IFSI - Gynécologie - Obstétrique - 7
CH 10 – PATHOLOGIE MAMMAIRE
CONDUITE DE L’EXAMEN CLINIQUE
Interrogatoire – Inspection – Palpation – Examen des aires ganglionnaires
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Mammographie
Echographie
Cytoponction ou biopsie
Formes cliniques
Adénofibrome – Tumeur phyllode – Lipome – Cystéatonécrose – Kyste – Maladie fibro-kystique – Ectasie canalaire – Papillome intracanalaire – Abcès du sein
CANCER DU SEIN
Facteurs de risque
Anatomopathologie des cancers du sein
Histoire naturelle des cancers du sein
Examen clinique
Examens complémentaires
Bilan d’extension
Evaluation du stade des facteurs de pronostic
Traitement
Modalités thérapeutiques locorégionales – Modalités du traitement général adjuvant – Cas particuliers
Surveillance
Dépistage du cancer du sein
CH. 10 – PATHOLOGIE MAMMAIRE
CONDUITE DE L’EXAMEN CLINIQUE
La pathologie du sein est extrêmement fréquente, dans 8 à 9 cas sur 10, il s’agit d’une pathologie bénigne. Cependant le diagnostic de cancer doit être évoqué à chaque consultation. L’examen clinique parfaitement conduit et la demande d’examens complémentaires (mammographie, échographie, cytologie) adaptés à chaque situation permettent de différencier le type de pathologie mammaire et d’éviter de passer trop fréquemment à côté d’un authentique cancer.
INTERROGATOIRE
Il doit préciser : l’âge, l’existence de mastodynies ou d’écoulements galactophoriques, les facteurs de risque de cancer mammaire, les antécédents personnels (traitements hormonaux, allaitement, chirurgie mammaire…) et familiaux (cancer du sein, de l’endomètre…), l’allure évolutive de la tumeur (date d’apparition, augmentation de volume, variabilité en fonction du cycle).
INSPECTION
Elle doit être rigoureuse, sur une femme torse nu avec une lumière frisante. Le sein est examiné dans différentes positions : patiente debout puis allongée, bras baissés puis levés.
On recherche :
- Des signes inflammatoires marqués par une rougeur, un œdème cutané, un aspect peau d’orange
- Une petite rétraction cutanée visible à jour frisant (la rétraction du mamelon est plus inquiétante si elle est récente et unilatérale)
- Une lésion eczématiforme du mamelon.
Enfin l’inspection note toutes les lésions cutanées pouvant éventuellement gêner l’interprétation des examens complémentaires comme un mamelon surnuméraire ou un naevus.
PALPATION
Elle se pratique sur la patiente en position assise ou allongée, les bras relevés derrière la nuque, les mains de l’examinateur posées bien à plat sur le sein, en palpant quadrant par quadrant et en cherchant à coincer un nodule sur le grill costal (Fig. 10.1.)
EN PRESENCE D’UNE TUMEUR, on appréciera :
- Sa localisation exacte dans l’un des quadrants du sein
- Sa taille, sa consistance, son aspect régulier ou non
- Son adhérence au plan profond du grand pectoral par la manœuvre de Tillaux (adduction contrariée du bras). En cas d’envahissement musculaire, la tumeur est mobile en l’absence de contraction musculaire puis devient fixe lors de la contraction.
- Son adhérence par rapport à la peau ou au mamelon
Par pression on recherche un écoulement mamelonnaire uni- ou bi-latéral, uni- ou pluri-galactophorique.
EXAMEN DES AIRES GANGLIONNAIRES
L’examen des creux axillaires et sus-claviculaires est systématique, à la recherche d’adénopathies. Pour le creux axillaire, l’examen se fait sur la malade assise, en laissant tomber l’épaule de façon à relâcher l’aponévrose du creux axillaire. L’examen du creux sus-claviculaire se fait sur la malade assise, en se mettant derrière elle, les doigts posés dans son creux sus-claviculaire, en demandant à la patiente de tousser.
Au moindre doute, on peut être amené à prescrire des examens complémentaires : mammographie, échographie, cytoponction voire biopsie.
a. Palpation du creux axillaire à la recherche d’adénopathies
b. Palpation du sein quadrant par quadrant
Fig. 10.1. Examen clinique
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
MAMMOGRAPHIE
C’est l’examen indispensable en pathologie mammaire mais sa performance diminue chez la femme jeune aux seins très denses. Elle est toujours bilatérale et comprend au moins trois clichés de chaque sein : face, profil, et prolongement axillaire. En cas de besoin, on peut compléter l’examen en faisant des clichés centrés ou avec compression pour détecter des foyers très fins. La mammographie permet aussi le repérage de certaines lésions non palpables par pose d’un harpon pour guider le chirurgien.
On recherche des opacités (zones blanches), des clartés, des calcifications, des signaux fibreux (désorganisations architecturales de la trame conjonctive ou des asymétries de densité des deux seins). Chaque lésion sera analysée selon sa localisation, son aspect, sa taille, la régularité de ses bords.
ECHOGRAPHIE
Elle est pratiquée par une sonde linéaire à haute fréquence (7 à 10 MHz) en systématisant et en orientant les coupes. On recherche dans l’ensemble du sein des images anormales dont on précisera le caractère liquidien ou solide et dont on note différents critères évoquant une lésion bénigne ou maligne.
CYTOPONCTION
C’est un examen fondamental qui n’a de valeur que positif. Sa réalisation pourra se faire simplement devant toute lésion palpable ou sous contrôle échographique en cas de lésion non palpable. Après ponction à l’aiguille de la lésion sans anesthésie locale, on pratique une analyse cytologique du « suc » monté par capillarité dans l’aiguille.
