IFSI - Gynécologie - Obstétrique - 14

CH 21 – NOUVEAU-NE EN SALLE DE NAISSANCE

 

ACCUEIL DU NOUVEAU-NE SAIN

Préparation du matériel

 

ACCUEIL DU NOUVEAU-NE PATHOLOGIQUE

Techniques de réanimation

Lutte contre l’hypothermie – Lutte contre l’infection – Techniques de réanimation respiratoire –Massage cardiaque externe – Réanimation métabolique

Différentes urgences rencontrées en salle de naissance

Etat de mort apparente – Inhalation méconiale – Dépression anesthésique – Infection materno-fœtale – Détresses respiratoires –Cardiopathies – Anasarque foeto-placentaire

 

 

CH 21 – NOUVEAU-NE EN SALLE DE NAISSANCE

 

 

 

ACCUEIL DU NOUVEAU-NE SAIN

 

PREPARATION DU MATERIEL

 

AVANT CHAQUE ACCOUCHEMENT, IL FAUT PREVOIR LE MATERIEL ET VERIFIER SON BON ETAT DE FONCTIONNEMENT pour accueillir le nouveau-né.

- Une source de chaleur type table radiante chauffante et un drap stérile pour accueillir le nouveau-né et le sécher

- Un clamp de Barr pour clamper le cordon

- Une sonde d’aspiration n°8, une sonde n°6, une aspiration murale en bon état de fonctionnement et un petit ballon type ambu avec un masque facial pour bébé, raccordé à une source d’oxygène

- Un collyre antibiotique pour les yeux (Néomycine ou Rifamicyne), un flacon de vitamine K orale

- De l’alcool et des compresses stériles pour les soins du cordon

- Une seringue et une aiguille pour récupérer du sang au cordon (pH, prélèvements divers)

- Une seringue de 5 ou 10 cm 3 pour le « test à la seringue ».

 

LA PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE EN SALLE DE NAISSANCE FAIT APPEL A PLUSIEURS GRANDS PRINCIPES : RECHAUFFER, LIBERER LES VOIES AERIENNES SUPERIEURES ET OXYGENER. Cette prise en charge est généralement confiée à la sage-femme et comporte plusieurs étapes.

- Regarder l’heure exacte de la naissance

- Sécher la tête et le corps dès l’expulsion, dans un drap stérile, afin d’éviter les pertes thermiques par évaporation.

- Prélever du sang au cordon, pour le groupage du bébé en cas de mère Rhésus négatif et pour les divers prélèvements (pH, bilan infectieux…)

- Effectuer une désobstruction rhino-pharyngée par aspiration. Elle peut être faite sur le ventre de la mère.

- Apprécier la vitalité du nouveau-né par la cotation du score d’Apgar à 1, 3, 5 et 10 mn de vie. Un nouveau-né qui va bien a un Apgar à 10. Il peut, dans ce cas, être laissé en décubitus ventral sur le ventre de sa mère

- Vérifier la perméabilité des choanes, de l’œsophage et de l’anus. La vérification de la perméabilité de l’œsophage se fait en passant une sonde par l’œsophage et en injectant de l’air par une seringue tout en vérifiant le passage de l’air dans l’estomac à l’aide d’un stéthoscope au niveau du creux épigastrique (« test à la seringue ») puis pratiquer une aspiration gastrique

- Prendre la température et les mensurations : poids, taille, périmètre crânien, périmètre thoracique

- Désinfecter les yeux par un collyre antibiotique et administrer 5 mg de vitamine K per os, à renouveler 12 heures après

- Pratiquer les soins du cordon avec désinfection de la base du cordon puis de la tranche de section, pose du clamp ombilical à 1 ou 2 cm de l’ombilic, section à la lame de bistouri stérile et mise en place d’un pansement stérile. Vérifier le nombre de vaisseaux ombilicaux. Le cordon contient habituellement deux artères et une veine. Le diamètre des artères est plus petit que celui de la veine. Toute émission de méconium ou d’urine doit être notée.

- Mise en place d’un bracelet d’identification au poignet du nouveau-né, l’habiller et le redonner à la mère ou au père, sinon le coucher sur le côté dans son berceau

- Surveiller le nouveau-né pour dépister une cyanose, une détresse respiratoire, des apnées, des changements de teint… La surveillance dure environ deux heures en salle de naissance (coloration, fréquence cardiaque et respiratoire, dextro, température).

