IFSI - Gynécologie - Obstétrique - 5
CH 6 – PATHOLOGIE DU CORPS UTERIN
PATHOLOGIE BENIGNE DU CORPS DE L’UTERUS
Fibromes utérins
Généralités – Circonstances de découverte – Diagnostic clinique – Examens complémentaires – Evolution et complications – Fibrome et grossesse – Stérilité et fibrome – Traitement médical – traitement chirurgical – Traitement par embolisation – Indications
Polypes utérins
Diagnostic - Traitement
Hyperplasie de l’endomètre
Diagnostic - Traitement
Synéchies
Diagnostic - Traitement
Atrophie de l’endomètre
Diagnostic – Traitement
PATHOLOGIE MALIGNE DU CORPS DE L’UTERUS
Cancer de l’endomètre
Facteurs prédisposants – Circonstances de découverte – Examen clinique – Examens complémentaires – Bilan d’extension – Classification – Traitement – Evolution et pronostic
CH. 6 – PATHOLOGIE DU CORPS UTERIN
PATHOLOGIE BENIGNE DU CORPS DE L’UTERUS
FIBROMES UTERINS
Les fibromes utérins encore appelés myomes ou léio-myo-fibromes sont des tumeurs bénignes développées aux dépens du muscle utérin. C’est une pathologie fréquente de la femme (30 % dans la population générale survenant le plus souvent vers la quarantaine). Cette affection bénigne présente parfois des complications graves pouvant justifier un geste chirurgical. A la ménopause, les troubles liés aux fibromes peuvent disparaître. L’attitude thérapeutique vis-à-vis des fibromes a été modifiée ces dernières années, du fait de l’apparition des agonistes du LH-RH et des progrès de l’hystéroscopie opératoire.
GENERALITES
Il existe trois types de fibromes en fonction de leur siège par rapport à l’utérus : ceux du corps de l’utérus sont plus fréquents (96%) que ceux de l’isthme et du col.
ON DISTINGUE AUSSI TROIS TYPES DE FIBROMES en fonction de leur développement dans la paroi utérine (Fig. 6.1.).
- Sous-séreux situés juste sous le péritoine qui tapisse l’utérus qui peuvent être sessiles à base d’implantation large ou pédiculés à base étroite.
- Interstitiels situés en pleine épaisseur du muscle utérin.
- Sous-muqueux ou intracavitaires qui peuvent être sessiles ou pédiculés et qui refoulent la muqueuse utérine (formant parfois de faux polypes fibreux).
Fibrome mixte (interstitiel et sous-séreux) : partie supérieure de la barre du « T » de l’utérus, vers l’extérieur
Fibrome sous-muqueux sessile : sur le côté, vers le fond, à la surface de l’endomètre
Fibrome interstitiel : sur le côté, au milieu, grosse masse dans l’endomètre
Fibrome sous-séreux sessile : sur le côté, vers l’extérieur de l’utérus
Fibrome sous-séreux pédiculé : sur le côté, vers l’extérieur de l’utérus, pédiculé
Fibrome sous-muqueux pédiculé accouché par le col : à la surface de l’endomètre, pédiculé, extériorisé par le col
Fig. 6.1. Topographie des fibromes utérins
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
LES SIGNES FONCTIONNELS évocateurs sont variables.
- Ménorragies : les règles à la fois plus abondantes et plus prolongées sont le signe révélateur essentiel. Elles peuvent s’associer à d’autres troubles des règles.
- L’augmentation du volume de l’abdomen associée à des troubles urinaires et digestifs peut être un motif de consultation dans les gros fibromes.
- Parfois, le fibrome sera découvert lors d’un examen gynécologique ou échographique systématique.
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Il repose sur le TV combiné au palper abdominal. En cas de volumineux fibrome, on retrouve un utérus très augmenté de volume dépassant parfois l’ombilic, il s’agit d’une masse régulière arrondie ou bosselée, de consistance ferme.
Parfois il s’agit d’un petit myome isolé ou d’un fibrome sous-séreux pédiculé dont le diagnostic clinique avec un kyste de l’ovaire peut être difficile. Ces formations sont en général solidaires de l’utérus à la mobilisation de celui-ci. Des frottis cervico-vaginaux sont réalisés. On termine l’examen clinique par la recherche d’une pathologie annexielle, d’un prolapsus associé ou d’une incontinence urinaire d’effort, qui pourrait modifier la démarche thérapeutique.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Trois types d’examens complémentaires peuvent être réalisés dont l’intérêt dépend du siège du fibrome.
ECHOGRAPHIE PELVIENNE. Elle est intéressante, car elle peut être répétée facilement et permet d’avoir une mesure de la taille du fibrome. Dans les fibromes sous-séreux pédiculés, le diagnostic est quelquefois difficile avec une tumeur solide de l’ovaire, car le pédicule du fibrome n’est pas toujours bien visible.
En cas de fibromes sous-muqueux ou interstitiels, c’est surtout l’échographie endovaginale qui est performante. On peut mettre alors en évidence une formation arrondie siégeant au sein de la cavité utérine ou du myomètre.
HYSTEROGRAPHIE. L’hystérographie doit être pratiquée selon les précautions d’usage. Elle est surtout intéressante dans les fibromes sous-muqueux qui se traduisent en début de remplissage et en début d’évacuation sous la forme d’une lacune à contours nets (Fig. 6.2.). Le cliché de profil est particulièrement intéressant car il précise la base d’implantation du fibrome, son siège et il oriente le chirurgien sur le type d’intervention qu’il sera amené à réaliser.
Dans les fibromes interstitiels, elle montrera un agrandissement, une déformation, une déviation, et souvent une asymétrie de la cavité utérine d’autant plus nette que le fibrome est volumineux ; Dans le cadre des fibromes sous-séreux, l’hystérographie a peu d’intérêt. La présence de calcifications intrapelviennes permettra sur le cliché sans préparation de faire le diagnostic de fibrome calcifié.
Fig. 6.2. Hystérographie d’un fibrome sous-muqueux pédiculé
HYSTEROSCOPIE. L’hystéroscopie ambulatoire réalisée à l’aide d’un tube rigide ou souple permet de visualiser directement la cavité utérine, et présente surtout un intérêt dans le diagnostic des fibromes sous-muqueux qui se présentent comme une masse arrondie bien limitée, ferme avec une large base d’implantation. Elle permet en outre de mieux différencier le fibrome sous-muqueux du polype muqueux de l’endomètre qui repose sur un pédicule plus étroit et dont la consistance n’est pas ferme.
En cas de métrorragies, l’échographie pelvienne, l’hystérographie et l’hystéroscopie permettent en général de différencier un fibrome sous-muqueux d’un cancer de l’endomètre. Cependant, en cas de doute, seul le curetage biopsique permettra de différencier ces deux types de pathologies.
EVOLUTION ET COMPLICATIONS
La plupart des fibromes restent bien tolérés et peu symptomatiques jusqu’à la ménopause où ils subissent une involution. Cependant leur évolution ou les formes compliquées d’emblée peuvent entraîner un traitement médical voire une intervention chirurgicale.
COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES
A type de ménométrorragies, elles sont l’apanage des fibromes sous-muqueux. Elles peuvent être brutales, entraînant une anémie aigue nécessitant un traitement d’urgence.
