IFSI - Gynécologie - Obstétrique - 2
CH 2 – ANATOMIE DE L’APPAREIL GENITAL FEMININ ET ANATOMIE OBSTETRICALE
ORGANE GENITAUX INTERNES
Vagin
Utérus
Configuration extérieure – Configuration interne – Rapports
Trompes
Configuration externe – Configuration interne – Rapports
Ovaires
Ligaments – Rapports
Vascularisation, lymphatiques et nerfs pelviens
PERINEE
Plan supérieur – Plans moyen et inférieur
ORGANES GENITAUX EXTERNES
Vulve
Seins
Configuration externe – Configuration interne – Vascularisation et innervation
ANATOMIE OBSTETRICALE : LA FILIERE PELVIENNE
Bassin osseux
Détroit supérieur – Excavation pelvienne – Le détroit inférieur
Parties molles
CH 2 – ANATOMIE DE L’APPAREIL GENITAL FEMININ ET ANATOMIE OBSTETRICALE
L’appareil génital féminin comprend deux parties :
- LES ORGANES GENITAUX INTERNES sont essentiellement destinés à la reproduction et leur situation dans la cavité pelvienne fait qu’ils ne sont visibles qu’à l’occasion des examens complémentaires ou d’interventions chirurgicales.
Ligament rond
Trompe utérine de Fallope (trompe utérine)
Ovaire
Frange de Richard (frange ovarienne)
Ligament utéro-sacré
Ligament lombo-ovarien
Uretère
Vaisseaux illiaques
Ouraque
Vessie
Utérus (fond)
Corps utérin
Col de l’utérus
Cul-de-sac de Douglas (Excavation recto-utérine)
Rectum
Côlon sigmoide
Promontoire sacral
Fig. 2.1.a. Vue postérieure des viscères intrapelviens.
- LES ORGANES GENITAUX EXTERNES comprennent la vulve et les seins. Leur pathologie est particulièrement riche et justifie leur parfaite connaissance anatomique par l’infirmière.
- Au niveau pelvien, il existe une structure anatomique complexe qui sépare et soutient les organes génitaux externes et internes : c’est le PERINEE.
ORGANES GENITAUX INTERNES
VAGIN
C’EST L’ORGANE DE LA COPULATION qui reçoit les spermatozoïdes lors de l’éjaculation. Par ailleurs, c’est par le vagin que s’écoulent :
- les leucorrhées provenant de la desquamation du col de l’utérus et de la muqueuse vaginale
- les règles.
Enfin, c’est le dernier organe qu’emprunte le fœtus lors de l’accouchement.
CONDUIT MUSCULO-MEMBRANEUX, qui réunit la vulve à l’utérus, il est situé entre la vessie et l’urètre en avant et le rectum en arrière. C’est une cavité virtuelle, aplatie, dont la direction générale est oblique en bas et en avant. Sa longueur moyenne est de 8 cm pour la paroi antérieure et 10 cm pour la paroi postérieure. Son calibre est très variable en raison de sa très grande compliance. A son extrémité supérieure, la paroi vaginale forme autour du col les quatre culs-de-sac vaginaux, l’antérieur et les deux latéraux sont peu profonds, quant au cul de sac vaginal postérieur, le plus profond, il remonte en arrière du col. En bas, le vagin est obturé partiellement par l’hymen, c’est l’introït vaginal. Chez la vierge, le vagin est séparé de la vulve par l’hymen. C’est un septum membraneux transversal incomplet, qui lors du premier coït se déchire et constitue les caroncules hyménéales. La surface interne du vagin présente des plis transversaux ou rides vaginales. Ces rides vaginales s’émoussent à la ménopause. Le vagin met en communication la cavité abdominale avec l’extérieur en traversant les plans aponévrotiques et musculaires du périnée ; latéralement, il reçoit les attaches des muscles releveurs de l’anus, qui, lors de leur contraction, permettent la fermeture de la partie inférieure du vagin.
UTERUS
L’utérus est un organe musculaire creux, destine à recevoir l’œuf fécondé pendant son développement et à l’expulser à terme. Sa muqueuse interne, l’endomètre, desquame tous les mois au moment des règles (menstruation). C’est un organe ferme et élastique à l’examen, qui a la forme d’une poire renversée.