- Débuter l’alimentation, au sein ou au biberon, dans la première heure de vie.

 

Tous les soins sont donnés dans le calme, en douceur, dans le respect des règles d’hygiène et sans éclairage agressif. Ils sont complétés par l’examen médical, réalisé par la sage-femme ou par le médecin, afin de dépister une éventuelle pathologie nécessitant une thérapeutique urgente.

 

0 1 2

Rythme cardiaque absent < 100 bpm > 100 bpm

Réactivité pas de réponse léger mouvement cri

Respiration absente irrégulière régulière

Tonus musculaire flasque flexion modérée des extrémités bonne flexion des extrémités

Couleur de la peau cyanosée rose avec extrémités cyanosées rose partout

 

Tab. 21.1. Détermination du score d’Apgar

 

 

 

ACCUEIL DU NOUVEAU-NE PATHOLOGIQUE

 

La réanimation néonatale a pour but d’assurer une oxygénation cérébrale et tissulaire correcte. Les éléments essentiels de cette réanimation sont :

- Une ventilation alvéolaire efficace

- Une circulation correcte

- Neutraliser l’acidose

- Lutter contre l’hypothermie, l’hypoglycémie, l’infection et les traumatismes iatrogènes

 

 

TECHNIQUES DE REANIMATION

 

La réanimation néonatale requiert la présence de deux personnes au minimum.

 

 

LUTTE CONTRE L’HYPOTHERMIE

 

Elle est d’autant plus importante que l’enfant est petit. Les différents moyens sont les suivants :

- Préchauffer la table de réanimation

- Essuyer l’enfant à la naissance avec un champ stérile chaud, différent de celui qui a servi à son accueil et qui de ce fait est humide

- Contrôler la température rectale dès que les premiers gestes de réanimation sont effectués.

LUTTE CONTRE L’INFECTION

 

Elle consiste en les précautions suivantes :

- Lavage soigneux des mains

- Utilisation de matériel stérile, en particulier pour l’aspiration trachéale (sonde à usage unique et pince stérile)

- Désinfection cutanée avant toute agression transcutanée type pose d’une voie d’abord

- Mesures d’asepsie chirurgicale en cas de pose d’un cathéter ombilical

 

 

TECHNIQUES DE REANIMATION RESPIRATOIRE

 

DESOBSTRUCTION DES VOIES RESPIRATOIRES (narines, bouche, carrefour pharyngé) ET DE L’ESTOMAC à l’aide d’une sonde d’aspiration, en plaçant le nouveau-né en décubitus dorsal, le cou dans une position d’extension modérée sur le tronc.

 

OXYGENOTHERAPIE par :

- Ventilation assistée au masque, nouveau-né en décubitus dorsal, tête défléchie, masque appliqué sur le nez et la bouche, à une fréquence de 60 pm. L’efficacité de cette ventilation au masque est jugée sur la disparition de la cyanose avec survenue d’un cri franc. A la fin, il faut penser à vider l’estomac où l’air s’est accumulé.

- Ventilation assistée sur tube après avoir intubé l’enfant. Cette intubation est pratiquée après une désobstruction pharyngée et une hyperventilation au masque. Elle est effectuée de préférence par voie nasale. Une fois le nouveau-né intubé, il faut noter le repère centrimétrique qui apparaît à la narine, bloquer la sonde à l’aide d’une moustache en sparadrap, aspirer les deux bronches, débuter la ventilation sur tube et vérifier la situation intra-trachéale de la sonde par l’auscultation des deux champs pulmonaires. Une fois intubé, l’enfant doit être ventilé en permanence et, sauf cas particulier, on ne doit pas laisser un enfant respirer spontanément sur la sonde d’intubation.

 

 

MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE

 

Il est débuté dès que la fréquence cardiaque est inférieure à 100 / mn car la perfusion périphérique et cérébrale devient alors insuffisante. Le massage cardiaque externe doit être toujours associé à une ventilation artificielle et doit être poursuivi jusqu’à la reprise spontanée d’une fréquence cardiaque supérieure à 100 / mn. La technique de ce massage est la suivante : on empaume le thorax de l’enfant entre les deux mains, les doigts croisés derrière son dos, les deux pouces se rejoignent sur le sternum. Le massage cardiaque doit être médian et au rythme de 120 / mn. L’efficacité est vérifiée par les pulsations au cordon ou aux carotides du nouveau-né. En cas de bradycardie, le massage cardiaque est associé à l’injection de l’adrénaline intraveineuse (10 gamma / kg) ou intratrachéale (100 gamma/kg). Celle-ci est inutile en cas d’arrêt cardiaque.

