IFSI - Gynécologie - Obstétrique - 13
TROUBLES PSYCHIATRIQUES ET PUERPERALITE
La maternité est pour la femme un bouleversement et une étape de maturation psychique. A travers le désir d’enfant et son accomplissement, elle « prolonge » sa propre mère, prouve sa fécondité, et prend le rôle familial et social de mère. Des difficultés psychologiques et même psychiatriques peuvent survenir durant cette période particulièrement sensible. Leurs origines sont souvent diverses et intriquées (relation à la mère, difficultés de couple, problèmes sociaux, maladies somatiques ou psychiatriques déjà évolutives…). La période la plus à risque de problèmes graves est le post-partum, mais souvent les signes avant-coureurs sont repérables durant la grossesse. L’écoute des femmes et la compréhension de ce qui se passe « derrière » certaines plaintes somatiques permettent en général aux soignants de repérer les problèmes et de les diriger si nécessaire vers une prise en charge psychologique plus spécifique.
PENDANT LA GROSSESSE
LABILITE EMOTIONNELLE
La plupart des femmes traversent des moments de variabilité de l’humeur, d’émotivité exacerbée parfois d’irritabilité et d’anxiété durant leur grossesse sur les transformations de leur corps et la normalité du fœtus (avant l’échographie du deuxième trimestre). Durant le troisième trimestre, c’est plutôt sur l’accouchement que se porte leur angoisse. Ces moments sont de courte durée, peu invalidants et très sensibles à l’écoute et à la réassurance de l’équipe médicale.
VOMISSEMENTS GRAVIDIQUES
Le plus souvent physiologiques en début de grossesse, les vomissements peuvent devenir intenses et se prolonger après le premier trimestre (10% des cas). Après élimination d’une cause organique (hépatique, neurologique, digestive…), l’origine « psychogène » de ces vomissements est le plus souvent retenue. En France, leur fréquence semble diminuer d’année en année, mais certains facteurs de risque subsistent (primiparité, âge < 35 ans, femme d’origine africaine ou antillaise, femmes au foyer). La persistance de ces vomissements peut entraîner une déshydratation, des troubles métaboliques et digestifs chez la femme, ainsi que des problèmes pour le fœtus (retard de croissance, avortement…). La prise en charge en hospitalisation ne se fait que pour les cas graves. Dans tous les cas, elle comprend une médication anti-émétique (Primpéran, Largactil…) et parfois anxiolytique (benzodiazépines : Valium) associée à une prise en charge « psychologique » individuelle et familiale. L’isolement en chambre noire et fermée en hospitalisation n’est plus indiquée aujourd’hui, mais une mise à distance du contexte familial est souvent utile.
DEPRESSION
Un tableau franchement dépressif s’observe dans moins de 10% des cas. La femme présente des sentiments d’incapacité, de dépréciation, une asthénie, une anxiété et des troubles du sommeil. D’intensité modérée, ces troubles apparaissent en général au premier trimestre pour s’amender au deuxième. Parfois, ils apparaissent au troisième trimestre et peuvent perdurer durant le post-partum. La plupart du temps, ils sont associés à des difficultés affectives, familiales et matérielles. Leur traitement est avant tout une psychothérapie de soutien parfois associée à des thérapies plus sépcifiques, comme la relaxation lorsque l’anxiété est importante. Plus rarement, on peut observer des tableaux dépressifs plus graves avec un ralentissement psychomoteur, une culpabilité qui nécessite une prise en charge médicamenteuse (antidépresseur de type Anafranil) et un suivi psychiatrique.
MALADIES PSYCHIATRIQUES GRAVES (SCHIZOPHRENIE, PSYCHOSE MANIACO-DEPRESSIVE)
Ces grossesses associées à des maladies psychiatriques doivent être considérées comme des grossesses à risque. La prise en charge doit se faire avant la conception avec une coordination entre les intervenants (psychiatre, obstétricien, médecin traitant, travailleurs sociaux). En général, la grossesse est une période à moindre risque de décompensation grave. La diminution de certains psychotropes (neuroleptiques, anti-dépresseurs) peut s’envisager, et l’arrêt du lithium est obligatoire. Les consultations psychiatriques doivent être plus fréquentes et assurer un étayage solide avec une préparation spécifique (psychologique, familiale, et sociale) à la venue de l’enfant. Parfois l’hospitalisation en psychiatrie est nécessaire. Lorsqu’une surveillance obstétricale est également obligatoire, l’hospitalisation dans certains hôpitaux généraux ayant un service de psychiatrie et de maternité est très utile.
DANS LE POST-PARTUM
C’est une période à risque pour les problèmes psychologiques ou psychiatriques. De plus, elle est déterminante dans la mise en place d’une relation mère-enfant harmonieuse. Il est important de bien repérer d’éventuels troubles chez les femmes ayant des facteurs de risques (antécédents psychiatriques, dépression durant la grossesse, femmes isolées ayant des problèmes matériels).
BABY BLUES OU BLUES DU TROISIEME JOUR (BTJ)
Le Baby blues est bref et ne dure parfois que quelques heures. Il atteint un pic de fréquence et d’intensité entre le 3è et le 5è jour du post-partum. Il diminue ensuite pour disparaître vers le 10è jour. Il ne présente pas de caractère de gravité. Sa symptomatologie est diversifiée et variable dans le temps pour une même accouchée. Les signes les plus couramment reportés sont des pleurs, une labilité de l’humeur, une irritabilité, des difficultés à se concentrer, des céphalées, une certaine indifférence vis-à-vis de l’enfant souvent vécue avec culpabilité, un sentiment de tristesse, des troubles du sommeil, une anxiété… Il apparaît chez 30 à 80% des accouchées. Son origine est encore discutée même si l’on suspecte des facteurs hormonaux (chute des œstrogènes). Il ne nécessite pas de traitement particulier mais son évolution doit être surveillée. Si les symptômes persistent et s’accentuent après le 10è jour, il faut craindre l’apparition d’une dépression voire plus rarement d’une psychose puerpérale.
PSYCHOSE PUERPERALE
Tableau beaucoup plus rare (fréquence 1 pour mille des grossesses), il est cependant grave car à risque de suicide et d’infanticide. Son début est brutal, en général dans les 8 à 15 premiers jours après l’accouchement. Des signes prodromiques comme des crises d’angoisse avec des plaintes somatiques, des sensations d’étrangeté et surtout des troubles du sommeil (insomnies, cauchemars) précèdent souvent l’irruption délirante. Sa symptomatologie se rapproche de celle d’une « bouffée délirante ». Le tableau clinique est très polymorphe et fluctuant chez une même patiente. Evoluant rapidement de l’agitation à la stupeur, de l’exaltation au désespoir, la symptomatologie délirante est accompagnée d’une angoisse extrême, d’une insomnie totale et d’oscillation du niveau de conscience. Tous les mécanismes délirants peuvent être présents (hallucinations, interprétations…). Les thèmes délirants sont centrés sur la négation de la maternité, de l’accouchement et de l’enfant. Des thèmes persécutifs (menaces, empoisonnements) sont fréquents. L’agressivité envers l’enfant est manifeste ou masquée par une indifférence. Le geste d’infanticide et le suicide sont toujours possibles et peuvent surprendre par leur brutalité et leur imprévisibilité.