CONFIGURATION EXTERIEURE
L’utérus est divisé en trois parties (Fig. 2.2.).
- CORPS UTERIN : il est intrapelvien, de forme conoïde, aplatie d’avant en arrière. Le fond de l’utérus est convexe et se prolonge latéralement au niveau des angles supérieurs par les cornes utérines qui se continuent avec les trompes. Les dimensions de l’utérus sont variables en fonction de la parité et de l’âge de la patiente. L’utérus mesure environ 6 à 8 cm de long, dont 2 à 3 cm pour le col, la largeur au niveau du tronc utérin entre chaque corne utérine est de 4 à 5 cm, et l’épaisseur varie de 2 à 4 cm. Le corps de l’utérus fait saillie dans la cavité pelvienne, sa position est variable. En général, le corps utérin qui est soutenu par le vagin repose sur la vessie et il est incliné en avant formant avec le col un angle de flexion obtus, ouvert en avant de 100° (antéposition). Mais l’utérus peut aussi s’infléchir ou basculer en arrière en fonction du tonus des parois musculaires antérieures et postérieures. Cette rétroposition réductible est physiologique.
- COL : il est cylindrique en forme de barillet. On distingue une portion supravaginale prolongeant le corps de l’utérus et une portion vaginale. La portion vaginale du col constitue l’exocol qui est percé à son sommet d’un orifice. L’orifice externe du col donne accès au canal cervical ou endocol.
- ISTHME : dans sa partie moyenne, l’utérus présente un léger étranglement, c’est l’isthme utérin qui sépare le col et le corps.
Ligament rond
Fond de l’utérus
Corne utérine
Ostium utérin
Cavité utérine
Endomètre
Myomètre
Corps de l’utérus
Isthme utérin
Endocol
Exocol
Cul-de-sac vaginal
Vagin
Portion interstitielle de la trompe
Isthme tubaire
Ampoule tubaire
Ostium tubaire
Franges tubaires
Mésovarium (Epoophoron)
Artère ovarique
Frange ovarique (de Richard)
Ligament lombo-ovarien
Ovaire
Follicule de Graaf
Corps jaune
Ligament utéro-ovarien
Vaisseaux utérins
Fig. 2.2. Utérus et annexes : coupes.
CONFIGURATION INTERNE
L’utérus est un organe creux comportant deux parties : la cavité utérine au niveau du corps et le canal cervical.
- LA CAVITE UTERINE est virtuelle, aplatie d’avant en arrière, triangulaire à base supérieure. Les angles latéraux supérieurs communiquent avec les canaux tubaires par l’intermédiaire d’un orifice de 1 à 2 mm de diamètre : l’ostium utérin. L’angle inféro-antérieur de la cavité utérine communique avec l’orifice interne du col au niveau de l’isthme utérin.
- LE CANAL CERVICAL OU ENDOCOL est réel et fait communiquer la cavité vaginale à la cavité utérine. Ce canal s’étend de l’orifice externe du col à l’orifice interne du col qui répond à l’isthme.
- LA CAVITE UTERINE EST RECOUVERTE PAR UNE MUQUEUSE, L’ENDOMETRE. Cette muqueuse ou épithélium glandulaire recouvre aussi l’endocol jusqu’au niveau de l’exolcol, qui est tapissé par un épithélium différent, de type pavimenteux. La frontière où se rencontrent les deux épithéliums au niveau de l’exocol, s’appelle la ligne de jonction.
RAPPORTS
Le corps utérin et la portion supravaginale du col présentent deux faces qui sont recouvertes du péritoine d’autant plus adhérent que l’on approche du fond utérin.
- FACE VESICALE : en avant, le corps utérin répond à la face utérine de la vessie par l’intermédiaire du cul-de-sac vésico-utérin.
- FACE INTESTINALE : en arrière, l’utérus est séparé du rectum par le cul-de-sac rétro-utérin de Douglas.