 

 

REANIMATION METABOLIQUE

 

La réanimation métabolique (en particulier l’alcalinisation par du bicarbonate de sodium à 42%) est effectuée après avoir mis en place une voie d’abord : si possible une perfusion périphérique par une épicrânienne ou un cathlon. Quand le collapsus rend la perfusion périphérique impossible, il faut placer un cathéter veineux ombilical. Le cathéter ou le cathlon est relié à une perfusion continue (pousse-seringue électrique) par l’intermédiaire d’un robinet à trois voies et d’un raccord long. On injecte un à deux mEq/kg de bicarbonate de sodium dilué dans du glucosé à 5%.

 

 

 

DIFFERENTES URGENCES RENCONTREES EN SALLE DE NAISSANCE

 

 

ETAT DE MORT APPARENTE

 

C’est la première situation urgente. Elle se définit par un arrêt cardiaque ou une bradycardie extrême. Le nouveau-né est inerte, ne crie pas, ne respire pas, est pâle, cyanosé, avec une fréquence cardiaque inférieure à 80/mn.

 

 

INHALATION MECONIALE

 

Deuxième situation urgente, c’est la conséquence d’une souffrance fœtale aigue associant une émission prénatale de méconium et la survenue trop précoce de mouvements respiratoires (avant et au cours de l’expulsion). Il en résulte la présence dans les gros troncs aériens d’une colonne de liquide épais dont le passage dans les arborisations bronchiques distales et les alvéoles expose à une détresse respiratoire très sévère. En cas de liquide amniotique méconial, le nouveau-né doit donc être accueilli comme s’il avait inhalé. Quel que soit l’état de l’enfant, il faut aspirer les voies respiratoires (par inspiration laryngo-trachéale sous laryngoscope ou après intubation) sans ventilation au masque au préalable. Si l’inhalation trachéale est confirmée (aspiration trachéale verdâtre), il faut intuber l’enfant afin d’effectuer une toilette trachéo-bronchique. En cas d’inhalation, la toilette bronchique est poursuivie en réanimation et l’atteinte parenchymateuse nécessite parfois une ventilation assistée agressive.

 

 

DEPRESSION ANESTHESIQUE

 

Elle se voit en cas d’anesthésie générale chez la mère : généralement, la fréquence cardiaque est supérieure à 100 / mn, la ventilation spontanée est imparfaite, l’enfant est hypotonique et mal coloré. Le Narcan est un bon antidote des morphiniques et l’anexate des benzodiazépines.

 

 

INFECTION MATERNO-FOETALE

 

Elle justifie une antibiothérapie néonatale précoce après prélèvement périphériques et centraux. La sémiologie de l’infection néonatale est variable et parfois trompeuse (détresse respiratoire, apnée, mauvaise coloration, hypotonie…). Tout signe anormal chez l’enfant doit faire suspecter l’infection. Il faut traquer l’infection.

 

 

DETRESSES RESPIRATOIRES

 

Elles se traduisent chez le nouveau-né par une cyanose, des signes de lutte respiratoire (balancement thoraco-abdominal à l’inspiration, tirage, battement des ailes du nez, existence d’un entonnoir xyphoidien, d’un geignement respiratoire). Il faut également rechercher des anomalies du rythme respiratoire (tachypnée, bradypnée, pauses respiratoires, gasps), des signes associés tels que des troubles de conscience ou des mouvements anormaux.

 

ETIOLOGIES

- Hernie de la coupole diaphragmatique (pas de ventilation au masque, aggravant l’état néonatal)

- Pneumothorax spontané ou iatrogène (urgence absolue)

- Retard de résorption du liquide alvéolaire (fréquent et bénin)

- Inhalation de liquide amniotique clair, sanglant ou méconial

- Infection néonatale

- Maladies des membranes hyalines (surtout avant 36 SA)

- Détresse respiratoire d’origine ORL (atrésie des choanes, syndrome de Pierre Robin associant un microrétrognatisme, une fente palatine et une glossoptose).

