IFSI - Gynécologie - Obstétrique - 11
CH 17 – METRORRAGIES PENDANT LA GROSSESSE
METRORRAGIES DU PREMIER TRIMESTRE
Interrogatoire et examen clinique
Examens paracliniques
Dosage des HCG urinaires ou plasmatiques – Echographie
Etiologies
Grossesse intra-utérine évolutive – Grossesse arrêtée – Grossesse extra-utérine – Môle hydatiforme
Conduite thérapeutique
Grossesse évolutive – Avortement spontané – Grossesse extra-utérine – Môle hydatiforme
METRORRAGIES DU DEUXIEME ET DU TROISIEME TRIMESTRE
Placenta prævia
Variétés anatomiques de l’insertion placentaire – Facteurs de risque – Signes cliniques – Examens complémentaires – Complications – Conduite à tenir – Pronostic
Rupture utérine
Rupture d’un vaisseau prævia
CH. 17 – METRORRAGIES PENDANT LA GROSSESSE
METRORRAGIES DU PREMIER TRIMESTRE
Les métrorragies du premier trimestre de la grossesse sont fréquentes (25% des grossesses). Schématiquement, il s’agit de la moitié des cas d’une grossesse intra-utérine évolutive et dans l’autre moitié des cas d’une grossesse intra-utérine interrompue. Mais il faut toujours garder en mémoire la possibilité d’une grossesse extra-uétrine (GEU) ou plus rarement d’une môle hydatiforme.
DEVANT UNE FEMME ENCEINTE QUI SAIGNE AU COURS DU PREMIER TRIMESTRE, plusieurs points sont donc à préciser :
- le caractère évolutif ou non de la grossesse
- la nature intra- ou extra- utérine de la grossesse
- la cause du saignement
- la conduite thérapeutique à tenir
INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE
Les antécédents (GEU, avortements spontanés ou provoqués, IVG) seront soigneusement notés.
EN CE QUI CONCERNE LA GROSSESSE ACTUELLE, on retiendra :
- Pour dater la grossesse : la date des dernières règles, la régularité des cycles, l’existence d’une courbe de température ou d’une échographie précoce
- La date du début des métrorragies, leur caractère spontané ou provoqué, leur abondance, leur aspect
- Les signes cliniques associés : algies pelviennes, fièvre et les signes en faveur d’une grossesse évolutive (tension mammaire, ballonnement abdominal)
- Les signes généraux, surtout ceux en faveur du retentissement d’une hémorragie abondante (pâleur, tachycardie, hypotension).
L’EXAMEN AU SPECULUM permet de confirmer l’origine endo-utérine des saignements. Il peut mettre en évidence des lésions cervico-vaginales pouvant être à l’origine des saignements (cervicites, vaginite, polype, cancer). Ces lésions peuvent toutefois être associées aux différentes causes de métrorragie du premier trimestre évoquées plus haut.
LE TV précise :
- l’état du col utérin qui peut être ouvert ou fermé
- l’état du corps utérin : son volume est à confronter avec l’âge de la grossesse; sa consistance est molle au cours de la grossesse, dure en dehors
- l’existence d’une douleur, d’un empâtement, d’une masse latéro-utérine au niveau des culs-de-sac latéraux
- l’existence d’un cul-de-sac de Douglas indolore, ou au contraire bombant et douloureux, évoquant un hémopéritoine.
L’EXAMEN ABDOMINAL peut montrer une douleur localisée. Il s’agit rarement d’un tableau d’abdomen aigu nécessitant un traitement chirurgical d’urgence.
EXAMENS PARACLINIQUES
Deux examens paracliniques sont parfois nécessaires pour faire le diagnostic étiologique.
DOSAGE DES HCG URINAIRES OU PLASMATIQUES
Le plus intéressant est le dosage quantitatif des beta-HCG. Leur taux est positif 10 jours après la conception. Le taux de beta-HCG plasmatique, confronté à l’échographie, peut orienter le diagnostic étiologique. Notamment, un taux supérieur à 2 000 mUI/ml associé à un utérus vide à l’échographie endovaginale est fortement suspect de GEU.