- AU NIVEAU DES BORDS, on distingue :
- Les bords du corps de l’utérus répondent au mésomètre dans lequel cheminent les artères utérines, les veines utérines, les lymphatiques utéro-vaginaux et le nerf latéral de l’utérus. L’artère et les veines utérines abordent l’utérus à la base du ligament large au niveau de l’isthme et remontent le long de chaque bord de l’utérus pour s’anastomoser près de la corne avec les vaisseaux ovariens. La voie accessoire répond à l’anastomose des vaisseaux utérins avec les vaisseaux issus de l’irrigation de l’ovaire et de la trompe.
- Les bords de la portion supra-vaginale du col répondent aux paramètres dont l’élément important est représenté par le croisement entre uretère et artère utérine. L’uretère descend au-dessus du fornix latéral du vagin en direction de la base vésicale.
- L’utérus est maintenu en position par son attache vaginale sur le col renforcée par les ligaments utéro-sacrés, les ligaments ronds étendus des cornes utérines à la paroi antérieure de l’abdomen et les lames péritonéales qui forment sous eux de chaque côté les ligaments larges.
TROMPES
Les trompes sont deux conduits musculo-membraneux, symétriques qui s’étendent de chaque côté de l’utérus, à partir de la corne utérine correspondante pour aller rejoindre les ovaires.
CONFIGURATION EXTERNE
La trompe étant située dans le mésosalpinx, son trajet est dirigé en dehors, surplombant l’ovaire, puis la trompe s’incurve en bas et en-dedans pour étaler son pavillon sur le bord libre de l’ovaire. La trompe mesure environ 10 à 12 cm de long et présente quatre parties :
- LA PORTION UTERINE OU INTERSTITIELLE située dans l’épaisseur même du muscle utérin, elle débouche dans la cavité utérine au niveau de la corne par l’ostium tubaire. Sa longueur est de 1 cm, son diamètre de 0,2 à 0,4 mm.
- L’ISTHME OU PORTION FUNICULAIRE est cylindrique, inextensible, long de 3 à 4 cm, d’un diamètre de 2 à 4 mm. Il se porte transversalement en dehors.
- L’AMPOULE TUBAIRE, flexueuse, à paroi mince et molle, présente une grande compliance. Elle mesure 7 à 8 cm de long et 8 à 9 mm de diamètre, elle est en rapport étroit avec l’ovaire et représente la chambre de fécondation.
- L’INFUNDIBULUM OU PAVILLON DE LA TROMPE s’évase en entonnoir et vient coiffer le pôle externe de l’ovaire en faisant communiquer la cavité tubaire avec celle du péritoine par un orifice extensible de 2 à 3 mm : l’ostium abdominal. Sa base ressemble à une corolle de fleurs d’œillets et apparaît festonnée en une série de franges dont l’une, un peu plus longue, est insérée aux ligaments tubo-ovariques, c’est la frange ovarique (de Richard).
CONFIGURATION INTERNE
La muqueuse tubaire est tapissée de cellules ciliées à bordures en brosse, dont le rôle est très important dans la migration ovulaire. La fécondation se fait au niveau de l’ampoule tubaire.
RAPPORTS
Dans l’ensemble, la trompe est en-dessous du ligament rond et en arrière du ligament large. Elle est en contact direct avec les structures digestives.
OVAIRES
Au nombre de deux comme les trompes, ces glandes génitales féminines ont une double fonction : ovulatoire d’une part et endocrinienne d’autre part. Formations oblongues de la forme d’une amande, d’environ 4 cm de long, leur aspect est blanchâtre à la coelioscopie, tranchant nettement avec la teinte rosée des formations anatomiques voisines. Leur surface est irrégulière et bosselée par de petites formations ovulaires en voie de développement, des formations postovulatoires cicatricielles blanchâtres (corpus albicans) ou des formations jaunâtre d’ovulation récente (corps jaune). Les ovaires sont plaqués à la face postérieure du ligament large auquel ils sont amarrés par le mésovarium.
LIGAMENTS
L’ovaire est maintenu par trois ligaments :
- LE LIGAMENT SUSPENSEUR DE L’OVAIRE OU LIGAMENT LOMBO-OVARIEN qui l’attache à la paroi latéropostérieure de l’abdomen et qui entoure les vaisseaux ovariques. Ces vaisseaux ovariques naissent de la face antérieure de l’aorte, ses branches s’anatomosent avec les branches homologues de l’artère utérine pour former les arcades artérielles ovariques et tubaires.