- Détresse respiratoire d’origine neuro-musculaire (myotonie de Steinert, myasthénie…)

- Malformations broncho-pulmonaires, souvent diagnostiquées en anténatal (maladie kystique adénomatoide du poumon…)

- Par ailleurs, la détresse respiratoire peut accompagner de nombreuses situations pathologiques : choc septique, souffrance neurologique, intoxication médicamenteuse materno-fœtale, occlusion digestive, atrésie de l’œsophage…

 

 

CARDIOPATHIES

 

Certaines cardiopathies se révèlent précocement en salle de naissance : transposition des gros vaisseaux, hypoplasie du cœur gauche, tétralogie de Fallot dans sa forme sévère, atrésie pulmonaire à septum intact. Les signes évocateurs sont l’hypoxémie réfractaire, des signes de défaillance cardiaque ou un anasarque foeto-placentaire.

 

 

ANASARQUE FOETO-PLACENTAIRE

 

Il est souvent diagnostiqué en anténatal. Il doit faire éliminer d’emblée, en dehors de l’incompatibilité foeto-maternelle de type Rhésus, actuellement rare, une anémie fœtale chronique ou des troubles du rythme cardiaque fœtal.

 

 

 

 

 

CH 22 – SUITE DE COUCHES

 

Principales modifications biologiques

Modifications générales – Modifications anatomiques – Mise en route de l’allaitement

Eléments de surveillance dans les suites de couches

Complications

Complications mineures – Complications d’une déchirure ou d’une épisiotomie – Hémorragies du post-partum –Infection du post-partum – Complications thromboemboliques –Complications mammaires

 

 

 

 

 

CH 22 - SUITES DE COUCHES

 

Les suites de couches sont la période entre la fin de l’accouchement et le retour des règles : retour de couches.

 

 

PRINCIPALES MODIFICATIONS BIOLOGIQUES

 

MODIFICATIONS GENERALES

 

L’accouchement est suivi de la chute brutale des hormones stéroidiennes d’origine placentaire et l’ovaire reprend sa sécrétion hormonale. L’ovulation survient généralement 3 à 4 semaines après l’accouchement. Les règles (le retour de couches) arrivent environ 4 à 6 semaines après l’accouchement en l’absence d’allaitement. Le premier cycle est souvent anovulatoire. En cas d’allaitement, le retour de couches est généralement retardé de plusieurs semaines.

La chute des œstrogènes d’origine placentaire s’accompagne d’une diminution de l’œdème périphérique en quelques jours et d’une augmentation parallèle de la diurèse.

 

MODIFICATIONS ANATOMIQUES

 

La rétraction utérine ou globe utérin dure quelques heures après l’accouchement. L’utérus se relâche pour être au niveau de l’ombilic et l’involution utérine est ensuite régulière. A J1 il est un peu en dessous de l’ombilic. A J4 il est à mi-chemin entre la symphyse et l’ombilic. A J10-J14, il retrouve sa situation intrapelvienne rétrosymphysaire. Parallèlement, le segment inférieur disparaît, le col se ferme et reprend sa forme et sa longueur. Seul l’aspect de l’orifice externe du col se modifie pour rester linéaire et horizontal.

Après une phase de cicatrisation, l’endomètre présente une phase de régénération jusqu’au retour de couches. Dans les quinze premiers jours qui suivent l’accouchement, il y a une élimination des restes de caduque et des cellules déciduales, accompagnés des débris provenant de la zone d’insertion placentaire, appelées lochies. Les lochies sont d’abord sanglants, puis ils deviennent rosés et de moins en moins abondants.

La congestion vulvo-vaginale dure environ deux jours. Le vagin cicatrise rapidement et la vulve, restée béante après l’accouchement, reprend sa tonicité initiale.

 

MISE EN ROUTE DE L’ALLAITEMENT

 

A la fin de la grossesse et juste après l’accouchement, les seins produisent une substance épaisse appelée colostrum. Après l’accouchement, la levée du frein liée à la progestérone permet une hyperprolactinémie, responsable de la sécrétion lactée. Cette hyperprolactinémie est ensuite entretenue par un mécanisme réflexe déclenché par la succion du mammelon. La montée laiteuse a lieu au 2-3è jour après l’accouchement. Elle se traduit par une augmentation de la taille des seins avec une tension mammaire. Les seins deviennent fermes et sensibles. Le réseau veineux superficiel devient turgescent. Il existe parfois une fièvre à 38°C avec un pouls accéléré. Au 3-4è jour, la sécrétion du lait commence, la glande se vide et les signes locaux ainsi que le fébricule s’amendent.