Le suivi de l’évolution du taux de beta-HCG plasmatique peut aussi être intéressant dans certains cas de doute diagnostique. Ce taux est généralement multiplié par deux toutes les 48 heures dans le cadre d’une grossesse normalement évolutive. Une évolution faible du taux est en faveur d’une GEU et une diminution est en faveur d’une grossesse arrêtée. Par contre un taux très élevé est en faveur d’une môle.
ECHOGRAPHIE
L’échographie peut être réalisée par voie transabdominale ou mieux encore par voie endovaginale. Elle permet de constater la présence ou non des éléments suivants :
- Un ou plusieurs sacs gestationnels, un ou plusieurs embryons, leur topographie et leur activité cardiaque
- La présence d’un hématome préovulaire
- Des signes en faveur d’une môle (écho diffus en « flocon de neige » remplissant la totalité de la cavité utérine, associés à des lacunes liquidiennes de taille variable correspondant à des vésicules) (Fig. 17.1).
L’échographie par voie endo-vaginale permet une visualisation précoce du sac gestationnel (4-5 SA) et de l’embryon avec son activité cardiaque (6 SA).
Au total, la triade clinique, biologique et échographique permet de porter dans la grande majorité des cas un diagnostique étiologique.
ETIOLOGIES
GROSSESSE INTRA-UTERINE EVOLUTIVE
C’est le cas une fois sur deux. L’utérus est augmenté de volume en rapport avec l’âge de la grossesse. Le col est fermé, l’examen indolore. Le taux de beta-HCG plasmatique est en rapport avec l’âge de la grossesse. L’échographie met en évidence une grossesse intra-utérine évolutive, càd un embryon avec activité cardiaque.
TOUTEFOIS PUSIEURS POINTS SONT A SOULIGNER
- Il peut s’agir d’une grossesse intra-utérine évolutive mais plus jeune que l’âge présumé de la grossesse. Dans ce cas, le volume utérin est peu augmenté de volume, le taux de beta-HCG est faible et l’échographie ne permet pas encore de voir l’embryon. Il ne faut donc pas conclure hâtivement à une grossesse arrêtée mais plutôt répéter l’échographie quelques jours plus tard.
- Dans certains cas, il peut s’agir d’une grossesse multiple, le plus souvent gémellaire, avec arrêt d’évolution d’un des embryons.
Les saignements peuvent être en rapport avec un hématome préovulaire. L’évolution dépend de l’importance du décollement et les échographies doivent être répétées.
GROSSESSE ARRETEE
C’est le cas dans environ 50% des cas. Il s’agit en général d’un avortement spontané précoce. En effet, les manœuvres abortives sont devenues exceptionnelles depuis la loi sur l’IVG. Dans les 10 premières semaines, les avortements spontanés sont dans 50% des cas d’origine chromosomique.
SIGNES EN FAVEUR D’UNE GROSSESSE ARRETEE
- Présence d’un petit utérus, d’un col ouvert associée le plus souvent à des métrorragies abondantes de sang rouge.
- Taux faible ou diminution des beta-HCG.
- Embryon sans activité cardiaque ou la présence de débris ovulaires à l’échographie signent l’avortement.
- Œuf clair sans embryon à l’échographie (à ne pas confondre avec une grossesse jeune où l’on visualise encore uniquement le sac gestationnel. Dans ce cas, l’embryon devient visible 7 à 10 jours après la visualisation du sac).
LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DU KYSTE HEMORRAGIQUE DU CORPS JAUNE EN DEBUT DE GROSSESSE se pose avec une GEU rompue amenant quelquefois à pratiquer à tort une cœlioscopie. En effet, bien souvent, la symptomatologie du kyste hémorragique du corps jaune est spontanément résolutive.
GROSSESSE EXTRA-UTERINE
SA FREQUENCE EST D’ENVIRON 1% DES GROSSESSES. Les signes en faveur d’une GEU sont :
- Les antécédents de stérilité, d’endométriose, de salpingite, d’IVG, de curetage, de GEU, de chirurgie pelvienne et tubaire, le port d’un stérilet, la prise de microprogestatifs…
- Un utérus petit pour l’âge de la grossesse associé à une masse latéro-utérine sensible. Une douleur nette localisée au cul-de-sac de Douglas lors du TV (« cri de Douglas » témoin d’un hémopéritoine). Des métrorragies minimes, noirâtres, sépia, peu abondantes, récidivantes et distillantes.