- LE LIGAMENT PROPRE DE L’OVAIRE OU LIGAMENT UTERO-OVARIEN en dedans qui fixe l’ovaire à la corne utérine. C’est à son niveau que des branches de l’artère utérine s’anastomosent avec les branches homologues de l’artère ovarique.
- LE LIGAMENT TUBO-OVARIQUE solidaire de la frange ovarique ou frange de Richard.
RAPPORTS
L’ovaire n’est pas recouvert de péritoine. La face latérale repose sur la fossette ovarienne recouverte par le péritoine pelvien ; Le bord mésovarique est limité par la ligne d’attache du mésovarium qui représente le hile de l’ovaire. Le pôle utérin est accessible par TV et TR.
VASCULARISATION, LYMPHATIQUES ET NERFS PELVIENS
- VASCULARISATION ARTERIELLE PELVIENNE. Elle dépend essentiellement de l’artère iliaque interne ou obturatrice, qui vascularise la région pelvienne, périnéale et obturatrice. Elle naît de la bifurcation de l’artère iliaque primitive (branche terminale de l’aorte) et se sépare de l’artère iliaque externe. Elle descend verticalement dans le petit bassin, le long de la paroi latéale, et se divise en :
- tronc antérieur ischio-honteux qui donne les principales branches pelviennes (artères ombilicale, utérine, vaginale et rectale) avant de se terminer en artères ischiatique et honteuse interne.
- tronc postérieur ou glutéal qui chemine vers la fesse par la grande incisure ischiatique pour donner l’artère fessière supérieure. L’ovaire est vascularisé par l’artère ovarique (branche de l’aorte) et par des anastomoses avec l’artère utérine et l’artère du ligament rond.
- VASCULARISATION VEINEUSE PELVIENNE. Elle est constituée d’un lit veineux très étalé par rapport aux vaisseaux artériels homologues dont il double le plus souvent les branches collatérales. Le tronc principal est la veine iliaque interne située le long de la paroi pelvienne sous l’artère iliaque interne.
- LYMPHATIQUES DU PELVIS. La connaissance de ces groupes ganglionnaires est essentielle dans la compréhension de l’envahissement métastatique des cancers gynécologiques (utérus, col, ovaire). Tous les organes pelviens sont tributaires de trois groupes: le groupe iliaque externe, le groupe iliaque interne et le groupe du promontoire. Le plus important est le groupe iliaque externe, situé sur la paroi externe du pelvis et notamment sa chaîne interne sous-veineuse comprenant le ganglion rétrocrural, le ganglion obturateur (au contact du nerf obturateur) et le ganglion à l’origine de l’hypogastrique. Tous ces ganglions doivent être retirés au cours du curage iliaque externe. L’ensemble de ces ganglions se draine vers les ganglions iliaques primitifs et ensuite vers les chaînes ganglionnaires lombo-aortiques.
- L’INNERVATION DU PELVIS provient essentiellement du plexus hypogastrique, double formation lamellaire située dans les lames sacro-recto-génitales. Ces branches afférentes sont constituées du nerf présacré et des nerfs splanchniques pelviens accessoires (sympathiques) et des nerfs érecteurs (parasympathiques), prenant leur origine sur les racines du plexus honteux. Ces branches efférentes constituent les nerfs viscéraux, vasculaires et péritonéaux destinés au contenu pelvien.
PERINEE
La partie inférieure du petit bassin est tapissée par des formations musculo-aponévrotiques, séparant les organes génitaux internes des organes génitaux externes et constituant un véritable plancher pelvien. L’ensemble des parties molles situées en-dessous du diaphragme pelvien constitue le périnée. C’est une région complexe dont le rôle est très important dans le maintien des organes génitaux externes, dans l’incontinence vésicale et anale et dans la mécanique obstétricale. On distingue les plans supérieur, moyen et inférieur.
