IFSI - Gynécologie - Obstétrique - 4
CH 4 – EXAMEN CLINIQUE ET PRINCIPAUX EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN GYNECOLOGIE
Interrogatoire
Examen clinique général
Examen gynécologique
Examens complémentaires en gynécologie
Courbe de température – Dosages hormonaux – Test postcoital de Huhner – Prélèvements vaginaux à visée bactériologiques – Frottis cervicaux vaginaux – Biopsie de l’endomètre – Biopsies – Hystérométrie – Culdocentèse et ponctions par voie vaginale – Hystérosalpingographie – Echographie pelvienne – Hystéroscopie – Coelioscopie – Explorations urodynamiques
CH 4 – EXAMEN CLINIQUE ET PRINCIPAUX EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN GYNECOLOGIE
L’examen gynécologique débute par un interrogatoire, suivi d’un examen clinique général afin d’apprécier le retentissement de la maladie gynécologique sur les autres appareils et d’éliminer d’autres maladies. Il est suivi d’examens complémentaires.
INTERROGATOIRE
Il précise :
AGE, PROFESSION, SITUATION CONJUGALE, MOTIF DE CONSULTATION, SYMPTOMES dont se plaint la patiente, le degré de gêne ressentie, l’étude du cycle et la date des dernières règles.
ANTECEDENTS FAMILIAUX GENERAUX ET CANCEROLOGIQUES (gynécologiques).
ANTECEDENTS GYNECOLOGIQUES : pathologies déjà connues et leur traitement (interventions antérieures), notion de dyspareunie, type de contraception.
ANTECEDENTS OBSTETRICAUX
- La gestité : nombre total de grossesses, avortements spontanés, curetages, IVG.
- La parité (nombre de grossesses à terme) : grossesses, type d’accouchement, poids des enfants, allaitement.
ANTECEDENTS GENERAUX (traitements médicaux et chirurgicaux, tabac, alcool).
EXAMEN CLINIQUE GENERAL
- Taille, poids, téguments, pilosité, seins.
- Pathologies non gynécologiques
- Notion d’hyperthermie, éventuellement prise de température, pouls, TA.
EXAMEN GYNECOLOGIQUE
Cet examen a lieu sur une table gynécologique et doit être le plus indolore possible.
LE PALPER ABDOMINAL permet d’évaluer la douleur dans la sphère abdomino-pelvienne (sensibilité, défense, contracture) et de mettre en évidence des tumeurs génitales palpables dont on peut préciser la mobilité, la taille et la consistance.
EXAMEN
- Des organes génitaux externes, à la recherche d’un aspect pathologique, d’un écoulement, d’une anomalie de la statique pelvienne, d’un prolapsus ou d’une incontinence.
- TV combiné au palper abdominal permet d’explorer le col, l’utérus, les annexes, et de rechercher des masses pelviennes.
- Au spéculum (de vierge, fixe de Cusco ou opérateur de Collin) avec la plus grande délicatesse.
- Le TV doit être complété par un TR (consistance de la cloison, ligaments utéro-sacrés, paramètres).
EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN GYNECOLOGIE
COURBE DE TEMPERATURE
Voir ch. 3.
DOSAGES HORMONAUX
Les dosages hormonaux doivent être pratiqués dans les laboratoires spécialisés de référence.
LE DOSAGE LE PLUS COURAMMENT UTILISE EST LE DOSAGE PLASMATIQUE DE L’HORMONE CHORIOGONADOTROPHINE ou HCG permettant le diagnostic biologique de grossesse. Actuellement, on utilise des méthodes immunologiques pour le dosage spécifique de la fraction bêta de l’HCG.
Il existe deux types de dosages : le dosage qualitatif renseigne sur l’existence ou non d’une grossesse tandis que le dosage quantitatif permet d’obtenir un taux exact, ainsi on peut comparer deux dosages et juger de l’évolutivité d’une grossesse (grossesse normale intra-utérine, fausse couche ou grossesse extra-utérine). Dans les grossesses normales, le taux plasmatique d’HCG croît de façon exponentielle du 10ème jour de gestation jusqu’à 5 semaines d’aménorrhée ; le temps moyen de doublement est d’environ 48 heures.
LES AUTRES PRINCIPAUX DOSAGES HORMONAUX sont pratiqués le plus souvent dans le cadre de la stérilité, à des moments précis, choisis en fonction de la courbe ménothermique. Les principaux dosages plasmatiques sont :
- Au 2è-3è jour : l’oestradiolémie, la FSH, la LH, les androgènes plasmatiques (sulfate de déhydroépiandrostérone, delta-4-androsténédione, testostéronémie).
- Au 22è jour : la progestéronémie et la prolactinémie.
TEST POSTCOITAL DE HUHNER
Il est pratiqué 4 à 12 heures après un rapport en phase préovulatoire (entre le 8è et le 14è jour du cycle). Il consiste en l’étude d’un prélèvement de la glaire cervicale étalé entre lame et lamelle et observé au microscope. Il est considéré comme positif, témoin d’une bonne compatibilité entre la glaire et le sperme, lorsqu’il existe plus de 5 spermatozoïdes mobiles progressifs par champ. Il est négatif lorsqu’aucun spermatozoïde mobile n’est vu. Cet examen, très simple, fait partie avec le spermogramme des premiers éléments constituant le bilan entrepris lorsque l’on se trouve confronté à un problème de stérilité. Ce test peut-être associé à un traitement de stimulation de la glaire par une prescription d’éthynil-œstradiol. Lorsque le test est négatif, on réalise des tests de pénétration croisée in vitro pour vérifier la compatibilité entre la glaire et le sperme. Ce test permet de mettre en évidence soit une glaire hostile, soit un sperme hostile.
PRELEVEMENTS VAGINAUX A VISEE BACTERIOLOGIQUE
Voir Ch. 11.
FROTTIS CERVICAUX-VAGINAUX
Le frottis cervico-vaginal est un étalement sur lame de verre de cellules pour lecture différée au microscope. Il sert avant tout à dépister très précocement des lésions précancéreuses ou malignes du col utérin voire de l’endomètre.
LA QUALITE DU PRELEVEMENT est essentielle pour juger la qualité d’un frottis. Le meilleur moment pour un frottis est la période péri-ovulatoire ou la deuxième phase du cycle pour évaluer l’action oestrogénique. Le frottis ne doit pas être réalisé en période menstruelle car le sang empêche un diagnostic correct. De même s’il existe une infection cervico-vaginale, il est préférable de traiter la patiente au préalable.