La prise en charge se déroule en hospitalisation psychiatrique, parfois sous contrainte (hospitalisation à la demande d’un tiers). Un traitement neuroleptique quelquefois associé à un anti dépresseur, ainsi qu’une psychothérapie de soutien individuel et familial, permettent en général une guérison des troubles en quelques semaines. La séparation de la mère et de l’enfant est dans un premier temps nécessaire. Certaines unités psychiatriques mère-enfant permettent une meilleure prise en charge et un meilleur respect de la relation mère-enfant. A plus long terme, l’évolution est en général bénigne sans séquelles vis-à-vis du développement de l’enfant. Dans quelques cas, on assiste à des récidives dans le post-partum, avec parfois des évolutions vers une maladie maniaco-dépressive et plus rarement vers une schizophrénie.
DEPRESSION DU POST-PARTUM
En dehors des épisodes dépressifs majeurs aigus, qui peuvent parfois se rapprocher des psychoses puerpérales dans leurs formes de mélancolie délirante, on observe surtout (entre 10 et 15 % des accouchées) des dépressions traînantes. Ce type de dépression s’exprime surtout par des difficultés d’élevage de l’enfant, un manque de plaisir, une grande fatigue, une grande culpabilité de ne pouvoir élever correctement son enfant. Ces symptômes, qui normalement peuvent survenir transitoirement, dans ce cas persistent pendant des semaines et peuvent avoir des conséquences néfastes sur la relation avec l’enfant et sur son développement psychomoteur. Un dépistage précoce est nécessaire pour instituer un traitement médicamenteux et une prise en charge psychothérapeutique le plus tôt possible.
MALADIES PSYCHIATRIQUES GRAVES (SCHIZOPHRENIE, PSYCHOSE MANIACO-DEPRESSIVE)
La période du post-partum est une période à risque de décompensation sévère des psychoses maniaco-dépressives et des schizophrénies. Les traitements médicamenteux suspendus pendant la grossesse doivent être repris immédiatement après l’accouchement. Un suivi psychiatrique rapproché, parfois en unité mère enfant, permet d’instaurer le mieux possible la relation mère enfant débutante.
CH 19 – ACCOUCHEMENT
ACCOUCHEMENT NORMAL
Anatomie obstétricale
Filière pelvienne – Fœtus – Utérus
Déroulement du travail
Effacement et dilatation cervicale – Période d’expulsion
Surveillance du travail
Présentations fœtales
Présentation céphalique – Présentation de la face – Présentation du siège – Présentation transverse
PATHOLOGIES DE L’ACCOUCHEMENT
Dystocies d’origine maternelle
Dystocies mécaniques – Dystocies dynamiques –
Dystocies d’origine fœtale
Excès de volume fœtal – Présentations dystociques
Complications de l’accouchement
Procidence du cordon – Rupture utérine
Extractions instrumentales
Manœuvres obstétricales
Césarienne
EPISIOTOMIES ET DECHIRURES
Episiotomie
Mécanisme d’action – Indications de l’épisiotomie
Déchirures
Déchirures vaginales – Déchirures du col – Déchirures périnéales
METHODES D’ANALGESIE ET D’ANESTHESIE PERIDURALE
Analgésie intraveineuse
Analgésie intrarachidienne
Analgésie péridurale – Rachianesthésie – Anesthésie générale
CH 19 – ACCOUCHEMENT
ACCOUCHEMENT NORMAL
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui aboutissent à l’expulsion du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales féminines chez un fœtus viable, c’est-à-dire de plus de 26 semaines d’aménorrhée. Un déroulement normal de l’accouchement nécessite l’absence de disproportion entre le fœtus et la filière pelvienne maternelle (voir Ch. 2.), associée à des contractions utérines efficaces assurant la dilatation cervicale et la progression fœtale.
ANATOMIE OBSTETRICALE
FILIERE PELVIENNE
Voir Ch. 2.
FŒTUS
Seule la tête fœtal est incompressible. Ses dimensions, confrontées à celles du bassin osseux maternel, conditionnent en grande partie la possibilité d’un accouchement par les voies naturelles.
UTERUS
L’UTERUS GRAVIDE contient le fœtus qui baigne dans le liquide amniotique et se trouve relié au placenta par le cordon ombilical. L’utérus gravide comprend trois parties :
- le corps utérin, constitué de fibres musculaires lisses à l’origine des contractions.
- le segment inférieur, entre le corps et le col. Il se forme à la fin de la grossesse par distension de l’isthme utérin qui moule la présentation et son épaisseur est alors de quelques millimètres en fin de grossesse.
- le col utérin, constitué de fibres musculaires lisses avec du tissu conjonctif abondant, et qui se ramollit à l’approche du terme.
DEROULEMENT DU TRAVAIL
Pendant la grossesse, l’utérus garde une activité contractile spontanée avec des contractions irrégulières et indolores. Le début du travail spontané est marqué par l’apparition de contractions utérines régulières et douloureuses modifiant le col utérin. Il est souvent précédé dans un délai variable de la perte du bouchon muqueux. Parfois, la rupture spontanée de la poche des eaux précède la mise en route du travail. L’effacement et la dilatation cervicale (ou première partie du travail) sont suivis dela période d’expulsion (ou deuxième partie du travail).
LE TRAVAIL PEUT ETRE DECLENCHE ARTIFICIELLEMENT pour pathologie maternelle et/ou fœtale et pour dépassement de terme. A terme, si la femme le désire (convenance personnelle) et si les conditions sont favorables, un déclenchement artificiel peut être réalisé. En cas de col favorable, ce déclenchement est débuté par la pose d’une perfusion de Syntocinon (ocytocine) suivie d’une rupture de la poche des eaux. En cas de col défavorable, une maturation cervicale par prostaglandines intravaginales ou intracervicales est souhaitable. L’analgésie péridurale est le plus souvent rapidement associée.
EFFACEMENT ET DILATATION CERVICALE
Chez la primipare, les contractions utérine entraînent d’abord l’effacement du col, puis sa dilatation d’un doigt à la dilatation complète (ou 10 cm). Chez la multipare, la dilatation peut commencer alors que le col n’est pas encore effacé. La durée de la dilatation est d’environ 6 à 10 heures chez la primipare, souvent moins chez la multipare. La dilatation est souvent plus rapide après 5 cm.
FORMATION DE LA POCHE DES EAUX
Avec l’ouverture du col, les membranes bombent dans le vagin à travers l’orifice cervical et constituent la poche des eaux. La poche des eaux permet d’amortir la pression intra-utérine liée aux contractions, de diminuer le risque infectieux en isolant le fœtus de la cavité vaginale, et de favoriser la dilatation en bombant à travers l’orifice du col, surtout lorsque la tête reste peu appliquée sur le col.
La rupture de la poche des eaux peut être spontanée. Elle peut se produire dans ce cas avant tout début du travail, au cours du travail ou à dilatation complète appelée aussi rupture intempestive. Une rupture artificielle peut être nécessaire au cours du travail à dilatation complète mais surtout en cas de stagnation de la dilatation (afin d’augmenter l’intensité des contractions utérines). Elle est systématique dès le début d’un déclenchement artificiel du travail.