PLAN SUPERIEUR
Le plan supérieur forme le plancher du petit bassin allant de la face postérieure du pubis en avant jusqu’aux bords latéraux des dernières vertèbres sacrées et du coccyx en arrière. De là, il plonge en bas et en-dedans, formant un entonnoir, et se termine sur une ligne allant de la symphyse pubienne à la pointe du coccyx. Ce diaphragme vaginal est traversé en avant par la fente uro-génitale, et en arrière par le canal anal. La formation la plus importante correspond au plan musculo-aponévrotique supérieur situé entre le canal anal et le vagin : c’est le noyau fibreux central du périnée. Le muscle le plus important de cette formation est le releveur de l’anus, qui comprend deux parties :
- une partie externe ou sphinctérienne
- une partie interne : la partie élévatrice.
A la face supérieure de ce plan supérieur représenté par le releveur, se trouve une lame fibreuse, appelée aponévrose pelvienne, sur laquelle reposent les viscères pelviens.
PLANS MOYEN ET INFERIEUR
Ils correspondent à une superposition de plans aponévrotiques, aponévrose moyenne et superficielle entre lesquels glissent les éléments musculaires. Leur disposition fait qu’ils sont situés de part et d’autre du plan bitubérositaire ischiatique, passant par le centre tendineux du périnée. Du point de vue topographique et fonctionnel, on distingue deux parties : le périnée uro-génital antérieur et le périnée anal postérieur ; L’élément le plus solide est l’aponévrose moyenne qui engaine le seul muscle important de ce plan, le muscle transverse profond. Cette structure va au-delà de la branche de l’ischion au vagin en s’imbriquant au milieu avec le noyau fibreux central du périnée. Il forme ainsi une solide sangle fibro-musculaire (Fig. 2.3.).
Derrière le plan cutané, au niveau du périnée anal postérieur, il existe autour du canal anal, le sphincter externe de l’anus et, de chaque côté de celui-ci, les fosses ischio-rectales.
LE SPHINCTER EXTERNE DE L’ANUS est un muscle strié, épais de 1 cm, amarré en arrière aux ligaments anaux-coccygiens et en avant au centre tendineux du périnée.
LES FOSSES ISCHIO-RECTALES sont des espaces triangulaires à sommet supérieur, avec une paroi externe constituée par l’os iliaque et l’obturateur interne et une paroi interne formée par le muscle élévateur de l’anus et le sphincter de l’anus. Ils contiennent essentiellement du tissu graisseux et le paquet vasculo-nerveux ou honteux interne, qui irrigue et innerve le périnée et ses éléments anatomiques.
Ligament lombo-ovarien Au-dessus du pavillon
Pavillon de l’ovaire
Haut de l’utérus
Ligament rond Péritoine
Ligament sacro-recto-génito-pubien (Fascia sacro-recto-génito-pubien) composé de trois lames :
- 1. ligament pubo-vésical Symphyse pubienne - vessie
- 2. ligament vésico-vaginal Vessie – bas de l’utérus
- 3. ligament utéro-sacré Bas de l’utérus – haut du rectum - sacrum
Ligament transverse Urètre
- 1. aponévrose transverse Bas du vagin
Noyau fibreux central du périnée (Centre tendineux du périnée)
- 2. muscle élévateur Périnée - bas du rectum - sacrum
Raphé anococcygien (ligament anococcygien) qui prolonge la colonne vertébrale jusqu’au sphincter externe
Fig. 2.3. Coupe schématique du périnée et des organes pelviens
L’anatomie de la région périnéale est intéressante car elle est souvent le siège de lésions et de réparations chirurgicales, notamment la partie antérieure du périnée postérieur (noyau fibreux central du périnée et faisceau interne du releveur).
Par ailleurs, l’ensemble des ligaments, mais aussi celui des aponévroses et des muscles centrés par le noyau fibreux central du périnée sont importants à connaître, car leur distension retentit généralement sur la dynamique des viscères pelviennes et permettent de comprendre les techniques chirurgicales réparatrices.