- Un utérus vide à l’échographie, malgré un taux de beta – HCG positif (surtout quand ce taux est > à 2 000 mUI/ml) et l’évolution lente des taux de beta-HCG.
- Parfois, en échographie l’existence d’un sac gestationnel avec embryon en position latéro-utérine permet d’affirmer le diagnostic.
IL S’AGIT D’UN DIAGNOSTIC PARFOIS DIFFICILE.
Rarement, la GEU est rompue avec hémopéritoine important, voire état de choc nécessitant une intervention chirurgicale en urgence. Exceptionnellement, la GEU est associée à une grossesse intra-utérine.
MOLE HYDATIFORME
SA FREQUENCE EST D’ENVIRON 1 POUR 2 000 GROSSESSES dans les régions industrialisées. Elle est plus élevée dans les régions rurales et dans les pays sous-développés. Il s’agit d’une dégénérescence kystique des villosités placentaires. Les éléments en faveur de la môle sont :
- Un utérus gros par rapport à l’âge de la grossesse. La taille de l’utérus peut varier d’un jour à l’autre en fonction des caillots accumulés.
- Un taux de beta-HCG très élevé par rapport à l’âge de la grossesse.
- La présence de signes échographiques (image en flocon de neige) associé le plus souvent à une absence d’embryon et à la présence de kystes ovariens bilatéraux.
- La radiographie pulmonaire peut mettre en évidence de rares métastases pulmonaires en cas de transformation en môle invasive.
CONDUITE THERAPEUTIQUE
La gravité de l’hémorragie est appréciée rapidement (perfusion, transfusion). La séroprophylaxie par des Ig anti-D est réalisée chez toutes les femmes du groupe Rhésus négatif. En cas de suspicion de manœuvres abortives, une séroprophylaxie et une vaccination antitétanique ainsi qu’une antibiothérapie systématique seront réalisées.
GROSSESSE EVOLUTIVE
Le repos, généralement à domicile, constitue le seul traitement de ces métrorragies en début de grossesse. Certains ajoutent des progestatifs (Utrogestan) et des antispasmodiques. Seules les échographies répétées permettront de juger de l’évolution favorable.
AVORTEMENT SPONTANE
Il peut s’agir d’un avortement spontané avec expulsion complète de l’œuf. L’utérus est alors vide à l’échographie. Aucun traitement n’est nécessaire.
Dans le cas de rétention partielle ou totale de l’ouf, on peut généralement attendre l’expulsion spontanée de la rétention throboplastique en l’absence de saignements importants. Cette expulsion peut être aidée par la prescription de produits ocytociques, entraînant quelques contractions utérines (Methergin, prostaglandines). Un curetage est rarement nécessaire.
GROSSESSE EXTRA-UTERINE
La localisation de la GEU est le plus souvent tubaire (ampullaire ou isthmique). Plus rarement elle peut être interstitielle, ovarienne ou abdominale (Fig. 17.2).
La suspicion et a fortiori l’incertitude d’une GEU nécessitent en général la réalisation d’une cœlioscopie diagnostique et thérapeutique. Il existe deux types de traitement coeliochirugical :
- Conservateur de première intention dès que cela reste possible, la trompe est simplement ouverte et la GEU est aspirée (salpingotomie).
- Radical, la trompe est retirée et extraite en cœlioscopie (salpingectomie percoelioscopique). La salpingectomie est réalisée quand la trompe est très abimée ou qu’il existe une probabilité importante de récidive de GEU (antécédents de GEU ou d’infection sévère, GEU rompue…).
Le recours à la laparotomie est de plus en plus rare et réservé aux hémopéritoines aigus survenant lors de ruptures cataclysmiques.
ACTUELLEMENT, CERTAINES EQUIPES PROPOSENT UN TRAITEMENT MEDICAL lorsque les conditions sont favorables (taux faible de beta-HCG, petite taille de la GEU, absence de signes de rutpure) et que le diagnostic est certain. Ce traitement médical est réalisé avec du Méthotrexate agissant comme anti-métabolite sur le trophoblaste et injecté soit directement dans la GEU (Méthotrexate in situ) soit par voie parentéale (IM). Les patientes sont suivies ensuite régulièrement sur le plan clinique, échographique et biologique jusqu’à négativation des beta-HCG.