COMPLICATIONS MECANIQUES
COMPRESSIONS : elles sont l’apanage des fibromes sous-séreux ou interstitiels, qui en grossissant finissent par comprimer les organes de voisinage, on distingue :
- Les troubles vésicaux à type de pollakiurie, parfois de rétention aigue d’urine (fibromes à développement antérieur)
- Les troubles rectaux à type de pesanteurs pelviennes, de faux besoins, de constipation
- Les compressions urétérales responsables d’une hydronéphrose qui ne se voit que dans le cas particulier de fibromes inclus dans le ligament large. L’UIV est alors l’examen indispensable quand on suspecte ce type de fibromes.
- Les compressions veineuses pouvant aller du simple œdème des membres inférieurs par compression des veines iliaques jusqu’aux complications thromboemboliques.
TORSION : elle se voit essentiellement avec les fibromes sous-séreux pédiculés associant un tableau de douleur abdomino-pelvienne brutale.
Une forme particulière est représentée par la torsion d’un fibrome sous-muqueux, accouché par le col, qui peut être responsable de douleurs à type de coliques expulsives. Le fibrome est alors visible à l’examen au spéculum. Le traitement consiste en un bistournage du fibrome. En saisissant le fibrome à l’aide d’une pince et en réalisant plusieurs tours de spire, on réalise l’ischémie de son pédicule et on peut le détacher du canal cervical.
NECROBIOSE ASEPTIQUE : elle correspond à la nécrose du fibrome par ischémie de son pédicule vasculaire. Ce processus est favorisé par la grossesse et se traduit dans sa forme aigue par une douleur pelvienne paroxystique. A l’échographie, le fibrome a un aspect particulier hétérogène. Le traitement est dans un premier temps médical associant la mise au repos, glace sur le ventre, anti-inflammatoires et antalgiques, puis on peut envisager un geste chirurgical.
FIBROME ET GROSSESSE
Au cours des premiers mois de la grossesse, le fibrome peut entraîner un avortement spontané précoce ; Au cours des six derniers mois de la grossesse, sous l’influence de l’imprégnation hormonale, les fibromes augmentent de volume. Certaines complications du fibrome sont favorisées par la grossesse et notamment la nécrobiose, la torsion des fibromes sous-séreux pédiculés ou la rétention d’urine. Par ailleurs, les fibromes de volume important peuvent être responsables de menace d’accouchement prématuré, d’une présentation vicieuse (siège ou présentation transversale).
Au moment de l’accouchement, le fibrome peut créer un obstacle prævia empêchant l’engagement de la tête fœtale conduisant exceptionnellement à une césarienne. Il peut aussi être responsable d’une mauvaise qualité de la contraction utérine.
STERILITE ET FIBROME
Les volumineux fibromes sous-muqueux intra-cavitaires peuvent être responsables de stérilité en gênant l’implantation de l’œuf . La résection de ces fibromes par voie endoscopique sera alors envisagée.
TRAITEMENT MEDICAL
L’hypothèse d’une origine oestrogénique des fibromes fait que de nombreuses drogues anti-oestrogéniques sont utilisées.
PROGESTATIFS. Les progestatifs permettent de réduire les phénomènes hémorragiques, mais ils ne semblent pas diminuer le volume du fibrome. On utilise les progestatifs d’action puissante et on préférera les dérivés norprégnanes (Lutényl, Surgestone) aux dérivés de la testostérone (Orgamétril) qui présentent des effets secondaires du fait de leur activité androgénique importante. Ils sont utilisés habituellement du 16è au 25è jour du cycle, voire du 10è au 25è jour du cycle. En cas de désir de contraception, on peut les utiliser du 5è au 25è jour du cycle.
ANALOGUES DE LA LHRH. Les plus employés dans cette indication sont le Décapeptyl et l’Enantone. Ils bloquent la sécrétion de FSH et LH et mettent l’ovaire au repos en créant une castration médicale temporaire comparable au rôle joué par la ménopause naturelle sur l’évolution du fibrome. Ils présentent surtout un intérêt en préopératoire. : en arrêtant les saignements, ils permettent la correction de l’anémie et diminuent le volume des fibromes pour réaliser un geste chirurgical plus facile ; Leurs effets secondaires, identiques à ceux de la ménopause, ainsi que leur prix, limitent l’emploi de ces drogues de façon prolongée (en général maximum de six mois).
OESTROGENES. Ils peuvent paradoxalement être utilisés en cas d’hémorragie grave, car ils entraînent une croissance rapide de l’endomètre et arrêtent l’hémorragie. On utilise en général Prémarin en injection jusqu’à l’arrêt du saignement. Ce traitement oestrogénique doit être relayé par un traitement progestatif pour éviter la survenue d’une hémorragie de privation.
AUTRES TRAITEMENTS MEDICAUX POUVANT ETRE UTILISES. Les hémostatiques en cas d’hémorragies de moyenne abondance peuvent être utilisés en association aux progestatifs (Exacyl, Hémocaprol, Dicynone) ; Les utéro-toniques comme le Méthergin peuvent aussi être employés.
PHARMACOLOGIE
ANALOGUES DE LA LHRH
TRIPTORELINE
Décapeptyl
Décapeptyl LP
Gonapeptyl
LEUPRORELINE
Enantone LP
BUSERELINE
Suprefact
GOSERELINE
Zoladex
ACTION
Après une période de stimulation initiale (effet flare-up), ils entraînent une inhibition de la sécrétion gonadotrope (FSH et LH) avec blocage de la sécrétion ovarienne et chute des taux sériques d’œstrogènes et de progestérone.
INDICATIONS
Toutes les affections oestrogénodépendantes peuvent bénéficier de ces agents. Les principales indications sont l’endométriose, les pubertés précoces idiopathiques, les fibromes, la programmation de l’ovulation dans les techniques de PMA, les cancers hormonaux dépendants : sein (Zoladex).
CONTRE-INDICATION
Grossesse
EFFETS SECONDAIRES
Bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, ostéoporose en cas de prise prolongée.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Deux grands types d’interventions peuvent être réalisés (Fig. 6.3.) :
MYOMECTOMIE. Elle permet de conserver l’utérus et d’obtenir d’autres grossesses tout en sachant que cet utérus sera à considérer comme un utérus cicatriciel plus fragile, comme après une césarienne, surtout si la cavité utérine a été ouverte.
Cette myomectomie peut être réalisée :
- Par voie abdominale ou par voie coelioscopique dans les fibromes interstitiels ou sous-séreux.
- Par voie hystéroscopique, indication de choix en cas de myomes sous-muqueux ou intracavitaires pédiculés. La résection endoscopique du myome se fait sous contrôle de la vue grâce à une anse d’électrorésection métallique où circule un courant électrique. Cette intervention se fait habituellement sous perfusion de glycocolle. Le risque de passage vasculaire de glycocolle peut entraîner un déséquilibre ionique important (hyponatrémie et hypoprotidémie). De ce fait une surveillance biologique est réalisée en post opératoire (numération globulaire, natrémie, protidémie).
