IFSI - Gynécologie - Obstétrique - 10
CH 15 – STERILITE DU COUPLE
INTRODUCTION
CONSULTATION
Interrogatoire du couple – Examen de l’homme – Examen de la femme – Au terme de cette première consultation – Deuxième consultation
Causes de la stérilité
Stérilités masculines – Causes féminines – Causes ovariennes et hormonales – Stérilités inexpliquées
PRINCIPAUX TRAITEMENTS DE LA STERILITE
Inducteurs de l’ovulation
Procréation médicalement assistée
Insémination artificielle – Fécondation in vitro et transfert d’embryon – Autres méthodes de PMA
CH. 15 – STERILITE DU COUPLE
INTRODUCTION
La stérilité, terme consacré à tort par l’usage, est l’incapacité d’un couple à débuter ou porter à terme une grossesse. Ce terme, qui préjuge d’un état définitif, est agressif pour les couples. Il devrait être remplacé par celui d’infécondité ou d’hypofécondité auquel on adjoint le qualificatif de :
- Primaire, s’il n’y a jamais eu de gestation reconnue
- Secondaire s’il y a déjà eu grossesse, quelles qu’en aient été l’issue et la durée (le temps étant mesuré à partir du moment où le couple désirant un enfant n’a plus aucune contraception).
Ces notions doivent être tempérées par les notions épidémiologiques sur la fertilité naturelle de l’espèce humaine. Le temps nécessaire pour obtenir une conception est en moyenne de 4 cycles, pour des couples âgés de 20 à 25 ans (on dit que la fécondité est de ¼ soit 25%). La fécondité augmente jusqu’à l’âge de 25 ans, puis reste en plateau pour diminuer par la suite. En pratique, la population est constituée de couples de fécondabilité diverse (plus ou moins féconds) et il est évident que plus le temps d’infécondité s’allonge, plus grande est la probabilité de découvrir un ou plusieurs facteurs de risque de « stérilité » chez l’un ou l’autre des partenaires ou chez les deux.
En pratique, un bilan diagnostique complet est nécessaire lorsqu’un couple désire un enfant après deux ans de rapports sexuels complets (2 à 3 fois par semaine) et sans contraception (volontaire ou non).
CONSULTATION
L’approche la plus logique est donc une première consultation où le mari et la femme sont présents tous les deux. L’hypofertilité peut être le fait, à des degrés divers, des deux partenaires. Plus la femme est jeune, plus grande est la participation masculine. La découverte d’une anomalie, même majeure, n’est pas toujours suffisante pour expliquer la stérilité. Etant donné la fréquence de l’association de causes multiples, il convient de ne pas arrêter les investigations et de mener une enquête complète avant de traiter les causes.
INTERROGATOIRE DU COUPLE
C’est le premier temps de la consultation, il renseigne sur : l’ancienneté de l’infécondité (du couple présent), la fréquence et la qualité des coits, la contraception antérieurement utilisée et le cadre socio-professionnel (mariage, divorce).
EXAMEN DE L’HOMME
L’INTERROGATOIRE précisera :
- L’âge, l’ethnie, la profession (exposition aux rayons X, chaleur, pesticides, plomb, cadmnium…), la consommation de tabac et d’alcool
- Les antécédents médicaux : infections générales, chimiothérapie… et les antécédents chirurgicaux : cure de hernie…
- Les antécédents uro-génitaux : infectieux (épididymites, orchite ourlienne…), l’ectopie testiculaire, le phimosis ainsi que les troubles de l’érection ou de l’éjaculation, la conception antérieure
L’EXAMEN CLINIQUE comportera :
- L’aspect général : hypoandrie, obésité gynoide
- La recherche d’une varicocèle, spontanément ou après l’épreuve de Valsalva
- La palpation des testicules : siège, volume, consistance, sensibilité
- La palpation des épididymes (volume, empâtement, nodules) et des déférents
- Le TR : taille et sensibilité de la prostate
EXAMEN DE LA FEMME
INTERROGATOIRE
- Les antécédents gynécologiques (puberté, caractères du cycle, infections génitales), les antécédents obstétricaux éventuels (fausse couche, IVG, accouchements, grossesse extra-utérine) et les antécédents médico-chirurgicaux.
L’EXAMEN CLINIQUE doit être complet, comprenant :
- Un examen général et un examen gynécologique, prenant en considération le jour du cycle
- L’examen mammaire, avec notamment recherche d’une galactorrhée.
AU TERME DE CETTE PREMIERE CONSULTATION
Quel que soit le résultat de l’examen clinique :
CHEZ LA FEMME :
- Une courbe de température (ménothermique) : prise de la température tous les matins au réveil et observance de la période la plus abondante en glaire, si possible.
- Un rendez-vous fixé en période pré-ovulatoire pour vérifier la glaire cervicale et effectuer un test postcoital de Huhner. Le couple devra donc venir après avoir eu un rapport sexuel.
- Un bilan hormonal plasmatique (FSH, LH, œstradiol et androgènes au 2è jour du cycle et progestérone, prolactine au 22è jour)
- Une hystérosalpingographie
- Des sérologies virales (HIV, hépatite, toxoplasmose, rubéole)
CHEZ L’HOMME :
- Un spermocytogramme
- Des sérologies virales (HIV, hépatite).
DEUXIEME CONSULTATION
Elle permet de vérifier les différents examens prescrits et de s’orienter vers une étiologie.
ETUDE DE LA FONCTION OVARIENNE
- La courbe ménothermique. Elle peut être normale, biphasique, avec un plateau supérieur à J11 et un dacalage net suivant la période de glaire abondante. Elle peut orienter d’emblée vers une cause anovulatoire ou dysovulatoire, parfois déjà soupçonnée sur les troubles des règles.
- Le bilan hormonal hypothalamo-hypophyso-ovarien. Il est orienté par le contexte (aménorrhée, insuffisance lutéale…). Les dosages plasmatiques (FSH, LH, oestradiolémie en début de cycle, progestérone, prolactine en seconde moitié de cycle, androgènes plasmatiques) sont les plus couramment utilisés.
- Une biopsie d’endomètre peut être réalisée pour juger de la réceptivité utérine.
LA FONCTION CERVICALE
- La glaire cervicale. On étudie son abondance, sa cristallisation, sa limpidité, son adhésivité et sa filance avant l’ovulation (9è-13è jour du cycle habituellement), ainsi que l’ouverture du col. Ces éléments cotés de 1 à 3 déterminent le score d’Insler.
- Le test post-coital de Huhner. C’est l’étude d’un prélèvement de glaire cervicale observé au microscope. Il est positif, témoin d’une bonne compatibilité entre la glaire et le sperme, lorsqu’il existe plus de 5 spermatozoïdes mobiles « progressifs » par champ. Il est négatif lorsqu’aucun spermatozoïde mobile n’est vu. Dans ce cas, en fonction des données du spermogramme, on prescrit un test de pénétration croisée in vitro.
