes de cette maladie sont très mal connus et plusieurs hypothèses existent (facteurs familiaux et génétiques, stimuli hormonaux ou infectieux, déficit immunitaire). Parallèlement à ces théories, il existe plusieurs facteurs étiologiques favorisant la dissémination de fragments d’endomètre.
- Soit par un reflux menstruel par les trompes provenant d’un obstacle à l’écoulement des règles : malformations génitales ou sténoses cervicales secondaires, par exemple après conisation du col utérin.
- Soit par des métastases lymphatiques ou vasculaires expliquant certaines localisations exceptionnelles comme les endométrioses ombilicales, de l’appareil digestif, de l’appareil urinaire ou des poumons.
L’évolution du tissu endométriosique est sous dépendance hormonale ; en effet, la muqueuse utérine possède des récepteurs hormonaux. L’endométriose se développe sous l’influence des oestogènes et se rencontre pendant la période d’activité génitale. Elle disparaît pendant la grossesse ou avec la ménopause.
ADENOMYOSE
L’adénomyose ou endométriose interne se caractérise par la présence de foyers d’endomètre à l’intérieur du myomètre. Elle se rencontre surtout après 35 ans, chez des femmes qui ont eu plusieurs grossesses et chez qui on retrouve fréquemment des antécédents de curetage.
EXAMEN CLINIQUE
L’adénomyose est parfois muette sur le plan clinique et diagnostiquée sur une pièce d’hystérectomie pratiquée pour un autre motif. A côté de ces formes latentes, il existe des formes symptomatiques que l’interrogatoire et l’examen clinique doivent faire évoquer.
L’INTERROGATOIRE retrouve le plus souvent :
- Des douleurs pelviennes rythmées par les règles. Ce sont des dysménorrhées tardives et secondaires (du 2è et 3è jour des règles, survenant chez des femmes qui ne souffraient pas pendant leurs règles lorsqu’elles étaient plus jeunes).
- Des hémorragies utérines sont très fréquentes, il s’agit habituellement de ménométrorragies s’accompagnant souvent de caillots et d’aggravation progressive au cours de la période menstruelle.
PARFOIS L’EXAMEN GYNECOLOGIQUE EST STRICTEMENT NORMAL, quelquefois on retrouve un utérus dur, globalement augmenté de volume, souvent douloureux en période prémenstruelle. Enfin, on peut retrouver des signes d’endométriose externe fréquemment associés.
EXAMENS PARACLINIQUES
HYSTEROGRAPHIE
C’est l’examen essentiel qui permet d’affirmer le diagnostic. Il existe :
DES SIGNES DIRECTS, classiques, pathognomoniques de la maladie. Ce sont les diverticules qui se traduisent radiologiquement par la pénétration de l’endomètre à l’intérieur du myomètre (Fig. 13.2.). On retrouve des images d’addition, arrondies, à pédicules étroits (en forme de « massue » ou de « clous de tapissier ») ou isolées au niveau du fond et des cornes.
DES SIGNES INDIRECTS
- Ectasie correspondant à une hypertrophie globale de la cavité utérine ou d’une corne, avec rigidité segmentaire traduisant la fibrose anatomique.
- Rigidité des trompes dont la partie initiale est verticale. Elle réalise l’aspect de « tuba erecta » ou en « cornes de taureau » si les deux cornes utérines sont atteintes, ou un aspect en « lampe d’Aladin » su une seule corne utérine est atteinte.
HYSTEROSCOPIE
L’hystéroscopie, réalisée dans le cadre d’un bilan de ménométrorragies, permet le diagnostic d’adénomyose en visualisant directement, au niveau de la paroi utérine, les orifices des diverticules endométriosiques d’où s’échappe un écoulement sanglant.
ENDOMETRIOSE EXTERNE
L’endométriose externe touche des femmes un peu plus jeunes, entre 20 et 30 ans, qui consultent pour des algies pelviennes ou une stérilité.
EXAMEN CLINIQUE
L’INTERROGATOIRE retrouve la notion d’algies pelviennes, soit permanentes, soit intermittentes, et aboutissant au classique tableau de dysménorrhée secondaire et tardive. Il s’y associe souvent la notion de dyspareunie profonde, de stérilité et de ménométrorragies.
L’ENDOMETRIOSE EXTERNE peut être totalement latente et découverte lors de la cœlioscopie réalisée pour stérilité ou pour exploration d’une masse annexielle. On distingue surtout deux types d’endométriose externe : l’endométriose ovarienne et l’endométriose tubo-péritonéale. Ces deux formes donnent des signes cliniques différents, mais elles peuvent être associées.
- En cas d’endométriose ovarienne, il existe le plus souvent un kyste endométriosique ou endométriome qui se traduit au TV par une masse ovarienne uni-ou bi-latérale.
- L’endométriose tubo-péritonéale peut se traduire au TV par des indurations importantes au niveau des ligaments utéro-sacrés du cul-de-sac de Douglas ou de la cloison recto-vaginale. Ces indurations sont souvent douloureuses en période prémenstruelle.
EXAMENS PARACLINIQUES
HYSTEROGRAPHIE
L’hystérographie va aider au diagnostic. Il existe :
DES SIGNES DIRECTS qui s’observent essentiellement au niveau des trompes et qui réalisent sur la portion proximale de la trompe l’aspect classique de diverticule en « boule de gui ». La perméabilité tubaire peut être conservée mais parfois il existe une obturation tubaire avec des dilatations localisées à type d’hydrosalpinx.
DES SIGNES INDIRECTS traduisant le plus souvent des phénomènes de fibrose cicatricielle au niveau des utéro-sacrés et se traduisant par des modifications de la position de l’utérus. On peut ainsi noter une rétroversion fixée de l’utérus. Des noyaux d’endométriose peuvent déformer l’axe entre le col et le corps utérin réalisant l’image classique « en baïonnette ».
ECHOGRAPHIE
L’échographie est de peu d’intérêt dans l’endométriose péritonéale. Dans l’endométriose ovarienne, c’est un examen essentiel puisque l’échographie permet de visualiser une image latéro-utérine hypoéchogène (à contenu finement échogène), homogène, aux contours bien réguliers et arrondis.
CŒLIOSCOPIE
Seule la cœlioscopie permet le diagnostic d’endométriose externe en visualisant directement les lésions et en offrant la possibilité de les biopsier. Ces lésions d’endométriose apparaissent comme des nodules bleutés ou noirâtres, saignant au contact, ou comme des lésions fibreuses, rétractiles réparties sur l’ensemble du péritoine pelvien, sur les trompes, sur les utéro-sacrés, sur les ovaires ou le tube digestif. Dans quelques cas il s’agit d’une endométriose externe très sévère, extensive, associée à de nombreuses adhérences pelviennes pouvant conduire à un pelvis bloqué, inexplorable et pouvant faire évoquer une salpingite. La biopsie de ces granulations péritonéales permettra un diagnostic anatomopathologique. Enfin, quelquefois, l’atteinte ovarienne est isolée et il existe un kyste endométriosique dont la ponction ou la rupture accidentelle permet l’issue d’un liquide caractéristique, d’aspect brunâtre « pus chocolat ».
LA CŒLIOSCOPIE a un triple rôle dans l’exploration des lésions d’endométriose externe :
- Rôle diagnostique par la réalisation de biopsies
- Rôle pronostique en réalisant un bilan précis des lésions et en permettant de classer la maladie (score AFS) suivant la gravité des lésions
- Rôle thérapeutique car elle permet de traiter d’emblée toutes les lésions péritonéales ou ovariennes.
AUTRES LOCALISATIONS
Il existe d’autres sièges plus rares de l’endométriose ce qui explique la diversité des signes fonctionnels et cliniques.
L’ENDOMETRIOSE DU COL est le plus souvent découverte lors de l’examen au spéculum en période menstruelle ou postmenstruelle. Elle se manifeste cliniquement par des hémorragies parfois associées à des douleurs. Le diagnostic est réalisé à l’examen du col par la présence de nodules bleutés ou violacés saignant au contact et sensibles au toucher. Généralement ces lésions sont iatrogènes, correspondant à des gestes locaux (conisation, laser…) réalisées juste avant les règles. Le traitement par électrocoagulation est possible.