LE FROTTIS VAGINAL EST REALISE A L’AIDE D’UNE SPATULE D’AYRE EN BOIS avec le bout arrondi en prélevant au niveau du cul-de-sac vaginal.
LE FROTTIS CERVICAL DOIT ETRE REALISE AU NIVEAU DE LA ZONE DE JONCTION entre l’épithélium pavimenteux du col (extérieur, couleur rose pâle, lisse) et l’épithélium glandulaire (intérieur, couleur rouge vif, papillaire) (Fig. 4.3.). C’est sur cette zone que se développent les cancers du col ou les lésions précancéreuses (dysplasies). Si l’on voit bien la jonction, le frottis peut-être prélevé avec la spatule d’Ayre en bois. Si la ligne de jonction n’est pas du tout visible, alors elle se trouve dans l’orifice cervical, et on se contentera d’un frottis endocervical.
Epithélium pavimenteux
Ligne de jonction Spatule d’Ayre
Epithélium glandulaire
Orifice cervical
Fig. 4.3.a. Prélèvement cervical au niveau de la ligne de jonction visible au spéculum
Ligne de jonction Brosse cervicale ou écouvillon
Fig. 4.3.b. Prélèvement cervical au niveau de la ligne de jonction endocervicale (non visible)
LE FROTTIS ENDOCERVICAL est le troisième temps du frottis cervico-vaginal. Il doit toujours être réalisé car environ 10 % des cancers du col se développent au niveau de l’épithélium glandulaire. Ce prélèvement sera réalisé en introduisant au niveau de l’orifice cervical soit un écouvillon en coton, soit une tige surmontée d’une brosse permettant de ramener des cellules glandulaires (Scrinet, Fig. 4.4.).
L’ensemble des prélèvements doit être étalé rapidement et fixé immédiatement en utilisant soit un cytospray, soit un mélange alcool-éther. La lecture sera faite ensuite par un cytologiste expérimenté.
LES FROTTIS CERVICO-VAGINAUX permettent d’apprécier le degré d’imprégnation hormonale (oestrogénique), de déceler des infections (présence de polynucléaires ou de germes), de mettre en évidence des lésions bénignes (ectropion, polype, ou myome accouché par le col), de dépister des cancers invasifs ou des lésions précancéreuses (dysplasies) du col du vagin ou de retrouver des cellules desquamées d’un cancer de l’endomètre.
LA COLPOSCOPIE
Voir Ch. 7.
BIOPSIE DE L’ENDOMETRE
La biopsie de l’endomètre peut être réalisée pour :
- Evaluer la maturation de l’endomètre et savoir s’il est favorable à la nidation. Cette biopsie doit être pratiquée du 10è au 23è jour du cycle.
- Dépister des pathologies bénignes utérines (hyperplasie simple ou adénomateuse, polype endométrial), des pathologies précancéreuses (hyperplasie épithéliale atypique) ou un authentique cancer de l’endomètre.
SUR LE PLAN TECHNIQUE, la biopsie de l’endomètre nécessite que le col soit bien visible et perméable. Le prélèvement peut être réalisé à l’aide d’une canule de Novak ou à l’aide d’un instrument plus fin et souple comme la pipelle de Cormier (Fig. 4.4.). Cette pipelle de Cormier est fenestrée à son extrémité et le déplacement de son mandrin interne permet une aspiration de la muqueuse endométriale. L’introduction de ces instruments nécessite le plus souvent la mise en place d’une pince de Pozzi sur la lèvre antérieure du col. Les prélèvements sont fixés immédiatement dans du formol et adressés en anatomo-pathologie.
BIOPSIES
Les biopsies sont des prélèvements tissulaires réalisés sous contrôle colposcopique. Les biopsies sont réalisées à l’aide de pinces coupantes (pince de Jean-Louis Faure ou pince de Douay, Fig. 4.5.). Elles doivent être suffisamment profondes emportant du tissu conjonctif et être immédiatement fixées dans du liquide de Bouin ou du formol. Les biopsies au niveau cervical sont en général non douloureuses et ne nécessitent pas d’anesthésie. Par contre, les biopsies vulvaires nécessitent souvent une anesthésie locale.
Biopsie de l’endomètre : 1. Canule de Novak
2. Pipelle de Cornier
3. Hystéromètre
Cytologie de l’endomètre : 4. Endocyte
5. Balai d’endomètre
Cytologie cervicale 6. Spatule d’Ayre
Cytologie de l’endocol : 7. Scrinet
8. Ecouvillon
Fig. 4.4. Principaux instruments en gynécologie
1. Spéculum de Cusco
2. Spéculum de Collin
3. Pince-languette
4. Pince de Pozzi
5. Pince à biopsie de J-L Faure
6. Pince à biopsie de Douay
Fig. 4.5. Spéculums et pinces
HYSTEROMETRIE
L’hystérométrie consiste à introduire une sonde métallique ou plastique malléable graduée pour apprécier la dimension du col et de l’utérus. Elle permet d’apprécier aussi l’orientation de la cavité utérine et de vérifier l’absence de sténose du col. L’hystérométrie est souvent pratiquée avant tout geste endo-utérin (mise en place d’un stérilet, curetage, hystéroscopie…).
CULDOCENTESE ET PONCTIONS PAR VOIE VAGINALE
LA PONCTION DU CUL-DE-SAC VAGINAL POSTERIEUR OU CULDOCENTESE peut être pratiquée avec certaines précautions en milieu hospitalier et sous anesthésie locale en infiltrant la paroi vaginale ou les ligaments utéro-sacrés de Xylocaine. Après mise en place d’un spéculum, elle consiste à ponctionner à travers le cul-de-sac vaginal postérieur une collection que l’on pense être liquidienne. Ce geste va permettre de connaître la nature de l’épanchement (séreux, sanglant, ou purulent) et de confirmer une hypothèse diagnostique (hémopéritoine d’une grossesse extra-utérine, épanchement purulent d’une pelvi-péritonite). Ces ponctions peuvent aussi être réalisées quand il existe une masse pelvienne pour confirmer sa nature : ponction d’un pyosalpinx ramenant un liquide purulent, ponction d’un kyste hémorragique ramenant un contenu sanglant, ponction d’un kyste de l’ovaire ramenant un liquide séreux. L’aspiration du liquide va permettre de réaliser un examen cytologique, hormonologique et bactériologique.
CES PONCTIONS SONT LE PLUS SOUVENT REALISEES SOUS ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE à l’aide d’un guide de ponction visualisable sur écran et orientant le prélèvement. Il faut noter que les ponctions guidées par échographie endo-vaginale sont aussi réalisées dans le cadre de la F.I.V. pour ponctionner les follicules mûrs et recueillir les ovocytes.