FONCTION TUBAIRE ET UTERINE
- L’hystérosalpingographie : elle permet d’analyser la filière génitale interne et de voir des anomalies constitutionnelles ou acquises. Ces anomalies peuvent se trouver au niveau du col (sténose, polype), de la cavité utérine (malformations, fibromes), des trompes (obturation proximale, hydrosalpinx) ou du péritoine (adhérences).
- La découverte d’une anomalie tubaire ou péritonéale impose une cœlioscopie ultérieure afin de juger l’opérabilité. Elle peut être aussi réalisée lorsqu’aucune étiologie n’est retrouvée, ou en l’absence de grossesse malgré un traitement bien conduit. On peut alors retrouver des adhérences péritubo-ovariennes non décelées sur l’hystérosalpingographie et surtout, des lésions d’endométriose qui s’associent fréquemment avec une infécondité.
- L’hystéroscopie est souvent associée à la cœlioscopie pour évaluer l’endomètre et la cavité utérine (pré-FIV, éventuellement).
FONCTION MASCULINE
- Le spermocytogramme : chez l’homme, c’est l’examen clé, après l’examen clinique. Il est fait après 3 à 4 jours d’abstinence sexuelle, par masturbation, si possible au laboratoire. Les résultats « normaux » (pronostiquant une fécondance normale) sont les suivants :
- Plasma séminal : volume compris entre 1,5 ml et 6 ml et pH compris entre 7,2 et 7,9.
- Caractéristiques d’un spermogramme :
- numération : 20 à 200 millions de spz/ml
- mobilité : supérieure à 40% une heure après émission, supérieure à 40% 4 heures après
- vitalité : plus de 70% de formes vivantes 1 heure après, plus de 65% 4 heures après
- morphologie : moins de 60% de formes anormales
- absence de cellules inflammatoires et de cellules immatures
AU TERME DE CES EXAMENS COMPLEMENTAIRES, la stérilité peut être liée à une des causes suivantes :
- Anomalies ovariennes et hormonales
- Causes cervicales, utérines ou tubaires empêchant la fécondation ou la nidation
- Absence ou modification en nombre et en qualité des spermatozoides.
CAUSES DE LA STERILITE
STERILITES MASCULINES
Le spermocytogramme est l’examen essentiel qui guide l’orientation étiologique. Compte tenu de la grande variabilité intra-individuelle, il faut répéter cet examen en cas de résultat « limite ».
AZOOSPERMIE
C’est l’absence de spz, responsable d’une stérilité vraie si elle est permanente (retrouvée à deux examens successifs à trois mois d’intervalle). Elle nécessite un bilan afin de préciser le type sécrétoire ou excrétoire et la cause précise :
- dosage de la FSH, LH, prolactine, testostérone
- étude de substances sécrétées dans le liquide séminal
- et, selon les orientations : étude cytogénétique (sexe chromatinien par caryotype sanguin), une déférentographie ou une échographie trans-rectale.
L’AZOOSPERMIE EXCRETOIRE. Diagnostiqué sur l’anamnèse, l’examen clinique objective une morphologie normale. Parfois il met en évidence le niveau de l’obstacle des voies génitales. Les bilans hormonaux et génétiques sont normaux. Les marqueurs séminaux et le bilan urologique détermineront le niveau de l’obstacle. L’origine peut être infectieuse, dystrophique, congénitale (sténose épididymo-déférentielle, agénésie des épididymes et/ou des déférents) ou chirurgicale (cure de hernie, vasectomie).
L’AZOOSPERMIE SECRETOIRE
- L’origine basse, testiculaire, est définitive ; la FSH est élevée. On peut alors proposer le don de gamètes par l’intermédiaire du CECOS (Centre d’étude et de conservation du sperme), insémination par sperme de donneur. Le plus souvent, l’origine est inconnue et les autres causes sont :
- l’anorchie congénitale (absence de gonades)
- le syndrome de Klinefelter (homme grand, maigre, avec atrophie testiculaire, gynécomastie, FSH et LH élevées et caryotype 47, XXY)
- des séquelles de cryptorchidie bilatérale avec un volume testiculaire très faible
- plus rarement des séquelles d’orchite ourlienne (oreillons) postpubertaire.
- L’origine haute hypothalamo-hypophysaire. C’est l’hypogonadisme hypogonadotrope se traduisant par un infantilisme génital et des taux hormonaux diminués (testostérone surtout, mais aussi FSH et LH). L’hypogonadisme est isolé ou associé à d’autres anomalies (anosmie du syndrome de De Morsier) ou à d’autres déficits hormonaux. Le traitement utilise les gonadotrophines humaines (HMG et HCG) ou la LHRH ; il corrige rarement l’azoospermie.
OLIGO-ASTHENOSPERMIE
L’examen pronostic clé pour définir l’attitude thérapeutique est le test de migration-survie ou gradient de Percoll (nombre de spermatozoïdes mobiles fléchants après migration). Les oligo-asthénospermies sont beaucoup plus fréquentes que les azoospermies. Elles regroupent :
- l’oligospermie, où il existe moins de 20 millions de spz par ml
- l’asthénospermie où le pourcentage de formes mobiles est inférieur à 40%.
- la tératospermie où le taux d’anomalies est supérieur à 60%.
On retrouve, dans les causes les plus fréquentes :
LA VARICOCELE. C’est une cause classiquement fréquente d’infécondité. Conséquence d’un reflux veineux spermatique, la varicocèle peut être traitée chirurgicalement par la ligature des veines spermatiques.
LA CRYPTORCHIDIE ET LES TESTICULES OSCILLANTS. La sévérité de l’atteinte spermatique est variable, fréquente malgré la précocité du traitement (attention au risque de dégénérescence maligne des testicules intra-abdominaux).
L’INFECTION GENITALE. Elles nécessitent des spermo-cultures répétées et le dosage des marqueurs séminaux pour détecter d’éventuelles anomalies. Qu’il existe ou non des antécédents évocateurs ou des signes actuels d’infection génitale, le diagnostic est porté par l’existence, à l’examen du sperme, de polynucléaires altérés, de spermatozoides à flagelles enroulés et d’agglutinats spermatiques. Un traitement antibiotique d’essai doit être tenté mais, souvent long, il n’améliore pas toujours l’insuffisance spermatique.
LES AUTO-IMMUNISATIONS. L’existence d’auto-agglutination spontanée dès l’éjaculation et d’un test de pénétration croisée (glaire témoin) perturbé, impose la prescription d’un bilan immunologique à la recherche d’anticorps antispermatozoides dans le sérum sanguin et le plasma séminal. Le traitement est difficile (corticoides, insémination artificielle après préparation du sperme, voire FIV).
LES HYPOGONADISMES D’ORIGINE TOXIQUE : prise de médicaments (salazopyrine) ou exposition à des toxiques.
LES HYPOGONADISMES d’origine métaboliques ou endocriniennes : diabète, hypothroidie, hypo- ou hyper- corticisme, éthylisme
LES CAUSES DYSGENETIQUES avec anomalies du caryotype (à prescrire systématiquement dans les oligospermies sévères si l’on veut recourir aux PMA).
L’INSUFFISANCE SPERMATIQUE RESTE INEXPLIQUEE dans 25% des cas.