PROGRESSION DU FŒTUS
LA PRESENTATION procède, à chaque étage de la filière pelvienne, par accommodations successives. L’accommodation se fait par :
- L’orientation de la présentation selon un axe oblique du bassin
- L’amoindrissement du plus grand diamètre d’engagement, grâce au modelage de la présentation associé le plus souvent, pour les présentations céphaliques, à la flexion de la tête fœtale.
LA TRAVERSEE DE LA FILIERE GENITALE SE FAIT EN TROIS PHASES : l’engagement et la descente pendant la première partie du travail, le dégagement pendant la phase d’expulsion.
- L’engagement correspond au franchissement du plan détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation. Le plus grand axe de la présentation s’engage selon un des axes obliques du détroit supérieur.
- La descente dans l’excavation pelvienne est associée à une rotation de la présentation de son orientation oblique à une orientation antéropostérieure afin de permettre le dégagement.
PERIODE D’EXPULSION
LE DEGAGEMENT : la présentation s’appuie sur le plancher pelvien. Une fois la dilatation complète atteinte, les efforts expulsifs contemporains des contractions utérines aident au dégagement de la présentation. La présentation se fixe sur la symphyse puis pivote à ce niveau. Elle distend le plancher pelvien puis ouvre et franchit l’anneau vulvaire. Une épisiotomie peut s’avérer nécessaire à ce stade. Les autres parties du fœtus progressent de la même façon le long de la filière génitale.
LES EFFORTS EXPULSIFS se font après une inspiration profonde, la glotte fermée, et toujours contemporaines d’une contraction utérine. Ils doivent durer le plus longtemps possible et se répéter 2 à 3 fois après chaque contraction. Entre deux contractions, la femme doit se reposer. Dès que l’accoucheur arrive à saisir l’occiput fœtal d’une main et à faire remonter le menton en l’accrochant à travers le périnée de l’autre, la femme doit cesser de pousser. La tête fœtale est dégagée tout doucement tout en surveillant le périnée.
Une rotation de la tête souvent aidée par la reprise ponctuelle des efforts expulsifs et par les mains de l’accoucheur amène l’épaule antérieure sous la symphyse. La femme arrête alors les efforts de poussées. Une traction douce sur la tête permet de dégager l’épaule antérieure puis l’épaule postérieure, suivie du dégagement facile du tronc et du siège. Le nouveau-né est posé sur le ventre de sa mère et le cordon est sectionné entre deux pinces.
LA PHASE D’EXPULSION NE DOIT PAS DURER PLUS DE TRENTE MINUTES. Elle peut être aidée d’une extraction instrumentale (forceps, ventouses, spatules) en cas de souffrance fœtale (anomalies du rythme cardiaque, anomalies du pH) ou d’efforts expulsifs inefficaces (au-delà de trente minutes). L’extraction instrumentale nécessite que la femme soit à dilatation complète, avec un fœtus en présentation céphalique et une tête engagée.
SURVEILLANCE DU TRAVAIL
L’interrogatoire précise l’heure du début des contractions utérines, leur périodicité, l’existence d’une éventuelle rupture de la poche des eaux, l’heure de la dernière ingestion alimentaire, le désir éventuel d’analgésie péridurale.
L’examen vérifie au palper abdominal la présence et la fréquence des contractions utérines et le bon relâchement de l’utérus entre deux contractions. Le palper abdominal et le toucher vaginal précisent la présentation.
LE TOUCHER VAGINAL évalue :
- Les modifications cervicales permettant d’affirmer la mise en route du travail
- La hauteur de la présentation (haute et mobile, appliquée sur le col ou fixée). A partir de 3-4 cm de dilatation, le TV permet de préciser le type de présentation et la variété de position. Ces deux éléments peuvent varier pendant le travail avec le degré de flexion de la tête fœtale pour les différentes présentations céphaliques et au fur et à mesure de la descente-rotation de la présentation dans la filière génitale.
- La formation du segment inférieur
- La morphologie du bassin et la souplesse des parties molles.
UNE AMNIOSCOPIE permet de connaître la couleur du liquide amniotique. Il s’agit d’appliquer un tube (amnioscope) sur la poche des eaux à travers le vagin et la dilatation. Le liquide amniotique est habituellement clair. Il peut être teinté de méconium, signe d’une souffrance fœtale plus ou moins récente, imposant une surveillance encore plus attentive du travail en raison de risques surajoutés de souffrance fœtale pendant le travail. Lorsque le liquide est franchement méconial (verdâtre et épais), le risque d’inhalation méconiale à la naissance est important et nécessite la mise en place d’une perfusion intra-amniotique de liquide (amnio-infusion) permettant de diluer le liquide méconial et de réduire l’inhalation.
LA SURVEILLANCE DU FŒTUS se fait par :
- La cardiotocographie qui permet l’enregistrement simultané du rythme cardiaque fœtal et des contractions utérines en continu, par capteurs externes ou internes, tout au long du travail.
- La mesure du pH capillaire du fœtus qui permet, dans certains cas d’anomalies du rythme cardiaque fœtal, d’évaluer l’existence et le degré de souffrance fœtale en renseignant sur l’acidose fœtale. La mesure du pH est réalisée par prélèvement de sang fœtal après incision du scalp fœtal à travers l’amnioscope, membranes rompues.
- La couleur du liquide amniotique est notée une fois la poche des eaux rompue.
Tous ces examens sont répétés et généralement effectués toutes les heures ou plus fréquemment si nécessaire. Ils permettent d’évaluer : la dilatation du col, sa souplesse, la hauteur de la présentation, la variété de position, la régularité des contractions utérines et leur intensité, le rythme cardiaque fœtal, la couleur du liquide amniotique. Ils sont reportés sur une fiche appelée partogramme afin de permettre de suivre la progression du travail en un coup d’œil.
LE RYTHME CARDIAQUE FŒTAL normal est défini par un rythme de base entre 120 et 160 battements par minute, avec des oscillations autour de la fréquence de base et des accélérations. Le rythme en cours de travail est pathologique en cas de :
- Tachycardie prolongée, signe d’infection et/ou de souffrance fœtale
- Bradycardie, signe de souffrance fœtale s’il se prolonge au-delà de quelques minutes
- Ralentissement synchrone des contractions utérines, le plus souvent bénignes
- Ralentissements tardifs, décalés par rapport à la fin de la contraction utérine, fréquemment associé à une souffrance fœtale
- Ralentissements variables par rapport à la contraction, pouvant être associés à une souffrance fœtale
Toutes ces anomalies du rythme cardiaque fœtal nécessitent un contrôle du pH fœtal pour apprécier le degré d’hypoxie et de souffrances fœtales.
LE PH CAPILLAIRE FŒTAL doit être >= à 7,25. En cas de pH entre 7,20 et 7,25 avec persistance des anomalies du rythme cardiaque fœtal, le pH doit être recontrôlé une vingtaine de minutes après afin de suivre son évolution. Un pH > 7,20 est signe de souffrance fœtale et doit conduire à une extraction fœtale rapide (césarienne ou extraction instrumentale).
AU COURS DU TRAVAIL PLUSIEURS ELEMENTS PEUVENT CONDUIRE A UNE CESARIENNE : stagnation de la dilatation malgré une bonne dynamique utérine, souffrance fœtale jugée sur le rythme cardiaque fœtal et le pH capillaire.
PRESENTATIONS FŒTALES
Seule la tête fœtale est incompressible. Ses dimensions, confrontées à celles du bassin osseux maternel, conditionnent en grande partie la possibilité d’un accouchement par les voies naturelles.