HYSTERECTOMIE. Deux types d’hystérectomie peuvent être réalisés : l’hystérectomie totale (utérus + col) et l’hystérectomie subtotale (utérus seul) ; ces deux hystérectomies peuvent être associées à une conservation des annexes (ovaires et trompes) : il s’agit alors d’hystérectomie interannexielle. En cas de femme ménopausée ou de pathologie ovarienne associée, on procède à une hystérectomie non conservatrice (avec annexectomie). Plusieurs voies peuvent être réalisées : hystérectomie par voie abdominale, hystérectomie par voie vaginale surtout en cas d’utérus peu volumineux et de prolapsus associé, hystérectomie par voie coelioscopique ou vaginale assistéepar coelioscopie.
1. Myomectomie partie externe de l’utérus (dessus de la barre du « T »)
2. Hystérectomie sub-totale utérus entier sauf le col
3. Hystérectomie totale avec conservation annexielle utérus entier avec le col
4. Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale utérus entier avec le col, les trompes et les ovaires
Fig. 6.3. Types d’interventions chirurgicales dans les lésions bénignes de l’utérus
TRAITEMENT PAR EMBOLISATION
L’embolisation est une technique récente et simple sans anesthésie, qui consiste à obstruer le pédicule artériel du fibrome par des particules en radiologie interventionnelle. Cette technique permet de conserver l’utérus tout en stoppant les hémorragies et en réduisant la taille des fibromes.
INDICATIONS
LES HYSTERECTOMIES SONT A RESERVER aux fibromes compliqués ou volumineux ou associés à une lésion génitale (prolapsus, cancer du col, de l’utérus, tumeur ovarienne), aux hémorragies rebelles, chez des F sans désir de grossesse, le plus souvent proches de la ménopause.
CHEZ LES FEMMES JEUNES présentant des troubles du cycle, le traitement médical ou la myomectomie sont réalisés de première intention.
EN CAS DE FIBROMES ASYMPTOMATIQUES, la règle est l’abstention thérapeutique (car le fibrome n’entrave en rien la vie normale).
POINTS CLE :
-Tumeurs bénignes fréquentes, développées aux dépens du muscle utérin (myome) pendant la période d’activité génitale
-Les fibromes s’atrophient à la ménopause et se révèlent généralement par des métrorragies.
-La myomectomie par voie hystéroscopique et l’utilisation d’agonistes LH-RH permettent dans bien des cas d’éviter l’hystérectomie.
POLYPES UTERINS
Les polypes sont des formations bénignes développées aux dépens de l’endomètre. Seule l’histologie permet d’en faire le diagnostic exact, car ils peuvent ressembler aux fibromes sous-muqueux pédiculés (contenant du muscle lisse) ou à un cancer de l’endomètre, d’autant plus qu’il existe des polypes cancérisés ; L’association à un cancer de l’endomètre est fréquente après la ménopause (10 à 15% des cas).
DIAGNOSTIC
Les polypes entraînent le plus souvent des métrorragies ou des ménorragies. Certains polypes présentent un pédicule plus ou moins long permettant l’extériorisation du polype par le col : polypes accouchés par le col visibles au spéculum. Ils peuvent être asymptomatiques et découverts lors d’un bilan de stérilité au cours d’une hystérographie. L’hystérographie, l’échographie endovaginale et l’hystéroscopie permettent de faire le diagnostic de polype.
TRAITEMENT
L’ablation chirurgicale du polype permet l’arrêt des saignements, et sa vérification histologique, afin de ne pas ignorer un cancer de l’endomètre. Cette ablation peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale au bloc opératoire par simple curetage, mais actuellement on préfère réaliser ce geste sous hystéroscopie opératoire.
Les polypes accouchés par le col peuvent être retirés par simple bistournage, en le saisissant à l’aide d’une pince et en effectuant plusieurs tours de spire comme pour les fibromes sous-muqueux accouchés par le col. Une vérification de la présence d’autres polypes dans la cavité utérine par hystérographie ou hystéroscopie s’impose alors ensuite.
L’origine de la formation d’un polype pouvant être hormono-dépendant, un traitement progestatif visant à mettre au repos les ovaires et l’endomètre sera en général prescrit secondairement.
HYPERPLASIE DE L’ENDOMETRE
L’hyperplasie de l’endomètre provient d’un dérèglement hormonal (hyperoestrogénie) et se définit par une augmentation en nombre et en densité du tissu normal de l’endomètre. Sur le plan histologique, certaines hyperplasies présentent des atypies pouvant évoluer vers un cancer invasif de l’endomètre.
DIAGNOSTIC
L’hyperplasie se traduit le plus souvent par des métrorragies ou des ménorragies survenant de préférence à la période préménopausique chez des patientes présentant des troubles de l’ovulation.
L’hystérographie peut retrouver une image lacunaire polycyclique à contours nets. L’échographie par voie vaginale permettra de retrouver un épaississement de l’endomètre.
L’hyperplasie est difficile à différencier d’un cancer de l’endomètre, avec lequel elle peut coexister. C’est pourquoi une surveillance histologique est nécessaire chez les F à partir de 40 ans, chaque fois que l’on dépiste un épaississement de l’endomètre. Un prélèvement endométrial pourra être réalisé en consultation à l’aide d’une canule de Novak ou d’une pipelle de Cornier avant traitement médical.
TRAITEMENT
LE TRAITEMENT MEDICAL repose sur la prescription de progestatifs et notamment de dérivés norprégnanes (Lutényl, Surgestone).
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL : chaque fois qu’il existe une résistance au traitement médical ou en cas d’hémorragie ou de doute sur le diagnostic, surtout chez la femme menopausée, il devra être réalisé une hystéroscopie associée à un curetage biopsique. En ces de saignements rebelles, il pourra être réalisé une endométrectomie, càd une hystéroscopie opératoire réséquant l’ensemble de l’endomètre. Chez les patientes après 45 ans récidivant après l’hystéroscopie-curetage, il pourra être préconisé une hystérectomie.
SYNECHIES
Les synéchies proviennent d’un accolement des deux faces de l’utérus après infection (tuberculose génitale) ou curetage abrasif, pour fausse couche, IVG, ménorragies…
DIAGNOSTIC
Les synéchies peuvent être responsables d’hypoménorrhée, d’aménorrhée en cas de synéchie totale (syndrome d’Asherman), de stérilité secondaire, de fausses couches à répétition ou d’accouchements prématurés. L’hystérosalpingographie permet de retrouver sur le cliché de profil ou de face une image lacunaire, aux contours bien réguliers, constante sur tous les clichés. L’hystéroscopie permet aussi le diagnostic et montre une formation blanche fibreuse étendue d’une face utérine à l’autre.
TRAITEMENT
Il est avant tout chirurgical, la synéchie est réséquée par voie basse sous hystéroscopie. A la fin de l’intervention un stérilet est mis en place pour éviter une récidive de la synéchie. Au cours de l’accouchement, on devra se méfier, lors de la délivrance, d’un placenta pouvant être accreta, du fait d’une implantation anormale du placenta dans le myomètre en regard du siège de l’ancienne synéchie.
ATROPHIE DE L’ENDOMETRE
C’est une diminution du tissu endométrial du fait d’une carence hormonale. Ce type de lésion se rencontre essentiellement après la ménopause par carence oestrogénique mais aussi lors de traitements médicaux (progestatifs, analogues de la LHRH).