HYSTEROSALPINGOGRAPHIE
L’hystérosalpingographie garde une place très importante en imagerie gynécologique malgré le développement de nouvelles techniques (échographie, hystéroscopie). Après injection d’un produit opaque aux rayons X par l’orifice cervical, les différents clichés vont permettre l’étude de l’utérus, des trompes de Fallope et dans une certaine mesure de la cavité pelvienne.
IL EXISTE DE NOMBREUSES INDICATIONS de l’hystérosalpingographie en pathologie gynécologique : bilan d’une stérilité, bilan des saignements utérins, diagnostic des malformations utérines, suspicion de cancer de l’endomètre, fibromes, polypes…
ECHOGRAPHIE PELVIENNE
Après l’examen clinique, l’échographie est le maître examen en matière d’exploration du pelvis, interférant sur le diagnostic et la décision thérapeutique. Elle est facile de réalisation (en consultation, au bloc opératoire, au lit du malade) et peut être répétée sans danger en comparant les clichés. Cette image échographique est construite à partir de la réflexion d’ultrasons sur les différentes structures pelviennes. Le compte-rendu de l’examen échographique s’attachera à décrire les images, à donner des informations sur la transsonorité, sur les contours, sur la mobilité des structures. L’hypothèse diagnostique ne peut conclure le compte-rendu que si elle est fortement probable.
CONDITIONS DE L’EXAMEN. La patiente est en décubitus dorsal et le manipulateur à droite de la patiente avec occultation partielle de la lumière. Il existe deux voies permettant d’explorer le pelvis par échographie.
VOIE TRANSABDOMINALE
Cette voie présente l’inconvénient de nécessiter une vessie bien pleine pour obtenir une vue d’ensemble du pelvis (Fig. 4.7.) et de donner une mauvaise imagerie quand il existe un obstacle à la propagation des ultra-sons (obèses, paroi épaisse ou cicatricielle, symphyse pubienne, gaz interposés…).
Vessie
Endomètre Vagin
Utérus Glaire
Fig. 4.7. Echographie du pelvis par voie transabdominale
VOIE VAGINALE
C’est la voie royale de l’échographie gynécologique (Fig. 4.8.). Elle offre une imagerie haute définition par l’utilisation de sondes hautes fréquences (7,5-10 MHz) mais ne donne qu’une vue fragmentaire du pelvis. L’examen est à réaliser vessie vide. L’orientation des coupes est essentielle (la sonde est le plus souvent située en hait de l’écran).
Endomètre
Fig. 4.8. Echographie du pelvis par voie vaginale
L’ECHOGRAPHIE VAGINALE présente un intérêt particulier :
- chez les patientes obèses ou présentant des abdomens multiopérés
- en cas d’incontinence urinaire
- en cas d’utérus rétroversé, de localisation basse rétro-utérine des ovaires.
LE DOPPLER PULSE et notamment le doppler pulsé couleur peut être associé à l’échographie par voie transabdominale et vaginale pour apprécier le flux utérin et la vascularisation fine pelvienne (vaisseaux ovariens, vascularisation tumorale…).
ECHOGRAPHIE MAMMAIRE
L’apparition de sondes linéaires à haute fréquence (7,5 et 10 MHz) permet l’utilisation de l’échographie dans le diagnostic des pathologies mammaires. L’échographie mammaire permet :
- de différencier les tumeurs liquides des tumeurs solides du sein
- d’apporter des critères sémiologiques de malignité ou de bénignité
- de réaliser des cytoponctions échoguidées sur les lésions palpables ou non palpables en consultation
- de réaliser des repérages échographiques avec mise en place d’un harpon (petit fil métallique) en préopératoire avant tumorectomie.
ECHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE
L’échographie permet de guider de petits gestes chirurgicaux par voie abdominale ou vaginale. Il s’agit essentiellement des ponctions échoguidées d’épanchement ou de tumeur pelvienne, des ponctions des follicules permettant le recueil des ovocytes en F.I.V. d’échoguidage d’un geste endo-utérin difficile (curetage, myomectomie, résection de cloison utérine).
HYSTEROSCOPIE
L’hystéroscopie permet la visualisation directe de la cavité utérine et du canal cervical par un instrument optique introduit dans l’orifice cervical. Elle se substitue progressivement aux moyens d’exploration de la pathologie utérine comme l’hystérographie.
LES CONTRE-INDICATIONS de l’hystéroscopie sont celles de toute manœuvre intra-utérine : la grossesse, l’infection intra-utérine ou annexielle, les périodes d’hémorragies utérines.
On distingue deux types d’hystéroscopie : l’hystéroscopie diagnostique et l’hystéroscopie opératoire.
HYSTEROSCOPIE DIAGNOSTIQUE
Elle se fait en ambulatoire sans anesthésie ou sous anesthésie locale, il s’agit là d’une hystéroscopie exploratrice. Lorsqu’une dilatation du canal cervical est nécessaire, cette hystéroscopie pourra être réalisée sous anesthésie générale. Pour l’éclairage on utilise généralement une lumière froide et la cavité est dilatée par insufflation de CO2 ou l’instillation de sérum physiologique.
On utilise une source à CO2 spécifique à l’hystéroscopie qui est un appareil électronique permettant de régler la pression et le débit du gaz dans la cavité utérine. En général il s’agit d’une hystéroscopie panoramique présentant un très grand angle de champ.
HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE
L’hystéroscopie opératoire permet après l’étape diagnostique de réaliser un geste thérapeutique. Ce geste est réalisé sous anesthésie générale. Elle nécessite un appareillage spécifique avec une chemise opératoire de plus gros diamètre (7 mm) permettant d’introduire des ciseaux endoscopiques, des pinces à biopsies ou une anse diathermique pour l’électrorésection d’un polype ou d’un myome ou la libération d’une synéchie. Ces gestes sont le plus souvent réalisés en ambulatoire ou en hospitalisation courte.
Lors de la résection de myome ou de polype de plus de 2 cm, on réalise une électrorésection à l’aide d’une anse ou passe un courant électrique. Cette résection implique une technique rigoureuse. Elle se fait en milieu liquide (glycocolle). L’irrigation doit être contrôlée électroniquement pour éviter les complications d’intravasation du liquide. Les accidents électriques seront réduits par l’usage de courant haute fréquence.