L’ENDOMETRIOSE DU PERINEE ET DES CICATRICES D’EPISIOTOMIES. L’endométriose peut se greffer sur une cicatrice d’épisiotomie, une déchirure obstétricale ou une cicatrice de chirurgie voie basse. Il s’agit d’une tuméfaction bleutée, douloureuse, devenant plus sensible et plus volumineuse lors des règles.
LES LOCALISATIONS EXTRA-GENITALES sont très rares :
- Intestinales pouvant être responsables de rectorragies
- Urinaire. La localisation vésicale survenant après une césarienne peut conduire à des hématuries. L’endométriose péritonéale étendue peut enserrer les uretères et donner lieu à une hydrnéphrose
- Pulmonaire donnant lieu à des hémoptysies
- Pariétale sur une cicatrice abdominale (césarienne, hystérectomie).
ENDOMETRIOSE ET STERILITE
On estime que 30 à 50 % des femmes porteuses d’une endométriose sont hypofertiles. En cas d’endométriose sévère, la stérilité peut être due, soit à une obturation tubaire, soit à des adhérences étendues fixant les trompes et altérant la captation ovocytaire, soit à des altérations de la fonction ovarienne provoquées par l’existence de volumineux endométriomes ou d’une dystrophie ovarienne.
EVOLUTION
Spontanément, la maladie soumise aux stimuli oestrogéniques en période d’activité génitale a tendance à s’aggraver. Cependant l’aggravation des lésions n’est pas la règle et on peut assister à leur régression faisant place à une cicatrice fibreuse sur le péritoine. Dans deux situations, on peut obtenir une guérison spontanée, la première est la grossesse et la deuxième est la ménopause. Ces deux événements représentent le fondement des thérapeutiques hormonales modernes de traitement.
TRAITEMENT
PRINCIPES DU TRAITEMENT
TRAITEMENT MEDICAL
La base du traitement médical est de s’opposer aux sécrétions ovariennes. Le but est d’obtenir une véritable atrophie du tissu endométrial. Plusieurs types de traitements sont actuellement disponibles.
DANAZOL. Le danazol (Danatrol) a été l’un des premiers traitements utilisés dans l’endométriose. Il s’agit d’un dérivé de la testostérone (androgène) et c’est un anti-gonadotrope puissant. En dehors de son coût, il présente de nombreux effets secondaires : prise de poids, acné, hirsutisme, crampes, nervosité qui font qu’il est de moins en moins employé à l’heure actuelle.
PROGESTATIFS. Les progestatifs seuls, à forte dose, sont très employés et restent la principale thérapeutique. Ils agissent par leurs effets antigonadotropes et antioestrogéniques. Administrés de manière continue, ils entraînent une aménorrhée avec anovulation. Les inconvénients de ces progestatifs sont une prise de poids fréquente et des signes de virilisation inconstants. Les principaux progestatifs employés sont les dérivés de la 19-nor-testostérone (Norluten, Primolutnor, Orgamétril), la Surgestone et le Farlutal.
AGONISTES DE LA LHRH. Administrés de façon continue, à raison d’une injection par mois, les analogues agonistes de la LHRH entraînent un blocage hypophysaire avec un effondrement au niveau ovarien du taux d’œstradiol. Il s’agit d’une véritable « castration médicale » réalisant un état de pseudo-ménopause dont la caractéristique est d’être parfaitement réversible dès l’arrêt du traitement. Les inconvénients de ce traitement sont représentés par leur prix élevé et par leurs effets secondaires : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale. Les principaux agonistes de la LHRH administrés dans le cadre de l’endométriose sont la triptoréline (Décapeptyl LP) et la leuproreline (Enantone).
OESTROPROGESTATIFS. Les oestroprogestatifs peuvent être donnés après un traitement d’attaque par progestatifs ou analogues de la LHRH.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
EN PRESENCE D’UNE ADENOMYOSE symptomatique, il peut être réalisé une hystérectomie totale avec conservation des annexes par voie haute ou voie basse.
LES KYSTES ENDOMETRIOSIQUES peuvent être traités :
- par simple ponction évacuatrice sous contrôle échographique transvaginal
- par kystectomie ou ovariectomie par voie coelioscopique ou par laparotomie.
EN CAS D’ENDOMETRIOSE PELVIENNE EXTERNE
- dans de rares cas d’endométriose sévère, on peut réaliser un traitement chirurgical radical. Il consiste à effectuer une hystérectomie en associant une résection du maximum de lésions péritonéales et en supprimant toute sécrétion ovarienne par annexectomie bilatérale.
- Le traitement conservateur réalisé le plus souvent par cœlioscopie consiste à enlever l’ensemble des noyaux endométriosiques tout en conservant au maximum la fertilité ultérieure. La destruction des nodules d’endométriose peut être réalisée par excision aux ciseaux, par électrocoagulation ou par vaporisation laser.
INDICATIONS
Le traitement médical doit toujours être tenté, un traitement progestatif (en continu ou du 5è au 25è jour du cycle) et les analogues de la LHRH permettent quelquefois d’atteindre la ménopause. En cas d’échec ou de récidive, le traitement chirurgical conservateur sera réalisé. En cas de stérilité tubaire, la FIV est une bonne indication surtout s’il existe des lésions tubaires. Plus rarement, dans le cadre d’endométriose sévère, on aura recours à la chirurgie radicale (hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale).
CH 14 – REGULATION DES NAISSANCES
CONTRACEPTION
Introduction
Méthodes
Contraception orale – Dispositifs intra-utérins – Les implants – Contraception locale – Méthodes dites « naturelles »
Indications
Adolescentes – Entre 20 et 40 ans – Chez les femmes de plus de 40 ans
Conclusion
STERILISATION
Stérilisation tubaire – Vasectomie
INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE
Législation et techniques d’IVG
Loi française – Procédure légale – Techniques d’interruption de grossesse – Aspiration endo-utérine classique – Traitements complémentaires et contraception
Epidémiologie
Fréquence et nombre d’IVG
Complications
Complications immédiates – Complications secondaires
Conclusion
CH. 14 – REGULATION DES NAISSANCES
CONTRACEPTION
INTRODUCTION
La libéralisation de la contraception et les progrès dans ce domaine ont permis de séparer la sexualité, phénomène spécifique à l’être humain, de la génitalité, c’est-à-dire le fait de se reproduire, qui existe dans toute les espèces animales supérieures.
Le meilleur moyen de lutter contre les grossesses non désirées et les IVG qui peuvent en découler est d’informer et de conseiller correctement en matière de contraception. Le conseil en contraception est une prescription médicale, mais il doit tenir compte des souhaits de la personne qui la demande. Ce souhait peut être influencé par un certain nombre de facteurs comme l’environnement et la religion. Un certain nombre de critères permettent de juger une contraception et donc d’orienter le choix. Il s’agit de l’efficacité, de l’innocuité, de l’acceptabilité, et de la réversibilité. L’efficacité est exprimée en indice de Pearl, c’est la mesure conventionnelle pour rendre compte du nombre de grossesses accidentelles. Ainsi un indice de Pearl égal à 2 signifie que dans un groupe de 100 femmes soumises pendant un an à un même contraceptif, on a vu survenir 2 grossesses.
METHODES
CONTRACEPTION ORALE
La contraception orale est actuellement la méthode la plus utilisée en France. Pendant de longues années, un certain nombre d’accidents lui ont été imputés à tort : apparition de cancer, apparition de troubles dans la fécondité. Actuellement avec un recul de plusieurs dizaines d’années, on peut affirmer qu’une contraception orale correctement prescrite présente une très bonne innocuité. En outre, elle représente le moyen de contraception le plus efficace et permet d’éviter ainsi bon nombre de grossesses non désirées et d’IVG. Il peut s’agir d’une association d’oestroprogestatifs ou de progestatifs purs.
OESTROPROGESTATIFS DE SYNTHESE
L’œstrogène utilisé est toujours l’éthinyloestradiol. Il est associé à des progestatifs différents. Ils permettent de bloquer l’ovulation et dans certains cas de bloquer la fonction endocrine de l’ovaire. Ainsi chez certaines femmes, surtout lorsque le taux d’éthinylmoestradiol administré est faible, il peut persister une petite fonction endocrine ovarienne, pouvant parfois être à l’origine d’une hyperoestrogénie relative.