BIOPSIE
Elle aussi n’a de valeur que positive Elle consiste à prélever une carotte de tissu à l’aide d’un tru-cut (« drill biopsique »), sous anesthésie locale.
En cas de doute persistant, on pourra être conduit à pratiquer une tumorectomie, qui seule permettra un diagnostic de certitude.
PATHOLOGIE MAMMAIRE BENIGNE
Elle est très fréquente et le plus souvent hormono-dépendante. Elle pose toujours le problème du diagnostic différentiel avec un authentique cancer.
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Il peut s’agir de douleurs mammaires (mastodynies), le plus souvent bilatérales, prémenstruelles, disparaissant avec les règles, de la découverte d’une masse ou d’un écoulement mamelonnaire par la patiente elle-même ou lors d’un examen systématique. Parfois c’est la mammographie ou l’échographie qui mettra en évidence une lésion bénigne. On incrimine souvent un excès relatif d’œstrogène au niveau de la glande mammaire dans la genèse de la pathologie bénigne. Il faut donc rechercher chez la patiente un traitement hormonal, un syndrome prémenstruel ou l’apparition d’une préménopause.
EXAMEN CLINIQUE
Le plus souvent l’inspection est normale. La palpation peut retrouver un ou plusieurs nodules classiquement bien limités, mobiles, à contours réguliers, sans adhérence profonde ou superficielle, sans aucune adénopathie axillaire. Ce nodule peut être dur en cas d’adénofibrome par exemple ou rénitent en cas de kyste. Ces nodules peuvent être multiples chez les femmes aux seins très denses où la fibrose est importante. Cet aspect évoque une mastose fibrokystique, en règle bilatérale associée à une mastodynie importante.
La recherche d’un écoulement à la pression du mamelon est sytématique. Il faut noter son caractère uni- ou bi-latéral, son caractère uni- ou pluri-orificiel et son aspect séreux, sanglant ou latescent. L’étude cytologique peut être pratiquée sur cet écoulement.
MAMMOGRAPHIE
Elle montre classiquement:
-des opacités et des clartés rondes, bien limitées, à bords réguliers, parfois associées à un liseré clair périphérique sans modification cutanée (Fig. 10.2.).
- des macro- et des micro-calcifications d’aspect non péjoratif (rondes, régulières, à centre clair, dispersées dans le sein).
Il faut se souvenir qu’aucun de ces critères n’est formel. En cas d’écoulement mammaire, on réalise une galactographie par cathétérisme rétrograde du galactophore d’où provient l’écoulement.
Aspect de nuage blanc dense légèrement filandreux sur les bords
Fig. 10.2. Mammographie : opacité bénigne
ECHOGRAPHIE
Elle permet de faire le diagnostic différentiel entre une tumeur liquidienne et une tumeur solide. Les images de kystes sont arrondies, anéchogènes, à bords fins, associées à un renforcement postérieur (Fig. 10.3).
Masse noire, petite, dense, nette
Fig. 10.3. Echographie mammaire : image bénigne (kyste)
Les tumeurs solides bénignes sont hypoéchogènes, à grand axe parallèle par rapport à la peau, à bords réguliers, et associées à un cône d’absorption (Fig. 10.4.).
Masse noire, assez large, étalée,
un peu diffuse mais délimitée
Fig. 10.4. Echographie mammaire : image bénigne (fibro-adénome)
CYTOPONCTION OU BIOPSIE
Ces prélèvements sont parfois guidés par l’échographie ou la mammographie, et peuvent permettre de confirmer la nature bénigne de la lésion. Ils n’ont de valeur que positifs et le diagnostic absolu reviendra toujours à la biopsie exérèse avec examen anatomopathologique extemporané en cas de doute.
FORMES CLINIQUES
ADENOFIBROME
Il est très fréquent chez les femmes jeunes. Cliniquement, il s’agit d’une tumeur solide, bien régulière, mobile, ferme, pouvant devenir douloureuse en période prémenstruelle. L’adénofibrome peut être unique ou multiple, parfois volumineux (fibroadénome géant). A la mammographie, il représente une opacité ovalaire, bien homogène, à bords nets et réguliers, souvent entourée d’un petit liseré clair parfois calcifié. A l’échographie on retrouve une image hypoéchogène homogène, à bords nets et à grand axe parallèle à celui de la peau. Le traitement médical repose sur les progestatifs. Le traitement chirurgical n’est discuté qu’en cas de très grosse lésion hyperalgique ou en cas de doute diagnostique.
TUMEUR PHYLLODE
Peu fréquente, il s’agit habituellement d’une tumeur volumineuse, ronde ou ovalaire, d’évolution rapide. Sa consistance est ferme. La peau en regard est normale. Cette tumeur peut récidiver après l’exérèse, et évoluer vers une transformation sarcomateuse maligne. Histologiquement, elle contient une prolifération épithéliale conjonctive donnant classiquement une architecture en feuille. A la mammographie, il s’agit d’une tumeur dense, à contours réguliers, polycyclique, souvent de grande taille. Echographiquement, la tumeur est bien limitée, avec une structure interne hétérogène. Le traitement sera toujours chirurgical avec vérification anatomopathologique extemporanée. Une surveillance clinique et radiologique s’impose pour dépister une récidive.
LIPOME
Cliniquement, il s’agit d’une tumeur molle, bien limitée, contenant des cellules adipeuses. La mammographie et l’échographie évoquent une lésion bénigne.