PRESENTATION CEPHALIQUE
La présentation céphalique est la présentation la plus fréquente (95%).
LES REPERES OSSEUX (Fig. 19.1.) de la tête sont :
- La suture longitudinale médiane ou grande suture, entre les deux os pariétaux, et à ses extrémités
- En arrière, la petite fontanelle ou lambda, triangulaire ; à ses angles convergent trois sutures limitant les os pariétaux et l’os occipital
- En avant la grande fontanelle ou bregma, losangique ; à ses angles convergent quatre sutures limitant les os pariétaux et les os frontaux.
Os frontal (D et G)
Grande fontanelle ou bregma (sommet)
Bosse pariétale (D et G) (côtés)
Grande suture ou suture longitudinale (entre bregma et lambda)
Os pariétal (D et G)
Petite fontanelle ou lambda
Os occipital (unique)
Fig. 19.1. Repères osseux de la tête
LES DEUX DIAMETRES (Fig. 19.2.) essentiels sont :
- Dans le sens transversal le diamètre bipariétal est le plus grand diamètre (environ 9,5 cm). Il franchit sans problème un bassin de dimension normale.
- Dans le sens sagittal, le plus petit diamètre est le sous-occipito-bregmatique (environ 9,5 cm). C’est le diamètre d’engagement en cas de flexion maximale de la tête, menton contre le thorax, càd dans la présentation du sommet.
La tête fœtale s’engage au niveau du détroit supérieur selon un diamètre oblique. En fonction du degré de flexion, on distingue au TV, parmi les présentations céphaliques : la présentation du sommet, la présentation du front, la présentation de bregma, et la présentation de la face.
1. Diamètre sous-occipito-bregmatique : 9,5 cm (présentation du sommet) Sous-occiput Bregma
2. Diamètre syncipito-mentonnier : 13,5 cm (présentation du front) Sus-occiput Menton
3. Diamètre occipito-frontal : 12 cm (présentation bregma) Front Occiput
4. Diamètre mento-bregmatique : 9,5 cm (présentation de la face) Menton Bregma
menton – front – bregma – sus-occiput – occiput – lambda – sous-occiput
Fig. 19.2. Les diamètres d’engagement
PRESENTATION DU SOMMET
C’est la présentation la plus fréquente et la plus eutocique (Fig. 19.3.). On distingue quatre variétés de positions selon la position de l’occiput fœtal (petite fontanelle) par rapport aux ailes iliaques du bassin maternel. On distingue :
LES VARIETES ANTERIEURES, L’OCCIPITO-ILIAQUE GAUCHE ANTERIEUR OU OIGA dans environ 60% des cas, et l’occipto-iliaque droit postérieur ou OIDP dans environ 33% des cas.
PLUS RAREMENT, les variétés postérieures, l’occipito-iliaque gauche postérieur ou OIGP et l’occipito-iliaque droit antérieur ou OIDA. Dans les variétés postérieures, la tête est souvent moins bien fléchie. L’engagement et la descente peuvent donc être plus difficiles.
Le dégagement se fait généralement en occipito-pubien ou OP sauf dans les variétés postérieures où il peut aussi se faire en occipito-sacré ou OS.
a. Engagement de la tête en OIGA
b. Descente et rotation en OP
c. Tête en OP
d. Dégagement ; déflexion de la tête
e. Accouchement des épaules
Fig. 19.3. Présentation du sommet
PRESENTATION DU FRONT
La présentation du front découle d’une absence de flexion de la tête fœtale. Le repère est le nez au milieu de l’aire de dilatation du col. Une présentation du front fixée est une indication de césarienne car le diamètre sagittal d’engagement (diamètre occipito-nasal, environ 13 cm) qui se présente au détroit supérieur est trop important pour franchir le bassin osseux maternel.
PRESENTATION DU BREGMA
C’est une présentation intermédiaire, mal fléchie entre la présentation du sommet et la présentation du front. La grande fontanelle est au milieu de l’aire de dilatation. Elle est compatible avec un accouchement par voie basse si le bassin est large car le diamètre d’engagement (occipito-frontal, environ 12 cm) est supérieur au diamètre d’engagement de la présentation du sommet ou de la face.
PRESENTATION DE LA FACE
La tête est complètement défléchie. Le repère est le menton dans l’aire de dilatation. Le diamètre d’engagement (sous-manto-bregmatique, environ 9,5 cm) est compatible avec un accouchement par voie basse. En fait, lorsque le menton est en avant, une voie basse est possible. En revanche, si la présentation se fixe avec le menton en arrière, il faut faire une césarienne.
PRESENTATION DU SIEGE
La présentation du siège (Fig. 19.4.) est une présentation où le fœtus est en contact avec le détroit supérieur par son extrémité pelvienne, alors que l’extrémité céphalique se trouve au niveau du fond utérin. Il s’agit d’une présentation longitudinale et théoriquement eutocique. Sa fréquence est de 4% environ.
SELON LA POSITION DES MEMBRES INFERIEURS DU FŒTUS, on distingue :
- Le siège complet où les jambes sont fléchies et « en tailleur » (un tiers des cas)
- Le siège décomplété avec les membres inférieurs étendus « en attelle » devant le tronc, les pieds arrivant au niveau de la tête fœtale (deux tiers des cas).
- La morbidité et la mortalité fœtale sont plus importantes dans les présentations du siège que dans les présentations céphaliques. La position du siège est physiologique jusqu’au six-septième mois de grossesse et c’est à ce moment-là que le fœtus se retourne habituellement pour se mettre en présentation céphalique.
PARMI LES ETIOLOGIES DE LA PRESENTATION DU SIEGE, on peut citer : la prématurité, certaines anomalies utérines (hypoplasie, malformation), la multiparité (utérus hypotonique), le fibrome utérin, le placenta prævia, un hydramnios, un oligo-amnios, la brièveté du cordon, la grossesse multiple, ou une malformation fœtale (hydrocéphalie…).
La voie basse n’est acceptée qu’après une confrontation foeto-pelvienne : évaluation de la croissance fœtale et surtout des dimensions de la tête fœtale par échographie, évaluation de la perméabilité du bassin par un examen clinique généralement aidé par une radiopelvimétrie, tonicité du périnée. La motivation de la femme est aussi à prendre en compte.
VERS 35 SEMAINES D’AMENORRHEE, UNE TENTATIVE DE VERSION PAR MANŒUVRE EXTERNE peut être réalisée en dehors de ses contre-indications afin de tourner le fœtus en présentation céphalique. Les contre-indications principales de la version par manœuvre externe sont : le placenta prævia, l’obstacle prævia, le bassin chirurgical, la grossesse multiple. Elle doit être d’autant plus prudente qu’il existe une malformation utérine, un utérus cicatriciel, ou un placenta antérieur.
Lors du suivi du travail, le repère est la position du sacrum fœtal par rapport aux ailes iliaques du bassin maternel. Les différentes variétés de positions sont donc : la sacro-iliaque gauche antérieure ou SIGA et la sacro-iliaque droit postérieur ou SIDP surtout, ainsi que la sacro-iliaque gauche postérieure ou SIGP et la sacro-iliaque droit antérieur ou SIDA.