OESTROPROGESTATIFS COMBINES
- Les oestroprogestatifs combinés monophasiques : tous les comprimés de la plaquette ont la même composition en œstrogènes et en progestatif.
o Les oestroprogestatifs combinés monophasiques normodosés : le taux d’éthinyloestradiol est de 50 gamma et permet donc de bloquer l’ovulation et la fonction endocrine de l’ovaire. Dans certains cas, ce taux d’œstrogènes élevé peut être responsable d’effets secondaires (céphalées, jambes lourdes, nausées).
o Les oestroprogestatifs combinés monophasiques minidosés : il s’agit de comprimés combinés avec un taux d’éthinyloestradiol de 35 à 20 gamma. C’est dans ces cas que la fonction endocrine de l’ovaire peut chez certaines femmes être complètement bloquée.
- Les oestroprogestatifs combinés biphasiques ou triphasiques : le dosage d’œstrogène, de progestatif, ou des deux augmentent après 7 et/ou 14 jours de traitement (biphasique ou triphasique). Ceci permet de rapprocher le plus de l’imprégnation physiologique et à priori de diminuer les hémorragies distillantes.
OESTROPROGESTATIFS ANTIANDROGENIQUES : le progestatif est remplacé par l’acétate de cyprotérone qui, grâce à son effet antiandrogénique, peut être intéressant dans certains acnés, en particulier chez l’adolescente.
OESTROPROGESTATIFS SEQUENTIELS : le progestatif n’est introduit qu’après une période de 7 à 15 jours où l’œstrogène est délivré seul.
CONTRACEPTION PROGESTATIVE
PROGESTATIFS MACRODOSES : ils ne sont pas à proprement parler des contraceptifs (Orgamétril, Surgestone, Lutényl, Lutéran), mais ils bloquent l’ovulation
et la fonction endocrine de l’ovaire et sont particulièrement intéressants quand il existe une pathologie utérine ou mammaire liée à une insuffisance lutéale. Ils peuvent être donnés en continu et donc entraîner une aménorrhée, ou en discontinu avec persistance des menstruations.
PROGESTATIFS INJECTABLES : c’est l’administration d’un progestatif retard à dose élevée. Il s’agit du Dépo-prodasone injecté trimestriellement en IM ou du Noristérat toutes les 8 semaines. Il s’agit d’une contraception d’exception à réserver à des cas particuliers (pathologie psychiatrique).
PROGESTATIFS MICRODOSES : ils comportent des doses faibles de progestatifs bloquant imparfaitement l’ovulation et la fonction endocrine de l’ovaire ; L’effet contraceptif est obtenu par une action sur la glaire cervicale, en la rendant impénétrable par les spermatozoides. Il s’agit donc d’une contraception prise par voie générale mais d’action locale au niveau du col. Elle peut dans certains cas être à l’origine de saignements distillants (spotting). Cette contraception est particulièrement intéressante car il n’existe aucune contre-indication en dehors des insuffisances rénales chroniques dialysées, en raison d’exceptionnels risques d’aggravation de l’anémie.
UTILISATION
LES PILULES OESTROPROGESTATIVES doivent être débutées la première fois le premier jour des règles afin d’obtenir une efficacité dès le premier cycle d’utilisation. Les plaquettes contiennent 21 comprimés avec nécessité d’arrêt de la prise des comprimés pendant une semaine entre chaque plaquette. Environ 1 à 3 jours après la prise du dernier comprimé de la plaquette, les menstruations apparaissent (hémorragies de privation). Ces menstruations sont habituellement moins abondantes que les règles habituelles, ce qui a été à l’origine de l’utilisation des oestroprogestatifs dans le traitement des dysménorrhées. La deuxième plaquette doit être débutée une semaine après la fin de la première, même en cas de persistance de saignements en rapport avec la fin des menstruations. Un oubli de quelques heures diminue peu en général l’effet contraceptif. Le nombre d’heures toléré est fonction du dosage des comprimés et dépend donc de chaque type d’oestroprogestatifs. Si l’oubli dépasse le délai toléré, il faut continuer la prise de l’oestroprogestatif, tout en utilisant un autre type de contraception fortement oestrogénique pendant le cycle en cours, une ovulation pouvant survenir à cause de l’oubli (une contraception locale peut aussi être débutée). Si l’oubli ne dépasse pas 24 heures, on peut reprendre le comprimé oublié immédiatement et prendre le suivant à l’horaire habituel.
LES PROGESTATIFS MACRODOSES sont prescrits soit en continu, soit en discontinu du 5è au 25è jour du cycle permettant un maintien de la menstruation en diminuant peu l’efficacité contraceptive.
LES PROGESTATIFS MICRODOSES doivent être pris à heure régulière car leur délai d’action est de l’ordre de 24 heures. Le délai maximum d’oubli toléré est de 2 heures. N’ayant pas d’action sur l’ovulation, ils peuvent être débutés à n’importe quel moment du cycle. Leur efficacité est obtenue après trois jours de prise régulière. Ils n’entrainent pas d’aménorrhée, ni de perturbation menstruelle, et doivent être utilisés en continu, càd jusqu’à y compris pendant la période de menstruation. Leur prescritpion impose donc des explications détaillées. Ceci en a souvent fait une contraception orale de deuxième intention malgré son inocuité.
EFFICACITE
L’indice de Pearl est inférieur à 0,5 % (proche de 0%) avec les oestroprogestatifs classiques et avec les minipilules à condition qu’il n’y ait pas d’oubli ou d’intéractions médicamenteuses. Il est proche de 0,5% avec les progestatifs macrodosés et les progestatifs retard injectables. Avec les pilules séquentielles et les progestatifs microdosés, l’indice de Pearl varie autour de 1%.
LES CONTRE-INDICATIONS ET LES POPULATIONS A RISQUE D’ACCIDENTS VASCULAIRES
LES CONTRE-INDICATIONS des oestroprogestatifs sont essentiellement représentées par :
- Les antécédents certains de thrombose veineuse ou artérielle et les affections exposant aux thromboses (cardiopathies thrombogènes, cardiopathies décompensées, hémoglobinopathies et drépanocytose).
- L’hypertension artérielle et le diabète insulino-dépendant non contrôlés
- Les hyperlipémies, les hypercholestérolémies et les affections hépatiques évolutives et les antécédents d’ictères cholestasiques et gravidique
- La grossesse, les cancers hormono-dépendants (sein, endomètre) et les tumeurs hypophysaires, porphyries, connectivites (lupus).
PAR AILLEURS, EN DEHORS DE CES CONTRE-INDICATIONS, IL EXISTE UNE POPULATION A RISQUE D’ACCIDENTS VASCULAIRES. Une vigilance accrue est alors indispensable et le prescripteur doit tenir compte de ces antécédents pour le choix du type de contraception. Ce sont les patientes qui ont des antécédents familiaux d’hyperlipémie, de diabète, ou d’accidents vasculaires juvéniles, d’obésité, de prise de poids excessive ou d’hypertension pendant la grossesse, de maladies associées à une dyslipémie (goutte, hypothyroidie…) de consommation excessive de tabac.
SURVEILLANCE DES FEMMES SOUS CONTRACEPTION ORALE
La femme qui demande une contraception orale n’est pas une malade. La contraception doit donc être raisonnable et modulable en fonction des antécédents.
LORS DE LA PREMIERE CONSULTATION, grâce à l’interrogatoire et à l’examen clinique général et gynécologique, on recherchera des antécédents personnels ou des facteurs de risque pouvant conduire à une contre-indication. Le frottis sera systématiquement réalisé. Une ordonnance d’examens biologiques sera prescrite incluant : glycémie à jeun et/ou postprandiale, cholestérolémie et triglycéridémie (chez les patientes à risque dosage des HDL et VLDL).
UN CONTROLE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE est souhaitable à 3 mois. Puis tous les ans sur le plan clinique et tous les deux ans sur le plan biologique.