LES INDICATIONS DE L’HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE sont les synéchies, les résections de myome ou de polype, les réductions endométriales (endométrectomies) qui consistent à réséquer toute l’épaisseur de l’endomètre lors de ménométrorragies rebelles aux progestatifs ou récidivantes.
COELIOSCOPIE
La coelioscopie est devenue en quelques années un examen diagnostique et thérapeutique irremplaçable dans la pathologie gynécologique. De multiples améliorations techniques permettent aujourd’hui de remplacer une laparotomie par une coelioscopie ; Elle nécessite cependant une anesthésie générale avec intubation et cette exploration chirurgicale n’est pas exempte d’accidents. On doit donc peser ses indications. Le principe de la coelioscopie consiste à créer un pneumopéritoine puis à introduire un appareil optique dans la cavité abdominale afin de permettre l’examen des organes pelviens et abdominaux à l’aide d’instruments introduits par voie sus-pubienne.
LE MATERIEL doit être adapté et comporte :
- un insufflateur à CO2 qui permet la réalisation et le maintien du pneumopéritoine
- une optique et une source de lumière froide
- une canule introduite dans le col utérin et permettant de mobiliser l’utérus
- une instrumentation de trocart sus-pubien
- une caméra et une vidéo pour la chirurgie endoscopique
TECHNIQUE
L’insufflation se fait par du gaz carbonique par l’intermédiaire d’une aiguille de Palmer introduite par voie transombilicale ; Avant toute insufflation, un test à la seringue doit être réalisé pour s’assurer de la bonne position de l’aiguille ; L’insufflation doit être faite par un insufflateur électronique contrôlant la pression intra-abdominale.
Après mise en place du trocart et de l’optique par voie transombilicale, l’optique est connectée à une lumière froide et à une caméra qui permettra de retransmettre les images sur un écran vidéo. Puis on introduit des trocarts sus-pubiens sous contrôle de la vue.
Après mise en position de Trendelenburg, antéversion forcée de l’utérus par une canule et manipulation des organes par une pince. On explore le pelvis et le reste de la cavité abdominale (appendice, foie, vésicule , coupole…).
LES CONTRE-INDICATIONS sont les cardiopathies et les insuffisances respiratoires sévères, les anomalies de la coagulation, l’obésité sévère et le choc par hémorragie intrapéritonéale non contrôlé.
La mortalité est de l’ordre de 1 à 5 pour 10 000 et les accidents hémodynamiques, traumatiques et opératoires nécessitent de disposer d’un matériel adapté et de respecter les règles de sécurité.
LES INDICATIONS de la coelioscopie se sont multipliées au cours des dernières années dans tous les domaines de la gynécologie. Elles furent d’abord uniquement diagnostiques et sont surtout actuellement opératoires. En ce qui concerne les principales indications, il faut retenir :
- le diagnostic et le traitement des grossesses extra-utérines
- le diagnostic et le traitement des torsions d’annexes
- le diagnostic des salpingites et le traitement de leurs séquelles (adhésiolyse).
- Les syndromes abdominaux pelviens aigus ; rupture hémorragique du corps jaune, appendicite, occlusion sur bride…
- Le diagnostic et le traitement de stérilités tubo-péritonéales
- Le diagnostic des douleurs pelviennes et leur traitement (endométriose, adhérence, syndrome de Masters et Allen).
- Le diagnostic et le traitement des masses pelviennes (kyste de l’ovaire, myome)
- Le bilan des malformations génitales
- Les indications de contrôle permettant l’évaluation d’une thérapeutique (après salpingite, après plastie tubaire, après cancer de l’ovaire, après traitement d’une endométriose)
- Autres interventions chirurgicales (kystectomie, annexectomie, hystérectomie, omentectomie, curage ganglionnaire, chirurgie tubaire, chirurgie du prolapsus et cure d’incontinence urinaire).
EXPLORATIONS URODYNAMIQUES
Voir Ch. 12.
CH 5 – AMENORRHEES ET MENOPAUSE
AMENORRHEES
Diagnostic différentiel
Aménorrhées primaires
Avec caractères sexuels secondaires normaux – Avec caractères sexuels secondaires insuffisants ou absents – Aménorrhées avec signes de virilisation
Aménorrhées secondaires
Causes utérines – Causes ovariennes – Causes hypothalamo-hypophysaires
MENOPAUSE
Préménopause
Physiopathologie – Aspects cliniques
Ménopause confirmée
Physiopathologie – Aspects cliniques et complications
Traitement
Traitement de la préménopause – Traitement de la ménopause – Conduite du traitement de la ménopause – Autres thérapeutiques de la ménopause
CH. 5 – AMENORRHEES ET MENOPAUSE
La puberté normale et pathologique est traitée dans le volume 8 de la collection.
AMENORRHEES
L’aménorrhée est l’absence ou la cessation des menstruations. Ses étiologies multiples peuvent intéresser le vagin, l’utérus, les ovaires, l’hypophyse, l’hypothalamus, le cortex cervical et ses afférences (maladies générales, psychisme).
La distinction entre aménorrhée primaire et aménorrhée secondaire se justifie par la différence des étiologies.
L’aménorrhée primaire est l’absence d’apparition des premières règles, symptôme qui, à l’âge de 16 ans, impose un bilan étiologique (14 ans si les caractères sexuels sont anormaux).
L’aménorrhée secondaire : c’est la cessation, pendant au moins trois mois, des menstruations chez une femme ayant déjà été réglée.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
DEVANT TOUTE AMENORRHEE, IL FAUT PENSER A L’AMENORRHEE DE LA GROSSESSE NORMALE OU PATHOLOGIQUE. Cela impose un test de grossesse systématique, avant de commencer les investigations complémentaires.
DEVANT TOUTE AMENORRHEE PRIMAIRE, il faut éliminer le retard pubertaire simple (petite taille) et ne pas prescrire des oestroprogestatifs trop rapidement.
DEVANT TOUTE AMENORRHEE SECONDAIRE, il faut éliminer les aménorrhées physiologiques : allaitement, ménopause.
AMENORRHEES PRIMAIRES
Le diagnostic étiologique sera orienté selon en fonction des caractères sexuels secondaires.
AVEC CARACTERES SEXUELS SECONDAIRES NORMAUX
ANOMALIES GENITALES
LES MALFORMATIONS VULVO-VAGINALES sont à l’origine de rétentions menstruelles douloureuses avec malformations retrouvées à l’examen clinique (voir ch. 9) : l’imperforation hyménéale, l’absence congénitale du vagin, les aplasies cervico-isthmiques (syndrome de Rokitansky-Kuster).