AUTRES ETIOLOGIES
LES POLYZOOSPERMIES : il existe plus de 200 millions de spz/ml, ou plus de 600 millions de spz/éjaculat. Le traitement repose sur le fractionnement du sperme pour inséminations artificielles.
LES MODIFICATIONS DE L’EJACULAT : par excès de volume ou de viscosité.
LES TROUBLES DE L’ERECTION OU DE L’EJACULATION. Il peut s’agir :
- d’impuissance ou d’anéjaculation, relevant d’une consultation spécialisée (psychothérapie, andrologie)
- d’éjaculation rétrograde nécessitant le recueil des spz dans les urines pour PMA.
PARFOIS DES SPERMES OPTIQUEMENT NORMAUX mais dont le test de sélection n’est pas satisfaisant, nécessitent également une PMA (insémination intra-utérine, IIU).
CAUSES FEMININES (AUTRES QUE OVARIENNES ET HORMONALES)
CAUSES VULVO-VAGINALES
CERTAINES MALFORMATIONS sont reconnues à l’examen clinique : agénésie, aplasie totale (syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser) ou partielle du vagin, diaphragmes et cloisons vaginales.
CAUSES D’ORIGINE FONCTIONNELLE : dyspareunie (le vaginisme peut être une cause indirecte d’hypofécondité).
CAUSES CERVICALES
ANOMALIES DE LA GLAIRE CERVICALE
- Insuffisance de la glaire. Elle peut témoigner d’une insuffisance oestrogénique mais aussi d’une destruction des glandes cervicales, par électro-coagulation ou conisation. La glaire peut être stimulée par des œstrogènes ou par les gonadotrophines.
- Hostilité de la glaire. Le test de pénétration croisée est négatif avec la glaire de l’épouse.
- Infections de la glaire par endo-cervicite ; Elles bénéficient du traitement antibiotique après prélèvement bactériologique.
LA STENOSE DU COL, qui peut être congénitale ou acquise (après électrocoagulation ou intervention chirurgicale, conisation).
CAUSES UTERINES
Elles sont plus souvent à l’origine d’avortement spontané que d’infécondité. Leur diagnostic repose sur l’examen clinique et l’hystérographie (+++). Parfois, l’hystéroscopie est nécessaire dans un but diagnostique et thérapeutique.
Les causes utérines rencontrées sont les suivantes :
MALFORMATIONS UTERINES CONGENITALES parfois typiques, comme la prise de Distilbène par la mère (utérus hypoplasique).
STENOSES DE L’ISTHME ET SYNECHIES UTERINES
LEIOFIBROMYOMES UTERINS, plus fréquents chez les femmes de race noire et les anomalies de l’endomètre (polypes, hyperplasie, endométrite).
CAUSES TUBAIRES
Elles représentent 40% des causes de stérilité féminine. La prévention de la majeure partie d’entre elles est possible par traitement correct des salpingites.
LES ANOMALIES DES TROMPES. Elles sont diagnostiquées par l’hystérographie et la cœlioscopie au bleu qui permet de porter l’indication thérapeutique (chirurgie ou PMA).
On distingue selon le siège de l’obstruction : les obstructions proximales (cornes) et les sténoses distales (ampullaires et pavillonnaires) qui réalisent l’hydroxalpinx.
LES PRINCIPALES CAUSES en sont :
- les lésions acquises : séquelles infectieuses ou postopératoires (appendicectomie, chirurgie gynécologique), l’endométriose tubaire et péritonéale
- les anomalies tubaires congénitales plus rares : aplasies, diverticules, diaphragmes tubaires.
LE TRAITEMENT des stérilités tubaires est encore chirurgical pour les sténoses uniques, distales, récentes, de plus en plus sous coeliochirurgie mais aussi par microchirurgie pour déligature de trompes. Actuellement, on a de plus en plus recours à la PMA, en particulier la FIVETTE (fécondation in vitro et transfert d’embryons).
CAUSES OVARIENNES ET HORMONALES
Leur fréquence est d’environ 20%. La cause essentielle est une anovulation ou une dysovulation, souvent suspectée sur les anomalies des règles et authentifiée par la courbe ménothermique et/ou par les dosages hormonaux.
ORIGINE OVARIENNE
- Destruction du tissu ovarien par endométriose, tumeur ovarienne (kystes bilatéraux) ou après chirurgie.
- Syndrome des ovaires polykystiques (dosages hormonaux, aspect typique à l’échographie transvaginale).
- L’hypoplasie ou dysgénésie ovarienne, notamment le syndrome de Turner (45XO) ou le testicule féminisant (46 XY, pas d’utérus) avec morphotype féminin ; L’étude du caryotype est essentielle.
- La ménopause précoce (dosages hormonaux avec FSH élevée et œstradiol bas). Les biopsies ovariennes peuvent confirmer le diagnostic.
- Le dysfonctionnement ovarien (LH élevée, FSH perturbée, test au LHRH et réponses inadaptées à HMG/HCG).
ORIGINE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE
- Les hyperprolactinémies, avec parfois syndrome aménorrhée-galactorrhée, devant faire rechercher un adénome à prolactine ou la prise de neuroleptiques. Le dosage de prolactine, le test au TRH et le scanner cérébral confirment le diagnostic.
- Les autres tumeurs hypophysaires (imposant le scanner cérébral)
- Le syndrome de Sheehan ou nécrose hypophysaire ischémique du post-partum
- Les causes hypothalamiques : tumeurs, séquelles infectieuses ou traumatiques
- Les causes neuropsychiques : anorexie mentale, aménorrhée psychogène
CAUSES ENDOCRINIENNES OU GENERALES
Elles sont rares. Leur diagnostic se fait à l’interrogatoire et à l’examen général : hypocorticisme, hypo-ou hyper-thyroidie, hyperplasie congénitale des surrénales, traitement des cancers (chimiothérapie, radiothérapie abdominale).
STERILITES INEXPLIQUEES
Malgré un bilan complet, 5 à 10% des infécondités du couple restent inexpliquées : on émet l’hypothèse d’un facteur immunologique ou psychogène à découvrir. Deux facteurs interviennent alors dans la conduite thérapeutique : l’âge des patientes et la durée de l’infécondité.
A ces patientes nous proposons des inductions simples d’ovulation et/ou des IIU (insémination intra-utérines). En cas d’échec, ou préalablement si l’hypofertilité est déjà longue, on proposera une FIV dite « diagnostique » permettant d’authentifier la fécondation et les premières étapes de la formation des embryons.
PRINCIPAUX TRAITEMENTS DE LA STERILITE
Les traitements de la stérilité sont nombreux et surtout fonction des éléments du bilan. Chaque couple doit bénéficier d’une thérapeutique s’adressant à l’ensemble des causes pouvant être associées à sa stérilité. Il s’agit donc d’un traitement au coup par coup. Par exemple, il est évident qu’un diabète devra être équilibré avant stimulation ovarienne, qu’un fibrome utérin intracavitaire devra être retiré avant de débuter une fécondation in vitro, qu’une infection du sperme sera traitée par antibiothérapie avant insémination.