AU COURS D’UNE HOSPITALISATION POUR INTERVENTION CHIRURGICALE, il est nécessaire de prévenir le chirurgien de la prise d’une contraception. Cette contraception peut être arrêtée en cas de chirurgie à risque thromboembolique potentiel.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Certains médicaments inducteurs enzymatiques peuvent supprimer l’action contraceptive des œstrogènes comme : la Rifampicine, les anticonvulsivants (Hydantoine, Phénobarbital) et les barbituriques. Il faut donc modifier les traitements des femmes épileptiques avant la prescription d’une pilule.
Les benziodazépines (Valium) et la Dépakine ne modifient pas l’action contraceptive.
PILULE DU LENDEMAIN
Une demande de contraception en urgence est parfois demandée après un rapport non protégé en période ovulatoire (accidents de préservatifs, oubli de pilule). On peut prescrire alors dans les 72 heures après le rapport, 2 comprimés d’un oestroprogestatif normodosé à renouveler 12 heures après : exemple : Stédiril). On observe des nausées et vomissements chez la moitié des femmes (prescrire en même temps un antiémétique, exemple : Primpéran). Une contraception d’urgence (Norlevo) comprenant uniquement un progestatif (lévonorgestrel) est actuellement en vente en pharmacie. Les effets secondaires sont moins importants avec une efficacité de 85%. Méthode : 1 comprimé de Norlevo le plus tôt possible après le rapport fécondant au plus tard 72 heures après celui-ci. Le deuxième comprimé devra être pris 12 heures au plus tôt et 24 heures au plus tard après le premier comprimé.
Des dispositions légales très innovantes ont été mises en place par les lois de décembre 2000 et du 4 juillet 2001 pour que les adolescentes puissent se procurer facilement le Norlevo. Il s’agit de la délivrance de la contraception d’urgence par Norlevo sans prescription médicale. Cette mesure a été associée à deux autres mesures pour favoriser l’utilisation de la contraception d’urgence par les adolescentes :
- Délivrances gratuite du Norlevo par les infirmières scolaires dans les collèges et lycées en cas d’urgence. Décret d’application de janvier 2007 fixant les lieux où le Norlevo peut être délivré : « un local respectant la confidentialité ». Un entretien doit précéder la délivrance du Norlevo où l’infirmière doit apprécier le bien-fondé de la demande de l’élève et où elle doit lui indiquer les structures existantes pour se procurer de tels médicaments (pharmacie, centre de planification ou d’éducation familiale) et lui proposer d’entrer en contact avec un médecin.
- Délivrance gratuite du Norlevo dans les pharmacies pour les mineures. Celles-ci n’ont à justifier ni de leur identité ni de leur âge. Les pharmaciens doivent les informer sur le Norlevo, les inciter à consulter un médecin pour une contraception régulière et leur remettre un petit livret explicatif sur le Norlevo.
DISPOSITIFS INTRA-UTERINS
Ils sont utilisés dans environ 10% des cas en France. Ils ont l’avantage de pouvoir être laissés en place pendant une période de trois à cinq ans, selon le dispositif intra-utérin (DIU) utilisé. Ils sont plus souvent utilisés chez les multipares.
Ils contiennent soit du cuivre (Gynelle 375, Multiload Cu 375, Nova T, TT 380, UT 380), soit de la progestérone (Mirena, le plus souvent sa mise en place donne une absence de règles).
LEUR UTILISATION COMPORTE UN CERTAIN NOMBRE DE RISQUES ET DE COMPLICATIONS que le prescripteur se doit de signaler avant la mise en place du DIU.
- Le risque de grossesse intra-utérine est de l’ordre de 1%
- Le risque de grossesse extra-utérine est estimé en France aux alentours de 1%. Parmi les femmes qui ont une grossesse extra-utérine, près des deux tiers ont eu un jour un stérilet.
- Le DIU augmente le risque d’infections génitales sexuellement transmises.
- Les autres complications sont les douleurs d’expulsion du stérilet, la perforation de l’utérus au cours de la pose, les saignements (spottings, métrorragies, ménorragies).
AU TOTAL, le risque de grossesse intra- ou extra- utérine anisi que le risque d’infections génitales sont plus élevés en cas de DIU par rapport à la contraception orale.
LES IMPLANTS
Il s’agit d’implants à la progestérone (Implanon) qui sont placés au niveau du bras à l’aide d’un trocart sous anesthésie locale. L’efficacité est bonne et reste efficace au moins 3 ans.
CONTRACEPTION LOCALE
PRESERVATIFS. Les préservatifs masculins sont un bon moyen de contraception (lorsqu’ils sont bien utilisés) ainsi qu’une protection efficace contre les MST (Sida, hépatite, Chlamydiae). Leur efficacité contraceptive est toutefois inférieure à celle de la contraception par voie orale.
OVULES ET GELS SPERMICIDES. Ce sont des moyens efficaces (indice de Pearl de l’ordre de 1%) et ils ont une action antiseptique vaginale.
DIAPHRAGMES EN LATEX ENDUITS DE CREME SPERMICIDE. Ils peuvent être introduits dans le vagin avant le rapport. Leur utilisation est parfois difficile et leur efficacité réduite. Ils sont actuellement peu utilisés en France.
METHODES DITES “NATURELLES”
COIT INTERROMPU. Il est peu efficace et ne devrait pas être proposé comme moyen de contraception. Le taux d’échec est d’environ 17%.
METHODE « BILLINGS ». Aussi appelée méthode « naturelle », elle consiste à éviter les rapports sexuels en période d’ovulation. Celle-ci est repérée par la modification de production et d’aspect de la glaire cervicale ainsi que par la courbe de température. Son utilisation nécessite la régularité du cycle menstruel. Sa fiabilité n’est toutefois pas excellente en raison de la possibilité à tout moment de la survenue d’une ovulation.
INDICATIONS
ADOLESCENTES
La quasi-totalité des grossesses survenant chez des adolescentes sont des grossesses non désirées avec un taux élevé d’IVG. Cependant il y a un décalage de minimum 1 an entre l’âge des premiers rapports sexuels (à 15-16 ans en moyenne) et l’âge de la première utilisation d’un moyen de contraception (17-18 ans en moyenne). Plusieurs obstacles existent à l’information des jeunes et à l’utilisation des moyens de contraception par les jeunes. Le jeune peut ne pas oser en parler à un médecin de famille car il ignore l’existence du secret professionnel et peut avoir peur que les parents soient informés de sa démarche. Les filles redoutent l’examen gynécologique, qui en plus à leur âge ne présente aucun intérêt médical. Elles redoutent aussi le plus souvent la prise de sang qui peut être au début évitée en prescrivant des contraceptifs minidosés voire des microprogestatifs. Tout ceci s’ajoute à la crainte non justifiée de la contraception orale qui a la réputation d’être dangereuse et à l’origine d’un surpoids. De plus, le prix de la consultation médicale ainsi que l’achat du moyen de contraception sont généralement élevés pour le budget d’un jeune. Enfin l’établissement d’une feuille de sécurité sociale a pour conséquence d’informer les parents de la démarche du jeune, ce qui n’est parfois pas souhaité par celui-ci.
TOUT CECI PLAIDE D’UNE PART EN LA FAVEUR D’UNE INFORMATION LA PLUS ETENDUE POSSIBLE AUPRES DES JEUNES, sur l’importance et la nécessité de l’utilisation d’un moyen contraceptif efficace dès le premier rapport sexuel. Mais il plaide aussi en faveur de la poursuite de l’organisation de centres accessibles aux jeunes avec un personnel disponible et à leur écoute, leur permettant d’obtenir leur moyen de contraception de façon gratuite, anonyme, sans aucun examen clinique ni prise de sang, avec le respect total du secret professionnel.
LE SEUL MOYEN DE CONTRACEPTION CHEZ LES JEUNES EST LA CONTRACEPTION ORALE. Les préservatifs, très efficaces contre les MST, ne sont pas d’assez bons moyens de contraception à ces âges surtout en raison des erreurs et des difficultés pour les utiliser correctement et fréquemment. Le seul moyen pour éviter une grossesse ainsi que les MST est donc d’associer le contraceptif oral aux préservatifs. Les contraceptifs oraux les plus souvent prescrits chez les jeunes sont les pilules oestroprogestatives minidosées. Toutefois les microprogestatifs semblent aussi être de bons moyens de contraception à ces âges en raison de leur action essentiellement locale et sans interférence sur la maturation de l’axe hypothalamo-hypogonadique.