La période d’expulsion est la phase la plus délicate et nécessite la présence d’une équipe obstétricale entraînée ainsi que la présence d’un anesthésiste et d’un pédiatre sur place. En effet, des complications, comme le relèvement des bras, la rétraction du col et la « rétention de la tête dernière », peuvent survenir après le dégagement du siège et du tronc, nécessitant l’intervention immédiate d’un accoucheur entraîné, voire le concours d’une anesthésie, pour effectuer des manœuvres et sauver l’enfant.
a. La hanche antérieure arrive sous la symphyse
b. La hanche postérieure s’extériorise par inflexion latérale du tronc
Fig. 19.4. Accouchement par le siège : dégagement du siège
PRESENTATION TRANSVERSE
La présentation transverse, appelée aussi présentation de l’épaule, est une présentation dystocique. Une version par manœuvre externe peut être tentée en dehors de ces contre-indications (voir ci-dessus). En cas d’échec, la présentation transverse nécessite la réalisation d’une césarienne.
PATHOLOGIES DE L’ACCOUCHEMENT
DYSTOCIES D’ORIGINE MATERNELLE
DYSTOCIES MECANIQUES
Il s’agit d’obstacles à la progression du fœtus dans la filière génitale. Ils devraient être le plus souvent suspectés au TV pendant le suivi de la grossesse afin d’envisager une conduite obstétricale adaptée pour l’accouchement.
ANOMALIES DU BASSIN
Il s’agit de bassins rétrécis ou asymétriques.
LE BASSIN RETRECI peut être :
- Transversalement rétréci, avec diminution du diamètre transversal du détroit supérieur
- Aplati avec diminution du diamètre antéro-postérieur ou promonto-rétro-pubien du détroit supérieur
- Généralement rétréci avec une diminution du diamètre transversal et du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur.
LES BASSINS ASYMETRIQUES sont devenus actuellement rares dans les pays occidentaux. Ces déformations du bassin se voyaient dans les luxations unilatérales de la hanche, les polyomyélites infantiles, les scolioses graves, les rachitismes. On peut encore les voir dans certaines fractures (les accidents de la voie publique).
Le diagnostic d’anomalie du bassin peut être suspecté à l’examen clinique. En cas de doute à l’examen clinique, ou dans certaines situations à risque, comme les antécédents de fracture du bassin, un examen radiologique du bassin ou radiopelvimétrie est réalisé.
La radiopelvimétrie est faite au cours du dernier mois de grossesse, vers 37 SA. Elle permet de mesurer le diamètre transversal médian et la distance entre le promontoire et le pubis (promonto-rétropubien), la somme de ces deux distances donne l’index de Magnin. Si l’index est supérieur à 23, le pronostic est bon. Ainsi le pronostic de l’accouchement voie basse peut être évalué par la confrontation des différentes dimensions du bassin osseux (index de Magnin) avec la biométrie fœtale réalisée par échographie.
Lorsque la confrontation foeto-pelvienne paraît limite (index de Magnin entre 21 et 23), la conduite à tenir dépend de plusieurs facteurs, notamment de la présentation du fœtus, de la présence ou non d’un utérus cicatriciel et de la présence ou non d’une grossesse multiple. Lorsque la présentation est céphalique, l’utérus non cicatriciel et la grossesse unique, une « épreuve du travail » est décidée. Cela veut dire que la voie basse prudente est tentée, avec un recours à la césarienne lors d’une anomalie dans le déroulement du travail (souffrance fœtale, stagnation de la dilatation). Dans les autres cas, la voie d’accouchement est décidée au cas par cas avec au besoin un recours à la césarienne.
Rarement, la confrontation foeto-pelvienne (index de Magnin < 21 et gros bébé) permet de donner un mauvais pronostic à l’accouchement par voie basse et une césarienne prophylactique peut alors être décidée pour disproportion foeto-pelvienne.
OBSTACLE PRÆVIA
Il s’agit d’un obstacle siégeant assez bas dans l’excavation pelvienne et empêchant la descente de la présentation. Il peut s’agir par exemple du placenta ou plus rarement d’un fibrome utérin. Si le caractère prævia de l’obstacle est confirmé à l’approche du terme, un accouchement par césarienne peut être décidé.
DYSTOCIES DYNAMIQUES
Il s’agit d’anomalies de la contractilité utérine :
- Intensité trop faible des contractions utérines ou hypocinésie d’intensité
- Fréquence trop faible des contractions utérines ou hypocinésie de fréquence
- Elévation trop importante du tonus de base ou hypertonie.
DYSTOCIES D’ORIGINE FŒTALE
EXCES DE VOLUME FŒTAL
La macrosomie et l’hydrocéphalie peuvent être à l’origine d’une disproportion foeto-pelvienne.
PRESENTATIONS DYSTOCIQUES
Les présentations transverses, du front et de la face avec menton en arrière sont incompatibles avec un accouchement par voie basse et nécessitent une césarienne.
COMPLICATIONS DE L’ACCOUCHEMENT
L’INFECTION AMNIOTIQUE est généralement secondaire à une infection vaginale non traitée et/ou à une rupture prématurée des membranes.
LA RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES correspond à la rupture de la poche des eaux datant de plus de 12 heures par rapport à l’accouchement. Pour diminuer les risques d’infection amniotique, une antibiothérapie par voie générale est généralement débutée.
Le reste de la conduite à tenir dépend essentiellement du terme. Les deux complications sont l’infection et la prématurité. La rupture prématurée des membranes s’accompagne souvent de la mise en route du travail dans les heures ou les jours qui suivent. Dans la plupart des équipes, si la femme est proche du terme (> 36-37 SA) le travail est déclenché dans les 12 à 24 heures suivant la rupture, pour limiter le risque infectieux (en dehors des contre-indications au déclenchement du travail).
Entre 34 et 36 SA, l’attitude la plus classique est l’expectative, avec bilans infectieux cliniques, biologiques et bactériologiques réguliers (prise de la température, NFS, CRP, prélèvement bactériologique du vagin ou du col). Un déclenchement est effectué en cas de suspicion d’infection amniotique. Avant 34 SA, le risque de prématurité est important et justifie la prescription de tocolytiques, surtout en cas de contractions utérines. En cas de suspicion d’infection amniotique, la situation est discutée au cas par cas, et justifie le plus souvent l’arrêt de la tocolyse. Si l’infection est certaine, elle aboutit le plus souvent à un accouchement prématuré spontané, voire à une décision de déclenchement ou d’extraction fœtale malgré le terme précoce.
PROCIDENCE DU CORDON
Il s’agit de la présence du cordon ombilical en avant de la présentation, poche des eaux rompue. Elle se produit généralement au moment de la rupture spontanée ou artificielle des membranes.
Les facteurs de risque sont surtout l’excès de liquide amniotique, les présentations hautes et les grossesses multiples. Le risque est la souffrance fœtale aigue, voire la mort fœtale. C’est donc une urgence obstétricale.
S’IL S’AGIT D’UNE PRESENTATION CEPHALIQUE ACCESSIBLE A L’EXTRACTION, une extraction instrumentale est pratiquée.
SI LA TETE N’EST PAS ENGAGEE et a fortiori si le col n’est pas à dilatation complète, ou s’il s’agit d’une présentation transverse, une césarienne d’urgence est réalisée.