NOUS N’ENVISAGERONS DONC ICI QUE LES GRANDES LIGNES DES TRAITEMENTS DE LA STERILITE, en schématisant :
- les inducteurs de l’ovulation dans les troubles de l’ovulation
- les inséminations dans les stérilités masculines et cervicales
- la FIVETTE dans les stérilités tubaires
INDUCTEURS DE L’OVULATION
Les inducteurs de l’ovulation sont des substances capables de stimuler les fonctions ovariennes et de déclencher une ovulation. On distingue:
- Les produits agissant au niveau du complexe hypothalamo-hypophysaire, capables de déclencher une sécrétion de FSH et de LH à partir de l’hypophyse (ce qui suppose l’intégrité de cette glande) : citrate de clomifène, LHRH.
PHARMACOLOGIE
CITRATE DE CLOMIFENE
Clomid, Pergotime
ACTION
Neutralise l’effet inhibiteur des œstrogènes endogènes sur la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires. Ceci entraîne une sécrétion des gonadotrophines hypophysaires (FSH, LH)
INDICATIONS
Stérilités par anovulation (dystrophies ovariennes, spanioménorrhées, aménorrhées psychogènes ou idiopathiques)
Insuffisance lutéale
Régularisation de la date d’ovulation, exploration de la réponse ovarienne
CONTRE-INDICATIONS
Grossesse : effet tératogène suspecté. Troubles visuels pendant le traitement
EFFETS SECONDAIRES
Action anti-oestrogénique entraînant une diminution de la glaire cervicale qui peut justifier l’association d’une oestrogénothérapie (Colpormon)
Risque de grossesse multiple (multiplié par 10)
Risque d’hyper stimulation ovarienne
SURVEILLANCE
Etude de la glaire et courbe de T°. Monitorage de l’ovulation (dosage de l’œstradiol plasmatique et échographie pelvienne).
- Les hormones agissant directement au niveau de l’ovaire, induisant une maturation folliculaire : HMG, FSH pure.
Une fois la maturation folliculaire obtenue, la stimulation par HMG ou FSH doit être obligatoirement complétée par une action de type LH pour déclencher l’ovulation, cette action est obtenue par les HCG.
Il s’agit de produits de maniement délicat pour lesquels il n’existe pas de posologie standard, les doses devant être adaptées à chaque cas particulier, la marge entre la posologie efficace et la dose susceptible de provoquer des accidents d’hyperstimulation est souvent réduite.
Afin de réduire ces accidents d’hyperstimulation, un monitorage de l’ovulation est le plus souvent associé à la prescription des inducteurs de l’ovulation. Les protocoles de surveillance varient selon les équipes et le type d’induction prescrit. Il repose sur les dosages biologiques de l’oestradiolémie et de la LH et sur la surveillance échographique qui renseigne sur le nombre et la taille des follicules ainsi que sur l’aspect de la muqueuse utérine. Le dosage de l’oestradiolémie peut être débuté vers le 7è jour d’induction. On considère que les follicules sont matures lorsque le taux d’oestradiolémie par follicule est de 250 microgramme/ml. Pratiquée vers le 9è jour, l’échographie perme de dénombrer les follicules recrutés et de juger de leur maturation. Un follicule est considéré comme mature lorsqu’il mesure plus de 16 mm.
PHARMACOLOGIE
GONADOTROPHINES HUMAINES ET RECOMBINANTES
Fostimon, Menopur
HORMONE FOLLICUL-STIMULANTE ou FSH
Gonal F
Puregon
Luveris
ACTION
HMG : mélange de gonadotrophines extraites d’urine de femme ménopausée. Il s’agit donc d’un mélange de FSH et LH agissant directement sur l’ovaire
FSH : FSH purifiée à partir d’urine de femme ménopausée ou FSH humaine recombinante produite par génie génétique
INDICATIONS
Anovulations
CONTRE-INDICATIONS
Grossesse, tumeurs hypophysaires
EFFETS SECONDAIRES
Réactions allergiques. Risque d’hyperstimulation ovarienne++. Risque de grossesse multiple.
SURVEILLANCE
Etude de la glaire. Monitorage de l’ovulation obligatoire (dosage de l’œstradiol plasmatique et échographie pelvienne).
GONADOTROPHINES CHORIONIQUES
Gonadotrophine chorionique
« Endo » ou HCG
Gonadotrophine chorionique recombinante
Ovitrelle
ACTION
La structure de l’HCG est proche celle de la LH, elle est utilisée pour déclencher l’ovulation en mimant le pic de LH. Elle entraîne l’ovulation 36 h après son injection
INDICATIONS
Déclenchement de l’ovulation après induction de l’ovulation (Clomid, HMG, FSH)
CONTRE-INDICATIONS
Tumeur hypophysaires
EFFETS SECONDAIRES
Rétention hydrosodée à fortes doses. Risque d’hyperstimulation. Manifestations allergiques.
SURVEILLANCE
Monitorage de l’ovulation obligatoire (dosage de l’œstradiol plasmatique, de la LH et échographie pelvienne).
AUTRES ASSOCIATIONS AUX INDUCTEURS DE L’OVULATION
- La bromocritpine (Parlodel) constitue une entité à part justifiée en cas d’aménorrhée avec hyperprolactémie. Débuter par 1 ou 2 comprimés (soit 2,5 à 5 mg/j) afin d’éviter les effets secondaires (troubles digestifs, céphalées, hypotensions).
- Les analogues de la LHRH agonistes (Decapeptyl, Suprefact, Synarel, Lutrelef). Ils sont surtout utilisés dans des protocoles de stimulation de FIV. Le principe consiste à tarir les sécrétions gonadotropes de l’hypophyse et à ne débuter la stimulation (HMG) que lorsque ce blocage est objectivé. On peut utiliser des analogues à demi-vie courte et, dans ce cas, la prise est quotidienne. L’HMG est débuté soit dans les premiers jours de la prise d’analogue « protocole court », soit après contrôle de l’hypo-oestrogénie (<50 pg/ml) à partir du 10è jour « protocole long ». L’ovulation est déclenchée par 10 000 UI d’HCG. La ponction ovocytaire (qui est habituelle avec ce type d’induction) est réalisée environ 35 heures après les HCG.
- Les analogues de la LHRH : antagonistes (Cetrotide, Orgalutran). Ils sont utilisés pour prévenir l’ovulation prématurée chez les patientes incluses dans un protocole de stimulation (FSH recombinante par exemple).
L’HYPERSTIMULATION OVARIENNE. La stimulation ovarienne a pour but de recruter plusieurs follicules et de les amener à maturation, mais l’injection d’HCG indispensable au déclenchement de l’ovulation peut entraîner un syndrome d’hyperstimulation. L’augmentation prudente et progressive des doses des inducteurs de l’ovulation ainsi que de la surveillance par dosage des œstrogènes et l’échographie pelvienne ont permis de réduire la fréquence de cette complication. Lorsque la réponse dépasse une certaine limite, il vaut mieux interrompre le cycle de stimulation (HMG) ou ne pas injecter l’HCG.