ENTRE 20 ET 40 ANS
Le strérilet est contre indiqué si la femme souhaite encore des grossesses, afin d’éviter les infections des trompes qui peuvent être source de stérilité. La contraception la plus souvent prescrite est une contraception oestroprogestative. En cas de contre indication aux œstrogènes ou aux progestatifs normodosés, le recours aux microprogestatifs est quasiment toujours possible.
Chez certaines patientes atteintes d’une pathologie psychiatrique les empêchant de prendre en charge leur contraception de façon régulière, une contraception hormonale par injection intra musculaire de progestatifs à longue durée d’action (trois mois) ou mieux, la pose d’un dispositif intra-utérin, peut être indiquée.
Par ailleurs, chez les femmes qui ne souhaitent plus de grossesses et qui souhaitent une contraception par dispositif intra utérin, l’utilisation de celui-ci est possible après une information de la femme sur les complications potentielles (grossesse intra-utérine, grossesse extra-utérine, infections).
CHEZ LES FEMMES DE PLUS DE 40 ANS
Chez les femmes de plus de 40 ans une hyper oestrogénie apparaît de façon quasi-constante. Le choix se porte donc généralement entre les progestatifs normodosés, les microprogestatifs et le dispositif intra-utérin.
CONCLUSION
L’information et le conseil en matière de contraception font partie des éléments essentiels de santé publique. Le choix doit être le plus adapté à la demande du couple tout en tenant compte des contre-indications médicales. Il doit par ailleurs se porter le plus souvent possible vers les produits remboursés qui le plus souvent ne sont pas moins efficaces que d’autres produits non remboursés, cela malgré certains arguments de marketing avancés par les firmes produisant les produits non remboursés. Par ailleurs, cette information et ces conseils doivent commencer très tôt dès l’adolescence, afin d’atteindre au mieux ces objectifs.
STERILISATION
Les deux méthodes de stérilisations irréversibles sont la ligature des canaux déférents ou vasectomie chez l’homme, et la ligature des trompes chez la femme.
STERILISATION TUBAIRE
La législation sur la stérilisation à visée contraceptive a été modifiée par la loi n° 2001-588-4 juillet 2001. Cette loi a permis que cet acte assimilé auparavant à une mutilation soit enfin reconnu comme une méthode chirurgicale contraceptive. Le texte précise :
La ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive ne peut être pratiquée sur une personne mineure. Elle en peut être pratiquée que si la personne majeure intéressée a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée en considération d’une information claire et complète sur ses conséquences.
Cet acte chirurgical ne peut être pratiqué que dans un établissement de santé et après une consultation auprès d’un médecin.
Ce médecin doit au cours de la première consultation :
- Informer la personne des risques médicaux qu’elle encourt et des conséquences de l’intervention
- Lui remettre un dossier d’information écrit.
Il ne peut être procédé à l’intervention qu’à l’issue d’un délai de réflexion de quatre mois après la première consultation médicale et après une confirmation écrite par la personne concernée de sa volonté de subir une intervention.
Un médecin n’est jamais tenu de pratiquer cet acte à visée contraceptive mais il doit informer l’intéressée de son refus dès la première consultation.
INDICATIONS
La stérilisation tubaire est bien sûr à privilégier lorsque la survenue d’une grossesse risque de mettre en jeu la vie de la femme (risque de rupture utérine en raison d’un segment inférieur très fragilisé, cardiopathies graves, insuffisances rénales sévères) et qu’aucun autre moyen de contraception n’est possible. Mais la loi permet aussi actuellement à toutes les patientes de faire cette demande de façon volontaire. Pour chaque couple une longue discussion sera nécessaire, prenant en compte l’âge, le nombre d’enfants, les contre-indications aux autres méthodes contraceptives. Au cours de l’entretien, on expliquera les méthodes, les conséquences et les échecs de la stérilisation (1%). Il sera toujours donné un délai de réflexion de 4 mois avant l’intervention et une feuille de consentement éclairé sera signée par la patiente, le chirurgien et l’anesthésiste.
TECHNIQUES CHIRURGICALES
Elle nécessite une intervention chirurgicale (cœlioscopie) sous anesthésie générale. Elle comporte donc un risque opératoire et anesthésique sans pour autant que son efficacité soit plus élevée que la contraception orale (indice de Pearl de l’ordre de 1%).
LES VOIES D’ABORD SONT NOMBREUSES (Fig. 14.1).
- Laparotomie type Pfannenstiel est souvent utilisée lorsqu’une intervention est déjà prévue comme une césarienne et que la stérilisation a été discutée avec la femme en préopératoire. L’incision périombilicale ou sous-ombilicale peut être aussi réalisée en suites de couches.
- Actuellement, la cœlioscopie ou la voie hystéroscopique sont le plus souvent préférées car l’hospitalisation est brève.
LA LIGATURE DES TROMPES peut être réalisée : par fils, électrorésection, pose de clips ou pose d’anneaux (de Yoon). Par la voie hystéroscopique, mise en place d’un dispositif obstruant les trompes.
LES CONSEQUENCES de la stérilisation sur la vie sexuelle sont nombreuses. La complication la plus fréquente est la réapparition du désir de grossesse même chez des femmes qui lors de la demande de ligature des trompes étaient affirmatives et très sûre d’elles. Le regret peut se traduire par une demande de reperméabilisation tubaire, nécessitant une deuxième intervention chirurgicale sous anesthésie générale, avec des résultats inconstants ou par la réalisation d’une fécondation in vitro au coût élevé.
VASECTOMIE
Elle consiste chez l’homme à sectionner et à lier les deux déférents. Contrairement à la ligature tubaire, la vasectomie est un geste rapide et peut se réaliser sous anesthésie locale sans hospitalisation tout comme la reperméabilisation des déférents. Le sperme peut être conservé en banque avant la vasectomie ce qui permet d’envisager une nouvelle grossesse. Les échecs de la vasectomie sont de 0,5% environ. Les troubles sexuels et psychologiques ne sont pas négligeables chez les hommes stérilisés.
Il s’agit là aussi d’une mutilation et la confusion entre fécondité et virilité chez beaucoup d’hommes fait que ce geste est rarement pratiqué en France.
IVG
La mortalité et la morbidité maternelles, autrefois très importantes au cours de l’avortement clandestin, ont été notablement réduites depuis que la législation a autorisé et médicalisé l’interruption de la grossesse en France avant 10 semaines de grossesse. Depuis que cette loi a été promulguée, l’avortement a fait l’objet de progrès médicaux réduisant les complications et substituant le monopole du curetage utérin sus anesthésie générale à des techniques instrumentales et médicamenteuses moins agressives et ambulatoires. L’IVG reste cependant un geste qui n’est pas dénué de complications et certains retentissements psychologiques peuvent en témoigner. Enfin, notre société se voit désormais confrontée au problème de la prévention efficace des grossesses non désirées, tout particulièrement chez les jeunes.
LEGISLATION ET TECHNIQUES D’IVG
LOI FRANCAISE
L’avortement a été légalisé selon certaines conditions depuis les lois du 17 janvier 1975 (dite Veil) du 31 décembre 1979 (dite Pelletier) et du 4 juillet 2001 suspendant ainsi les effets de l’article 317 du Code Pénal Français qui interdisait cet acte.
L’IVG est autorisée lorsqu’elle est demandée par une femme majeure s’estimant en état de détresse, avant la douzième semaine de grossesse, soit la quatorzième semaine d’aménorrhée. L’état de détresse est une notion subjective laissée à la libre interprétation de la femme. Elle n’a pas besoin de l’avis de son mari, si elle est mariée.
Pour les patientes mineures, le médecin doit s’efforcer dans l’intérêt de celles-ci, de favoriser le dialogue avec au moins l’un des parents ou du représentant légal (tutelle, juge pour enfants) afin d’obtenir leur consentement à l’IVG. Si la jeune femme mineure désire garder le secret ou si le consentement n’est pas obtenu, l’IVG peut être pratiquée à la demande de l’intéressée qui doit se faire accompagner par la personne de son choix. Pour les patientes étrangères et les réfugiées politiques, une justification de résidence en France n’est pas exigée.