EN CAS DE PRESENTATION DE SIEGE, le travail peut être poursuivi malgré une procidence du cordon. Par contre à la moindre anomalie du rythme cardiaque fœtal, l’équipe doit être préparée pour une césarienne en urgence.
RUPTURE UTERINE
Voir Ch. 17.
EXTRACTIONS INSTRUMENTALES
Les extractions instrumentales sont faites dans le but de faciliter ou d’accélérer l’extraction de la tête fœtale.
ELLES NE PEUVENT ETRE REALISEES que si les conditions suivantes sont réunies :
- Présentation céphalique et tête bien engagée (au moins au niveau du détroit moyen)
- Dilatation complète (en raison des risques de déchirures cervico-segmentaires gravissimes)
- Membranes rompues.
-
UNE FOIS CES CONDITIONS REUNIES, les principales indications sont :
- Les efforts expulsifs inefficaces, la fatigue maternelle
- L’arrêt de la progression de la tête fœtale au niveau du détroit moyen ou du détroit inférieur
- La souffrance fœtale aigue
- Certaines cardiopathies, insuffisances respiratoires ou décollements de rétine récemment opérés (qui contre-indiquent les efforts de poussée).
-
DIFFERENTS INSTRUMENTS peuvent être utilisés pour l’extraction foetale :
- Les forceps à branches croisées (Tarnier, Pajot) et les forceps à branches parallèles (Suzor, Démelin).Les forceps agissent essentiellement par traction sur la tête fœtale (Fig. 19.5., 19.6. et 19.8.).
- Les spatules de Thierry (Fig. 19.7.) qui agissent par propulsion de la tête fœtale et facilitent, en écartant les parois vaginales, la descente de la tête fœtale.
- Les ventouses obstétricales (Fig. 19.9.) qui agissent essentiellement en facilitant la descente de la tête en la fléchissant.
Fig. 19.5. Forceps de Tarnier Fig. 19.6. Forceps de Suzor Spatules de Thierry : dentelées.
Fig. 19.7. Spatules de Thierry
a. Pose en OP (occipito-pubien) : lame supérieure contre les oreilles du bébé
b. Mouvement des cuillers lors de la pose du forceps en OP : Ventouse posée au mileu de la partie visible
-En bas, contre le front du bébé du crâne du bébé (sus-occiput)
-Puis les remonter de part et d’autre de la tête jusqu’aux oreilles
Fig. 19.8. Forceps de Tarnier Fig. 19.9. Technique d’extraction du fœtus par ventouse
LES COMPLICATIONS DES EXTRACTIONS INSTRUMENTALES sont :
- Les déchirures vaginales, périnéales ou cervicales maternelles
- Les plaies sur la tête ou le visage du nouveau-né
- Une paralysie faciale périphérique, dans les prises asymétriques, et qui régresse presque toujours en quelques heures
- Une paralysie du plexus brachial, par étirement du cou
- Une fracture du crâne, une embarrure, une hémorragie cérébro-méningée.
MANŒUVRES OBSTETRICALES
LA VERSION PAR MANOEUVRE EXTERNE permet de modifier la position du fœtus par des manipulations externes effectuées vers 35-36 SA, sur le ventre de la mère. Pendant la grossesse, elle peut être réalisée sous tocolyse pour obtenir un meilleur relâchement utérin. Pendant l’accouchement, elle est surtout utilisée dans les grossesses gémellaires, pour verticaliser le deuxième jumeau si celui-ci se présente en présentation transverse.
LA VERSION PAR MANŒUVRE INTERNE ET GRANDE EXTRACTION permet de verticaliser et extraire le fœtus après avoir introduit une main dans l’utérus. Elle est aussi utilisée dans les grossesses gémellaires, et permet une verticalisation du deuxième jumeau en présentation du siège suivi de son extraction.
D’AUTRES CIRCONSTANCES peuvent nécessiter des manœuvres spécifiques. Elles peuvent le plus souvent être évitées par le respect des règles de sécurité dans le déroulement du travail et dans les indications d’extraction par voie basse. Ces manoeuvres sont réalisées lors :
- De la dystocie des épaules (non-engagement des épaules dont la largeur est excessive) dans un accouchement avec une présentation céphalique.
- Du relèvement des bras (non-engagement des épaules) dans une présentation du siège
- De la rétention tête dernière (non-dégagement de la tête ou rétention de la tête par le col ou par les parties molles) dans une présentation du siège. Dans ce cas, si les manoeuvres s’avèrent inefficaces, l’application d’un forceps devient nécessaire. En cas de rétention tête dernière sur un bourrelet de col, l’inhalation de fluothane ou d’un autre dérivé halogéné, voire l’anesthésie générale, peuvent permettre un relâchement du col.
CESARIENNE
Il s’agit d’une intervention chirurgicale avec laparotomie et hystérotomie, permettant l’extraction du fœtus rapidement par voie abdominale.
ELLE PEUT ETRE REALISEE dans différentes circonstances :
- Avant tout début de travail, lorsqu’il y a une contre-indication à un accouchement par voie basse (bassin généralement rétréci, obstacle prævia, présentations dystociques, procidence du cordon, utérus pluricicatriciel, toutes les causes de souffrance fœtale aigue…)
- En cours du travail (souffrance fœtale aigue, stagnation de la dilatation, non-engagement de la présentation à dilatation complète).
LA CESARIENNE PEUT ETRE FAITE SOUS ANESTHESIE LOCO-REGIONALE LE PLUS SOUVENT (RACHIANESTHESIE, ANESTHESIE PERIDURALE) OU SOUS ANESTHESIE GENERALE. L’incision de l’utérus est généralement faite au niveau du segment inférieur et elle est le plus souvent horizontale, parfois verticale. Plus rarement, l’incision est corporéale (certaines présentations tranversales rompues, accouchement prématuré avec un segment inférieur non encore formé).
LES COMPLICATIONS sont rares.
- Accidents hémorragiques par une hémorragie de la délivrance liée à une atonie utérine ou par blessure des pédicules vasculaires utérins
- Blessures vésicales, surtout dans les césariennes itératives
- Complications anesthésiques et opératoires de toute chirurgie abdominale réglée ou d’urgence.
[« évisceration : 2°. issue au dehors des organes abdominaux provoquee par la desunion d’une plaie operatoire. »]
EPISIOTOMIES ET DECHIRURES
EPISIOTOMIE
MECANISME D’ACTION
L’épisiotomie (Fig. 19.10) consiste à pratiquer une incision du périnée aux ciseaux, en partant de la commissure postérieure de la vulve. Elle est, en fonction des équipes, latérale droite, latérale gauche ou plus rarement médiane. Si la femme n’est pas sous analgésie péridurale, une anesthésie locale par de la Xylocaine à 1% en infiltration sous-cutanée peut être nécessaire. Cette anesthésie est faite sur le trajet de la future épisiotomie, sur un périnée distendu à l’occasion d’un effort expulsif.
L’épisiotomie permet d’agrandir l’anneau vulvaire et, en cas de section du faisceau pubo-rectal, de protéger le sphincter anal.
Le ciseau s’apprête à couper moins que la moitié du périnée en latéral droite
Fig. 19.10. Exemple d’épisiotomie
INDICATIONS DE L’EPISIOTOMIE
Les indications peuvent être maternelles (périnée rigide, les têtes volumineuses des macrosomes, accouchement du siège chez la primipare, le dégagement en occipito-sacré, la dystocie des épaules, cas d’extraction instrumentale…) ou fœtales (souffrance fœtale aigue, accouchement prématuré…).