Dans sa forme modérée et sévère, l’hyperstimulation ovarienne est une urgence dans sa prise en charge. Sur le plan clinique, on retrouve une pesanteur et une distension abdominale associées à des troubles digestifs (vomissements, troubles du transit), les dosages d’œstradiol montrent des taux très élevés (>3 500 pg/ml) et à l’échographie, il existe de gros ovaires porteurs de plus de 10 follicules. Dans l’hyperstimulation sévère, il peut apparaître des épanchements séreux (ascite, hydrothorax, péricardite), des troubles hydro-électrolytiques et des accidents thrombo-emboliques.
PROCREATION MEDICALEMENT ASSISTEE (PMA)
INSEMINATION ARTIFICIELLE
Cette méthode consiste à déposer les spz après préparation au plus près du lieu d’émission des ovocytes. L’insémination doit avoir lieu juste avant l’ovulation. On réalise de ce fait simultanément une stimulation de l’ovulation (HMG le plus souvent), un monitorage de l’ovulation (dosage d’E2 et échographie pelvienne) et un contrôle du pic de LH ou l’injection d’HCG. On distingue:
LES INSEMINATIONS INTRA-CERVICALES (IIC) ET INTRA-UTERINES (IIU) AVEC SPERME DE CONJOINT.
Le sperme préparé est introduit dans le canal endocervical (IIC) ou à l’aide d’un cathéter souple introduit par le col jusque dans la cavité utérine, permettant de déposer les spz mobiles au plus près du site de fécondation (IIU). Les indications sont essentiellement :
- en cas de sperme normal : les anomalies du test post coïtal de Huhner, les troubles de l’éjaculation, l’hypospermie et les stérilités inexpliquées
- en cas de sperme anormal : toutes les anomalies spermatiques permettant de récupérer au minimum après préparation 10 puissance 6 spz mobiles.
L’INSEMINATION INTRA-CERVICALE OU INTRA-UTERINE AVEC SPERME DE DONNEUR (IAD). Les méthodes de congélation ont permis le contrôle biologique des donneurs (IAD) et le maintien du potentiel reproducteur d’hommes exposés à une stérilisation volontaire ou thérapeutique (IAC). Le sperme est conservé dans l’azote liquide et conserve ses qualités à la décongélation. Depuis la création des CECOS (Centre d’étude et de conservation du sperme), l’insémination donneur a permis un changement des mentalités vis-à-vis de la reproduction et de la stérilité masculine. Sur le plan éthique, les CECOS se sont donné un règlement qui réserve le don de sperme au traitement de la stérilité du couple (stérilités masculines : azoospermies…) ou en cas d’anomalie génétique masculine à haut risque de transmission ou en cas de séropositivité HIV masculine. Quelle que soit l’indication, la décision doit être mûrement réfléchie par le couple, le CECOS s’enquiert du bien-fondé de la demande et un entretien avec un psychologue permet de juger si le couple a bien intériorisé ce que représente le don de sperme, la rupture de filiation paternelle et son attitude face à l’éventuel « secret familial ». Quoi qu’il en soit, dans la législation actuelle, l’enfant IAD est bien celui du couple marié, sans démarche administrative particulière. Pour les couples concubins, la législation attribue l’exclusivité parentale à la mère comme d’ailleurs en conception naturelle.
FECONDATION IN VITRO ET TRANSFERT D’EMBRYON (FIVETE)
Depuis la naissance du premier bébé éprouvette en 1978 en Angleterre, la FIVETE connaît un essor considérable. Il s’agit de court-circuiter les trompes bouchées en réalisant au laboratoire une fécondation externe. L’œuf fécondé est ensuite replacé dans l’utérus maternel.
L’INDICATION MAJEURE DE LA FIVETE RESTE DONC LES STERILITES PAR OBSTRUCTION DES TROMPES. La microchirurgie tubaire n’est plus réservée qu’à quelques cas très favorables. Les autres indications peuvent être :
- Le traitement des infertilités masculines (oligoasthénospermies), quelques dizaines de milliers de spz mobiles étant suffisants pour féconder un ou plusieurs ovocytes.
- L’endométriose et les stérilités immunologiques par présence d’anticorps antispz dans la glaire ou le sperme
- Les stérilités inexpliquées. En dehors des stérilités tubaires définitives, il faut avoir épuisé les autres thérapeutiques possibles (stimulation de l’ovulation, insémination), en tenant compte de l’âge et de la durée de la stérilité, avant d’avoir recours à la FIVETE qui reste une technique lourde.
- En cas d’échec inexpliqué des inséminations avec sperme de donneur ou d’association à une anomalie tubaire, on peut proposer une FIV-donneur.
Les taux de succès de la FIVETE par ponction est stable actuellement et d’environ 20 à 30%.
LA FECONDATION IN VITRO SE DEROULE EN CING ETAPES (Fig. 15.1)
- L’obtention des ovocytes matures. La première étape consiste à stimuler la croissance de plusieurs follicules (clomid-HMG, HMG, agonistes-HMG, FSH), puis à déclencher l’ovulation (injection de LH) après s’être assuré de la maturité des follicules par un monitorage comprenant des dosages d’œstradiol et de LH et la mesure échographique des follicules.
- La ponction des follicules. Le recueil doit se faire le plus près possible de l’ovulation. La rupture folliculaire survenant dès 37 heures après le stimulus déclenchant, la ponction est programmée en général 36 heures après l’injection d’HCG ou début de la décharge de LH. Actuellement, les ponctions sont réalisées essentiellement par voie vaginale échoguidée. Elles se déroulent au bloc opératoire, le plus souvent sous anesthésie locale en ambulatoire mais l’anesthésie générale est quelquefois nécessaire. La ponction dure environ 10 minutes et l’aspiration du contenu folliculaire est réalisée par aspiration à la seringue ou à l’aide d’une pompe.
- Le recueil des spz. Le conjoint vient au laboratoire pour donner son sperme qui subit une préparation pour isoler les spz les plus mobiles.
- La fécondation et la culture in vitro. Le moment de l’insémination in vitro se situe le plus souvent quelques heures après le recueil des ovocytes. Puis, le jour suivant, les œufs fécondés et divisés sont soumis à un examen approfondi au microscope pour éliminer les œufs anormaux.
- Le transfert des embryons. Deux jours après le recueil des ovocytes, on procède au transfert in utero des embryons. Le transfert est réalisé sans anesthésie, en position gynécologique, après pose d’un spéculum, on introduit dans l’utérus un cathéter et les embryons sont expulsés dans la cavité par pression du piston de la seringue (on s’en doute). Le nombre d’embryons transférés est variable en fonction de chaque cas, en général 1 à 3 (pour éviter les grossesses multiples). Si plus de 3 ovocytes ont été fécondés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés et replacés in utero au cours de cycles ultérieurs.
1. Stimulation de la croissance des follicules
2. Déclenchement de leur maturation finale par HCG
3. Ponction par voie endo-vaginale des follicules contenant les ovocytes (36 heures) après HCG
(L’aiguille est introduite dans un guide le long de la sonde jusqu’à l’ovaire).