CYSTEATONECROSE
Il s’agit de l’enkystement d’un tissu mammaire adipeux traumatisé. Cliniquement il s’agit d’une masse bien limitée, superficielle, pouvant parfois adhérer à la peau, faisant habituellement suite à un traumatisme et pouvant en imposer pour un authentique cancer. A la mammographie, c’est une image radiotransparente finement cerclée donnant un aspect en bulle de savon. A l’échographie on note une image peu échogène, ovalaire, à bords réguliers. D’évolution toujours bénigne, la lésion peut régresser spontanément. Parfois une intervention peut être justifiée pour des problèmes esthétiques ou diagnostiques.
KYSTE
Il s’agit cliniquement d’un nodule régulier, mobile, sensible et rénitent. A la mammographie, on retrouve une opacité arrondie avec parfois des calcifications arciformes et fines. La cytoponction ramène un liquide citrin qui affaisse le kyste et l’échographie confirme ce caractère liquidien. La ponction sous échographie affaisse le kyste et permet une étude cytologique. La chirurgie n’est indiquée qu’en cas de doute sur la nature histologique.
MALADIE FIBRO-KYSTIQUE
Encore appelée mastose ou dystrophie kystique ou maladie de Reclus, elle est cliniquement responsable de mastodynies prémenstruelles. Elle touche les deux seins avec des lésions nodulaires de taille variable, correspondant à des kystes séparés par des zones de fibrose donnant au palper une sensation granuleuse. La mammographie retrouve des seins denses avec des formations kystiques et des macro- ou micro-calcifications. La mastose fibro-kystique est considérée par certains comme une lésion précancéreuse et il faut être très vigilant dans la surveillance, surtout s’il apparaît des microcalcifications groupées en amas. Le traitement médical consiste à donner en deuxième partie de cycle des progestatifs par voie générale ou par voie percutanée (Progestogel). Les biopsies sont indiquées chaque fois qu’un doute survient.
ECTASIE CANALAIRE
Il s’agit d’une dilatation des canaux galactophores de la région périaréolaire avec rétention de débris cellulaires et gras, associée à une fibrose et souvent une inflammation. Cette affection a été également appelée « mastite à plasmocytes, comédomastite, mastite oblitérante ». Cliniquement, il existe une tumeur rétro-aréolaire, une rétraction du mamelon et un écoulement sanglant ou jaunâtre, épais comme du pus. Le diagnostic de cancer est porté à tort une fois sur deux. Les éléments en faveur de la bénignité sont la longue évolution et les épisodes inflammatoires qui régressent spontanément. Les épisodes inflammatoires se caractérisent par une tumeur devenant douloureuse avec œdème et rougeur de la peau et pouvant conduire à un abcès se fistulisant à la peau. En pratique, le diagnostic est histologique et le traitement est le plus souvent chirurgical après échec des traitements anti-inflammatoires. On pratique une incision péri-aréolaire et l’on enlève le tissu mammaires et les canaux galactophoriques sous-jacents, atteints par la maladie.
PAPILLOME INTRACANALAIRE
Il est habituellement découvert par un écoulement mamelonnaire le plus souvent unigalactophorique, parfois sanglant. La palpation est le plus souvent normale et peut amplifier l’écoulement sur lequel une cytologie sera faite.
La mammographie et le plus souvent normale. La galactographie, par cathétérisme rétrograde du galactophore qui coule, doit être systématique et permet de voir l’image lacune, voire d’amputation associée à une dilatation. L’exérèse enlève tout l’arbre galactophorique repéré par la galactographie (pyramydectomie) et permet d’éliminer un cancer associé.
ABCES DU SEIN
L’abcès du sein est une infection aigue du sein, que l’on observe le plus souvent chez la femme en période de lactation. Le germe en cause retrouvé est le plus souvent le staphylocoque doré. C’est à la suite de gerçures ou de crevasses du mamelon négligées ou mal traitées que l’infection vé déterminer :
- soit une lymphangite (infection des lymphatiques) du sein
- soit une galactophorite (infection du canal galactophore) déterminant une issue de pus à la pression du mamelon.
Si un traitement médical bien conduit est institué, les stades infectieux précédents vont évoluer vers la sédation. On utilise pour stopper l’infection, des pansements alcoolisés et antiphlogistiques, des antalgiques associés aux antibiotiques.
L’infection peut évoluer vers la collection purulente, marquée par une douleur pulsatile intense entraînant l’insomnie et une fièvre à 40°. Localement, on retrouve une tumeur douloureuse, chaude, fluctuante, de taille variable avec œdème et rougeur de la peau en regard. Ces signes traduisent la collection purulente dont le seul traitement est chirurgical. Il faut inciser, pour évacuer le pus et effondrer les logettes puis on draine quelques jours avec une lame.
La prévention, en période d’allaitement, consiste à empêcher l’apparition des crevasses du mamelon par une aseptie rigoureuse, un nettoyage avant et après chaque tétée et une vidange parfaite de la glande.
CANCER DU SEIN
Le cancer du sein est l’affection maligne la plus fréquente chez la femme. L’incidence dans les sociétés occidentales est estimée à 80 pour 100 000 femmes par an et continue d’augmenter d’autant plus que le niveau de vie est élevé (maximum aux Etats-Unis et dans les pays occidentaux). En ce qui concerne la mortalité, les statistiques de l’INSERM en France placent le cancer du sein au premier rang des décès par cancer chez la femme, soit 19% des décès par cancer. C’est un cancer hormono-dépendant (oestrogéno-dépendant), touchant surtout la tranche d’âge entre 45 et 75 ans. Il faut insister sur l’importance de reconnaître précocement ce cancer par le dépistage mammographique, car malgré un traitement radio-chirurgical et médical bien conduit, le pronostic reste encore réservé dans les stades avancés.
FACTEURS DE RISQUE
La probabilité d’avoir un cancer du sein augmente avec certains facteurs.
ANTECEDENTS FAMILIAUX DE CANCER DU SEIN ++.