LES SYNECHIES TUBERCULEUSES. La tuberculose prépubertaire est très rare et l’hystérographie confirme la synéchie totale.
TESTICULE FEMINISANT, OU PSEUDO-HERMAPHRODISME MALE
Cliniquement, le morphotype est féminin. L’examen permet de suspecter le diagnostic sur la pilosité pubienne et axillaire réduite, la présence fréquente de testicules ectopiques, l’absence de col utérin au spéculum. Le diagnostic est confirmé par l’échographie ou la cœlioscopie confirmant l’absence d’ébauche utérine et le caryotype : 46 XY avec un taux de testostérone plasmatique de type masculin. L’ablation des testicules est justifiée par le risque de cancérisation et un traitement oestroprogestatif sera institué.
AVEC CARACTERES SEXUELS SECONDAIRES INSUFFISANTS OU ABSENTS
Ces aménorrhées hypogynoides ou avec impubérisme sont à différencier du retard pubertaire simple, ou puberté différée essentielle, à caractère souvent familial.
AMENORRHEE NEURO-HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE (FSH NORMALE OU BASSE)
Il s’agit d’aménorrhée d’origine haute.
HYPOGONADISME HYPOGONADOTROPE : la FSH et la LH sont effondrées, mais l’ovaire reste sensible aux gonado-stimulines hypophysaires (HMG).
PANHYPOPITUITARISME OU INSUFFISANCE ANTEHYPOPHYSAIRE : infantilo-nanisme. Il réalise un déficit de toutes les glandes périphériques qui peuvent être réactivées par l’emploi de stimulines hypophysaires.
TUMEURS HYPOPHYSAIRES ET JUXTA-HYPOPHYSAIRES : craniopharyngiome, adénome hypophysaire, gliome de l’hypothalamus.
ANOREXIE MENTALE. Elle fait intervenir la notion de poids critique minimum pour la survenue des règles, mais aussi un mécanisme psychosomatique indéniable, avec parfois trouble de l’image corporelle.
TROUBLES CONGENITAUX DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL
- Syndrome olfacto-génital de Morsier : aménorrhée avec troubles de l’olfaction
- Syndrome de Laurence-Moon-Biedl-Bardet avec débilité et polydactylie.
AUTRES ETIOLOGIES : l’hydrocéphalie, l’arachnoidite, les séquelles de méningite, de méningo-encéphalite et d’hémorragie cérébro-méningée, l’hypothyroidie.
AMENORRHEES D’ORIGINE OVARIENNE (FSH-LH ELEVEES)
Il s’agit d’aménorrhées parfois accompagnées de bouffées vasomotrices. La FSH est élevée et l’œstradiol effondrée.
SYNDROME DE TURNER. Cliniquement, il associe une petite taille (moins de 1,45 m), l’absence de puberté, une aménorrhée et des malformations multiples. Le diagnostic est confirmé par le sexe chromatinien négatif (corpuscule de Barr), le caryotype caractérisé par l’absence du chromosome Y (45 XO) et la coelioscopie (absence d’ovaires ou présence d’un simple reliquat fibreux, sans ovocytes).
AGENESIES ET DYSGENESIES GONADIQUES MOINS TYPIQUES : la morphologie de la jeune fille peut être normale, le caryotype révèle parfois l’existence d’une mosaïque XO/XX, XO/XY/XXX, X/XXX.
AMENORRHEES AVEC SIGNES DE VIRILISATION
Relativement rares, elles ont en commun une hypersécrétion d’hormones mâles à l’origine de : hirsutisme, voix grave, hypertrophie clitoridienne, ambigüité sexuelle.
LE PSEUDO-HERMAPHRODISME MASCULIN, avec caryotype XY, est à l’origine d’une masculinisation incomplète, avec parfois un morphotype féminin.
L’HERMAPHRODISME VRAI, lié à une mosaïque, associe des structures testiculaires et ovariennes.
HYPERPLASIE CONGENITALE DES SURRENALES. Elle est liée à un trouble congénital, enzymatique, de la biosynthèse du cortisol avec déficit partiel en 21 hydroxylase. Les signes de virilisation sont variables. Le diagnostic repose sur la biologie, avec élévation des précurseurs du cortisol : 17-OH-progestérone plasmatique, prégnandiol urinaire et des androgènes. Le traitement est la freination par la déxaméthasone.
TUMEURS VIRILISANTES : Elles peuvent être d’origine ovarienne (arrhénoblastome, tumeur leydigienne) ou surrénalienne (adénome ou carcinome). Elles ont en commun un syndrome de virilisation marqué, avec notamment une hypertrophie clitoridienne nette. La testostérone s’élève dans les deux cas. Par contre, il existe une élévation de la DHA pour les tumeurs surrénaliennes et une élévation de l’androsténédione pour les tumeurs ovariennes. La localisation tumorale est essentielle avant leur ablation chirurgicale.
AMENORRHEES SECONDAIRES
La cause principale d’aménorrhée secondaire est la grossesse et ce diagnostic doit être éliminé.
CAUSES UTERINES
Elles ont en commun la persistance du fonctionnement cyclique hypophyso-ovarien : seules manquent les menstruations. Il s’agit des synéchies traumatiques et des sténoses cicatricielles du col.
CAUSES OVARIENNES
Elles ont en commun une augmentation des gonadotrophines hypophysaires (FSH élevée).
HYPOPLASIE OVARIENNE : la ménopause précoce. Elle est liée au vieillissement prématuré des ovaires. De caractère souvent familial, elle survient avant 40 ans. Elle présente les mêmes caractères cliniques et biologiques (FSH élevé, E2 bas) que la ménopause physiologique. Le traitement substitutif est souhaitable. En cas de désir de grossesse, il est possible de proposer un don d’ovocyte.
DESTRUCTION OU DISPARITION DU TISSU GERMINAL DE L’OVAIRE après castration chirurgicale, radiothérapique, chimiothérapique ou médicamenteuse (traitement par agoniste de LHRH).
DYSTROPHIES OVARIENNES OU SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES. Contrairement aux autres causes ovariennes, la FSH est dans ce cas souvent normale. Le désordre primitif est mal connu, probablement mixte, central et ovarien.
- L’ovaire polykystique de type I correspond au syndrome décrit par Stein-Leventhal. Cliniquement, il associe une aménorrhée suivant une spanioménorrhée avec hirsutisme modéré et obésité inconstante. Biologiquement on note une LH plasmatique toujours élevée, tandis que la FSH est normale, ou basse ; il existe une hyperandrogénie (androsténédione et testostérone) ; la réponse au test du LH-RH est très marquée (LH élevée) ; A l’échographie, on retrouve deux gros ovaires avec un stroma très dense et de multiples microkystes sous une sclérose corticale épaisse ? La coelioscopie et la biopsie confirment le diagnostic.