DIAGNOSTIC
L’atrophie de l’endomètre peut être physiologique au cours de la post-ménopause et n’entraîner aucun signe clinique.
Dans d’autres cas, elle entraînera des hémorragies. Sur le plan clinique on retrouve en général des signes d’hypooestrogénie et notamment une atrophie vaginale. L’échographie par voie vaginale (diminution nette de l’épaisseur endométriale), l’hystérographie et l’hystéroscopie permettent d’évoquer le diagnostic.
TRAITEMENT
En postménopause, le curetage permet d’arrêter les métrorragies et de créer des synéchies qui empêchent la récidive de la symptomatologie. En période d’activité génitale, un traitement oestrogénique pourra être prescrit.
PATHOLOGIE MALIGNE DU CORPS DE L’UTERUS
CANCER DE L’ENDOMETRE
La pathologie maligne du corps de l’utérus se résume essentiellement au cancer de l’endomètre. Du fait de leur très faible fréquence, on exclut ici les tumeurs d’origine conjonctive (sarcomes) ou d’origine placentaire (chorio-épithéliomes) et les cancers du col étendus au corps.
Le cancer de l’endomètre est le cancer de la muqueuse qui tapisse la cavité utérine (cancer glandulaire ou adénocarcinome). Il est devenu le plus fréquent des cancers gynécologiques (20 pour 100 000) dans les pays développés. Il touche surtout la femme ménopausée (60-70 ans) survenant sur un terrain particulier d’hyperoestrogénie. Son pronostic est généralement bon, si le diagnostic est précoce car son développement reste longtemps local ; Le traitement est essentiellement chirurgical et il fournit les éléments pronostiques indispensables pour les indications des traitements adjuvants (radiothérapie, hormonothérapie ou chimiothérapie).
FACTEURS PREDISPOSANTS
GENERAUX : obésité, diabète, hypertension artérielle, nulliparité, antécédents de cancer du sein.
HORMONAUX : ménopause tardive, hyperoestrogénie endogène (dystrophies ovariennes polykystiques), hyperoestrogénie exogène (traitement de la ménopause par œstrogènes seuls non compensé par des progestatifs, Nolvadex).
UTERINS : hyperplasie atypique ou carcinome in situ.
Au total, l’imprégnation oestrogénique excessive et prolongée prédispose à l’hyperplasie et au cancer de l’endomètre. Le dépistage de ce cancer restant difficile, ces facteurs prédisposants doivent conduire à réaliser des biopsies d’endomètres chez ces patientes à risques.
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
LES METRORRAGIES représentent le signe d’alarme le plus fréquent et sont présents dans 90 % des cas. Elles sont généralement spontanées, peu abondantes, indolores et irrégulières. Devant toutes métrorragies de la postménopause, le cancer de l’endomètre est la première étiologie à évoquer.
LES DOULEURS PELVIENNES, à type de pesanteur, de troubles urinaires ou rectaux, peuvent être présentes dans les stades avancés ou s’il existe une complication (hématométrie ou pyométrie) .
LA DECOUVERTE EST QUELQUEFOIS FORTUITE après un frottis de dépistage ou une biopsie d’endomètre, rarement au cours de la recherche de l’étiologie d’une métastase.
LES LEUCORRHEES, L’HYDRORRHEE (écoulement de liquide séreux) et la PYOMETRIE (pus provenant de l’endocol) sont rares.
EXAMEN CLINIQUE
Il apporte en général peu d’information. L’interrogatoire précise les facteurs de risque. Les TV et TR sont souvent difficiles en raison de l’obésité et sont le plus souvent normaux. Parfois, on retrouve un utérus augmenté de volume pouvant faire évoquer un utérus fibromateux. Plus rarement on note un pelvis bloqué témoignant d’un stade avancé. L’examen est complété par l’examen des seins, de l’abdomen et de la recherche d’un ganglion sus-claviculaire. L’examen général permet d’apprécier le risque opératoire.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
LA CYTOLOGIE ET LA BIOPSIE D’ENDOMETRE n’ont de valeur que si elles sont positives, un prélèvement négatif n’éliminant pas le diagnostic. Les frottis endo-cervicaux et endo-utérins (par endocyte) peuvent permettre le diagnostic (cellules d’adénocarcinome). Mieux encore, la biopsie d’endomètre peut être réalisée sans anesthésie et sans dilatation, en consultation, à l’aide d’une canule de Novak ou d’une pipelle de Cornier, et elle permet alors la confirmation histologique du cancer.
L’ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE joue un rôle essentiel dans le bilan de cette pathologie et dans son dépistage. Chez la femme ménopausée, tout épaississement de l’endomètre doit conduire à un contrôle histologique. En cas de cancer de l’endomètre, on peut retrouver une image hétérogène dont on évalue l’envahissement dans le myomètre et l’extension à l’isthme (précisant ainsi le stade).
L’HYSTEROGRAPHIE permet d’évoquer le diagnostic par une augmentation de la cavité utérine mais surtout par la présence d’images lacunaires à contours irréguliers (Fig. 6.4. : un utérus en blanc avec 3-4 grosses taches noires sur plus de 50% de la surface). Elle précise l’atteinte tumorale de l’isthme et de l’endocol.
L’HYSTEROSCOPIE CURETAGE est le maître examen en matière de cancer de l’endomètre, permettant de visualiser directement la tumeur et de préciser son stade par atteinte ou non de l’endocol et d’orienter les prélèvements.
A la fin de l’examen, on réalise un curetage étagé qui est le seul à permettre un diagnostic de certitude grâce à l’examen histologique.
BILAN D’EXTENSION
Le bilan d’extension vise a se rapprocher le plus possible de la classification définitive basée actuellement sur les constatations opératoires.
LE BILAN D’EXTENSION LOCOREGIONAL comprend : l’examen clinique (mobilité de l’utérus), l’hystérographie ou l’hystéroscopie (apprécie l’extension au col) et l’échographie pelvienne (précise l’infiltration myométriale et la présence de métastases ovariennes). L’urographie intraveineuse est systématique.
D’autres examens peuvent être réalisés dans les stades avancés, comme le scanner abdomino-pelvien et la lymphographie à la recherche d’un envahissement ganglionnaire pelvien ou lombo-aortique. La RMN semble intéressante dans l’exploration du pelvis (envahissement du myomètre et extension pelvienne).
LE BILAN D’EXTENSION GENERAL comprend la recherche de métastases pulmonaires par la radiographie pulmonaire et de métastases hépatiques par l’échographie hépatique.
LE BILAN PREOPERATOIRE permet de juger de l’opérabilité (obésité, hypertension artérielle, diabète).
CLASSIFICATION
Au terme de ce bilan, le cancer de l’endomètre pourra être classé selon la classification de la fédération internationale de gynécologie obstétrique (FIGO) 1988, mais la classification définitive sera obtenue sur les constatations opératoires (Tableau 6.1.)
Stade I I A limité à l’endomètre
I B envahissement myométral < 50 %
I C envahissement myométral > 50 %
Stade II II A envahissement endocervical superficiel (glandulaire)
II B envahissement du stroma endocervical
Stade III III A envahissement de la séreuse et/ou l’annexe et/ou cytologie péritonéale positive
III B métastase vaginale
III C métastases ganglionnaires pelviennes et/ou para-aortiques
Stade IV IV A envahissement vésical et/ou intestinal
IV B métastatses à distance (incluant métastase intra-abdominale et/ou ganglion inguinal).