4. Recherche des ovocytes au microscope
5. Préparation du sperme
6. Insémination des ovocytes par les spz dans une éprouvette
7. Culture in vitro des gamètes puis des embryons
8. Observation des embryons
puis (9) ou (10, 11, 12, 13)
9. Transfert des embryons frais dans l’utérus 10. Congélation éventuelle des autres embryons
2 jours après ponction, puis (14) 11. Conservation des embryons congelés
12. Décongélation des embryons après une durée variable
13. Transfert des embryons décongelés
14. Beta-HCG plasmatique
15. Grossesse ou échec
Fig. 15.1. Les différentes étapes de la FIV
AUTRES METHODES DE PMA
LA FECONDATION ASSISTEE DE L’OVOCYTE. Ces techniques dérivées de la FIVETE visent à supprimer les enveloppes naturelles de l’ovocyte afin de faciliter in vitro sa pénétration par un ou plusieurs spermatozoides. L’injection intracytoplasmique du spz ou ICSI est la technique la plus courante actuellement et les indications masculines sont nombreuses. Elle permet d’injecter un spz mobile directement dans l’ovocyte. Un seul spz mobile est donc nécessaire. Bon nombre de couples présentant une stérilité masculine et qui autrefois avaient recours à l’insémination donneur peuvent maintenant bénéficier de cette technique. Les prélèvements des spz peuvent aussi se faire par prélèvement épididymaire dans certains cas.
LES DONC D’OVOCYTES. Les dons d’ovocytes s’adressent à des femmes dont les ovaires sont absents (castration chirurgicale) ou non fonctionnels (ménopause précoce, syndrome de Turner). Les ovocytes, pour être donnés, doivent être prélevés après stimulation et ponction comme une FIVETE classique et il faut une synchronisation des cycles de la donneuse et de la receveuse. Après mise en fécondation avec le sperme du mari de la receveuse, les embryons sont transférés in utéro. Au total les techniques de dons d’ovocytes sont désormais bien maîrisées mais les problèmes éthiques ne sont pas résolus.
CH 16 – DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE NORMALE
Examen préconceptionnel
Examen vers 8 semaines d’aménorrhée : confirmation de la grossesse
Interrogatoire – Examen physique – Conseils hygiéno-diététiques – Dépistage anténatal
Examen vers 12-13 SA : déclaration de la grossesse
Examen du 4ème et du 5ème mois
Examen du 6ème mois
Examen du 7ème mois
Examen du 8ème mois
Examen du 9ème mois
CH 16 – DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE NORMALE
Le diagnostic de grossesse conduit à la déclaration de grossesse qui doit être effectuée avant la fin du troisième mois. Il repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique, et s’accompagne d’un bilan sanguin.
A partir du 4ème mois, un examen obligatoire par mois est prévu pour la surveillance de la grossesse. Celle-ci a pour but de détecter une éventuelle pathologie maternelle ou fœtale. Elle est essentiellement basée sur l’examen clinique et sur l’échographie obstétricale.
EXAMEN PRECONCEPTIONNEL
Il s’agit d’une femme qui consulte en raison d’un désir de grossesse. C’est l’occasion pour faire le point sur les éventuelles précautions à prendre.
Une courbe de température peut être prescrite à ce moment là pour connaître la date de l’ovulation. C’est le moyen le plus précis et le moins coûteux pour déterminer l’âge gestationnel (précision de +/- 2 jours) mais elle est rarement réalisée du fait de son caractère astreignant pour le couple. En effet, l’ovulation a lieu au 14ème jour après le début des règles et lorsqu’il y a une grossesse, le plateau thermique se poursuit au-delà de 20 jours.
Outre son intérêt dans la détermination de l’âge gestationnel, l’examen préconceptionnel est parfois indispensable afin d’adapter un traitement (antihypertenseurs, antiépileptiques, psychiatrique…) ou d’équilibrer une pathologie (diabète, hyperthyroïdie…) avant la conception.
De plus, il peut être l’occasion de réaliser un examen gynécologique complet, avec notamment un frottis cervical, un examen des seins et une auscultation cardiaque. Les sérologies de la rubéole, de la toxoplasmose, de l’hépatite B peuvent être contrôlées. En l’absence d’immunité, la vaccination rubéolique et anti-hépatite peuvent être pratiquées avant la conception. La sérologie HIV est proposée.
EXAMEN VERS 8 SEMAINES D’AMENORRHEE: CONFIRMATION DE LA GROSSESSE
La femme enceinte consulte habituellement la première fois devant un retard de règles de quelques jours, souvent après avoir déjà réalisé un test urinaire de grossesse disponible en pharmacie. On ne parle pas en général en semaine de grossesse mais plutôt en semaine d’aménorrhée, c’est-à-dire par rapport aux dernières règles.
C’est une consultation qui permet de déterminer les groupes à risque pour la surveillance ultérieure. Avant de déclarer la grossesse, il est préférable d’attendre encore 4 semaines pour s’assurer de l’évolutivité de celle-ci. Les avortements spontanés précoces étant des complications fréquentes avant 11-12 semaines d’aménorrhée (SA).
INTERROGATOIRE
Certains éléments sont à préciser (sauf si cela a été déjà réalisé à l’occasion de l’examen préconceptionnel) :
- Les antécédents familiaux notables, essentiellement les maladies héréditaires, le diabète, l’hypertension artérielle…
- L’état de santé du père de l’enfant à naître, l’éventuelle consanguinité.
- Les antécédents personnels notables : la taille, le poids avant la grossesse, la consommation de tabac, d’alcool, voire de drogues, les prises médicamenteuses.
- Les antécédents médicaux : hypertension artérielle, diabète, pathologie urologique, antécédents infectieux (hépatite, listériose, paludisme…), pathologie ostéo-articulaire ou traumatique (scoliose, luxation congénitale de la hanche, fracture du bassin…), allergie.
- Les antécédents chirurgicaux et gynécologiques : avortement spontané ou IVG, curetage, grossesse extra-utérine, malformation utérine, chirurgie utérine (myomectomie), vaginite à streptocoque B, herpès génital…
- Les antécédents obstétricaux
- Le déroulement des grossesses précédentes et l’existence de pathologies obstétricales (hypertension artérielle gravidique, hématome rétroplacentaire, mort fœtale in utero, retard de croissance intra-utérin, avortement tardif, menace d’accouchement prématuré, accouchement prématuré…)
- Le déroulement du travail et de l’accouchement (voie basse ou césarienne), le terme de l’accouchement, la délivrance, l’état du nouveau-né à la naissance et le déroulement des suites de couches lors des grossesses précédentes.
- L’état de santé des enfants précédents (présence de malformation congénitale, retard psychomoteur…)
L’interrogatoire recherchera aussi les signes fonctionnels de la grossesse : tension mammaire, hypersomnie, nausée, voire vomissements, constipation, émotivité, jambes lourdes, pollakiurie. Concernant ces petits maux de la grossesse, la patiente sera informée et rassurée, un traitement symptomatique pourra être prescrit.