L’IVG chirurgicale doit être réalisée par un médecin exerçant dans un établissement hospitalier public ou privé agréé et non au cabinet du médecin.
La circulaire du 26 novembre 2006 autorise la pratique des IVG médicamenteuses en ville par des médecins ayant passé une convention avec un établissement de santé. Il s’agit d’une mesure visant à améliorer les conditions de réalisation des IVG médicamenteuses.
L’ICG est remboursée par la Sécurité sociale. Elle est strictement tarifée.
Les femmes sans couverture sociale, ou qui rencontrent des difficultés financières, peuvent bénéficier de la prise en charge des frais (en partie ou en totalité) au titre de l’aide médicale de l’Etat. Une assistante sociale de l’établissement où sera pratiquée l’IVG pourra apporter une aide pour les démarches nécessaires.
PROCEDURE LEGALE
CONSULTATION INITIALE
Le médecin sollicité est en droit de refuser la demande (clause de conscience) mais il doit en informer la patiente et la diriger vers un autre médecin, ou vers un établissement pratiquant les IVG. Tout médecin est habilité à faire la consultation initiale, mais il doit :
PRATIQUER UN EXAMEN GYNECOLOGIQUE COMPLET pour confirmer la grossesse et préciser l’âge gestationnel au besoin en s’aidant d’examens complémentaires.
Les antécédents médicaux, chirurgicaux et gynéco-obstétricaux sont détaillés. Il faut insister sur tous les éléments permettant de définir la date de fécondation : date des dernières règles normales et leurs caractères, la durée du cycle menstruel spontané, la méthode contraceptive utilisée et les motifs de son interruption récente.
Le TV apprécie la position et le volume utérin en le comparant à la date d’aménorrhée. Si l’utérus est trop gros, on évoque une erreur de terme (grossesse plus âgée), mais aussi une grossesse multiple, une grossesse molaire, ou un utérus fibromateux. Si l’utérus est plus petit, il faut penser à l’absence de grossesse, à une grossesse plus jeune ou arrêtée voire à une grossesse extra-utérine.
La loi n’impose aucun examen particulier. S’il y a un doute sur l’existence de la grossesse, le dosage d’HCG plasmatique peut être utile, mais n’apporte aucun renseignement sur l’évolutivité et la localisation de cette grossesse. Le seul examen utile reste l’échographie, par voie abdominale ou mieux encore par voie vaginale. Le diagnostic de grossesse n’est formel qu’en présence d’un sac ovulaire intra-utérin avec un embryon présentant une activité cardiaque.
INFORMER CLAIREMENT ET D’UNE FACON ADAPTEE LA PATIENTE SUR LES METHODES D’INTERRUPTION DE GROSSESSE, sans occulter les risques potentiels liés à la pratique de l’IVG.
LA RENSEIGNER SUR LES AVANTAGES ET AIDES SOCIALES auxquelles elle a droit si elle garde sa grossesse.
REDIGER UN CERTIFICAT attestant que la patiente demande une IVG et qu’elle se trouve dans les délais légaux.
REMETTRE A LA PATIENTE LE DOSSIER GUIDE EDITE PAR LA DRASS (Direction départementale des affaires sanitaires et sociales) et l’adresser en consultation dans un centre d’IVG agréé.
SECONDE CONSULTATION MEDICALE
L’IVG ne peut avoir lieu qu’après un délai de réflexion de 8 jours à la suite de la première demande. Ce délai peut être réduit à deux jours (procédure d’urgence) si le terme de douze semaines risque d’être dépassé. Si la femme persiste dans sa demande, elle la confirme par écrit lors de la deuxième consultation. Le médecin précise la technique et l’anesthésie employées et leurs risques potentiels. Par ailleurs, il explique et prévoit la contraception ultérieure et vérifie que la femme possède une carte de groupe. Outre l’aspect médical et technique, le versant psycho-affectif et social de la patiente doit être pris en compte. C’est même l’élément le plus important de cette consultation où se déroulent des événements importants dans l’histoire de la patiente. A l’occasion ou préalablement à la deuxième consultation médicale, un entretien d’information, de soutien et d’écoute, doit pouvoir être proposé systématiquement et réalisé pour les femmes qui souhaiteraient en bénéficier. Cet entretien est gratuit et peut se dérouler dans un centre de planification familial. Le but de cet entretien est de permettre à la femme de s’exprimer librement avec une personne formée qui écoutera, apportera les informations nécessaires sur toutes les possibilités qui s’offrent à elle et l’aidera dans le respect de sa décision finale. La réalisation de chaque IVG entraîne une déclaration anonyme par le médecin qui la pratique (feuille statistique), adressée au médecin inspecteur régional dans un délai d’un mois.
TECHNIQUES D’INTERRUPTION DE GROSSESSE
La méthode la plus employée quel que soit l’âge de la grossesse dans les délais prévus par la loi, reste l’aspiration endo-utérine classique. Cependant avant 7 semaines d’aménorrhée, l’IVG médicamenteuse peut être utilisée.
METHODES MEDICAMENTEUSES
Bien que l’aspiration soit une technique fiable et éprouvée, elle nécessite un matériel spécifique et un personnel expérimenté. Les méthodes médicales se permettent d’obtenir des avortements spontanés précoces, càd une hémorragie avec expulsion ovulaire complète sans révision utérine. Ces méthodes ne sont possibles que pour des grossesses jeunes ( < 7 semaines d’aménorrhée mais on peut aller jusqu’à 9 SA), mais présentent l’avantage d’être ambulatoires, sans anesthésie et sans geste intra-utérin. En revanche elles nécessitent un contrôle échographique pour s’assurer de la vacuité utérine. Leur acceptabilité paraît satisfaisante.
LES PROSTAGLANDINES. Elles stimulent le myomètre et les fibres musculaires lisses et provoquent une maturation du col. Les contractions utérines peuvent être douloureuses et l’expulsion ovulaire s’accompagne d’une hémorragie plus abondante que les règles. L’importance des effets secondaires est proportionnelle à la dose et à la durée du traitement. Il existe trois analogues des prostaglandines : le géméprost (Cervagème) par voie vaginale et le sulprostone (Nalador 500) par voie IM, le misoprostol (Cytotec) per os ou voie vaginale et le misoprostol (Gymiso) per os.
Les effets secondaires sont gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée) ou respiratoires (broncho-constriction, crise d’asthme).
LES ANTIPROGESTERONES. La progestérone est indispensable au développement et au maintien initial de la grossesse. Le 486 ou mifépristone (Mifégyne) est une progestérone de synthèse qui agit comme une anti-hormone en se fixant sur les récepteurs de la progestérone et en bloquant ainsi les mécanismes d’action cellulaire de cette hormone. Elle provoque une nécrose déciduale péri-ovulaire avec saignements et une augmentation de la production de prostaglandines par l’endomètre. L’activité anti-progestérone augmente la contractilité du myomètre induite par l’élévation des prostaglandines. Par ailleurs les prostaglandines ramollissent et dilatent le col et cet effet cervical favorise l’évacuation de l’utérus. Le mécanisme de la mifépristone est donc double, direct par action anti-progestérone et indirect par l’intermédiaire des prostaglandines.
IVG MEDICAMENTEUSE : LE RU ASSOCIE AUX PROSTAGLANDINES
L’existence d’échecs de la mifépristone seule a fait discuter la possibilité d’une production locale insuffisante de prostaglandines après son administration, d’où l’idée d’associer une prostaglandine. L’association d’une dose unique de 600 mg de mifépristone à des analogues des prostaglandines donne des taux de succès supérieurs à 96% pour des grossesses de 49 jours d’aménorrhée au maximum. La durée moyenne du saignement est de 8 à 10 jours. Dans 80% des cas, l’expulsion ovulaire a lieu le jour de l’administration des prostaglandines.