Traitement : - en l’absence d’un désir de grossesse, on peut donner un traitement substitutif (oestroprogestatifs) et en cas d’hyperandrogénie, prescrire de l’acétate de cyprotérone isolé ou associé à un œstrogène.
- en cas de désir de grossesse, on peut associer un traitement chirurgical, avec destruction en plusieurs endroits de la coque ovarienne au laser ou au bistouri électrique et un traitement médical (réponse fréquente au citrate de clomifène ou en cas d’échec par FSH purifiée à faible dose). Il existe un risque d’hyperstimulation lors de ces traitements médicamenteux.
- l’ovaire polykystique de type II, anciennement appelé ovarite sclérokystique. Il serait secondaire à des lésions inflammatoires ou infectieuses pelviennes. Cliniquement, il peut être responsable de cycles irréguliers avec dysovulation ou anovulation, douleurs pelviennes, et parfois d’aménorrhée.
CAUSES HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES
Elles ont en commun une aménorrhée muette (sans autre signe que l’absence de règles), avec régression des caractères sexuels secondaires.
HYPERPROLACTINEMIES. Elles sont fréquentes, parfois découvertes à l’arrêt de la contraception oestroprogestative ou après une grossesse. Elles s’accompagnent d’une galactorrhée, inconstante, à rechercher par la pression du mamelon : syndrome aménorrhée-galactorrhée. Elles ont pour origine :
- L’adénome à prolactine qui doit faire rechercher : céphalées, troubles visuels, prolactinémie élevée. Le bilan ophtalmologique précise le retentissement chiasmatique de la tumeur ; La tomodensitométrie de la selle turcique ou la RMN permet d’apprécier la taille de l’adénome qui guide les indications thérapeutiques. En cas de microadénome à prolactine, le traitement repose sur la bromocriptine (Parlodel) qui bloque la sécrétion de prolactine. En cas de macroadénome, il faut avoir recours à la neurochirurgie.
- Causes iatrogènes : l’interrogatoire doit faire rechercher une prise médicamenteuse. La cessation du traitement entraîne la guérison. Les antidépresseurs et les neuroleptiques sont surtout en cause.
AUTRES CAUSES HYPOPHYSAIRES
- L’acromégalie, où il peut exister une galactorrhée sans hyper prolactinémie (la GH est lactogène) ; le syndrome de Cushing, l’adénome chromophobe.
- Syndrome de Sheehan : nécrose hypophysaire du post-partum par choc hémorragique, devenu rare. L’hypopituitarisme peut être complet, mais parfois l’aménorrhée est isolée.
- Panhypopituitarisme ou insuffisance antéhypophysaire.
CAUSES HYPOTHALAMIQUES
- Avec variation pondérale : l’amaigrissement ou la cachexie de l’anorexie mentale, dont l’aménorrhée est un signe précoce. La prise de poids, dont l’obésité, est souvent due à des troubles psycho-affectifs.
Une prise en charge psychiatrique est nécessaire (thérapie comportementale).
- Sans modification pondérale : aménorrhée psychogène pure, survenant après choc affectif, émotion, voyage.
- AUTRES MALADIES GENERALES OU ENDOCRINIENNES : hypothyroidie, hyperthyroidie, cirrhose, insuffisance rénale…
POINT CLE : devant toute aménorrhée secondaire, la grossesse est le premier diagnostic à envisager.
PHARMACOLOGIE
CAUSES IATROGENES DES AMENORRHES SECONDAIRES
Médicament
HYPOTENSEUR
ANTIDEPRESSEURS
TRICYCLIQUES
NEUROLEPTIQUES
TRANQUILISANTS
THYMOREGULATEURS
ANTI-ULCEREUX
OPIACES
Nom commun
Méthyldopa
Amitryptiline
Clomipramine
Imipramine
Métoclopramine
Sulpiride
Halopéridol
Chlorpromazine
Lévopromazine
Thioridazine
Diazépam
Clobazam
Méprobamate
Lithium
Cimétidine
Ranitidine
Morphine
Véralipride
Nom commercial
Aldomet
Laroxyl
Anafranil
Tofranil
Primpéran
Dogmatil
Haldol
Largactil
Nozinan
Melleril
Valium
Urbanyl
Equanil
Téralithe
Tagamet
Azantac
Raniplex
Moscontin
Agréal
MENOPAUSE
La ménopause est définie par l’arrêt définitif des menstruations, conséquence de la perte de l’activité ovarienne, elle peut être spontanée ou artificielle (chirurgie : ovariectomie bilatérale ; radiothérapie, médicale : chimiothérapie ou analogues de la LHRH). L’âge moyen de sa survenue se situe entre 45 et 55 ans. On parle de ménopause précoce avant 40 ans et de ménopause tardive après 55 ans. La préménopause est la période d’apparition des signes cliniques et biologiques annonçant la ménopause.
PREMENOPAUSE
PHYSIOPATHOLOGIE
La préménopause correspond à une période d’instabilité hormonale importante précédant l’arrêt de la fonction ovarienne. De durée variable, elle s’étend sur plusieurs années et est marquée par l’insuffisance de fonctionnement du corps jaune : phase progestative écourtée, dysovulation, anovulation se traduisant par un déficit en progestérone ne contre balançant plus la sécrétion en oestrogènes, c’est l’hyperoestrogénie relative. La première modification est l’élévation de FSH, alors que le taux de LH reste encore normal. La sécrétion d’œstrogènes est conservée mais variable, tandis que la sécrétion de progestérone diminue et devient nulle lors des cycles anovulatoires.
ASPECTS CLINIQUES
Ce déséquilibre aboutit à :
- Des troubles des règles polymorphes : raccourcissement du cycle, cycles plus longs et diminution des menstruations (spanioménorrhées), ménométrorragies.
- Syndrome prémenstruel, dysménorrhée, troubles psychiques (agressivité, nervosité).
- Prise de poids et troubles circulatoires (paresthésies, migraines, céphalées).
MENOPAUSE CONFIRMEE
PHYSIOPATHOLOGIE
La disparition définitive des règles traduit l’arrêt de la sécrétion oestrogénique de l’ovaire (E2<25pg/ml). Il persiste cependant une sécrétion d’œstrogènes (E1=30 à 60pg/ml) provenant de la transformation des androgènes surrénaliens au niveau du tissu adipeux et des muscles. Le taux de progestérone est effondré. Le taux des androgènes est diminué mais de façon moins importante que la chute d’E2, d’où une hyperandrogénie relative. Le taux de FSH et LH est très élevé.