EXAMEN PHYSIQUE
- L’examen des seins montre des seins un peu augmentés de volume, avec parfois une accentuation du réseau veineux sous-cutané et de la pigmentation de l’aréole. L’auscultation cardiaque recherche un souffle ou un trouble du rythme. La prise de la tension artérielle est systématique à chaque examen, ainsi que la pesée de la femme. Au spéculum : le col a une coloration lilas et un frottis cervical peut être réalisé.
- A 8 SA, le TV, associé au palper abdominal, met en évidence un utérus augmenté de volume (d’environ 8 cm de diamètre), de consistance molle. Le col est long et fermé.
- La détermination du début de la grossesse se fait :
- Idéalement grâce à une courbe de température, mais en l’absence de courbe de température le début de grossesse est déterminé en ajoutant 14 jours au premier jour des dernières règles.
- Si la femme ne connait pas la date de ses dernières règles, seule l’échographie permettra de déterminer le début de grossesse avec une précision de +/-
une semaine.
Le terme théorique de l’accouchement est donné par la date de début de grossesse à laquelle on ajoute 9 mois.
Il est à noter que le bêta HCG plasmatique permet le diagnostic certain de grossesse dès le 10ème jour de conception, c’est-à-dire avant même le retard de règles. Mais ce dosage ne permet pas de dater la grossesse et il n’est utile que dans les suspicions de grossesse extra-utérine ou de môle. Il n’a pas d’intérêt dans le diagnostic d’une grossesse a priori normale.
CONSEILS HYGIENO-DIETETIQUES
- Des conseils d’hygiène sont donnés aux femmes non immunisées contre la toxoplasmose afin d’éviter une séroconversion pendant la grossesse. Il s’agit essentiellement d’éviter la viande crue, de bien laver les légumes, d’éviter le contact avec les chats et dans tous les cas de ne pas changer les litières.
- Des conseils diététiques sont donnés afin d’éviter une prise de poids excessive en insistant chez les femmes présentant un facteur de risque de diabète gestationnel. Il s’agit de limiter les sucres à absorption rapide (sucreries, pâtisseries, yaourts et boissons sucrées…).
- La prise d’alcool, de tabac et de toute drogue est fortement déconseillée pendant toute la durée de la grossesse.
DEPISTAGE ANTENATAL
- Le risque d’anomalies chromosomiques augment avec l’âge surtout après 35 ans. Un prélèvement de liquide amniotique ou amniocentèse est proposé à toutes les femmes à partir de 38 ans pour le dépistage des anomalies chromosomiques. Il s’agit essentiellement du dépistage de la trisomie 21 ou « mongolisme ». Cette amniocentèse est prise en charge par la Sécurité sociale. Elle peut être aussi réalisée avant 38 ans (surtout entre 35 et 38 ans), sur simple demande de la femme mais sans prise en charge.
- Pour les femmes de moins de 38 ans, on dispose aussi actuellement d’un test réalisé à partir d’une prise de sang chez la mère, qui permet une évaluation du risque d’anomalies chromosomiques et notamment de trisomie 21. C’est le dosage des marqueurs sériques (bêta-HCG libre, HCG total, AFP [alpha-phoeto-protéine], oestriol…) qui vient compléter l’évaluation échographique et notamment la mesure de la clarté nucale. Si le dosage sérique, pratiqué entre 15 et 18 SA, montre l’existence d’un risque élevé (1/250) ou si l’épaisseur de la nuque est supérieure à 3 mm, le test est considéré comme positif et une amniocentèse est proposée pour étudier le caryotype fœtal. Le risque que le fœtus ait réellement une trisomie 21 est cependant faible. Dans le cas où le fœtus présente une trisomie 21, une interruption de grossesse peut être réalisée. Si le risque de trisomie 21 est faible, l’amniocentèse n’est pas justifiée.
EXAMEN VERS 12-13 SA: DECLARATION DE LA GROSSESSE
C’est le premier examen obligatoire et sans doute le plus important. Les signes fonctionnels gravidiques ont globalement disparu (notamment les nausées et les vomissements). Le diamètre de l’utérus est d’environ 14 cm. La déclaration de la grossesse est faite à l’occasion de cet examen. Elle comporte :
- Un examen clinique (pesée, prise de TA, TV)
- Des examens biologiques obligatoires
- le groupe sanguin, phénotype Rhésus complet et Kell de la femme, sauf si celle-ci est déjà porteuse d’une carte de groupe sanguin complète (deux déterminations).
- la recherche des agglutinines irrégulières (RAI) est demandée dans tous les cas. Si la recherche est positive, l’identification et le titrage des anticorps sont obligatoires.
- les sérologies de la toxoplasmose et de la rubéole, à moins qu’il n’existe une immunité ancienne acquise certaine.
- la sérologie syphilitique (TPHA) reste obligatoire à chaque déclaration de grossesse.
- la recherche d’albuminurie et de la glycosurie à la bandelette ou sur échantillon urinaire.
La sérologie HIV n’est pas obligatoire. Il est toutefois conseillé de la réaliser, avec l’accord de la femme.
Il est recommandé aux femmes de se renseigner le plus tôt possible dans l’établissement où elles souhaitent accoucher sur les modalités administratives et sur les habitudes du service de maternité (inscription, consultation préanesthésique, cours de préparation à l’accouchement, hospitalisation à domicile possible, affaires à préparer…).
EXAMENS OBLIGATOIRES
- L’examen clinique et la recherche d’albuminurie et de la glycosurie à la bandelette ou sur échantillon sont à réaliser à chaque consultation. La sérologie de la toxoplasmose chez les femmes non immunisées est réalisée tous les mois. Au 6ème mois de grossesse, le dépistage de l’antigène HBS et la numération globulaire sont obligatoires. La recherche des RAI est obligatoirement répétée chez les femmes Rhésus négatif ou précédemment transfusées, aux 6è, 8è et 9è mois. En pratique, les RAI sont même le plus souvent répétés tous les mois chez ces dernières. Une deuxième détermination du groupe sanguin ABO, Rhésus standard au 8è mois si nécessaire.
- L’ECBU est demandé devant la moindre symptomatologie urinaire (ECBU sur jet avec examen direct, culture et antibiogramme si 10 puissance 6 germes / mL ou plus).
- L’échographie permet de confirmer ou de corriger (avec une précision de +/- une semaine) la datation du début de grossesse. Elle permet aussi de dépister déjà à ce terme par échographie endovaginale la plupart des anomalies morphologiques les plus graves, et de détecter d’éventuels signes d’appel d’anomalies chromosomiques (par exemple la nuque épaisse) amenant à réaliser une amniocentèse. Après 24 SA, la correction de l’âge gestationnel par échographie devient impossible.
Au total, trois échographies sont le plus souvent réalisées au cours de la grossesse. La première à 12 SA correspond à l’échographie de datation et de dépistage des anomalies morphologiques graves, la deuxième échographie au 5ème mois permet de vérifier la morphologie et la biométrie fœtale, la troisième au 8ème mois confirme la bonne croissance fœtale, la présentation et le bien-être fœtal.