L’hyperprolactinémie entraîne en plus une hypooestrogénie et une anovulation. Cependant lorsque l’allaitement se prolonge plusieurs mois, le retour de couches finit par arriver et l’ovulation devient possible avec un risque de grossesse.

 

 

ELEMENTS DE SURVEILLANCE DANS LES SUITES DE COUCHES

 

L’accouchée reste hospitalisée quelques jours après l’accouchement. Cette durée est variable en fonction du mode d’accouchement et de la pathologie maternelle éventuelle.

 

LES DIFFERENTS ELEMENTS DE SURVEILLANCE sont les suivants :

- Le pouls, la tension artérielle, et la température, deux fois par jour

- La surveillance de l’abondance, de l’aspect et de l’odeur des lochies ainsi que de l’involution utérine. Si l’involution utérine est insuffisante et qu’il persiste des saignements anormaux, des utéro-toniques peuvent être prescrits (Méthergin : 20 gouttes 3 fois par jour). Une numération formule sanguine sera prescrite si une anémie est suspectée (antécédents d’hémorragies pendant l’accouchement ou après la délivrance, césarienne hémorragique, pâleur, vertige, hyopotension, pouls accéléré…)

- La vérification de la reprise de la diurèse et des selles

- L’examen du périnée et d’une éventuelle déchirure ou épisiotomie. Le périnée nécessite une toilette soigneuse au moins trois fois par jour. En cas de déchirure ou d’épisiotomie, il faut surveiller la cicatrisation et rechercher des signes d’inflammation, d’hématome ou d’infection locale.

- La prévention des phlébites grâce au lever précoce, à la mobilisation des membres inférieurs dans le lit et la recherche de signes locaux (douleur, chaleur ou rougeur locale, augmentation du volume d’un membre).

- La surveillance des seins par la recherche des signes de complications : le degré de la tension mammaire, la douleur, la rougeur ou la chaleur locale.

 

EN CAS DE FEMME NON IMMUNISEE CONTRE LA RUBEOLE, les suites de couches sont le meilleur moment pour la vaccination. En effet, il s’agit d’un vaccin viral vivant atténué nécessitant une contraception efficace dans les trois mois qui suivent la vaccination. Une immunoprophylaxie s’impose chez toutes les femmes Rhésus négatif (si le fœtus est Rhésus positif) dans un délai de 72 heures après l’accouchement par une seule dose d’anti-D. L’efficacité de cette prévention peut être réalisée par la recherche des agglutinines résiduelles après l’injection et par le test de Kleihauer (voir ch. 18).

 

EN CE QUI CONCERNE L’ALLAITEMENT

 

LES MESURES D’HYGIENE sont primordiales pour le bon déroulement de l’allaitement. La mise au sein peut se faire quelques heures après l’accouchement. Le mamelon est nettoyé à l’eau avant et après chaque tétée puis séché. Au début, le nouveau-né est laissé environ 5 à 10 mn sur chaque sein à chaque tétée. Ensuite, les tétées sont effectuées alternativement sur chaque sein et durent 20 mn environ. Lors de la tétée, la femme doit être confortablement installée, en position couchée ou assise. En position assise, le bébé doit être le plus vertical possible. Il faut introduire le mamelon profondément dans la bouche du nouveau-né, tout en veillant de garder ses narines libres pour lui permettre de respirer.

 

LE REGIME ALIMENTAIRE pendant l’allaitement doit être riche en calcium et il faut éviter les aliments donnant un goût au lait, ainsi que les excitants (caféine, théine) et l’alcool. Certains médicaments sont contre-indiqués pendant l’allaitement.

Par ailleurs de nombreux médicaments ne peuvent être utilisés qu’à faible dose et jamais en cure prolongée.

 

LES CONTRE-INDICATIONS à l’allaitement sont rares : allo-immunisations materno-fœtales, infection du post-partum, la nécessité de la prise d’un médicament contre-indiqué pendant l’allaitement.

 

LE SEVRAGE se fait progressivement en alternant les tétées avec l’allaitement artificiel (biberon) du nouveau-né. Il peut nécessiter une restriction hydrique, une compression mammaire par bandage de façon très transitoire, voire la prise d’un demi-comprimé de Lasilix ou l’injection de 5 unités de Syntocinon IM.