ORGANES GENITAUX EXTERNES
VULVE
La vulve recouvre l’espace superficiel du périnée, c’est l’élément principal des organes génitaux externes, parce qu’elle s’abouche au canal génital par l’intermédiaire du vagin et aux canaux urinaires par l’intermédiaire du méat urétral. Elle est formée d’une fente antéropostérieure et du vestibule, bordée de chaque côté par deux replis (Fig. 2.5.) :
- l’un externe cutanéo-muqueux : la grande lèvre
- l’autre interne muqueux : la petite lèvre ; Les petites lèvres s’unissent à leur partie supérieure pour former le capuchon muqueux du clitoris.
On distingue :
MONT DE VENUS OU PUBIS ; Il est situé devant la symphyse pubienne, il s’agit d’une couche cellulo-adipeuse, épaisse en continuité avec les grandes lèvres, et couverte de poils de la couleur des cheveux du sujet.
GRANDES LEVRES. Ce sont deux replis cutanés, épais de 2 cm, cellulo-graisseux, qui s’étendent du mont de Vénus à la région anale. Leur face externe, de couleur plus foncée, est couverte de poils, leur face interne est rosée, lisse et humide. Leur extrémité postérieure forme la commissure postérieure située à 2,5 cm de l’anus. Les grandes lèvres sont formées de tissu adipeux et de fibres musculaires lisses formant un organe semi-érectile, en contact avec les fibres terminales du ligament rond, du prépuce du clitoris et du centre tendineux du périnée.
PETITES LEVRES. Situées en-dedans des grandes lèvres, ce sont deux replis muqueux qui limitent le vestibule. Elles ont un aspect rose lisse, mais prennent une coloration plus foncée pendant la grossesse et ont tendance à s’atrophier à la ménopause. Les extrémités supérieure et antérieure se dédoublent autour du clitoris pour former au-dessus le capuchon du clitoris et en-dessous le frein du clitoris. L’extrémité postérieure forme la fourchette vulvaire dont la mobilisation transmise au prépuce participe à l’excitation mécanique du clitoris. Les petites lèvres contiennent une lame fibro-élastique riche en filets nerveux et en vaisseaux, rappelant les corps érectiles chez l’homme et expliquant ses modifications physiologiques. Très élastiques, elles peuvent facilement s’allonger ce qui est mis à profit en chirurgie plastique vulvaire et vaginale. Entre les grandes lèvres et les petites lèvres, il existe un sillon appelé sillon interlabial.
VESTIBULE. C’est un espace virtuel à l’état normal limité latéralement par la face interne des petites lèvres. Le vestibule du vagin profond de 6 à 7 cm représente une fente longitudinale, séparé du vagin par l’introit vaginal (obturé partiellement chez la vierge) bordé par les restes hyménéaux. Dans le tiers antérieur s’ouvre l’urètre par le méat urinaire.
CLITORIS. C’est l’organe érectile féminin qui correspond au pénis chez l’homme. Il est situé à la partie antérieure de la vulve en avant du vestibule sous le capuchon formé par le dédoublement des petites lèvres. Il se termine par un renflement nommé le gland du clitoris.
- Les bulbes vestibulaires sont deux formations latérales de tissu spongieux érectile plongeant en profondeur dans la paroi du vestibule et se réunissant au-devant du clitoris. Le clitoris et les bulbes vestibulaires sont richement vascularisés et innervés ; Au cours de l’excitation sexuelle, leur réplétion ou leur détumescence est réglée par des phénomènes complexes de phases de régulation et de contraction de certains muscles destinés à bloquer le retour veineux.
GLANDES ANNEXES
- Les glandes de Bartholin sont deux glandes d’environ 1,5 cm situées de chaque côté de la vulve dans la partie postérieure du vestibule ; Leurs canaux excréteurs longs de 1 à 2 cm se portent en avant pour s’ouvrir dans le vestibule près de l’insertion de l’hymen.
- Les glandes de Skene sont des petites glandes para-urétérales dont le canal excréteur s’ouvre de chaque côté de l’urètre.
L’anatomie de la vulve et la proximité des orifices urétraux, génitaux et anaux expliquent la fréquence des infections uro-génitales. Par ailleurs, il est essentiel de connaître l’anatomie vulvaire afin de réaliser sans difficulté un sondage vésical.
SEINS
Les seins sont deux glandes hémisphériques appendues à la face antérieure du thorax en avant des muscles pectoraux.