DEROULEMENT DE L’IVG MEDICAMENTEUSE
La première consultation doit avoir lieu avant le 42è jour d’aménorrhée, compte tenu des délais légaux de réflexion. Lors de la deuxième consultation, au plus tard au 49è jour d’aménorrhée, 600 mg de mifépristone (soit 3 comprimés à 200 mg) sont ingérés en une seule prise par voie orale en présence du médecin. La signature d’une lettre de consentement par la patiente atteste de ce qu’elle a été totalement informée de la méthode et de ses risques (notamment l’échec conduisant à l’aspiration curetage). Ce médicament est inscrit sur la liste I et sa délivrance est réservée aux établissements d’hospitalisation publics ou privés satisfaisant aux dispositions de l’article L176 du code de la santé publique, propriétaires d’une pharmacie en application de l’article L577 du même code. La prescription de mifépristone doit impérativement être suivie, 36 à 48 heures plus tard de celle d’un analogue de prostaglandine, le plus souvent le misoprostol (Cytotec) s’utilisant per os ou par voie vaginale ou actuellement le misoprostol (Gymiso), 2 comp. per os.
Il est recommandé de ne plus recourir actuellement au sulprostone (Nalador 500) dans cette indication, car associé à Mifégyne, de rares accidents cardio-vasculaires graves (infarctus du myocarde, fibrillation ventriculaire) sont survenus chez des femmes de plus de 30 ans fumant plus de 10 cigarettes par jour.
PENDANT L’ADMINISTRATION ET PENDANT LES HEURES QUI SUIVENT L’ADMINISTRATION DE L’ANALOGUE DE LA PROSTAGLANDINE, les patientes doivent rester sous surveillance médicale. L’expulsion de l’œuf se produit dans les heures qui suivent. Par ailleurs, la patiente doit contacter le centre prescripteur ou s’y rendre en cas de phénomène anormal notamment en cas de métrorragies très abondantes. Une consultation de contrôle doit avoir lieu impérativement dans un délai de 8 à 12 jours après la prise de mifépristone pour vérifier (examen clinique et examen échographique) que l’expulsion a été complète. En cas d’échec de la méthode, une aspiration-curetage est réalisée.
PAR MESURE DE PRECAUTION ET DANS L’ATTENTE D’UNE EXPERIENCE PLUS LARGE, il est recommandé de ne pas recourir à l’IVG médicamenteuse :
- Chez les fumeuses de plus de 35 ans. En outre il est recommandé aux patientes de s’abstenir de tabac dans les jours qui précèdent l’utilisation de prosatglandines, ainsi que le jour même
- Chez les femmes ayant des affections et des antécédents cardio-vasculaires (angine de poitrine, syndrome ou maladie de Raynaud, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, HTA sévère)
- Dans le diabète insulino-dépendant, l’asthme instable, l’insuffisance rénale, l’insuffisance hépatique
ASPIRATION ENDO-UTERINE CLASSIQUE
Entre 7 et 14 semaines soit au-delà du 50è jour de gestation, on a recours à des techniques plus classiques. A cette période le diagnostic clinique et échographique est évident. L’aspiration requiert presque toujours une dilatation cervicale et une anesthésie locale est nécessaire. Dans la plupart des cas on utilise un médicament dilatateur du
ANESTHESIE
L’ANESTHESIE LOCALE est préférée à l’anesthésie générale car elle présente plusieurs avantages :
- Simplicité, car elle est réalisée par l’opérateur lui-même
- Commodité et économie, car elle permet une intervention ambulatoire
- Innocuité, car sa morbidité est plus faible.
L’anesthésique utilisé au niveau du col est la lidocaine (Xylocaine 1%) sans adrénaline, chez une patiente à jeun et éventuellement prémédiquée par un anxiolytique. Bien que moins confortable pour l’opérateur, cette technique est très bien tolérée par les patientes mais nécessite une approche différente de dialogue et d’explications rassurantes en cours d’intervention.
L’ANESTHESIE GENERALE nécessite une consultation préopératoire par l’anesthésiste et impose une hospitalisation plus longue (6 à 12 heures de surveillance). Elle n’est pas dénuée de risques. Elle peut être discutée devant des impératifs techniques particuliers (dilatation présumée difficile, âge gestationnel avancé associé à la nulliparité, personnalité de la patiente (pusillanimité, vaginisme)). L’une des fonctions des consultations préopératoires est alors de prévoir ces obstacles et de faire en sorte qu’une anesthésie générale soit réalisable le cas échéant.
DILATATION
La vessie doit être vide. Après mise en place d’une pince de Pozzi sur la lèvre antérieure du col, les dilatateurs sont introduits par ordre croissant jusqu’à 8 à 9 mm de dilatation. Afin de faciliter cette dilatation, certains utilisent des prostaglandines naturelles ou des analogues des prostaglandines quelques heures avant l’IVG.
ASPIRATION
Elle est réalisée avec des canules d’aspiration transparentes (canules de Karmann) en plastique à usage unique dont l’extrémité est biseautée. Ces canules sont reliées à une seringue à butée, ou reliées à un aspirateur électrique par un tuyau souple et transparent branché sur un manchon métallique qui sert de raccord entre le tuyau et la canule. Ce manchon mécanique est équipé d’une bague coulissante permettant d’ouvrir ou de fermer le système d’aspiration.
Lors de la dépression, on associe des mouvements de va-et-vient dans la cavité utérine qui détachent lentement le trophoblaste. En fin d’aspiration on contrôle la vacuité utérine par une sensation rugueuse au contact des parois de l’endomètre. On examine les débris ovulaires en vérifiant la présence de fragments embryonnaires. En cas de doute, on associe un contrôle par une échographie voire un examen anatomopathologique en cas de suspicion de môle ou de grossesse extra-utérine.
La durée de la surveillance postopératoire dépend du type d’anesthésie et de l’importance des saignements. En cas d’anesthésie locale, après quelques heures de surveillance, la sortie est autorisée en précisant à la patiente les suites normales auxquelles elle doit s’attendre. Dans tous les cas de douleur, de fièvre supérieure à 38°C ou de saignement important, il est conseillé à la patiente de consulter au centre d’IVG.
TRAITEMENTS COMPLEMENTAIRES ET CONTRACEPTION
Quel que soit le type d’IVG, dans les suites immédiates, le Méthergin IM facilite la rétraction utérine et peut être poursuivi per os dans les jours suivants. Une antibiothérapie prophylactique peut couvrir le geste opératoire.
La prévention de l’immunisation Rhésus doit être systématique chez toutes les femmes rhésus négatif dans les heures qui suivent l’expulsion. La dose standard de 85 microgrammes de gamma-globulines est suffisante pour les IVG.
L’IVG constitue un échec de la contraception et reste un moment privilégié pour entreprendre une prescription efficace. Quelle que soit la technique utilisée, l’ovulation peut survenir 15 à 20 jours après l’expulsion ovulaire. Il est donc nécessaire d’envisager la contraception dès l’IVG et non pas après le retour des règles. Comme pour toute contraception, le choix de la méthode doit tenir compte des contre-indications mais la préférence se fera d’abord vers une contraception orale. Le début de la prise du contraceptif se fera le jour ou le lendemain de l’expulsion ovulaire.
La pose d’un dispositif utérin peut être envisagée à la suite d’une IVG, mais doit rester l’exception.
CONSULTATION DE CONTROLE
Toute IVG doit être contrôlée par une consultation 15 à 20 jours plus tard. C’est le seul moyen de s’assurer que la procédure n’a pas été suivie de complication, et que la grossesse est bien interrompue. Cette consultation permet aussi de s’assurer que la contraception a non seulement été prescrite, mais utilisée, et d’évaluer le retentissement psychologique de l’IVG sur la patiente.
EPIDEMIOLOGIE
La loi rend obligatoire l’enregistrement des IVG (par un bulletin) pour permettre le suivi statistique du phénomène. L’analyse est confiée à l’INED et à l’INSERM.
FREQUENCE ET NOMBRE D’IVG
Il est difficile de chiffrer le nombre d’IVG exact en France car le recueil des feuilles statistiques n’est pas optimal. Au total, on dénombrait 170 000 IVG en 1980 et 181 154 en 1991. Ceci correspond à 20 à 25 IVG pour 100 naissances vivantes. Une femme sur deux en âge de procréation aura une IVG dans sa vie. Le lien entre l’IVG et la baisse de natalité n’est pas établi, d’ailleurs cette baisse est apparue déjà 10 ans avant la mise en place de la loi sur l’avortement. Environ 70% des IVG sont pratiquées dans le secteur public. Ce sont les femmes non mariées et les plus défavorisées sur le plan social qui ont le plus recours à l’IVG. Neuf IVG sur dix ont lieu avant la fin de la 8è semaine et les IVG très précoces, moins de 5 semaines, ont presque doublé : l’IVG médicamenteuse est en pleine progression depuis l’apparition du RU 486. D’une façon globale, l’anesthésie locale a progressé lentement et régulièrement au détriment de l’anesthésie générale.