DECHIRURES
DECHIRURES VAGINALES
Elles doivent toujours être recherchées après l’accouchement par un examen attentif du vagin. Leur réparation se fait généralement par un fil résorbable. Il faut surtout faire attention à bien exposer l’extrémité profonde de la déchirure avant la réparation. La cicatrisation est généralement bonne.
DECHIRURES DU COL
Elles surviennent généralement en cas d’effort de poussée avant dilatation complète, ou en cas d’extraction instrumentale surtout si celle-ci a été un peu difficile. Elles doivent être recherchées de façon systématique dans ces circonstances, ou dans toutes les situations de saignements inexpliqués ou persistants après un accouchement.
DECHIRURES PERINEALES
Elles se produisent au moment du dégagement lorsque l’expulsion a été trop brutale, en cas d’une épisiotomie nécessaire mais trop précoce (avant une ampliation correcte du périnée), insuffisante (section partielle du faisceau pubo-rectal) ou tardive (Fig. 19.11).
a. Déchirure simple
b. Déchirure complète : sphincter anal sectionné
c. Déchirure complète et compliquée : déchirure de la muqueuse anale ou rectale (canal anal)
Fig. 19.11. Les différents types de déchirures
On distingue :
LES DECHIRURES SIMPLES : la cicatrisation est rapide après réparation chirurgicale
LES DECHIRURES COMPLETES : qui atteignent en arrière le sphincter externe de l’anus. Le plus grand risque est de les méconnaître. Elles nécessitent une suture solide des deux extrémités du sphincter sectionné pour éviter les risques d’incontinence anale. Dans les suites de couches, des toilettes régulières pour lutter contre la surinfection, voire une antibiothérapie et un traitement anti-inflammatoire, ainsi que la prévention de la constipation permettent d’améliorer les conditions de cicatrisation. Des fils résorbables sont généralement employés.
LES DECHIRURES INCOMPLETES ET COMPLIQUEES : aux précédentes lésions s’associe une déchirure de la muqueuse anale. La réparation est beaucoup plus délicate. Les complications sont l’incontinence anale et la fistule recto-vaginale. Les mêmes précautions pour la lutte contre l’infection et la constipation sont nécessaires. Un accouchement par césarienne est le plus souvent conseillé pour les grossesses ultérieures.
METHODES D’ANALGESIE ET D’ANESTHESIE PERIDURALE
Le but des différentes méthodes d’analgésie et d’anesthésie obstétricale est :
- de limiter les phénomènes douloureux liés aux contractions utérines
- d’aider au déclenchement et à la direction du travail
- de permettre une extraction instrumentale de l’enfant
- de permettre une extraction par césarienne
ANALGESIE INTRAVEINEUSE
Autrefois, elle se réduisait à l’utilisation prudente d’un analgésique central de type pethidine (Dolosal) perfusé sur les bases de 50 à 100 mg (dose maximale) en cours de travail. Actuellement, l’analgésie auto-contrôlée intraveineuse par des morphiniques (Fentanyl, Sufentanyl) peut constituer une alternative à la péridurale.
ANALGESIE INTRA RACHIDIENNE
ANALGESIE PERIDURALE
Elle offre l’avantage d’interrompre la perception douloureuse des contractions utérines tout en laissant la conscience et la motricité intactes, càd que la mère peut participer aux efforts expulsifs.
En fin d’accouchement, elle évite l’anesthésie générale en cas d’extraction instrumentale, de révision utérine ou de délivrance artificielle. Elle peut être poursuivie en cas de passage au bloc opératoire pour une extraction par césarienne. Elle doit être toujours envisagée pour une césarienne programmée. Ses contre-indications sont rares. Elle nécessite la présence en permanence d’un anesthésiste réanimateur habitué à cette technique chez la femme enceinte. Le rythme cardiaque fœtal doit être surveillé, et toute baisse de la pression artérielle chez la mère doit être immédiatement corrigée (mise en décubitus latéral gauche et recours à l’Ephédrine 3 à 6 mg IVD en bolus). Une des complications les plus fréquentes est la création d’une brèche au niveau de la dure-mère exposant au risque de céphalées. L’analgésie doit être entretenue par des réinjections d’anesthésiques locaux (+ ou – morphinique) en mode discontinu ou continu (pousse-seringue électrique ou autocontrôlé, PCEA).
RACHIANESTHESIE
Elle consiste à injecter directement dans l’espace intrathécal (comme pour une ponction lombaire diagnostique) 2 à 4 ml de Marcaine 0,5% auquel on peut ajouter un morphinique. Le caractère instantané de l’anesthésie explique son utilisation en cas de césarienne urgente (Fig. 19.12).
L2
L3 : rachianesthésie au niveau de L3, en traversant la dure-mère de la moelle épinière
L4
La moelle épinière se termine par : « LCR et nerfs de la queue de cheval » et « filium terminale »
Avant de traverser la dure-mère de la moelle épinière, l’aiguille traverse : 1. Le ligament sus-épineux ; 2. Le ligament interépineux ; 3. Le ligament jaune.
Fig. 19.12. Technique de la ponction lombaire pour rachianesthésie
ANESTHESIE GENERALE
Elle est inévitable en cas de contre-indication au bloc péridural (urgence absolue, risque hémorragique, hyperthermie). Elle est faite sous intubation trachéale obligatoire après injection de Thiopental et curarisation par Succinylcholine. L’intubation est faite à deux : un aide appuie sur le cartilage cricoide (manœuvre de Sellick) jusqu’au passage trachéal de la sonde afin de prévenir le redoutable syndrome de Mendelson (inhalation bronchique de liquide gastrique).
CH 20 – DELIVRANCE NORMALE ET PATHOLOGIQUE
Rappels anatomiques
Mécanismes de la délivrance
CAT pendant la délivrance normale
Pathologie de la délivrance
Rétention placentaire – Inertie utérine – Hémorragie de la délivrance
Inversion utérine
CH 20 – DELIVRANCE NORMALE ET PATHOLOGIQUE
La délivrance correspond au décollement du placenta après l’expulsion de l’enfant.
RAPPELS ANATOMIQUES
Le placenta est constitué de deux faces :
- la face maternelle (Fig. 20.1.) constituée des cotylédons, qui forment le « gâteau placentaire », et dont les bords se prolongent par une membrane appelée chorion
- la face fœtale (Fig. 20.2.), lisse, contenant une membrane appelée amnios, à travers laquelle on voit les vaisseaux du cordon diverger à partir de son insertion.
Parfois, un vaisseau peut quitter les limites du « gâteau placentaire » pour aller vers un cotylédon aberrant.
Cotylédon aberrant
Cotylédons
Membranes
Cordon ombilical
Fig. 20.1. Face maternelle du placenta
Cotylédon aberrant vu par transparence
Vaisseaux
Cordon ombilical
Fig. 20.2. Face fœtale du placenta
MECANISMES DE LA DELIVRANCE
Après l’accouchement, il y a une phase de repos physiologique où les contractions utérines cessent pendant 10 à 15 minutes. Ensuite, les contractions réapparaissent. Elles sont à l’origine d’une rétraction utérine, elles-mêmes responsables du décollement du placenta. Ainsi se crée un hématome entre le placenta et l’utérus. Cet hématome, en augmentant de volume, complète le clivage du placenta, qui descend alors dans le vagin à travers l’orifice du col (Fig. 20.3.). A ce moment-là, l’utérus arrive à sa rétraction maximale. Il devient globuleux et ferme à la palpation et forme le « globe de sécurité ».