Globalement le risque de survenue d’un cancer du sein est augmenté de 2 à 3 fois chez les patientes ayant des antécédents familiaux de premier degré (mère ou sœur) de néoplasie mammaire.
Ce risque est d’autant plus élevé que l’antécédent familial est survenu avant la ménopause et a été bilatéral.
ANTECEDENTS PERSONNELS. L’antécédent personnel de cancer du sein traité augmente le risque d’un cancer contro-latéral, ainsi que les antécédents personnels de maladie fibrokystique avec atypies.
ACTIVITE GENITALE (PLUS GRANDE EXPOSITION AUX OESTROGENES). Une vie génitale longue augmente le risque (puberté précoce, ménopause tardive) ainsi que l’âge tardif de la première grossesse menée à terme (plus la première grossesse survient tard, plus le risque augmente).
TRAITEMENTS HORMONAUX
- Rôle de la contraception orale : les études concernant l’utilisation d’oestroprogestatifs normodosés n’ont pas démontré d’augmentation globale du risque de cancer.
- Rôle du TSH de la ménopause : le traitement substitutif annule l’effet protecteur des ménopauses précoces. La plupart des études ne mettent pas en évidence d’augmentation du risque sous œstrogènes, sauf peut-être dans certains sous-groupes comme les états fibro-kystiques s’accompagnant d’atypies.
- L’obésité, les régimes riches en graisses, l’alcoolisme provoquent une augmentation du risque en postménopause.
ANATOMOPATHOLOGIE DES CANCERS DU SEIN
Nous proposons celle adoptée par l’OMS en 1981. Au total, 98% des cancers du sein se développent à partir de l’épithélium des canaux galactophores (cancers galactophoriques) ou des lobules (cancers lobulaires). Ce sont donc des adénocarcinomes. On les distingue des sarcomes qui se développent à partir des structures du tissu de soutien.
CARCINOME IN SITU
Il s’agit d’une prolifération épithéliale maligne située dans les canaux galactophores ou les lobules qui n’envahit pas la membrane basale et est le plus souvent non palpable.
CARCINOME INTRACANALAIRE NON INFILTRANT OU IN SITU : peu fréquent, volontiers diffus et bilatéral, il est surtout découvert lors d’une mammographie par des microcalcifications suspectes, sans tumeur palpable. Parfois, il est de découverte fortuite sur pièce opératoire, plus rarement lors d’un écoulement sanglant du mamelon ou d’une maladie de Paget. Ces microcalcifications correspondent à la nécrose centrale du tissu cancéreux qui obstrue le canal galactophore et se calcifie. Histologiquement, la forme à nécrose axiale ou comédo-carcinome est la plus péjorative.
EPITHELIOMA LOBULAIRE IN SITU : sa fréquence est très faible (2%). Il est très souvent multicentrique et bilatéral. Le diagnostic est souvent fortuit, lors de l’ablation d’une pièce opératoire pour une lésion a priori bénigne.
CARCINOME INFILTRANT
LE CARCINOME CANALAIRE INFILTRANT. C’est la forme la plus fréquente (70% des cas). L’âge moyen est de 53 ans. Prédominant dans les quadrants supéro-externes, il s’agit le plus souvent d’une tumeur stellaire, parfois arrondie. Microscopiquement, son degré de différenciation est un élément pronostic important. Le carcinome canalaire infiltrant peut être aussi associé à une composante intracanalaire ou in situ prédominante.
LE CARCINOME LOBULAIRE INFILTRANT. Représentant 5% des cancers mammaires, il est découvert lors de l’apparition d’un placard tumoral bien limité, tant cliniquement que radiologiquement. Transformation du carcinome lobulaire in situ, il est donc comme lui souvent multicentrique et bilatéral.
AUTRES FORMES
CARCINOME MUCINEUX : cancer de la femme âgée. Il s’agit d’une tumeur bien limitée, translucide et molle. Histologiquement, on note la présence de mucus.
CARCINOME MEDULLAIRE : macroscopiquement, il s’agit d’une tumeur à contours nets, molle, ressemblant à un ganglion. Il est classiquement de bon pronostic.
PLUS RARES : le carcinome papillaire, le carcinome tubuleux, le carcinome adénoide kystique, l’adénome sécrétant juvénile, le carcinome apocrine, le carcinome métaplasique.
CANCERS INFLAMMATOIRES
Peu différents des autres adénocarcinomes sur le plan histologique, il s’agit d’une forme clinique particulière avec d’importants phénomènes inflammatoires. Ils peuvent conduire à la mastite carcinomateuse : infiltration massive des lymphatiques du derme par le cancer avec un sein chaud, tendu, douloureux, et une peau oedématiée, rouge, en peau d’orange, associée à une volumineuse masse diffuse. Leur pronostic est mauvais.
MALADIE DE PAGET DU MAMELON
Macroscopiquement il s’agit d’un aspect eczématiforme du mamelon qui peut s’étendre à l’aréole. Histologiquement on retrouve de grandes cellules peu colorées dans l’épiderme associées à un carcinome intracanalaire sous-jacent.
SARCOMES
Ils sont identiques à ceux des autres localisations. Ils naissent directement du tissu conjonctif mammaire. Les plus fréquents sont les fibrosarcomes de mauvais pronostic. Les angiosarcomes sont rares mais hautement malins.