ASPECTS CLINIQUES ET COMPLICATIONS
Les modifications dues à ce nouvel état hormonal peuvent apparaître rapidement, être intenses, voire invalidantes et de durée variable.
BOUFFEES DE CHALEUR : elles sont fréquentes, se traduisant par une sensation de chaleur et par des sueurs touchant la face, le cou, le thorax, pendant quelques minutes. Elles sont le plus souvent nocturnes (insomnie).
SYMPTOMES D’ORDRE PSYCHOLOGIQUE : tendance dépressive, asthénie, irritabilité, baisse de la libido.
LA CARENCE OESTROGENIQUE est responsable de troubles involutifs d’autant plus marqués que la privation est profonde et prolongée.
- Atrophie vulvo-vaginale : fragilisation et atrophie de la muqueuse vulvo-vaginale (source d’infection et de dyspareunie), involution des petites lèvres.
- Troubles urinaires : cystite, mictions impérieuses, incontinence urinaire par carence oestrogénique sur l’épithélium urinaire.
- Modifications cutanées et de la pilosité : amincissement de la peau, apparition des rides, pilosité de la lèvre supérieure, diminution des pilosités axillaires et pubiennes, chute des cheveux.
- Atrophie glandulaire du sein et sa transformation graisseuse.
COMPLICATIONS DE LA MENOPAUSE
- Ostéoporose : elle correspond à la raréfaction de la masse osseuse par ostéolyse. Elle est douloureuse et conduit à des tassements vertébraux ou à des fractures (fracture du col du fémur ++). La radiographie et la densitométrie osseuse permettent de confirmer la perte osseuse.
- Conséquences cardio-vasculaires : après la ménopause, le risque coronarien (angor, infarctus du myocarde) augmente et devient identique à celui de l’homme. La modification du profil lipidique (augmentation du LDL cholestérol et des triglycérides) augmente le risque d’arthérosclérose.
LES COMPLICATIONS PARFOIS TRES INVALIDANTES du déficit en œstrogènes en font un problème de société dont l’incidence économique est importante. Il est donc utile de proposer en prévention un traitement substitutif à toutes les femmes ménopausées.
Chez une femme d’une cinquantaine d’années, présentant une aménorrhée et des bouffées de chaleurs, les examens complémentaires ne sont pas nécessaires pour confirmer une ménopause. Dans certains cas, on peut s’aider :
- d’une courbe de température : plate
- d’un test au progestatif négatif : absence d’hémorragie de privation après administration d’un progestatif
- des dosages hormonaux : FSH et LH très élevées, effondrement de l’œstradiol.
TRAITEMENT
TRAITEMENT DE LA PREMENOPAUSE
Le but est de pallier le déficit en progestérone et de lutter contre l’hyperoestrogénie relative prolongée, en prescrivant des progestatifs du 15è au 25è jour du cycle. Si la femme souhaite en plus une contraception, on prescrira un progestatif du 5è au 25è jour du cycle. Quelle doit être la durée du traitement progestatif ? Le traitement sera poursuivi tant qu’il existe une hémorragie de privation après prise d’un progestatif, s’il persiste une sécrétion d’œstrogène. L’aménorrhée sous traitement signe la disparition de la sécrétion oestrogénique et l’installation de la ménopause. La contraception devient inutile et un traitement substitutif de la ménopause doit être prescrit.
TRAITEMENT DE LA MENOPAUSE
Le traitement de la ménopause repose sur une association oestroprogestative substitutive. L’oestrogénothérapie agit sur les manifestations fonctionnelles et prévient les complications (ostéoporose).
LES RISQUES DE CE TRAITEMENT imposent :
- L’association à un progestatif pour éviter les risques carcinologiques (cancer de l’endomètre). On préfère la progestérone naturelle ou les dérivés de la progestérone qui ont peu d’effet métaboliques.
- L’utilisation préférentielle d’œstrogènes naturels, type œstradiol-17-bêta, plutôt que de synthèse (diminution des risques métaboliques), par voie percutanée ou transcutanée plutôt que par voie orale (évite le premier passage hépatique et se rapproche le plus de la physiologie).
- L’oestrone (E1) et l’estriol (E3) ont un tropisme vaginal et améliorent la trophicité vaginale sans entraîner de troubles généraux.
CONDUITE DU TRAITEMENT DE LA MENOPAUSE
Plusieurs études récentes (WHI, NWS, E3N et Méta analyse d’Oxford) ont souligné les risques d’utilisation du THS pour le cancer du sein, pour l’infarctus du myocarde et pour l’accident vasculaire cérébral ischémique. Il n’existe aucune durée d’utilisation du THS qui mette à l’abri des trois risques étudiés. La prescription d’un THS repose sur la balance bénéfice-risque du THS chez les femmes souffrant de bouffées de chaleur d’une part et chez les femmes à risque d’ostéoporose d’autre part. IOl est recommandé d’administrer le THS à la dose minimale efficace et pour la durée la plus courte possible ; Les alternatives au traitement par THS doivent toujours être envisagées dans le cas de patientes à risque de cancer du sein et de maladies cardio-vasculaires.
Débuter de préférence le traitement dans les premières années qui suivent l’arrêt des règles.
PROTOCOLES UTILISABLES :
- Méthode séquentielle (avec règles) : un œstrogène 3 semaines sur 4 associé à un progestatif dans les 10 derniers jours.
- Méthode combinée (sans règles) : œstrogène et progestatif en association 20 jours par mois ou administration en continu sans aucune interruption. Ce protocole sans règles est très apprécié des femmes et représente un facteur de meilleure acceptabilité du traitement et de suivi plus long.
AUTRES THERAPEUTIQUES DE LA MENOPAUSE
S’il existe des contre-ondications aux œstrogènes, on peut prescrire des tranquillisants et des sédatifs dans les bouffées de chaleur : Agréal, Abufène ou du Catapressan en cas d’HTA associée.
Dans l’ostéoporose, l’oestrogénothérapie peut être complétée par un apport calcique (2g/j.), associé à un dérivé de la vitamine D (Dédrogyl).
En cas de contre-indications aux œstrogènes, il existe des alternatives au traitement de l’ostéoporose comme les diphosphonates (Fosamax, Didronel, Actonel, Fosavance) ou le raloxifène (Evista, Optruma) ou le strontium (Protelos).