GEU ovarienne
GEU ampoullaire pouvant conduire à un avortement tubo-abdominal
GEU isthmique pouvant conduire à la rupture tubaire
GEU intestitielle (début de la trompe)
Fig. 17.2. Localisations des GEU
MOLE HYDATIFORME
LE TRAITEMENT consiste en une aspiration, éventuellement échoguidée, sous perfusion d’ocytocine et sous couverture antibiotique.
LA SURVEILLANCE POSTMOLAIRE EST PRIMORDIALE. Elle est :
- Clinique : involution de l’utérus, disparition des saignements
- Echographique : vérification de l’absence de rétention intra-utérine et de la disparition des kystes ovariens et des images intra-utérines
- Biologique : le taux de beta-HCG plasmatique est surveillé de façon hebdomadaire jusqu’à négativation ; la patiente est mise ensuite sous contraception orale.
- Radiologique : la radiographie pulmonaire permet de vérifier la disparition / l’absence des métastases pulmonaires.
L’EVOLUTION est le plus souvent favorable sous traitement. Parfois, la persistance de résidus molaires nécessite un deuxième curetage. Dans 10 à 20 % des cas, l’évolution se fait vers une forme invasive de la maladie trophoblastique (prolifération trophoblastique persistante avec invasion du myomètre). 10 à 20 % de ces formes sont métastatiques. Le pourcentage des môles invasives évoluant en tumeur maligne ou chorio-carcinome est du même ordre. Le traitement de ces formes invasives nécessite un traitement parentéral par Méthotrexate (antinéoplasique cytostatique agissant sur le trophoblaste) jusqu’à négativation des beta-HCG.
METRORRAGIES DU DEUXIEME ET DU TROISIEME TRIMESTRE
Les métrorragies du 2è et du 3è trimestre peuvent être liées à :
- Un saignement du col lié à un ectropion, à une cervicite, à un polype voire à un cancer du col.
- Un saignement venant de l’endocol lié à une modification cervicale sous l’effet des contractions utérines.
- Deux urgences obstétricales doivent être diagnostiquées ou écartées car elles mettent en danger le pronostic maternel et fœtal : le placenta prævia et l’hématome rétroplacentaire (HRP).
PLACENTA PRAEVIA
Le placenta prævia est un placenta inséré en totalité ou en partie sur le segment inférieur. Il est souvent à l’origine de métrorragies surtout au 3è trimestre de la grossesse, mais il peut être asymptomatique.
VARIETES ANATOMIQUES DE L’INSERTION PLACENTAIRE
LATERAL : le bord inférieur du placenta est au niveau du segment inférieur, sans affleurer l’orifice interne du col.
MARGINAL : le bord inférieur du placenta affleure l’orifice interne du col, sans le recouvrir.
RECOUVRANT : le bord inférieur du placenta recouvre complètement l’orifice interne du col. Ce diagnostic est confirmé par une échographie endovaginale. Il rend l’accouchement par les voies naturelles impossible.
FACTEURS DE RISQUE
LES ANTECEDENTS de curetage, de césarienne ou de myectomie
LA MULTIPARITE ET LES GROSSESSES MULTIPLES
SIGNES CLINIQUES
Dans 20 à 30% des cas, le placenta prævia est asymptomatique.
Dans les autres cas, la symptomatologie associe :
DES METRORRAGIES DE SANG ROUGE, d’abondance variable. Elles sont liées au décollement partiel marginal du placenta sous l’effet de contractions utérines. Il s’agit le plus souvent de sang d’origine maternel (chambres intervilleuses), mais aussi parfois de sang d’origine fœtale (villosités choriales). Un test de Kleihauer fait sur le sang provenant de l’utérus permet de rechercher les éventuelles hématies fœtales et de suspecter une anémie fœtale.
GENERALEMENT UN UTERUS SOUPLE. Les contractions utérines sont rarement constatées. Elles sont généralement indolores.
Devant l’association de métrorragies avec un utérus souple, le placenta prævia doit être suspecté et le TV proscrit en raison des risques d’aggravation brutale de l’hémorragie.