Tableau 6.1. Cancer de l’endomètre : classification FIGO 1988
TRAITEMENT
Le cancer de l’endomètre a une extension qui reste longtemps locorégionale. A partir du bilan pratiqué, il convient de choisir la méthode thérapeutique la plus adaptée pour stériliser les lésions tout en tenant compte de l’état général de la patiente.
TRAITEMENT CHIRURGICAL. C’est la base du traitement et plusieurs solutions chirurgicales sont possibles en fonction du stade et du terrain.
- La colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie, associant hystérectomie non conservatrice, prélèvements des ganglions iliaques et retirant une collerette vaginale reste la référence dans les stades évolués et chez la patiente en bonne santé.
- Le geste chirurgical peut être réduit dans les formes débutantes à une hystérectomie totale avec ovariectomie bilatérale.
- L’hystérectomie vaginale présente un intérêt chez les patientes obèses et fragiles ou récusées pour une laparotomie. Cependant, l’exploration abdominale et ganglionnaire est alors incomplète.
RADIOTHERAPIE. Elle vient compléter la chirurgie. La curiethérapie vaginale postopératoire permet de réduire le taux de récidives locales dans les formes s’étendant à l’endocol. La radiothérapie est indiquée s’il existe des métastases ganglionnaires. Dans les cas inopérables, la radiothérapie sera le seul traitement locorégional.
HORMONOTHERAPIE. On peut utiliser des progestatifs comme l’acétate de médroxyprogestérone (Farlutal) dans les formes évoluées. Ce traitement est plus efficace dans les formes bien différenciées (grade I) et hormonosensibles.
CHIMIOTHERAPIE. Elle reste actuellement décevante dans le cancer de l’endomètre.
EVOLUTION ET PRONOSTIC
Le pronostic dépend de l’âge et de l’opérabilité de la patiente, du stade de la maladie (infiltration dans le myomètre) mais aussi :
- du grade histologique (le pronostic est plus mauvais dans les tumeurs indifférenciées ou grade III) et du type histologique
- de l’envahissement ganglionnaire (la survie à 5 ans diminue de moitié) et de la présence d’une cytologie péritonéale positive.
Les récidives peuvent être vaginales et les métastases sont plus souvent pelviennes et hépatiques. Actuellement les formes précoces stade I traitées ont un bon pronostic, elles représentent 80 % des cancers de l’endomètre et ont une survie à 5 ans de 80%.
POINTS CLES
1. C’est le plus fréquent des cancers gynécologiques ; il touche surtout la femme ménopausée, hyperoestrogénique
2. Tout saignement survenant après la ménopause doit a priori être considéré comme relevant d’un cancer du corps utérin
3. D’évolution locorégionale pendant longtemps, le pronostic de ce cancer au stade I est bon après chirurgie.
CH 7 – PATHOLOGIE DU CORPS DE L’UTERUS
Cancer du col et lésions dysplasiques
Facteurs favorisants – Histoire naturelle du cancer du col – Dépistage et frottis cervical – Colposcopie et biopsie dirigée – Conduite à tenir devant une lésion dysplasique – Cancer invasif du col – Bilan d’extension – Classification – Formes cliniques – Traitement – Pronostic
Pathologies bénignes du col
Cervicites – Ectropion – Polypes et fibromes cervicaux – Kystes de Naboth
CH. 7 – PATHOLOGIE DU COL DE L’UTERUS
CANCER DU COL ET LESIONS DYSPLASIQUES
Le cancer du col reste un cancer meurtrier (10% des décès féminins par cancer), mais son pronostic est favorable en cas de diagnostic et de traitement précoces. Il atteint essentiellement la femme non ménopausée (40-50 ans) et survient le plus souvent sur des lésions précancéreuses, d’où l’importance de la prévention et du dépistage. C’est l’un des seuls cancers où il existe un test de dépistage simple et fiable : le frottis, et où l’on connaît un des agents en cause : Human Papilloma Virus (HPV). Il existe d’importantes variations de l’incidence en fonction des pays ; ainsi, dans les pays en voie de développement, il reste la première cause de mortalité par cancer chez la femme. En France cette incidence a régressé de 30% grâce au frottis de dépistage et à l’amélioration des conditions socio-économiques mais on observe une augmentation de l’incidence chez les femmes d’âge inférieur à 35 ans. L’évolution de ce cancer non traité est avant tout locorégionale (envahissement ganglionnaire et de l’appareil urinaire). Le traitement est codifié en fonction de la classification.
FACTEURS FAVORISANTS
L’absence du cancer du col chez les vierges a attiré l’attention sur le rôle des rapports sexuels dans l’étiologie de ces cancers. La relation entre le comportement sexuel et la survenue d’un cancer du col explique que certaines lésions infectieuses aient été mises en cause.
FACTEURS DE RISQUE CLASSIQUES
- La vie sexuelle précoce (avant 20 ans), le nombre de partenaires sexuels, la multiparité, le tabagisme, l’absence de surveillance, la mauvaise hygiène.
- Les infections virales et surtout certains papillomavirus (HPV ou condylome), dont l’HPV de type 16 et 18. Le génome de ces papillomavirus oncogènes est retrouvé dans 50 à 90 % des cancers du col. Ils sont responsables de dysplasie du col et, en présence de cofacteurs, ils peuvent évoluer vers un cancer. Le typage des HPV associé au frottis est possible et améliore le dépistage.
L’ensemble de ces facteurs (comportement sexuel, tabagisme, manque d’accès aux soins médicaux et à la prévention) rend compte de la fréquence élevée de ce cancer dans les populations socialement défavorisées. Cette population représente un groupe à risque nécessitant une intensification du dépistage.
HISTOIRE NATURELLE DU CANCER DU COL
Il s’agit dans 95 % des cas d’un carcinome épidermoide malpighien, càd d’une tumeur maligne de l’épithélium du col utérin. Il est précédé de lésions précancéreuses, les dysplasies, pouvant être dépistées et facilement guéries. Les dysplasies naissent au niveau de la jonction pavimento-cylindrique. Leur classification dépend du degré et de la profondeur des anomalies cellulaires : dysplasies bénignes, moyennes, sévères ou carcinome in situ. Il n’existe pas de rupture de la basale donc pas d’invasion du conjonctif. La guérison spontanée est possible mais de moins en moins fréquente à mesure qu’on se rapproche du carcinome in situ.
Dysplasie bénigne moyenne sévère ou cancer in situ invasif
Les dysplasies et cancers in situ s’observent chez des femmes jeunes, en moyenne dix ans plus tôt que les cancers invasifs. Ils ne se traduisent par aucun symptôme fonctionnel mais peuvent être dépistés par le frottis cervico-vaginal.
DEPISTAGE ET FROTTIS CERVICAL
LE FROTTIS CERVICAL est le seul moyen de dépistage du cancer du col et des dysplasies, c’est un modèle inégalé coût-efficacité. Il a l’avantage d’être de réalisation simple, peu coûteux, à relecture possible, mais il doit toujours concerner la ligne de jonction (voir les frottis cervico-vaginaux au Ch. 4.).