CONFIGURATION EXTERNE
Le sein est recouvert d’une enveloppe cutanée qui présente à son pôle antérieur l’aréole comprenant le mamelon, saillie conique de 1 cm de hauteur à la surface duquel s’ouvrent les canaux galactophores. L’aréole est une surface pigmentée brunâtre de 4 cm de diamètre qui présente à sa surface des nodosités ou tubercules de Morgagni. Le sein vu de face peut se diviser en quatre quadrants : le quadrant supéro-externe, le quadrant supéro-interne, le quadrant inféro-externe et le quadrant inféro-interne. Au niveau de sa partie inférieure, le sein est relié à la paroi thoracique par le sillon sous-mammaire.
CONFIGURATION INTERNE
Derrière l’enveloppe cutanée, la glande mammaire contenue dans le sein est entourée de tissu adipeux. Ce tissu adipeux comprend un plan antérieur séparant la peau de la glande mammaire et un plan postérieur séparant la glande du muscle pectoral. Le tissu adipeux antérieur est traversé perpendiculairement par du tissu fibreux (ligaments de Cooper), véritable soutien-gorge qui permet le maintien de la glande mammaire (Fig. 2.6.).
Clavicule
Muscle sous-clavier
Côte
Muscle intercostal
Muscle petit pectoral
Muscle grand pectoral
Aponévrose prépectorale
Crête de Duret
Loges adipeuses
Ligament de Cooper
Tissus adipeux intramammaires
Mamelon
Aréole
Canaux galactophoriques
Glande mammaire
Sillon sous-mammaire
Fig. 2.6. Configuration interne du sein
La glande mammaire est située en arrière et en-dessous de l’aréole. La surface glandulaire est irrégulière dans sa partie antérieure (crêtes de Duret où naissent les ligaments de Cooper) et plane à la partie postérieure. Elle émet un prolongement vers le creux axillaire. La glande mammaire elle-même se compose de dix à vingt lobes subdivisés eux-mêmes en lobules. Chaque lobe se draine par un canal galactophore de premier ordre. Les canaux galactophores de premier ordre se divisent en profondeur en canaux galactophores de deuxième ordre ou canaux interlobulaires. Ceux-ci se divisent ensuite par ramifications dichotomiques pour devenir des canaux intralobulaires qui se terminent par une portion tubulo-alvéolaire ou acini. Les acini sont constitués d’un épithélium cubique simple (cellules sécrétoires), entourés de cellules myo-épithéliales (cellules contractiles) reposant sur une membrane basale. Les acini sont entourés par un tissu intralobulaire ou tissu palléal contenant les lymphatiques. Les acini sont à l’origine de la sécrétion lactée qui s’écoulera vers les canaux galactophores de premier ordre (Fig. 2.7.).
Lobe
Tissu palléal
Lobule
Cellules myoépithéliales
Cellules sécrétoires cubiques
Tubulo-alvéole ou acinus
Canal intralobulaire
Canal galactophore de deuxième ordre ou intralobulaire
Canal galactophore de premier ordre
Epithélium pavimenteux galactophorique
Pores de canaux galactophoriques
Mamelon
Fig. 2.7. Canaux galactophores
VASCULARISATION ET INNERVATION
La partie externe du sein est irriguée par l’artère mammaire externe, la partie interne par des rameaux de l’artère mammaire interne. Le réseau veineux est calqué sur le réseau artériel.
LES LYMPHATIQUES DU SEIN se drainent vers les deux réseaux ganglionnaires principaux que sont (Fig. 2.8.) :
- les ganglions du creux axillaire qui drainent la majorité de la glande mammaire.
- les ganglions de la chaîne mammaire interne qui drainent surtout une petite partie du réseau lymphatique interne et aréolaire.
- ces deux réseaux se drainent ensuite vers les ganglions sus-claviculaires. Le drainage lymphatique du sein est important à connaître pour expliquer les localisations métastatiques ganglionnaires du cancer du sein. Ce sont les ganglions du creux axillaire qui sont retirés systématiquement lors du curage pour cancer du sein. Les nerfs sont issus du plexus cervical superficiel et des rameaux des nerfs intercostaux.