SI LA MERE NE DESIRE PAS ALLAITER, le blocage est d’autant plus efficace qu’il a lieu précocement, càd dans les 24 premières heures après l’accouchement. Le plus souvent (en dehors des contre-indications), le blocage est réalisé par la prise orale de bromocriptine (Parlodel). La posologie est de 2 comprimés par jour, répartis au départ en 4 prises, puis en 2 prises au bout de quelques jours, pendant trois semaines. La prise fractionnée au début permet de limiter les effets secondaires principaux que sont les vertiges. L’examen clinique vérifie l’absence de montée laiteuse et donc l’efficacité du traitement.

 

PHARMACOLOGIE MEDICAMENTS CONTRE INDIQUES PENDANT L’ALLAITEMENT ET EFFETS CHEZ LE NOURRISSON

 

Amphétamines - - - - -Etat d’excitation du fœtus

Antidépresseurs Syndrome de sevrage

Antivitamines K - - - - -Risque hémorragique

Antithyroidiens Hypothyroidie

Antibiotiques : cyclines - - - -Jaunissement des dents

Chloramphénicol Troubles hématologiques

Streptomycine - - - - -Action toxique sur l’oreille interne

Sulfamides Ictère

Atropine - - - - -Troubles cardiaques

Cytostatiques Atteinte de la lignée sanguine

Morphiniques - - - - -Sevrage, dépression respiratoire

Œstrogènes (conraception oestro-progestative) Arrêt de la lactation

Radio-isotopes - - - - -Pathologie hématologique

 

 

COMPLICATIONS

 

COMPLICATIONS MINEURES

 

LES « TRANCHEES » sont des contractions utérines douloureuses déclenchées par les tétées et la sécrétion d’ocytocine. Elles sont plus fréquentes chez la multipare. Elles peuvent persister plusieurs jours et relèvent habituellement d’un traitement antalgique banal.

 

UNE RETENTION AIGUE D’URINE peut survenir dans les suites de l’accouchement. Il faut s’assurer par un examen cytobactériologique des urines qu’il n’existe pas d’infection urinaire. Elle peut nécessiter un ou plusieurs sondages évacuateurs. Elle régresse généralement rapidement.

 

L’INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT EST CLASSIQUE. Elle évolue habituellement en s’améliorant. Elle peut persister plusieurs semaines après l’accouchement. Au-delà sa persistance nécessite une prise en charge spécifique avec une kinésithérapie adaptée.

 

LA CONSTIPATION EST FREQUENTE. Elle cède en général avec l’utilisation de laxatifs huileux. Sinon un petit lavement est nécessaire.

 

LA CRISE HEMORROIDAIRE EST GENERALEMENT PASSAGERE. Elle est soulagée par des pommades anti-hémorroidaires en application locale, des toniques veineux voire des anti-inflammatoires par voie générale.

 

LA DECOUVERTE D’UNE ANEMIE nécessite une supplémentation en fer (Fumafer, Tardyféron B9). Le recours à la transfusion sanguine est devenu exceptionnel.

 

LES INFECTIONS URINAIRES sont fréquentes, d’autant plus que les sondages en salle de naissance sont des facteurs favorisants. Elles doivent être recherchées devant le moindre signe urinaire et traitées efficacement.

 

COMPLICATIONS D’UNE DECHIRURE OU D’UNE EPISIOTOMIE

 

INFLAMMATION nécessitant un traitement anti-inflammatoire, associé à la désinfection locale.

 

INFECTION nécessitant essentiellement des soins locaux, pouvant évoluer vers un abcès qu’il faudra drainer.

 

DANS CERTAINS CAS, L’INFECTION OU L’ABCES CONDUISENT A UN LACHAGE DE LA SUTURE, pouvant nécessiter une reprise chirurgicale secondaire.

 

HEMORRAGIES DU POST-PARTUM

 

DANS LE POST-PARTUM IMMEDIAT, elles sont souvent liées à une rétention placentaire passée inaperçue. Si l’importance de la rétention, évaluée à l’échographie, est faible, un traitement par ocytociques (Méthergin) et par antibiotique (pour éviter la surinfection) suffit le plus souvent. Lorsque la rétention est abondante, elle nécessite généralement une révision utérine sous anesthésie générale. L’usage du curetage dans le post-partum doit être au maximum évité, car il peut être à l’origine de synéchies utérines.