HISTOIRE NATURELLE DES CANCERS DU SEIN
Il faut en moyenne 10 ans pour qu’une tumeur atteigne 1 à 2 cm, cet intervalle permet de réaliser un dépistage précoce du cancer du sein. L’extension se fait localement en surface vers la peau et en profondeur vers le tissu conjonctif et le grand pectoral. La dissémination métastatique se fait par voie lymphatique et hématogène, le risque est d’autant plus important que la tumeur initiale est de grande taille. La dissémination lymphatique se fait le plus souvent par la chaîne axillaire, plus rarement par la chaîne mammaire interne (surtout lésions du quadrant interne ou central). L’envahissement sus-claviculaire (ganglion de Troisier) est plus tardif. Les métastases à distance atteignent préférentiellement le foie, les os, les poumons et les plèvres, voire les ovaires et le cerveau. Des micrométastases existent souvent lors de la découverte du cancer, ce qui explique leurs manifestations parfois plusieurs années après la découverte de la tumeur initiale et de son traitement.
EXAMEN CLINIQUE
LES CIRCONSTANCES DE LA DECOUVERTE : le plus souvent il s’agit d’un nodule découvert par la patiente elle-même lors de l’autopalpation ou lors d’un examen clinique systématique. Parfois il peut s’agir d’une consultation pour mastodynie ou pour la découverte d’une adénopathie axillaire. Enfin la découverte peut être fortuite lors d’une mammographie de dépistage systématique.
L’INTERROGATOIRE précise les facteurs de risque et l’évolutivité : âge de la patiente, date d’apparition des troubles, notion de signes inflammatoires et antécédents personnels gynécologiques. Il précise surtout les antécédents sénologiques (sénologie : terme incorrect : mastologie) personnels et les antécédents familiaux de cancer du sein.
L’INSPECTION est faite avec un éclairage à jour frisant et en modifiant les positions du sein, à la recherche d’une petite rétraction cutanée, d’une déformation du sein par la tumeur, d’une modification cutanée à type de peau d’orange, d’une inflammation, d’une rétraction du mamelon ou d’un aspect eczématiforme.
LA PALPATION est réalisée quadrant par quadrant et retrouve classiquement une tumeur indolore, dure, mal limitée et unilatérale. On en précise la localisation, généralement le quadrant supéro-externe, la taille, la mobilité, avec recherche d’adhérences cutanées et au grand pectoral (par la manœuvre de Tillaux). Le reste de la glande sera minutieusement examiné, de même que le sein controlatéral.
- L’écoulement mamelonnaire détecté par pression du sein est d’autant plus suspect qu’il est unilatéral, uniorificiel, sérosanglant. L’étude cytologique de cet écoulement est indispensable, il n’a de valeur que positif.
- L’examen du creux axillaire recherche des adénopathies dont on note la taille, la fermeté, la mobilité. Un schéma pourra être pratiqué.
L’EXAMEN GENERAL recherche des localisations secondaires (osseuses, hépatiques, cutanées…) sans oublier l’examen du creux sus-claviculaire.
Parfois l’aspect clinique est trompeur en raison du grand polymorphisme des cancers du sein et justifie toujours des examens complémentaires.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
MAMMOGRAPHIE
Elle montre classiquement une opacité stellaire, dense, homogène, à contours hérissés de spicules denses, entourée parfois d’un halo clair de graisse péritumorale. Il peut s’y associer des microcalcifications plus facilement visibles sur spot (fig. 10.5). La peau en regard de la tumeur est épaissie.
Petits points très blancs comme des cristaux ou des cailloux
Fig. 10.5 Mammographie : opacité et microcalcifications malignes
A COTE DE CETTE IMAGE TYPIQUE, les cancers peuvent prendre l’aspect :
- D’une opacité aux contours flous
- D’amas de microcalcifications groupées, très polymorphes, branchées, vermiculaires, ou en dernières lettres de l’alphabet (X, Y, Z) (fig. 10.6)
- D’un signal fibreux : surdensité, rupture architecturale ou asymétrie par rapport au sein opposé.
Dans le cas de lésion non palpable, le repérage par stéréotaxie (mammographique) est possible pour guider une cytoponction, une biopsie ou la mise en place d’un harpon avant tumorectomie.
LA GALACTOGRAPHIE par cathétérisme rétrograde est utilisée dans les écoulements uniorificiels et peut révéler des lacunes intragalactophoriques.
Type 1 : tea-cup, centres clairs 0% de cancer
Type 2 : punctiformes régulières 20% de cancer
Type 3 : pulvérulentes 40% de cancer
Type 4 : punctiformes irrégulières 60% de cancer
Type 5 : vermiculaires 90% de cancer
Fig. 10.6. Classification des calcifications
ECHOGRAPHIE
Elle montre une image hypoéchogène à bords flous, avec rupture architecturale, dont le grand axe n’est pas parallèle au plan cutané, associée à un cône d’ombre postérieur (fig. 10.7). Elle permet de guider la cytoponction et la tumorectomie (pose d’un harpon) des tumeurs non palpables, lorsqu’elles ont visibles en échographie.
Fig. 10.7. Image hypoéchogène avec cône d’ombre et bords irréguliers évoquant un cancer du sein à l’échographie
CYTOPONCTION
Elle est réalisée à l’aiguille, sans anesthésie. Elle permet une étude cytologique du matériel monté par capillarité. Elle n’a de valeur que positive, autrement dit une ponction négative n’élimine pas le risque de cancer.
BIOPSIE OU GRILL BIOPSIQUE
Elle est réalisée sous anesthésie locale, à l’aide d’un tru-cut. Elle ramène un morceau tissulaire et n’a aussi de valeur que positive.
BILAN D’EXTENSION
EN CAS DE FORTE SUSPICION DE CANCER (cytologie ou biopsie positive), un bilan d’extension complet sera réalisé, à la recherche de métastases.
- Radiographie de thorax, échographie hépatique et examen gynécologique (sans oublier la biopsie d’endomètre : cancer utérin associé).