Les présentations transverses, obliques ou sièges, sont plus fréquentes en cas de placenta prævia. La version par manœuvre externe est contre-indiquée en raison des risques d’hémorragie grave.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
L’échographie permet de déterminer la localisation placentaire. La position du bord inférieur du placenta par rapport à l’orifice interne est au mieux précisée par une échographie endovaginale.
Le fœtus est généralement eutrophique, la quantité de liquide amniotique et l’examen fonctionnel fœtal sont normaux.
La recherche de la protéinurie à la bandelette est normalement négative. Les conditions de l’examen pour la recherche de protéinurie sont importantes car la souillure par les métrorragies peut être à l’origine de faux positifs (orientant vers une pathologie hypertensive).
CONDUITE A TENIR
Les complications sont : la récidive des métrorragies, la rupture prématurée des membranes et l’accouchement prématuré.
EN CAS DE PLACENTA PRÆVIA ASYMPTOMATIQUE, la seule particularité concerne la nécessité de césarienne à terme, si le placenta est recouvrant.
S’IL EXISTE DES METRORRAGIES, l’hospitalisation s’impose, car l’hémorragie même minime peut devenir abondante et mettre la mère et le fœtus en danger. Dans ce cas, on apprécie :
-l’état hémodynamique maternel, les pertes sanguines et l’abondance des saignements : pouls, TA, numération globulaire
-l’état fœtal : échographie et surtout enregistrement du rythme cardiaque fœtal
-la localisation placentaire par échographie endo-vaginale.
-En cas de mauvais état hémodynamique maternel avec persistance des saignements, et en cas de souffrance fœtale aigue, une extraction fœtale en urgence s’impose. Celle-ci est généralement réalisée par césarienne, après une réanimation maternelle.
-En cas de placenta prævia non recouvrant avec des métrorragies modérées, si l’état maternel et fœtal le permettent.
En début de travail à terme, lorsque la dilatation du col avance très vite, un accouchement par voie basse peut être tenté. Ceci d’autant plus que la rupture artificielle des membranes est souvent à l’origine d’une diminution des métrorragies.
Avant 36 semaines, un traitement associant le repos et un tocolytique (en cas de contractions utérines) est mis en place afin de diminuer les saignements et de prolonger la grossesse. Dans ce cas, une maturation pulmonaire fœtale par corticoïdes est débutée si on est avant 34 SA. Parfois les métrorragies régressent complètement, permettant même une sortie. Dans ce cas, le repos est associé éventuellement à un traitement tocolytique (Ventoline, Salbumol). En raison des risques de récidive, il est important de préciser à la femme de se présenter à l’hôpital en cas de contractions utérines ou à la moindre hémorragie.
Une prévention de l’immunisation Rhésus D s’impose chez les femmes Rhésus négatif présentant des métrorragies sur placenta prævia en raison du risque de passage d’hématies fœtales dans le sang maternel.
HEMATOME RETROPLACENTAIRE (HRP)
DEFINITION
L’HRP est une urgence obstétricale mettant en jeu le pronostic fœtal et maternel. Il s’agit du décollement prématuré d’un placenta normalement inséré (DPPNI). Un hématome se développe alors dans la zone de clivage entre l’utérus et le placenta. Le caillot ainsi constitué laisse une empreinte sur la face maternelle du placenta (une cupule surmontée d’un infarctus placentaire). L’HRP vient parfois compliquer une pathologie hypertensive liée à la grossesse, mais sa survenue est le plus souvent sans signe précurseur, sur une grossesse d’évolution normale jusqu’alors.
SIGNES CLINIQUES
L’hématome rétroplacentaire reste surtout un diagnostic clinique.
Une hémorragie intra-utérine parfois considérable s’associe aux métrorragies extériorisées. Dans la forme clinique classique, le début est brutal et le tableau clinique associe généralement :
DES METRORRAGIES de sang rouge, parfois abondantes
DES CONTRACTIONS UTERINES DOULOUREUSES avec un mauvais relâchement utérin (hypertonie), à l’origine de douleurs abdomino-pelviennes et/ou lombaires. La palpation utérine objective cette hypertonie en retrouvant un utérus « de bois », ferme et sans période de relâchement.