 

LES HEMORRAGIES PLUS TARDIVES surviennent généralement dans un contexte d’endométrite. Elles doivent être distinguées des lochies physiologiques qui deviennent séro-hématiques au bout d’une semaine, ainsi que du « petit retour de couches ». Le « petit retour de couches » correspond à des lochies qui deviennent plus abondantes et sanglantes vers le 15è jour du post-partum. Il dure 4 à 5 jours et ne doit pas être confondu avec le vrai retour de couches, de survenue plus tardive.

 

INFECTION DU POST-PARTUM

 

Elle est souvent limitée à l’utérus, réalisant un tableau d’endométrite. Elle peut parfois diffuser aux trompes, au pelvis voire au-delà donnant un tableau de pelvi-péritonite, de phlegmon du ligament large ou de thrombophlébite pelvienne.

Les germes les plus fréquemment en cause sont les bacilles Gram négatifs (E. Coli et les autres entérobactéries), les cocci Gram positifs (streptocoques et staphylocoques) et certaines anaérobies.

Les circonstances favorisantes sont :

- La rupture prématurée des membranes

- Le travail long

- Les manœuvres obstétricales, notamment endo-utérines (délivrance artificielle, révision utérine…)

- Une rétention placentaire

- L’hémorragie abondante pendant l’accouchement. Il s’agit le plus souvent d’une infection ascendante. Plus rarement le point de départ est une infection antérieure ou contemporaine de l’accouchement (infection urinaire…).

L’ENDOMETRITE DU POST-PARTUM est la forme la plus courante. Les signes cliniques associent :

- une fièvre à 38 – 38,5°C

- des lochies lourdes et nauséabondes, voire purulentes

- un utérus gros, mou et douloureux à la palpation et à la mobilisation

Un prélèvement bactériologique endocervical permet l’isolement des germes responsables. Le traitement associe une antibiothérapie pendant 10 jours (voire 3 semaines dans les cas sévères) et du Méthergin. En cas de symptomatologie sévère imposant une hospitalisation prolongée, une prévention des complications thromboemboliques par des anticoagulants s’impose pendant la durée de l’alitement.

 

LES ABCES PELVIENS peuvent compliquer l’endométrite. Ils se manifestent par la persistance de la fièvre malgré le traitement ; Elle devient oscillante, et s’associe à un ballonnement abdominal et des troubles du transit ; Le TV retrouve une masse latéro-utérine douloureuse ; la numération globulaire montre une hyperleucocytose à plus de 20 000 leucocytes/mm3. L’échographie permet de localiser l’abcès. Le traitement est le drainage chirurgical de l’abcès.

 

LA PELVI-PERITONITE associe une altération de l’état général à des douleurs abdominales, un arrêt des matières et des gaz avec ballonnement abdominal, sans défense ni contracture. A ce stade le traitement est avant tout médical par antibiothérapie intraveineuse à large spectre puis éventuellement chirurgical pour laver et drainer la cavité abdomino-pelvienne.

 

COMPLICATIONS THROMBO-EMBOLIQUES

 

Les mesures de prévention des phlébites sont primordiales.

 

MOBILISATION DES MEMBRES INFERIEURS au lit.

 

LEVER PRECOCE

 

PREVENTION PAR UN TRAITEMENT ANTI-COAGULANT (héparine de bas poids moléculaire : Fraxiparine, Fragmine…) et port de bas à varices dans toutes les situations à risque :

- Césarienne et accouchement hémorragique

- Mauvais état veineux des membres inférieurs

- Antécédent de phlébite ou d’embolie pulmonaire

Les signes d’alerte sont une fièvre discrète, une ascension du pouls plus importante que l’ascension thermique et une douleur au mollet. L’examen clinique recherche une jambe tendue, douloureuse, parfois augmentée de volume, voire rouge, chaude et inflammatoire. Au moindre doute un doppler veineux des membres est demandé. Si la phlébite est confirmée, un traitement anticoagulant à dose efficace est prescrit. Ce traitement doit permettre de diminuer le risque d’embolie pulmonaire.

 

COMPLICATIONS MAMMAIRES

 

COMPLICATIONS MAMMAIRES MINEURES

 

CREVASSES : Elles apparaissent précocement et sont plus fréquentes chez la primipare. Elles sont favorisées par une absence d’hygiène et par certaines formes de mamelons (courts ou ombiliqués). Les crevasses sont des fissurations ou érosions au niveau du mamelon. Elles sont à l’origine de douleurs vives voire de saignements au moment de la tétée, ce qui rend l’allaitement difficile. Du sang peut être retrouvé dans les selles du nouveau-né.