- Eventuellement scintigraphie osseuse et scanner cérébral en fonction de facteurs de mauvais pronostic (envahissement ganglionnaire, taille de la tumeur…)
- D’autres examens peuvent être envisagés en fonction de la clinique.
Le dosage des marqueurs CA 15,3 et ACE n’a pas de valeur diagnostique ni pronostique, mais reste une aide précieuse pour la surveillance ultérieure (prédiction d’une récidive ou d’une réponse au traitement).
EVALUATION DU STADE ET DES FACTEURS DE PRONOSTIC
UNE CLASSIFICATION CLINIQUE TNM peut être proposée, au terme de l’examen. Elle dépend de l’étude de la tumeur (T=taille de la tumeur), des ganglions (N=présence de ganglions), des résultats du bilan d’extension (M=métastases) et de son évolutivité (PEV) (tab. 10.1).
TUMEUR PRIMITIVE Tx aucune information sur la tumeur
T0 pas de tumeur palpable
Ts carcinome in situ
T1 tumeur de moins de 2 cm
T2 tumeur de 2 à 5cm
T3 tumeur de plus de 5 cm
T4 tumeur étendue à la paroi thoracique ou à la peau quelle que soit sa taille
ADENOPATHIES REGIONALES Nx aucune information sur les adénopathies
N0 pas d’adénopathies régionales
N1 adénopathie homolatérale mobile
N2 adénopathie homolatérale fixée
N3 adénopathie mammaire interne homolatérale
METASTASES A DISTANCE Mx aucune information sur les métastases
M0 pas de métastases
M1 métastases à distance (y compris adénopathie sus-claviculaire)
EVOLUTIVITE (POUSSEE EVOLUTIVE) PEV0 absence de poussée évolutive
PEV1 doublement de la tumeur en 6 mois
PEV2 inflammation localisée
PEV3 inflammation diffuse du sein
Tab. 10.1. Cancer du sein. Classification TNM.
Son intérêt est à la fois pronostique et thérapeutique. Le pronostic est d’autant meilleur que la tumeur est petite, sans notion de poussée évolutive et sans adénopathie axillaire (un envahissement ganglionnaire avec un nombre de ganglions envahis supérieur à 3 fait chuter le pronostic de moitié).
AUTRES FACTEURS DE PRONOSTIC
- Le grade histo-pronostique de Scarff, Bloom et Richardson (SBR) tient compte du degré de différenciation cellulaire, de la régularité des noyaux, de la fréquence des mitoses. Plus la tumeur est indifférenciée (SBR III), plus le pronostic est mauvais. La présence d’emboles vasculaires ou lymphatiques péritumoraux est de mauvais pronostic.
- Les récepteurs hormonaux intratumoraux aux œstrogènes (RE) et à la progestérone (RP) témoignent de l’hormonosensibilité de la tumeur. L’intérêt est double : pronostique et thérapeutique. La présence de récepteurs hormonaux est associée à une forte probabilité de réponse à une hormonothérapie et à un pronostic favorable.
- L’âge : après la ménopause, on assiste à une diminution statistique des métastases à distance. Les cancers du sein chez la femme jeune sont plus souvent agressifs.
- Les nouveaux facteurs de pronostic : certains marqueurs ont été évalués puis abandonnés en pratique courante comme le cathépsine D, la cytométrie de flux (étude des phases cellulaires et du nombre de chromosomes), les oncogènes, la protéine PS2… La surexpression de HER 2 sur la tumeur est actuellement systématiquement réalisée, un traitement par Trastuzumab (Herceptin) peut alors être indiqué.
TRAITEMENT
Le traitement ne peut être que multidisciplinaire (chirurgiens, radiothérapeutes, chimiothérapeutes). On distingue le traitement locorégional (chirurgie et radiothérapie) et le traitement général (hormonothérapie et chimiothérapie).
MODALITES THERAPEUTIQUES LOCOREGIONALES
CHIRURGIE
Longtemps considérée comme la seule thérapeutique, la chirurgie mammaire est devenue de moins en moins mutilante.
CHIRURGIE CONSERVATRICE
- La tumorectomie : si un doute persiste, seule la tumorectomie sous anesthésie générale avec examen histologique permettra de trancher. Cette tumorectomie est à la fois diagnostique et thérapeutique. L’intervention passe au large de la tumeur (1-2 cm). Un examen extemporané de la pièce opératoire confiée à l’anatomopathologiste est possible pendant l’intervention. Il permettra de confirmer le diagnostic, de vérifier que la coupe de section passe en zone saine, de confirmer l’indication d’un curage axillaire ou d’une éventuelle mastectomie si nécessaire, chez une femme informée du risque. En cas de lésion non palpable, on pourra repérer préalablement la zone suspecte par la pose d’un harpon sous échographie ou mammographie.
- La quadrantectomie consiste à retirer la totalité d’un quadrant du sein.
La chirurgie conservatrice est indiquée pour les tumeurs inférieures à 3-4 cm, unifocales, sans atteinte de la plaque aréolo-mamelonnaire, avec limites en tissu sain. La radiothérapie est systématiquement associée.
CHIRURGIE RADICALE : LA MASTECTOMIE. La mastectomie de type Patey est la plus utilisée : c’est l’ablation du sein et des ganglions axillaires mais avec conservation des muscles pectoraux et de leur innervation (Fig. 10.8.). L’intervention de Halsted très « délabrante » est actuellement abandonnée ; elle était associée en plus à l’ablation des muscles pectoraux.
La chirurgie radicale est indiquée dans les tumeurs volumineuses dont l’exérèse en tissu sain ne permettrait pas un résultat esthétique acceptable ; dans les tumeurs centrales avec atteinte de la plaque aréolo-mammelonnaire, dans les tumeurs multicentriques ou bifocales et dans la maladie de Paget.