Ganglions sus-claviculaires (nœuds lymphatiques subsclaviculaires)
Artère acromio-thoracique
Artère mammaire interne (artère thoracique interne)
Ganglions de la chaîne mammaire interne (nœuds lymphatiques parasternaux)
Ganglions du creux axillaire
Sternum
Glande mammaire
Aréole
Mamelon
Artère mammaire externe (artère thoracique externe)
Artère axillaire
Fig. 2.8. Vascularisation et lymphatiques du sein
ANATOMIE OBSTETRICALE: LA FILIERE PELVIENNE
Elle comprend le bassin osseux et les parties molles.
BASSIN OSSEUX
- LE BASSIN OSSEUX (Fig. 2.9.) est formé par :
- le grand bassin, en haut, entre les ailes iliaques, qui a peu d’intérêt obstétrical.
- le petit bassin ou bassin osseux obstétrical, formé de trois parties : le détroit supérieur, l’excavation pelvienne, et le détroit inférieur, correspondant aux trois temps de l’accouchement.
Grand bassin
DS Détroit supérieur 12 cm
DM Détroit moyen 10,8 cm Releveurs de l’anus Os iliaque
DI Détroit inférieur 11 cm Transverse profond
Transverse superficiel
Noyau fibreux central du périnée (Centre tendineux du périnée)
Fig. 2.9. Dimensions transversales moyennes de l’excavation et disposition des formations fibro-musculaires
DETROIT SUPERIEUR
- LE DETROIT SUPERIEUR, orifice d’entrée dans le petit bassin, est un anneau osseux qui sépare le grand bassin en haut du petit bassin en bas. Il est situé dans un plan oblique en bas et en avant. Il est limité par :
- en arrière, le promontoire, bord supérieur de la face antérieure du sacrum
- latéralement, les lignes innominées
- en avant, le bord supérieur du pubis et de la symphyse pubienne.
- LE DETROIT SUPERIEUR EST LE PLAN D’ENGAGEMENT DE LA PRESENTATION. La présentation correspond à la partie du fœtus qui entre en contact en premier avec la filière génitale (la présentation céphalique et podalique sont les plus fréquentes). On dit que la présentation est engagée lorsque sa circonférence la plus grande a franchi le détroit supérieur.
EXCAVATION PELVIENNE
L’EXCAVATION PELVIENNE est un canal à concavité antérieure, dans lequel la présentation effectue sa descente et sa rotation de haut en bas. Elle est limitée par :
- en arrière la face antérieure du sacrum et du coccyx
- latéralement les épines sciatiques. A ce niveau se produit donc un rétrécissement ou détroit moyen
- en avant la face postérieure de la symphyse pubienne et du corps du pubis.
LE DETROIT INFERIEUR
LE DETROIT INFERIEUR est l’orifice de sortie du bassin osseux et le plan du dégagement de la présentation. C’est un anneau ostéofibreux. Il est limité par :
- en arrière le coccyx
- latéralement les tubérosités ischiatiques
- en avant le bord inférieur de la symphyse pubienne.
PARTIES MOLLES
Les parties molles (Fig. 2.10.) sont constituées par un plancher musculo-aponévrotique qui ferme la partie inférieure de l’excavation pelvienne et soutient les organes pelviens. Il comprend un plan profond avec les muscles releveurs de l’anus et un plan superficiel avec le muscle du périnée. Ces muscles sont distendus et refoulés lors de la descente et du dégagement de la présentation.
Symphyse pubienne (petit muscle entre les deux os du pubis)
Os du pubis (2) / \
Constricteur de la vulve + bulbo-caverneux (entourent clitoris et vagin depuis la symphyse pubienne jusqu’au périnée)
Releveur de l’anus (circulaire)
Transverse profond (transversal)
Transverse superficiel (transversal)
Noyau fibreux central (Centre tendineux du périnée)
Sphincter anal
Raphé ano-coccygien (ligament ano-coccygien) (point de jonction des deux releveurs circulaires) (entre anus et sacrum)
Grand ligament sacro-sciatique (relient pubis au sacrum) \ /
Sacrum + coccyx
Fig. 2.10. Plancher périnéal superficiel et profond