Lorsque le mamelon est seulement irrité, le traitement est le nettoyage du mamelon à l’eau, la désinfection antiseptique (à l’Hexamédine par exemple) et le séchage. En cas de véritables crevasses, on peut associer l’application d’un produit gras entre les tétées (par exemple du tulle gras) pour aider à la cicatrisation. Si la douleur au moment des tétées devient difficile à supporter, l’utilisation transitoire des bouts de seins est conseillée.

 

L’ENGORGEMENT DU SEIN : il est le plus souvent bilatéral, associé parfois à un fébricule. Le sein est tendu et douloureux, en rapport avec une vidange insuffisante. L’engorgement expose aux complications infectieuses. Le traitement est l’application de compresses chaudes ou la prise de douches chaude sur les seins, associées à une expression mammaire afin de vider le sein engorgé. Si ce traitement s’avère insuffisant, on peut y associer l’administration de 2 unités de Syntocinon en intramusculaire 20 mn avant chaque tétée, tant que la symptomatologie persiste.

 

COMPLICATIONS INFECTIEUSES DU SEIN

 

LYMPHANGITE AIGUE DU SEIN. Elle survient généralement dans la première semaine de l’allaitement. Le début est souvent brutal et les signes cliniques associent :

- Une fièvre à 39-40°C, des frissons

- Une douleur mammaire unilatérale associée à un placard rouge, chaud, limité à une partie du sein, s’étendant le plus souvent vers l’aisselle où il existe une ou plusieurs adénopathies palpables et douloureuses.

Le traitement repose sur les anti-inflammatoires par voie locale (Antiphlogistine ou Osmogel) et par voie générale (anti-inflammatoires non-stéroidiens comme l’aspirine : 2 à 4 g / 24 h). Les seins seront bien vidés après chaque tétée. Les antibiotiques ne sont indiqués qu’en cas d’absence de guérison en 24-48 heures. La pression du mamelon laisse sourdre du lait d’aspect normal et l’allaitement est possible. Toutefois, pour la plupart, l’allaitement est de préférence brièvement suspendu du côté atteint. Pendant ce temps, le lait est tiré (à l’aide d’un tire-lait et jeté).

 

MASTITE AIGUE. Elle survient le plus souvent plus tardivement vers le 15è jour de l’allaitement après engorgement et lymphangite. Elle évolue en deux phases :

- La phase de galactophorite, càd l’infection des canaux galactophores, à point de départ mamelonnaire. Le tableau clinique associe une fièvre modérée à 38°C, une tension douloureuse du sein, sans tuméfaction palpable ni signe d’inflammation locale. La pression du mamelon laisse sourdre du lait mélangé à du pus, qui tache la compresse en jaune (signe de Budin). Son examen bactériologique permet de reconnaître le germe en cause et de déterminer l’antibiogramme (le plus souvent, il s’agit du staphylocoque doré). Le lait doit être tiré et jeté. Le traitement associe des antibiotiques (Bristopen) et anti-inflammatoires. La guérison s’obtient en environ 48 heures. Sinon, le risque est l’évolution vers l’abcès du sein.

- L’abcès du sein est marqué par une fièvre élevée à 39-40°C, des frissons et une altération de l’état général. Le tableau clinique est identique à celui de la galactophorite sauf s’il existe dans le sein une tuméfaction douloureuse associée à un aspect rouge et oedématié de la peau en regard. Le lait doit aussi être tiré et jeté. Tant que l’abcès n’est pas collecté, un traitement par antibiotique et anti-inflammatoire peut être tenté. Une fois que l’abcès est collecté, le seul traitement efficace est chirurgical avec incision de l’abcès, effondrement des logettes, désinfection et drainage par lame.

 

GALACTORRHEES PERSISTANTES

 

Après sevrage, elles doivent faire rechercher :

- Une nouvelle grossesse avec sécrétion de colostrum

- Une galactorrhée iatrogène d’origine médicamenteuse (neuroleptiques, tranquillisants, antidépresseurs)

- Une hyperprolactinémie (adénome à prolactine)

- Et surtout une galactorrhée en rapport avec des stimulations intempestives du mamelon.