C’est en 1943 que Papanicolaou a présenté la première classification des frottis.
Classe I normaux
Classe II inflammatoires
Classe III suspects
Classe IV malins
Tab. 7.1. Classification des frottis de Papanicolaou (1943)
Depuis, de nombreuses classifications ont été utilisées (OMS, Richart). Actuellement, c’est la classification de Bethesda qui est conseillée. La correspondance entre ces trois classifications apparaît au tableau 7.2.
OMS
Dysplasie légère
Dysplasie moyenne
Dysplasie sévère
Carcinome in situ
RICHART
CIN I
CIN II
CIN III
BETHESDA
Lésion intra-épithéliale de bas grade
Lésion intra-épithéliale de haut grade
Tab. 7.2. Classifications récentes
A QUI ET A QUEL RYTHME DOIT-ON REALISER CE TEST ? Le dépistage par frottis doit être proposé systématiquement à toutes les femmes ayant ou ayant eu une activité sexuelle et âgées de 25 à 65 ans. Avant 25 ans, chez les femmes ayant une activité sexuelle précoce, une surveillance par frottis peut être débutée plus tôt en fonction des facteurs de risque. Le rythme recommandé doit être d’un frottis tous les trois ans, s’il existe deux frottis négatifs à un an d’intervalle et en dehors d’antécédents et de facteurs de risque où la surveillance sera plus rapprochée.
COMMENT INTERPRETER LE RESULTAT DU FROTTIS CERVICO-VAGINAL ? (Tab. 7.3.). Les faux négatifs varient de 9 à 45 %, ils sont la conséquence de mauvais prélèvements (hémorragique, présence d’une infection), d’une mauvaise fixation, de difficultés de lecture (présence d’un stérilet).
Les frottis anormaux, avec présence de cellules dysplasiques ou néoplasiques, conduisent à réaliser une colposcopie et à effectuer, en visualisant la lésion, un nouveau frottis et une biopsie orientés.
CYTOLOGIE
FCV ininterprétables
- Acellulaires, hémorragiques
- Mal fixés, mal étalés
- Très inflammatoires
FCV normaux
FCV dystrophiques : atrophiques/subatrophiques
(préménopause, ménopause, contraception)
FCV inflammatoires
- Ectropion
- Métaplasie malpighienne : réparation normale du col
- Infection (mycose, trichomonas, herpès)
FCV anormaux
(condylomes, atypies cellulaires, dysplasies, carcinomes)
CAT
A refaire dans de bonnes conditions
(traitement antiseptique)
si frottis inflammatoires
Deux fois à un an d’intervalle en début de la vie génitale,
puis tous les trois ans tant que normal
Traitement trophique local (Colpotrophine)
ou général (œstrogène)
Traitement adapté en fonction du terrain
(antiseptiques, progestatifs, antibiotiques)
Contrôle histologique
Tab. 7.3. Interprétation des résultats de frottis cervicaix-vaginaux
COLPOSCOPIE ET BIOPSIE DIRIGEE
La colposcopie est l’examen du col à l’aide d’une optique binoculaire à fort grossissement et comprend trois temps : l’étude macroscopique du col, puis après application d’acide acétique et enfin après application de lugol (Fig. 7.1.). C’est un bon test de dépistage, mais il nécessite un long apprentissage et ne peut s’appliquer à une large population. Après application d’acide acétique, la zone dysplasique apparaît comme une zone blanche alors que l’épithélium normal n’est pas modifié. Lors du test au lugol ou du test de Schiller, les lésions dysplasiques pauvres en glycogène ne se colorent pas, ce sont des zones iodo-négatives. La colposcopie va localiser ainsi la lésion (zones blanches et iodo-négatives), définir ses limites et permettre la biopsie dirigée à l’aide d’une pince appropriée. Le fragment doit comporter du tissu conjonctif et être immédiatement fixé (liquide de Bouin ou formol). Seule la biopsie permet le diagnostic anatomopathologique de certitude.
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE LESION DYSPLASIQUE
La biopsie et la colposcopie vont conduire au diagnostic histologique et guider la conduite à tenir.
EN CAS DE LESION INTRA-EPITHELIALE DE BAS GRADE : la régression est probable et l’on peut réaliser une simple surveillance par frottis et colposcopie tous les 6 mois jusqu’à régression complète de la lésion. Mais le plus souvent, surtout si la dysplasie est liée à un condylome, on réalise une destruction de la lésion, soit par vaporisation laser, soit par électro-coagulation, soit par cryothérapie (froid).
EN CAS DE LESION INTRA-EPITHELIALE DE HAUT GRADE, la régression peut se faire encore spontanément, mais en raison de l’aggravation possible, on préfère traiter de manière chirurgicale et conservatrice. On réalise en ambulatoire une conisation (Fig. 7.2.). Il s’agit du prélèvement d’un cône cervical dont le sommet remonte plus ou moins haut vers l’orifice interne. Cette conisation peut être réalisée au bistouri froid, à l’anse diathermique (courant électrique passant à travers une anse métallique) ou au laser. Elle permet un examen anatomopathologique en coupes sériées et permet d’éliminer ainsi la présence d’un cancer invasif ou micro-invasif associé. La surveillance ultérieure est indispensable.
Le colposcope ressemble à une petite caméra.
Fig. 7.1. Colposcope
De l’intérieur vers l’extérieur :
Endocol (orifice)
Epithélium glandulaire
Ligne de jonction
Zone dysplasique (sur ligne de jonction et épithélium pavimenteux)
Epithélium pavimenteux
Fig. 7.2. Conisation emportant l’ensemble de la ligne de jonction
Chez la femme jeune ou désireuse de grossesse, on s’attachera à ne pas trop amputer le col. Chez la femme âgée, on peut discuter une hystérectomie totale si la lésion remonte haut dans l’endocol.
Cette conisation a un rôle diagnostique et thérapeutique si elle passe en zone saine au large de la lésion (> 3mm). La guérison est alors de 100% avec une surveillance tous les 6 mois au début.
Actuellement la recherche se porte sur la prévention primaire et des vaccins ont été développés contre certains génotypes viraux ; les HPV oncogènes 16, 18, mais aussi 6 et 11. L’intérêt d’un vaccin est de prévenir le cancer du col utérin mais également d’empêcher la survenue de lésions condylomateuses et de prévenir les lésions dysplasiques. Les études préliminaires montrent que le vaccin prévient plus de 90 % des infections virales. De nombreuses questions restent posées avant la commercialisation de ce vaccin qui constituera un progrès majeur de santé publique.
CANCER INVASIF DU COL
La membrane basale est rompue ; des boyaux de cellules néoplasiques infiltrent le tissu conjonctif avec possibilité d’atteindre des vaisseaux sanguins et lymphatiques.
SIGNES DE DECOUVERTE
LES METRORRAGIES MINIMES, indolores, répétées, et surtout provoquées lors de rapports sexuels ou lors des TV sont les signes principaux.
PLUS TARDIVEMENT, on retrouve des métrorragies spontanées, des leucorrhées, des douleurs pelviennes, des troubles urinaires et rectaux.