L’hémostase des vaisseaux utérins à l’endroit du clivage du placenta se fait grâce au globe utérin de sécurité et, ensuite, par les mécanismes habituels de la coagulation. Le saignement physiologique est généralement d’environ 300 ml. Au-delà de 500 ml, on parle d’hémorragie de la délivrance.
Hématome (au fond de l’utérus)
Placenta (presque au fond) Membranes
Membranes Placenta (déborde du col)
Cordon Cordon
a. Placenta en voie de décollement b. Placenta décollé
Fig. 20.3. Décollement du placenta
CONDUITE A TENIR PENDANT LA DELIVRANCE NORMALE
Dès l’expulsion du nouveau-né, il est important de surveiller le pouls et la tension artérielle ainsi que la présence de saignements génitaux, afin d’intervenir rapidement en cas d’hémorragie.
Le placenta se décolle entre 10 et 30 minutes après l’expulsion. Pour savoir s’il est décollé, on pose une main au-dessus de la symphyse pubienne de la mère et on appuie sur l’utérus. Le cordon, s’extériorisant à la vulve, remonte si le placenta n’est pas encore complètement décollé. Si le cordon ne remonte pas avec cette manœuvre, c’est le signe que le placenta est complètement décollé. On peut alors exprimer le fond utérin pour expulser le placenta hors du vagin.
PLUSIEURS PRECAUTIONS sont nécessaires :
- Ne pas faire d’expression forcée tant que le placenta n’est pas complètement décollé, le risque étant une inversion utérine
- Ne pas tirer sur le cordon pour décoller le placenta car ceci peut être à l’origine d’un mauvais clivage avec rétention placentaire et risque d’hémorragie.
APRES LA DELIVRANCE, on vérifie :
- Que le placenta est complet, en examinant la face maternelle et la face fœtale
- Que l’utérus est bien ferme et rétracté : c’est le globe de sécurité, assurant l’hémostase.
LA SURVEILLANCE DE LA MERE se fait habituellement pendant deux heures après l’expulsion en salle de naissance, et ensuite dans le service d’hospitalisation. Elle comporte la surveillance de l’écoulement vulvaire qui doit être modéré, du pouls, de la pre
En prévention, on réalise le plus souvent, surtout s’il y a un risque d’hémorragie de la délivrance, une « délivrance dirigée » au moment de l’accouchement. Pour cela, on injecte en intra-musculaire une ampoule de Méthergin, ou 10 unités de Syntocinon, au moment du dégagement des épaules, lors d’une présentation céphalique. Ceci permet d’accélérer la délivrance qui survient alors 5 à 15 minutes après l’expulsion.
PATHOLOGIE DE LA DELIVRANCE
RETENTION PLACENTAIRE
La rétention peut être complète ou partielle. La rétention est complète lorsque le placenta n’est pas décollé 30 minutes après l’expulsion (15 minutes en cas de délivrance dirigée). La rétention est partielle lorsqu’à l’examen du placenta après expulsion celui-ci ne paraît pas complet, avec suspicion qu’une partie du placenta ou qu’un cotylédon soit resté dans l’utérus.
PARMI LES CAUSES DE RETENTION PLACENTAIRE, on note :
- Un enchatonnement du placenta dans une corne utérine associé à un anneau serré au niveau du col, responsable d’une rétention partielle ou totale, secondaire à un utérus très tonique
- Une adhérence normale de l’utérus à la paroi utérine, sur une muqueuse utérine pathologique (par exemple après curetage). Au maximum, il peut s’agir d’un placenta adhérent au myomètre et très difficile à cliver (placenta accreta), avec grand risque d’hémorragie de la délivrance
- La présence de cotylédons séparés des autres cotylédons qui forment le « gâteau placentaire », appelé cotylédons aberrants.
LORSQUE LE PLACENTA N’EST PAS DECOLLE 30 MN APRES L’EXPULSION, une délivrance artificielle est réalisée. Il s’agit d’introduire une main dans l’utérus pour cliver et sortir le placenta, alors que l’autre main maintient le fond utérin. Elle est suivie d’une révision utérine : la main est réintroduite dans l’utérus afin de vérifier la vacuité utérine.
LORSQUE LE PLACENTA PARAIT INCOMPLET A L’EXAMEN (cotylédons incomplets ou présence d’un vaisseau s’interrompant brusquement sur les membranes et pouvant être destiné à un cotylédon aberrant), une révision utérine est pratiquée. La main est introduite dans l’utérus pour évacuer la rétention placentaire alors que l’autre main tient le fond utérin.
La révision utérine et la délivrance artificielle sont réalisées le plus souvent sous péridurale, plus rarement sous anesthésie générale.
INERTIE UTERINE
L’inertie utérine peut être primitive ou secondaire à une rétention placentaire. Il s’agit d’un utérus qui ne présente pas les contractions utérines nécessaires au décollement du placenta, ne se rétracte pas normalement pour donner un globe de sécurité.
PARMI LES CAUSES D’INERTIE UTERINE on note :
- Un travail long
- Un utérus surdistendu pendant la grossesse (macrosomie, hydramnios, grossesse multiple).
Le traitement de l’inertie utérine est l’utilisation de médications ocytociques (Syntocinon, Méthergin, prostaglandines : Nalador). En cas d’hémorragie de la délivrance, il faut avoir vérifié l’intégrité vaginale par un examen sous speculum et contrôlé la vacuité utérine par une révision utérine systématique avant de pouvoir conclure à une inertie primitive.
HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE
C’est une hémorragie d’origine utérine qui survient dans les 24 heures suivant l’accouchement et dont l’abondance est de plus de 500 ml. Son diagnostic se fait essentiellement par la surveillance des saignements extériorisés à la vulve.
LES CAUSES DE L’HEMORRAGIE de la délivrance sont surtout :
- La rétention placentaire et les inerties utérines en général
- Plus rarement les troubles de l’hémostase liés à une pathologie maternelle de la coagulation préexistante ou à une prise médicamenteuse (anticoagulants).
- Les troubles de coagulation acquis lors de l’accouchement, secondaires à une consommation des facteurs de coagulation qui rend le sang de la mère incoagulable (CIDV, fibrinolyse).
L’inertie utérine et l’hémorragie de la délivrance peuvent aboutir après échecs des moyens médicamenteux à intervenir en urgence en raison du risque vital pour la mère. Une embolisation ou une ligature des artères utérines peuvent être alors nécessaires, voire une hystérectomie d’hémostase en urgence.
INVERSION UTERINE
Elle est généralement secondaire à une erreur technique (traction forte sur le cordon ou expression importante du fond utérin alors que le placenta n’est pas encore décollé) ; Le fond utérin s’inverse en doigt de gant et s’accompagne en général d’une hémorragie et d’une chute tensionnelle.
Il faut très rapidement réduire l’inversion en refoulant le fond utérin (sous péridurale ou sous anesthésie générale). Sinon, la réduction devient impossible en raison de l’œdème et une hystérectomie devient la seule solution.