RECONSTRUCTION DU SEIN. Le souci de la qualité de vie des malades a conduit au développement des indications de la chirurgie reconstructive. Cette chirurgie réparatrice peut avoir lieu dans le même temps que la mastectomie (reconstruction mammaire immédiate) ou être différée.
On distingue surtout deux types de reconstruction : mise en place d’une prothèse rétropectorale gonflée au sérum physiologique ou apport d’un lambeau musculo-cutané (lambeau de grand dorsal ou lambeau de grand droit). Ces interventions esthétiques ont considérablement modifié le confort psychologique des patientes.
CURAGE AXILLAIRE. Il a surtout un but pronostique. Il est systématique quel que soit le type de chirurgie sauf dans le cancer in situ. On s’efforcera de respecter le nerf du grand dentelé ou du grand dorsal. Il doit ramener au moins dix ganglions. Ce temps est essentiel pour la conduite à tenir ultérieure et le pronostic.
Le curage mammaire interne chirurgical est une indication rare. On lui préfère actuellement la radiothérapie.
RADIOTHERAPIE
Elle vient consolider le traitement chirurgical et prévenir les récidives locales. On utilise principalement le cobalt ou des accélérateurs de particules.
EN CAS DE TRAITEMENT CONSERVATEUR, on associe une irradiation sur la glande restante afin d’obtenir un contrôle local équivalent à la mastectomie. Elle est délivrée, 3 à 4 semaines après la chirurgie, avec une dose totale d’environ 50 grays habituellement en 5 à 6 semaines. Une curiethérapie locale (mise en place de tubes vecteurs en peropératoire dans le site de tumorectomie) peut être réalisé en cas de tumeurs volumineuses traitées par chirurgie conservatrice.
APRES MASTECTOMIE, on associe une irradiation de la paroi s’il existe des facteurs de récidives locales.
ON PEUT ASSOCIER UNE IRRADIATION AXILLAIRE ET SUS-CLAVICULAIRE en cas d’envahissement ganglionnaire.
ON ASSOCIE UNE IRRADIATION DE LA CHAINE MAMMAIRE INTERNE en cas d’envahissement ganglionnaire ou de tumeur de siège central ou des quadrants internes.
MODALITES DU TRAITEMENT GENERAL ADJUVANT
CHIMIOTHERAPIE
LE TYPE DE CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE ET SON INDICATION varient selon les équipes. Le but de la chimiothérapie adjuvante est de détruire d’éventuelles micrométastases à distance après la chirurgie. En raison de sa toxicité, il n’est prescrit qu’aux femmes à risque élevé de métastases à distance (femmes avec envahissement ganglionnaire ou non ménopausées avec mauvais facteur de pronostic). Il s’agit habituellement d’une polychimiothérapie avec une anthracycline (exemple : protocole type FEC : 5 FU (5 Fluoro-Uracile, Farmorubicine (épirubicine), Endoxan (cyclophosphamide), administrée après la chirurgie toutes les 3 à 4 semaines pour un totale de 6 cycles. La toxicité immédiate est importante – alopécie, neutropénie, thrombopénie, vomissements, … - et nécessite une surveillance rigoureuse notamment au niveau de la fonction cardiaque (toxicité cardiaque des anthracyclines). Plus récemment, de nouveaux protocoles associant les taxanes sont apparus comme le TAC ou la TEC (Taxotere) en association à la doxorubicine (Adriblastine) ou à la épirubicine (Farmorubicine) et la cyclophosphamide (Endoxan). Enfin, lorsque les tumeurs ont une surexpression de HER 2, un traitement par trastuzumab (Herceptin) peut être instauré après les protocoles classiques pour améliorer les résultats de la chimiothérapie. Comme pour les anthracyclines, la toxicité cardiaque de l’Herceptin nécessite une surveillance rigoureuse de la fonction cardiaque.
LA CHIMIOTHERAPIE EST AUSSI UTILISEE EN PREMIERE INTENTION (CHIMIOTHERAPIE NEO-ADJUVANTE) avant la chirurgie, en cas de poussée évolutive ou de tumeurs volumineuses avec envahissement ganglionnaire. Elle peut aussi être utilisée en périopératoire, au moment de l’acte chirurgical pour prévenir les emboles métastatiques.
ENFIN LA CHIMIOTHERAPIE EST PRESCRITE COMME TRAITEMENT PALLIATIF dans les formes avec métastases à distance.
Dans les traitements de longue durée ( > 2 cycles), la répétition des injections nécessite la mise en place de cathéters centraux profonds avec chambre à catheter implantable (Voir Volume 19 de la collection : cancérologie).
HORMONOTHERAPIE
Elle a pour but de diminuer l’action des œstrogènes en cas de récepteurs hormonaux positifs. Chez la femme non ménopausée, on réalise une castration définitive par ovariectomie chirurgicale, radiothérapique, ou surtout actuellement médicale par castration temporaire avec les analogues de la LHRH (Zoladex). Une injection par mois d’un implant sous-cutané.
Les médicaments anti-œstrogènes agissent en compétition avec les œstrogènes au niveau des récepteurs hormonaux. Le tamoxifène (Nolvadex), 20 mg par jour, est très utilisé, surtout en préménopause. Il apporte une amélioration de la survie non négligeable, mais son utilisation nécessite une surveillance rigoureuse de l’endomètre.
En postménopause, si les récepteurs hormonaux sont positifs, les médicaments les plus utilisés sont : les inhibiteurs de l’aromatase (Arimidex, Aromasine, et Ferama). Ces médicaments sont des inhibiteurs puissants de l’aromatase et diminuent ainsi le taux circulant d’estradiol exerçant un effet bénéfique chez la femme atteinte d’un cancer du sein.