Mais certains cancers sont totalement silencieux et sont découverts à l’examen gynécologique systématique, au frottis ou à la colposcope-biopsie.
EXAMEN CLINIQUE
L’INTERROGATOIRE détaille la symptomatologie et surtout le terrain.
A L’EXAMEN GYNECOLOGIQUE, au spéculum, il peut s’agir :
- De lésions évidentes, soit une masse bourgeonnante, en chou-fleur, saignant au contact avec nécrose, soit une forme ulcérée ou infiltrée.
- De lésions suspectes infracliniques au frottis et à la colposcopie-biopsie.
- D’une lésion endo-cervicale découverte par un saignement provenant du canal cervical ou une induration globale du col (gros col en barillet).
LE TV ASSOCIE AU TR précise s’il existe une atteinte des paramètres ou de la cloison recto-vaginale.
FROTTIS ET COLPOSCOPIE
Ils ne sont utiles que pour les lésions suspectes ou infracliniques et conduisent à la biopsie. Pour les cancers évidents, on fait seulement une biopsie en pleine zone tumorale.
MICRO-COLPO-HYSTEROSCOPIE
Elle permet de mieux visualiser la jonction, quand celle-ci remonte dans l’endocol, grâce à l’introduction d’une fibre optique fine, et elle précise l’étendue de la lésion. Mais elle n’est pas de pratique courante.
BILAN D’EXTENSION
Il est indispensable pour classer le cancer du col en stades, évaluer son pronostic et définir une stratégie thérapeutique.
BILAN LOCOREGIONAL (Fig. 7.3.)
L’EXAMEN SOUS ANESTHESIE GENERALE est essentiel. On répète l’examen au spéculum et les touchers pelviens. A la fin de cet examen on réalise un schéma détaillé des lésions : extension vaginale, infiltration des paramètres uni- ou bi-latérale, atteinte de la paroi pelvienne voire blocage pelvien.
EXPLORATIONS GENERALES
L’EXPLORATION DE L’APPAREIL URINAIRE est indispensable.
- L’urographie intraveineuse est sytématique. Elle précise l’état des uretères, leurs trajets et une éventuelle atteinte du haut appareil urinaire (dilatation pyélocalicielle ou rein muet) qui signe un envahissement des paramètres.
- La cystoscopie systématiquement réalisée pendant l’examen sous anesthésie générale précise s’il existe un envahissement vésical.
EXPLORATION DES GANGLIONS. L’envahissement métastatique ganglionnaire est probablement l’élément pronostic le plus important qui conditionne en grande partie les indications thérapeutiques. Le risque de rechute tumorale pelvienne et métastatique est corrélé à l’envahissement ganglionnaire. L’extension ganglionnaire se fait préférentiellement vers les ganglions sous-veineux (iliaque externe). L’atteinte des chaînes iliaques primitives et para-aortico-caves est plus tardive.
Le scanner abdomino-pelvien et la lymphographie sont aussi performants pour apprécier l’état ganglionnaire pelvien. L’absence de signes radiologiques ne permet pas d’éliminer une diffusion métastatique ganglionnaire (50% de faux négatifs). Ces deux examens permettent de guider d’éventuelles ponctions ganglionnaires.
LE BILAN D’EXTENSION A DISTANCE comprend :
-la radiographie pulmonaire et la recherche de métastases hépatiques, qui sont systématiques.
-le dosage des marqueurs tumoraux : l’antigène SCC (Squamous Cell Carcinoma) est spécifique mais peu sensible. Il s’élève dans les formes avancées ou métastatiques, il est surtout intéressant dans la surveillance.
Cancer du col
Extension au vagin (vers le bas)
Extension au paramètre (vers le côté)
Extension vers les vaisseaux iliaques externes et primitifs (vers le haut)
Fig. 7.3. Cancer du col : extension loco-régionale
CLASSIFICATION
La plus utilisée est celle de la FIGO. Elle est surtout clinique (Tab. 7.4.).
Stade 0 cancer in situ (ou pré-invasif)
Stade I cancer invasif limité au col
I A : cancer micro-invasif (diagnostic histologique par conisation ; invasion<5mm)
I B : cancer invasif limité au col
Stade II atteinte des 2/3 supérieurs du vagin et/ou atteinte des 2/3 internes des paramètres
II A : pas d’infiltration du pramètre
II B : infiltration du paramètre
II B proximaux : infiltration de la partie juxta-cervicale des paramètres
II B distaux : infiltration de la partie distale du paramètre
Stade III atteinte du 1/3 inférieur du vagin et/ou de la paroi pelvienne
(sans espace entre la tumeur et la paroi)
III A : 1/3 inférieur du vagin
III B : atteinte de la paroi
Stade IV envahissement des organes voisins : vessie, rectum, vulve ou au-delà du petit bassin.
Fig. 7.4. Cancer invasif du col. Classification de la FIGO.
FORMES CLINIQUES
CANCER DE L’ENDOCOL OU GLANDULAIRE. Beaucoup moins fréquent (10%) que le cancer épidermoide, souvent latent, son dépistage est réalisé par frottis de l’endocol. A un stade avancé le col est déformé en barillet, globalement augmenté de volume et la pression par le spéculum fait parfois sourdre du sang. L’hystéroscopie ou la microhystéroscopie précise l’extension exacte au corps de l’utérus. La biopsie de l’endocol confirme le diagnostic (curetage à l’aveugle ou guidé par l’hystéroscopie). Le type histologique est l’adénocarcinome. La sténose de l’orifice cervical peut entraîner une polymétrie ou une hématométrie.
CANCER MICRO-INVASIF. La conisation peut révéler un cancer micro-invasif (stade I A), cette méthode conservatrice suffit si la conisation passe en zone saine chez une femme jeune. Chez la femme ne désirant plus de grossesse, l’hystérectomie totale est préférable avec prélèvement ganglionnaire en fonction de la profondeur d’invasion.
LE CANCER SUR COL RESTANT se développe sur un col restant après hystérectomie subtotale (rare aujourd’hui). Sa découverte est souvent tardive et pose des problèmes thérapeutiques (colpectomie totale). Il faut insister sur la nécessité de poursuivre la surveillance des cols restants par des frottis.
CANCER DU COL ET GROSSESSE. Rare, le dépistage doit en être précoce (frottis systématique en début de grossesse chez les femmes non suivies). Le diagnostic est difficile car la grossesse rend délicate l’interprétation des frottis. Le bilan d’extension est gêné par la grossesse. La thérapeutique est à discuter en fonction du stade, de la date d’aménorrhée, et de la patiente. Dans les grossesses jeunes, il vaut mieux interrompre la grossesse pour traiter.
LES FORMES TARDIVES associent souvent des signes de compression et d’envahissement : douleurs pelviennes et des membres inférieurs par compression nerveuse, anurie ou insuffisance rénale par atteinte urétérale bilatérale, œdème du membre inférieur et phlébite par compression veineuse. Ces formes sont souvent inopérables.
TRAITEMENT
Il est essentiellement radio-chirurgical. Le but est de détruire la tumeur centro-pelvienne et les adénopathies latéro-pelviennes.
Les adénopathies pelviennes sont d’autant plus fréquentes que le stade est plus avancé (15% au stade I, 40% au stade II, et 60% au stade III).