EXAMEN DU 4EME ET DU 5EME MOIS
- Une échographie est réalisée vers 20-22 SA. Elle vérifie la biométrie fœtale (mesure des diamètres et périmètres abdominaux et cérébraux) et recherche essentiellement les anomalies morphologiques fœtales.
- En cas de facteur de risque de diabète gestationnel, un test de dépistage est prescrit. Il s’agit d’une glycémie à jeun et 1 heure après l’ingestion de 50 g de glucose ou test de O’Sullivan, fait entre 24 et 28 SA. Ce test peut être prescrit plus précocement (dès 20 SA) en cas de risque élevé de diabète gestationnel. Dans ce cas, sa négativité impose de renouveler l’examen vers 24-26 SA, voire de nouveau vers 30 SA.
- Des nouvelles mesures ont été préconisées. Un entretien individuel avec une sage-femme doit être proposé pendant la grossesse. Cet examen peut être réalisé à partir du moment où la déclaration de grossesse est réalisée. Il vise à prévenir les pathologies de la grossesse (prématurité, diabète, …), à faire une évaluation psycho-sociale, à informer et à répondre à l’ensemble des questions que se posent les parturientes.
EXAMEN DU 6EME MOIS
- La réalisation d’une numération globulaire et la recherche d’antigène HBs sont obligatoires au sixième mois de grossesse. Un traitement martial peut être débuté afin de prévenir une anémie.
- L’examen du sixième mois est aussi l’occasion de faire le point sur les facteurs de risque d’accouchement prématuré chez la femme enceinte avec au besoin la prescription du repos ou d’un arrêt de travail.
EXAMEN DU 7EME MOIS
- L’évaluation de la hauteur utérine et la réalisation de la biométrie fœtale par échographie vers 30 SA permettent d’évaluer la croissance fœtale et de dépister une hypotrophie fœtale (mesures des périmètres abdominaux et cérébraux inférieures aux normes).
- La hauteur utérine s’apprécie globalement ou se mesure par un mètre ruban. La mesure est réalisée entre le bord supérieur du pubis et le fond utérin. Il est à noter qu’il y a souvent une dextrorotation de l’utérus avec un fond utérin généralement dévié à droite.
Les normes de la hauteur utérine sont :
4 mois : 16 cm (utérus à l’ombilic), 5 mois : 20 cm, 6 mois : 24 cm, 7 mois : 28 cm, 8 mois : 30 cm, 9 mois : 32 cm.
Il faut un écart de +/- 2-3 cm avec ces normes pour parler d’une anomalie de la hauteur utérine. La mesure est par ailleurs difficile à réaliser chez les obèses. Une diminution de la hauteur utérine peut être due à une diminution de la croissance fœtale (hypotrophie) et/ou à une réduction de la quantité de liquide amniotique (oligoamnios). Une augmentation de la hauteur utérine peut être due à une augmentation de la croissance fœtale (macrosomie) et/ou à une élévation de la quantité de liquide amniotique (hydramnios). Seule l’échographie permettra de préciser le diagnostic sur la courbe de croissance après mesure de la biométrie fœtale (périmètre ombilical et céphalique). Par ailleurs, l’examen fonctionnel du fœtus (mouvements actifs, respiratoires, quantité de liquide amniotique) et le Doppler ombilical et cérébral vont aider à évaluer le retentissement de cette hypotrophie ou macrosomie sur l’enfant.
EXAMEN DU 8EME MOIS
En cas de fœtus en présentation du siège, un contrôle de la présentation est effectué à 35 SA. Si le fœtus est toujours en présentation du siège, et en-dehors de toute contre-indication, une version par manœuvre externe est tentée pour mettre le fœtus en présentation céphalique. En cas de succès, un contrôle est fait une semaine après avec au besoin une deuxième version. En cas d’échec de version, une radiopelvimétrie est prescrite, afin d’évaluer, en complément de l’examen clinique du bassin, la voie d’accouchement.
Des RAI sont demandées au 8ème mois, même chez les femmes Rhésus positif.
EXAMEN DU 9EME MOIS
Il permet d’évaluer le pronostic de l’accouchement. L’ensemble des paramètres maternels et fœtaux sont pris en compte : examen du bassin (éventuelle radiopelvimétrie), examen du périnée, désir de la patiente, pathologie maternelle associée, présentation du fœtus, hauteur utérine, biométrie fœtale et pathologie fœtale associée. Au terme de l’examen, la voie d’accouchement (voie basse ou césarienne) et son mode (déclenchement naturel ou artificiel du travail) sont décidés.
La femme est ensuite revue régulièrement (toutes les 48 h environ) à partir de 40-41 SA, si elle n’a pas accouché, afin de surveiller l’état maternel (examen clinique) et fœtal (monitoring du rythme cardiaque fœtal, et échographie). En cas de dépassement du terme, le moindre signe d’alerte (hypertension, protéinurie, diminution des mouvements fœtaux, altération du rythme cardiaque fœtal…) est une indication à déclencher le travail.
PHARMACOLOGIE – Médicaments contre-indiqués pendant la grossesse
Les médicaments responsables de malformations sont peu nombreux. Il convient cependant de n’utiliser que des médicaments strictement nécessaires pendant la grossesse, de toujours s’interroger sur la possibilité d’une grossesse en cours, et d’éviter toute auto-médication.
- Les antitumoraux (chimiothérapie) exemples : Méthotrexate, Fluorouracile, Imurel
- Vitamine A (rétinol) utilisé en cosmétologie ou comme « fortifiant »
- Roacutane (isotrétinoine) utilisé dans l’acné
- Tigason (étrétinate) et Soriatane (acitrétine) utilisés dans les affections dermatologiques
- Le Lithium (neurolithium et Téralithe) utilisé dans les psychoses maniaco-dépressives
- La Dépakine (acide valproique) est un anticonvulsivant
- Les cyclines (Vibramycine) et la streptomycine sont des antibiotiques contre-indiqués pendant la grossesse. Préférer les bêta-lactamines et les macrolides
- Les hormones comme certains progestatifs, le Danatrol (danazol), les androgènes et le Distilbène
- Le Lariam (méfloquine) utilisé comme antipaludéen
- Les anticoagulants oraux dérivés de la coumarine (Coumadine). Il faut alors utiliser l’héparine
- Les antidiabétiques oraux (à remplacer par l’insuline)
- Les anti-inflammatoires : l’Indocid ne doit être utilisé que sur une courte période
- Les vaccins. Seuls les vaccins viraux présentent un risque et uniquement les vaccins viraux atténués (vivants): polio oral, fièvre jaune, rubéole, rougeole et oreillons. Pour le vaccin de la rubéole, la précaution qui consiste à vacciner uniquement les femmes sous contraception reste la règle.
Il convient aussi d’éviter les irradiations surtout en début de grossesse.
Au total, même si tous ces médicaments restent contre-indiqués pendant la grossesse, une interruption de grossesse n’est pas systématiquement justifiée. Il convient de discuter au coup par coup en fonction des données de la littérature, du désir de la patiente et de la possibilité d’un diagnostic échographique de la pathologie induite chez l’enfant.