INDICATIONS DU TRAITEMENT ADJUVANT
Les indications sont principalement la présence de métastases ganglionnaires histologiquement confirmées, mais les études actuelles élargissent les indications aux formes de mauvais pronostic.
LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE est indiquée en fonction des facteurs de pronostics : taille importante de la tumeur, envahissement ganglionnaire, absence de récepteurs hormonaux, tumeur indifférenciée (SBR III). Elle est proposée systématiquement chez les femmes de moins de 70 ans lorsque le risque de métastase n’est pas négligeable.
S’IL EXISTE DES RECEPTEURS HORMONAUX POSITIF :
- Chez les femmes non ménopausées, on réalise une castration ovarienne (le plus souvent médicale) ou un traitement par Tamoxifène.
- Chez les femmes ménopausées, un inhibiteur de l’aromatase est prescrit.
CAS PARTICULIERS
EN CAS DE TUMEUR AVEC METASTASE, c’est le traitement général qui sera le plus important et il associera hormonothérapie et chimiothérapie. Le traitement local sera variable, conservateur ou non, en fonction de la taille tumorale. Les localisations secondaires pourront bénéficier d’un traitement spécifique (irradiations locales pour les métastases osseuses, chirurgie d’une métastase unique hépatique…).
EN CAS DE POUSSEE EVOLUTIVE une chimiothérapie première s’impose associée à une radiothérapie.
LE TRAITEMENT DES CANCERS IN SITU pose le problème de leur multifocalités possibles. Habituellement, on propose une mastectomie, car le risque de récidive n’est pas négligeable. Une chirurgie conservatrice associée à une radiothérapie du reste de la glande est possible dans les cancers in situ limités.
LE CANCER CHEZ L’HOMME est une affection rare mais avec envahissement lymphatique précoce. La mastectomie-curage est la règle.
LE CANCER DE LA FEMME ENCEINTE, dont le diagnostic est souvent difficile au début et d’évolution redoutable du fait du retard au diagnostic.
SURVEILLANCE
Elle sera longue et recherchera un cancer controlatéral, une récidive loco-régionale ou des métastases à distance. Les patientes sont revues tous les 3 mois pendant la première année puis tous les 6 mois. On surveillera cliniquement les cicatrices du sein opéré, le sein opposé, les aires ganglionaires et on pratiquera un examen gynécologique.
Des mammographies seront faites régulièrement, de même que des échographies mammaires et hépatiques, des radiographies thoraciques, des dosages biologiques (ACE, CA 15-3). Au moindre doute, une scintigraphie osseuse ou un scanner cérébral seront pratiqués.
DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN
L’intérêt d’un dépistage est de pouvoir faire des diagnostics précoces, de réaliser un traitement conservateur et de réduire les métastases à distance. Les essais randomisés ont montré que la mortalité par cancer du sein peut être réduite de 30% par le dépistage mammographique chez les femmes de plus de 50 ans. Il n’existe pas de prévention primaire du cancer du sein et il s’agit là d’une prévention secondaire qui vise à détecter la maladie au début de son évolution, en réalisant un dépistage dans une population en bonne santé.
LE DEPISTAGE SUR PRESCRIPTION INDIVIDUELLE est un acte volontaire, comprenant un examen clinique et une mammographie (3 clichés) à partir de 50 ans à renouveler tous les deux ans. Dans la population à risque, le rythme peut être annuel.
LE DEPISTAGE DE MASSE est un dépistage systématique. La mammographie est le test de choix à partir de 50 ans. Une seule incidence mammographique (oblique externe) peut être suffisante, mais deux incidences augmentent la sensibilité. L’intervalle entre les vagues de dépistage est de 2 à 3 ans (intervalle entre deux tests de dépistage). Ce test permet de faire le partage entre des personnes apparemment en bonne santé mais qui sont atteintes d’un authentique cancer ou d’une lésion précancéreuse, et celles qui en sont probablement exemptes. Les femmes pour lesquelles les résultats sont douteux ou positifs doivent subir des examens diagnostiques pour vérification. En France, plusieurs départements ont débuté ce type de dépistage avec des résultats encourageants.
LE DEPISTAGE DES FAMILLES A RISQUE DE PREDISPOSITION GENETIQUE AU CANCER DU SEIN.
L’identification des gènes BRCA 1 et BRCA 2 en 1994 et 1995 a marqué une avancée considérable dans la compréhension des formes familiales de cancer du sein et de l’ovaire. Les femmes porteuses de la mutation ont un risque de l’ordre de 40 à 85% de développer un cancer du sein avant 70 ans, alors que ce risque est de l’ordre de 10% dans la population générale. Par ailleurs, elles ont un risque de l’ordre de 10 à 63% de développer un cancer de l’ovaire avant 70 ans, alors que ce risque est de l’ordre de 1% dans la population générale.
Ces tests génétiques ne s’adressent qu’aux patientes présentant des antécédents familiaux sévères (au moins deux antécédents du premier degré) et bien documentées. Une consultation génétique est indispensable avant de réaliser les prélèvements. Les enjeux principaux sont de rassurer les apparentées non prédisposées, et pour les apparentées prédisposées de mettre en route une surveillance mammaire dès l’âge de 30 ans (voire une mammectomie bilatérale prophylactique), et de recommander une chirurgie ovarienne prophylactique à 40 ou 50 ans en fonction du contexte.
POINTS CLES
1. Tumeur hormono-dépendante dont l’incidence est en augmentation, touchant la femme entre 45 et 75 ans, le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins et est responsable de 19% des décès par cancer.
2. Le dépistage précoce par la mammographie permet d’espérer un meilleur pronostic.