MOYENS THERAPEUTIQUES
RADIOTHERAPIE : le cancer du col est radiosensible, mais les doses nécessaires à la destruction de la tumeur sont proches de celles pouvant entraîner des complications graves au niveau des tissus avoisinants. Plus la tumeur est volumineuse, plus sa stérilisation risque d’être difficile. Deux types d’irradiation sont possibles :
- Curiethérapie (Fig. 7.4.) : on place une source radioactive (césium ou iridium) au contact de la tumeur, dans la cavité cervico-utérine et une source dans chaque cul-de-sac vaginal, il s’agit donc d’une curie thérapie utéro-vaginale. La source est placée sous anesthésie générale. Elle délivre 50 à 60 grays en 4 à 5 jours. La dose d’irradiation diminue rapidement avec l’éloignement des sources. Si le dôme vaginal, le col et les paramètres proximaux sont presque toujours stérilisés, les ganglions latéropelviens ne reçoivent pas une dose tumoricide.
Sonde utérine de Fletcher ou Delouche (flottante dans l’utérus)
Césium : sources utérines
Sondes vaginales (dans les culs-de-sacs)
Césium : sources vaginales
Système pour solidariser les trois sondes (entrée du vagin)
Fig. 7.4. Curiethérapie utéro-vaginale au césium
- Radiothérapie externe : elle consiste à irradier le pelvis et/ou les aires ganglionnaires latéropelviennes et/ou les ganglions lombo-aortiques. La « dose-tumeur » est de 45 à 50 grays, délivrée en 6 semaines par accélérateur linéaire (haute énergie). L’irradiation externe délivre le maximum de la dose dans le plan de la tumeur mais elle est efficace sur l’ensemble du pelvis. La dose à administrer, le site d’irradiation et la durée dépendent de l’association ou non à la chirurgie, de l’utilisation d’une curiethérapie, du volume de la tumeur et de l’existence ou non de métastases lymphatiques.
- Complications : l’association de la curiethérapie, de la chirurgie et de la radiothérapie externe peut entraîner une atteinte plus ou moins grave des parois de la vessie, du rectum ou de l’intestin grême (cystites ou rectites radiques, fistules recto-vaginales ou vésico-vaginales, grêle radique). Les complications précoces sont à type de diarrhée et de cystite n’obligeant pas à arrêter l’irradiation. Actuellement, ces complications ont notablement régressé depuis l’utilisation des hautes énergies, ce qui entraîne une diminution des doses totales délivrées.
CHIRURGIE : l’intervention de base est la colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie (CHL) ou opération de Wertheim. On réalise l’ablation de l’utérus, des annexes, d’une large collerette vaginale, du tiers interne des paramètres et des ganglions latéropelviens (iliaque externe). La lymphadénectomie lombo-aortique sera réalisée selon les équipes de façon systématique ou si une adénopathie suspecte est palpée. Généralement la chirurgie a lieu 6 semaines après la curiethérapie.
Actuellement dans certains stades localement peu étendus, une chirurgie première d’évaluation ganglionnaire peut être réalisée par pelviscopie rétropéritonéale ou coelioscopie ; Lorsque l’examen extemporané montre une métastase ganglionnaire, l’exploration chirurgicale est arrêtée pour proposer une radiothérapie. Sinon on poursuit l’intervention par une hystérectomie totale élargie par voie basse (intervention de Schauta).
Plus rarement dans des stades avancés, il sera réalisé des dérivations urinaires (urétérostomie, réimplantation vésico-urétérale). Exceptionnellement, en cas de ré
- Complications : l’intervention de Wertheim est une chirurgie lourde, sa mortalité est de 0,5%. Il existe des complications non-spécifiques (thrombo-emboliques, infectieuses, décompensations de tare) et des complications plus spécifiques comme la lymphocèle (épanchement lymphatique sous-péritonéal, enkysté, pouvant entraîner une compression vésicale ou urétérale), les complications urinaires et les oedèmes des membres inférieurs.
CHIMIOTHERAPIE : il existe actuellement des protocoles de radiothérapie-chimiothérapie concomitante, la chimiothérapie venant renforcer l’effet de la radiothérapie. Elle peut être aussi utilisée en traitement palliatif et sur les récidives. Il existe de nombreux essais en cours sur des cancers avancés.
INDICATIONS THERAPEUTIQUES
Les indications dépendent du stade, de l’état général et du bilan chirurgical. On distingue trois types de traitement.
LA CHIRURGIE EXCLUSIVE (conisation ou hystérectomie simple avec ou sans prélèvement ganglionnaire) dans les cancers micro-invasifs.
L’ASSOCIATION RADIOCHIRURGICALE (la plus employée actuellement dans les stades I B, II A, II B proximaux). Le protocole classique associe : curiethérapie utéro-vaginale ou radio-chimio concomitante, puis 6 à 8 semaines après, opération de Wertheim. En cas de métastases ganglionnaires, on réalise une radiothérapie complémentaire.
L’IRRADIATION EXCLUSIVE DANS LES FORMES AVANCEES : radiothérapie externe sur le pelvis et les chaînes ganglionnaires associée à une curiethérapie.
Le traitement des récidives est souvent décevant.
PRONOSTIC
Les facteurs pronostics essentiels sont le stade, la taille de la tumeur, et l’envahissement ganglionnaire. La survie à 5 ans au stade I est supérieure à 80 %, au stade II de 50 à 60 %, au stade III de 20 à 30 %, au stade IV de 5 à 10 %. L’envahissement ganglionnaire iliaque divise le pronostic de chaque stade par deux.
La surveillance est essentiellement clinique car la plupart des récidives sont pelviennes.
PATHOLOGIES BENIGNES DU COL
C’est la colposcopie et le frottis cervical associés parfois à la biopsie qui permettent de faire le diagnostic et d’éliminer une lésion précancéreuse ou cancéreuse.
CERVICITES
L’exocervicite herpétique (HVS [Herpès simplex hominis] II) présente l’aspect de vésicules coalescentes ou ulcérées. La colpite tigrée à trichomonas est caractéristique de la colposcopie (test au lugol). Les endocervicites microbiennes (Chlamydiae, mycoplasmes, gonocoque) associent glaire louche et leucorrhées sales. Le dépistage de ces cervicites est capital car elles sont facteur de stérilité (Voir les infections génitales basses Ch. 11)
ECTROPION
C’est l’extériorisation de l’épithélium glandulaire qui vient alors recouvrir l’exocol. L’ectropion cicatrise en général spontanément, ce phénomène s’appelle encore métaplasie malpighienne. Rarement lorsqu’il entraîne des leucorrhées abondantes ou des infections basses, on peut le réduire par vaporisation laser ou électrocoagulation.
POLYPES ET FIBROMES CERVICAUX
Voir Ch. 6.
KYSTES DE NABOTH
Ces kystes translucides correspondent à l’obturation de l’orifice des glandes de l’épithélium glandulaire. Abstention thérapeutique.
POINTS CLES
1. Cancer de la femme non ménopausée se développant sur des lésions précancéreuses (dysplasie du col) en rapport avec une infection par le « Human Papilloma Virus » (HPV)
2. La prévention repose sur le dépistage systématique entre 25 et 65 ans.