COMPLICATIONS
La mortalité des IVG du premier trimestre ne dépasse pas 1/100 000 et la fréquence des complications est inférieure à 5%. La mortalité et la morbidité augmentent légèrement avec l’âge de la grossesse. Elle dépend aussi de l’anesthésie employée, la mortalité et la morbidité sont deux fois plus élevées sous anesthésie générale que sous anesthésie locale. Les trois causes de mortalité les plus fréquentes sont l’infection, l’embolie, et les accidents anesthésiques.
COMPLICATIONS IMMEDIATES
ACCIDENTS ANESTHESIQUES
AU COURS DES ANESTHESIES GENERALES, les accidents peuvent être un non-respect des contre-indications anesthésiques, un arrêt cardiaque réflexe ou un choc allergique.
AU COURS DE L’ANESTHESIE LOCALE A LA XYLOCAINE, un passage vasculaire peut provoquer des convulsions suivies d’asphyxie, un choc anaphylactique ou un simple collapsus avec bradychardie. Leur prévention nécessite d’aspirer toujours avant d’injecter et de ne jamais administrer des doses trop élevées. Ils sont rares depuis que la dose de 10 cm3 de Xylocaine à 1% n’est plus dépassée et se traduisent plus volontiers par de légers incidents : vertiges, bourdonnements d’oreille, somnolence.
HEMORRAGIES
Elles surviennent essentiellement pendant l’intervention et dans l’heure qui suit et restent exceptionnelles avant 8 semaines d’aménorrhée. L’anesthésie locale en diminue le risque. Le Méthergin injecté de façon systématique semble diminuer les pertes sanguines mais par contre s’accompagne souvent de nausées et de vomissements.
PERFORATIONS
Elles sont plus fréquentes après dix semaines et sous anesthésie générale. Le diagnostic de perforation n’est pas toujours facile, mais on peut la suspecter lorsque la bougie, lors de la dilatation, ou la sonde, lors de l’aspiration, pénètre trop loin et trop facilement sans rencontrer d’obstacle. L’échographie peut aider au diagnostic dans ce contexte. Dans tous les cas de perforation, il est indispensable de vider l’utérus afin de permettre son hémostase et de prévenir une surinfection possible.
Il faut distinguer :
LA PERFORATION FAITE AU COURS DE LA DILATATION : la réalisation de l’IVG doit se poursuivre sous contrôle échographique ; Une antibiothérapie associée à une surveillance de la température et éventuellement un contrôle échographique pour élilminer un hémopéritoine, constituent la marche à suivre dans cette situation.
LA PERFORATION FAITE AU COURS DE L’ASPIRATION : le risque de perforation intestinale est non négligeable. Ce type de perforation impose une cœlioscopie pour vérifier correctement le tube digestif et voir une plaie digestive ou l’incarcération d’une anse dans le muscle utérin. Les perforations méconnues ou les interventions les jours suivants pour péritonite ont un pronostic beaucoup plus sombre.
Les perforations doivent être distinguées de la fausse route, complication le plus souvent mineure et qui correspond à l’effraction de la paroi du col et de l’isthme lors de la dilatation par la bougie. Celle-ci nécessite le plus souvent la réalisation de l’IVG sous contrôle échographique afin de retrouver le trajet cervical normal.
DECHIRURES DU COL
Elles sont rares et sont habituellement bénignes, correspondent à des déchirures partielles, saignant peu et laissant une cicatrice sans importance pour l’avenir gynéco-obstétrical. Un très petit nombre nécessite une suture hémostatique.
MALAISE VAGAL
Il apparaît le plus souvent au cours de la dilatation. Il est facilement prévenu par une prémédication, une anesthésie locale ou plus simplement par une information précise et une attention soutenue aux interrogations de la patiente.
COMPLICATIONS SECONDAIRES
ECHECS. Ils sont rares et plus fréquents par IVG médicamenteuse. Ils peuvent être le fait d’une insuffisance technique ou d’une malformation utérine. Une aspiration secondaire sous échographie est alors proposée.
RETENTION PLACENTAIRES ET LES HEMATOMETRIES. Elles se traduisent par des métrorragies abondantes, un utérus cliniquement non involué et par des images hyperéchogènes à l’échographie. Une aspiration curetage-secondaire se fait sous échographie.
COMPLICATIONS INFECTIEUSES. Ces complications septiques peuvent se résumer à une simple réaction fébrile, mais il peut s’agir également d’une endométrite qui peut diffuser aux structures de voisinage (salpingite ou pelvi-péritonite) ou par voie sanguine (septicémie). Une antibiothérapie sera prescrite. L’antibioprophylaxie et l’aseptie rigoureuse permettent la prévention de ce risque.
RETENTISSEMENT SUR LA FERTILITE ULTERIEURE. La fréquence de la stérilité secondaire à une IVG est difficile à apprécier. Ces stérilités sont en général liées à une infection post-abortum susceptible d’entrainer une obturation tubaire bilatérale ou la survenue d’une grossesse extra-utérine. La fréquence des synéchies est sûrement sous-estimée. Ces synéchies sont plus fréquemment observées après curetage qu’après aspiration et surtout lors des curetages secondaires dans un contexte fébrile. Le diagnostic est hystérographique ou hystéroscopique. L’incidence de la béance cervico-isthmique responsable d’avortements tardifs ultérieurs ou d’accouchements prématurés est encore mal précisée.
ISO-IMMUNISATION. L’iso-immunisation Rhésus secondaire à une IVG ne devrait plus s’observer depuis que l’on prescrit systématiquement une injection de gamma-globulines chez les femmes rhésus négatif.
COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES ET PSYCHOLOGIQUES. Elles ont une gravité et une symptomatologie très variées. C’est en général un sentiment de culpabilité que l’on observe après IVG. Parallèlement, une grossesse non désirée est source d’agression pour la mère et peut interférer sur la qualité du développement fœtal avec corrélation entre l’attitude négative de la mère par rapport à sa grossesse et la mortalité périnatale. La Fédération internationale pour la planification familiale, reprenant la plupart des études menées dans de nombreux pays, estime que chez les femmes en parfait état physique et mental, l’IVG a peu de conséquences psychoaffectives. Ces complications sont moindres lors de l’IVG médicale où la patiente partage avec le corps médical les gestes qui déclencheront l’avortement. Le seul véritable problème est lié à l’intensité de la douleur parfois mal acceptée.
Des manifestations psychiatriques majeures peuvent s’observer en particulier chez les patientes psychotiques et nécessitent donc une prise en charge psychiatrique préventive.
CONCLUSION
Plus de 15 ans après la loi française dépénalisant sous certaines conditions l’avortement, l’IVG fait partie de la pratique courante gynécologique. Les risques encourus sont réduits. Dans les prochaines années, la part de l’IVG médicamenteuse et sous anesthésie locale ira sans doute en augmentant et ceci dans un souci de réduire chez la femme les risques d’altération de son intégrité physique et de son avenir gynéco-obstétrical.
Par ailleurs, l’IVG restant un acte toujours affectivement important, sinon grave, dans la vie d’une femme, la prévention de l’IVG reste l’objectif médical absolu et nécessite des campagnes d’information sur la contraception notamment chez les mineures.
Si l’accès aisé et égalitaire à l’IVG est en passe de devenir une réalité dans notre pays, elle restera toujours un échec et une épreuve pour celles qui y recourent.
PHARMACOLOGIE
CONTRACEPTIFS ORAUX HORMONAUX
METHODES COMBINES EP
Estroprogestatifs voie orale
Estroprogestatifs voie transdermique
Estroprogestatifs voie vaginale
PROGESTATIFS SEULS
Microdosés en continu : voie orale
Formes injectables
Implants (stérilet)
CONTRACEPTION D’URGENCE
CONTRACEPTIFS LOCAUX
DIU au levonorgestrel
Spermicides (crèmes ; ovules, capsules, tampons)