Les troubles sexuels liés à l’atrophie vaginale devront être traités par une oestrogénothérapie générale et locale (Colpotrphine).
De nombreuses complications parfois invalidantes (ostéoporose, bouffées de chaleur…), voire vitales justifient le traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause, en respectant les contre-indications (cancer génital, accidents thrombo-emboliques, diabète…).
PHARMACOLOGIE
PROGESTATIFS
PROGESTERONE NATURELLE
Utrogestan capsule orale et vaginale Traitement de l’insuffisance lutéale
100 mg / 200 mg Traitement de la pathologie bénigne du sein
Estima G capsule orale et vaginale
100 mg / 200 mg
Menaelle capsule molle 100 mg
Progestogel gel percutané (une dose/j)
DERIVES DE LA PROGESTERONE
DYDROGESTERONE
Duphaston comp. 10 mg (2cp/j) Troubles fonctionnels du cycle
DERIVES 17-OH-PROGESTERONE
Progestérone retard Pharlon IM 250 à 500 mg IM peu utilisée sauf dans la contraception d’exception
Dépo-Provéra IM 150 mg Dans le cancer de l’endomètre
Dépo-Prodasone IM 250 à 500 mg ‘’
Farlutal retard IM 500 mg ‘’
Farlutal cp 500 mg (1à2 /j) ‘’
Megace cp 160 mg (1/j) ‘’
Lutéran cp 5 mg (2/j)
Gestoral cp 10 mg
Androcur cp 50 mg Anti-androgène
DERIVES 17-METHYL-PROGESTERONE
Colprone cp 5 mg (1 à 2 /j)
DERIVES 19-NORPREGNANES
Surgestone cp 0,125 ; 0,25 ; 0,5 mg (1/j) Troubles fonctionnels du cycle
Lutényl cp 5 mg (1/j)
DERIVES DE LA 19 NORTESTOSTERONE
Orgametril cp 5 mg (2/j) Progestatifs puissants utilisés pour le traitement de
Primolut-Nor cp 10 mg (1/j) l’endométriose, des fibromes, de l’hyperplasie de
l’endomètre
MICROPROGESTATIFS
Microval cp 0,03 mg (1/j) Surtout utilisé en contraception en prise continue
Milligynon cp 0,6 mg (1/j) ‘’
Cerazette cp 75 micro g (1/j) ‘’
ACTION
Activité progestative, anti-oestrogénique, antigonadotrope et androgénique variable suivant le type de progestatif
INDICATIONS
Troubles fonctionnels de règles, syndrome prémenstruel, dystrophie ovarienne, mastopathies bénignes, hyperplasie de l’endomètre, polypes, fibromes, endométriose, contraception, périménopause et postménopause, cancers hormono-dépendants (sein et utérus)
CONTRE-INDICATIONS
La grossesse, sauf la progestérone naturelle (Utrogestan)
La cholestase gravidique et les antécédents d’accidents vasculaires et thromboemboliques (sauf pour les microprogestatifs)
EFFETS SECONDAIRES
Perturbation du métabolisme hépatique, lipidique, glucidique et risques thromboemboliques surtout avec les dérivés 19-norstéroides
SURVEILLANCE
Bilan hépatique, lipidique et glucidique lors de la prescription de progestatifs 19-norstéroides au long cours.
OESTROGENES
OESTROGENES NATURELS
VOIE ORALE
Progynova (E2) Nécessite en traitement de la ménopause
Oromone (17 beta-œstradiol) d’ajouter de la progestérone
Provames (E2)
Estrofem (E2+E3)
Physiogine (E3)
Estreva
VOIE PERCUTANEE : GELS
Oestrogel ou Oestrodose (17-beta-oestradiol) En application sur l’abdomen ou les cuisses
Estréva (E2) Ne jamais appliquer sur les seins
Delidose Gel
VOIE PERCUTANEE:
DISPOSITIFS TRANSDERMIQUES
HEBDOMADAIRE
Climara disp transdermique
Dermestriil septem
Estrapatch
Fermsept
Thais sept
BIHEBDOMADAIRE
Estraderm TTS (17-beta-oestradiol) Dose quotidienne délivrée 25/50/100 micro g
Menorest (E2) de 17-oestradiol
Oesclim (E2)
Systen (E2)
Demrestril (E2)
Thais (E2)
Vivelledot (E2)
VOIE NASALE
Aerodiol solution pour pulverization nasale
OESTROGENES A USAGE LOCAL
VOIE VAGINALE
Trophigil (E2+progesterone+bacilli deDoderlein)
Colpotrophine (E2) Usage uniquement local ; faible passage
Colposeptine (E2+antiseptique) dans la circulation
Physiogyne (E3) crème vag-ovule
Trophicrème crème vag (E3)
Gydrelle Crème vag (E3)
OESTROPROGESTATIFS COMBINES
VOIE ORALE
Activelle Attention : ces oestroprogestatifs ne sont pas contraceptifs
Angeliq
Avadène
Climaston
Climène (E2)
Climodiene
Divina (E2)
Diviseq
Duoava
Kliogest (17-b-œstradiol)
Naemis
NovoFemme
Trisequens
VOIE PERCUTANEE
Fermsept combi disp transdermique
INDICATIONS
Traitement de la ménopause, cycles artificiels des dysgénésies gonadiques (syndrome de Turner) et des ménopauses précoces, traitement de la stérilité par insuffisance de glaire, traitement en urgence des ménométrorragies.
CONTRE-INDICATIONS
Accidents thrombo-emboliques, AVC, cancers hormonaux dépendants (endomètre et sein), diabète insulino-dépendant et hypertension mal équilibrée, hépatopathie grave, drépanocytose, connectivites, dyslipidémie et obésité sévère, tumeurs hypophysaires, porphyrie aigue.
EFFETS SECONDAIRES
Elévation de la TA, modification du bilan lipido-glucidique, perturbation de la coagulation (hyperviscosité sanguine et agrégation plaquettaire) et modification des parois vasculaires. Risque accru de cancer en cas de lésion précancéreuse du sein ou de l’endomètre préexistante. Risque accru d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire ischémique.
SURVEILLANCE
Bilan de départ comprenant :
- Examen gynécologique (facteurs de risque personnels et familiaux), somatique (poids, TA, état veineux), frottis cervico-vaginal et mammographie
- Bilan glucido-lipidique
Ce bilan doit être répété sous traitement à 6 mois puis tous les ans.
On recherchera des signes de surdosage en œstrogène (mastodynies, oedèmes, céphalées) et de sous-dosage (bouffées de chaleur persistantes, asthénie, dépression).