D’AUTRES SIGNES comme une HTA ou une protéinurie peuvent être notés.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
L’échographie peut parfois objectiver l’hématome rétroplacentaire, sur un placenta normalement inséré. Il existe le plus souvent des retentissements d’une HTA associée : un fœtus hypotrophe, une diminution de la quantité de liquide amniotique, un examen fonctionnel fœtal médiocre. Les Doppler des artères utérines, ombilicales et cérébrales peuvent être perturbés. L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal retrouve le plus souvent des signes de souffrance fœtale aigue. On note déjà parfois une mort fœtale in utero au moment de l’admission.
Le bilan biologiques sanguin comporte essentiellement un bilan préopératoire et un bilan d’hypertension : une numération globulaire afin d’évaluer l’anémie, une crase complète (plaquettes), un bilan hépatique et rénal. La recherche de la protéinurie se fait d’abord par bandelette, ensuite sur les urines de 24 heures.
COMPLICATIONS
Les complications peuvent être :
MATERNELLES : l’état de choc lié à l’hypovolémie, l’oligo-anurie et les troubles de l’hémostase secondaire à la consommation locale des facteurs de coagulation (CIDV fibrinolyse).
FŒTALES : la prématurité, l’hypotrophie et la souffrance fœtale aigue, voire la mort fœtale in utero.
CONDUITE A TENIR
L’HRP nécessite une réanimation maternelle en milieu hospitalier et une extraction fœtale par césarienne en urgence. La réanimation maternelle consiste essentiellement en la correction de l’hypovolémie et la prévention et le traitement des troubles de l’hémostase. En cas de mort fœtale in utero, si les saignements et l’état hémodynamique maternel le permettent, un accouchement par les voies naturelles peut être tenté. Un traitement anticoagulant dans le post partum permet d’éviter les complications thromboemboliques, dont le risque est accru après HRP.
PRONOSTIC
Le pronostic maternel est en général bon. Le pronostic fœtal est généralement plus réservé en raison de la prématurité et de la souffrance fœtale aigue liée à l’hypoxie. La mortalité fœtale est de 30 à 50%.
RUPTURE UTERINE
C’est une complication rare du troisième trimestre. Elle survient le plus souvent pendant le travail et sur un utérus cicatriciel (antécédent de césarienne, myomectomie…). La rupture peut n’intéresser qu’une partie de la paroi utérine (simple déhiscence) ou toute la paroi utérine en respectant parfois le péritoine (rupture sous-séreuse).
LE TABLEAU CLINIQUE associe un ou plusieurs des signes suivants :
- Une douleur pelvienne basse, généralement au niveau de l’ancienne cicatrice
- Des métrorragies, souvent de faible abondance
- Des anomalies du rythme cardiaque fœtal en rapport avec une souffrance fœtale
- Parfois un état de choc chez la mère par hémorragie interne
- Rarement un contour utérin imprécis avec l’impression d’un fœtus « sous la peau ».
Le rutpure utérine peut aussi être asymptomatique et passer inaperçue pendant le travail. Dans ce cas, c’est la révision utérine systématique qui fait le diagnostic en mettant en évidence un défect au niveau de la cicatrice de l’ancienne hystérectomie. En cas de rupture sur la totalité de la paroi utérine, une laparotomie réparatrice est le plus souvent nécessaire.
RUPTURE D’UN VAISSEAU PRAEVIA
La rupture d’un vaisseau prævia ou hémorragie de Benkiser est un accident exceptionnel rencontré au cours du travail, lors de la rupture spontanée des membranes. L’insertion des vaisseaux est anormale, c’est une insertion véla-menteuse avec le cordon qui parcourt les membranes devant l’orifice du col. Elle est fréquemment associée aux placentas prævia non-recouvrants. Ces vaisseaux se rompent lors de la rupture des membranes, entraînant une hémorragie massive avec une souffrance fœtale suraiguë. La césarienne faite en urgence ne parvient que rarement à sauver le fœtus. Il n’y a pas de retentissement maternel. Lors de la rupture artificielle des membranes, on doit prévenir cet accident en s’assurant, par la pose d’un amnioscope, de l’absence de vaisseaux sur les membranes avant de rompre.