I.F.S.I. - Cardiologie - 3
Les thrombolytiques ont pour effet de dissoudre les caillots (thrombus) intravasculaires. Ils sont utilisés en cardiologie dans l’infarctus du myocarde et dans les embolies pulmonaires graves. Actuellement, le seul thrombolytique d’utilisation courante est l’activateur tissulaire du plasminogène (Altéplase/Actilyse). Des thrombolytiques plus anciens comme la streptokinase ou l’urokinase ne sont pratiquement plus utilisés en France, ils sont en revanche encore utilisés dans certains pays d’Europe de l’Est pour des raisons économiques.
Leur mode d’action est une activation du plasminogène, qui aboutit à la formation de plasmine. La plasmine est une protéine qui dissout les molécules de fibrine, constituant principal du thrombus.
UNE FOIS INJECTE, le thrombolytique entraîne la lyse de tous les caillots frais de l’organisme, d’où le risque hémorragique (notamment cérébral) lié à ce traitement.
ACTIVATEUR TISSULAIRE DU PLASMINOGENE
L’activateur tissulaire du plasminogène (Altéplase/actilyse) est pratiquement le seul thrombolitique utilisé en France actuellement. Ce produit est très efficace en terme de reperméabilisation artérielle coronaire au stade aigu de l’infarctus. L’Actilyse est également utilisée dans les embolies pulmonaires graves.
- Protocole dans l’infarctus du myocarde : on utilise les flacons dosés à 50 mg d’Actilyse. La dose totale injectée est de 1 mg/kg.
- On injecte 15 mg en IV lente, puis le reste de la dose est perfusé à la seringue électrique sur 90 mn. On ne dépasse pas une dose totale de 100 mg.
ANTAGONISTES DE LA THROMBOLYSE
En cas de complication hémorragique de la thrombolyse, on peut être amené à antagoniser l’action du fibrinolytique. Le produit utilisé est l’aprotinine (Antagosan). Les flacons sont dosés à 50 ml, correspondant à 500 000 unités inhibitrices de kallikréine (UIK). On perfuse un flacon de 50 ml en traitement d’attaque, puis un flacon toutes les 6 heures en fonction du syndrome hémorragique.
Un thrombolytique entraîne la dissolution (lyse) de tous les caillots « frais » dans l’organisme.
Le risque majeur de toute thrombolyse est l’hémorragie cérébrale.
Les antagonistes des récepteurs GP II b/III a sont de puissants antiagrégants plaquettaires, utilisés uniquement par voie intraveineuse et réservés à l’usage hospitalier. Ces médicaments sont indiqués au stade aigu de l’infarctus du myocarde ou dans les syndromes coronaires aigus. Ils sont prescrits en salle de cathétérisme lors d’une angioplastie coronaire ou en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC). Seul le produit le plus utilisé en USIC (Tirofiban/Agrastat) sera détaillé ici.
L’aspirine et le clopidogrel/Plavix sont utilisés en pathologie cardiovasculaire pour leur effet antiagrégant plaquettaire. Ils inhibent l’agrégation des plaquettes, qui est le premier stade de la formation du caillot. Plusieurs études cliniques prospectives ont démontré l’effet protecteur de l’aspirine et du clopidogrel en termes de mortalité/morbidité au décours d’un infarctus ou d’une angioplastie coronaire, et en prévention secondaire de la maladie coronaire.
L’aspirine à petites doses inhibe l’agrégation des plaquettes, qui est un des premiers stades de la formation du thrombus.
Les anticoagulants inhibent certaines étapes de la coagulation. Ils sont largement utilisés en pathologie cardio-vasculaire.
On distingue trois grandes classes : les héparines non fractionnées (HNF), les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et les antivitamines K (AVK).
-Les héparines non fractionnées (héparines « classiques ») agissent sur la formation de la thrombine par activation de l’antithrombine III ; leur surveillance biologique repose sur le TCA (temps de céphaline activée) et sur le dosage de l’activité anti-Iia.
-Les héparines de bas poids moléculaire agissent en inhibant le facteur Xa, et de ce fait la formation de thrombine. La surveillance du traitement par HBPM se fait par dosage de l’activité anti-Xa.
-Les AVK agissent en inhibant la synthèse par le foie de 4 facteurs de la coagulation : les facteurs II, VII, IX et X en se substituant à la vitamine K. La surveillance d’un traitement par les AVK consiste en un dosage de l’INR (International Normalize Ratio).
On utilise de moins en moins aujourd’hui le TP (taux de prothrombine), dont les résultats sont mal standardisés d’un laboratoire à l’autre.
HEPARINES NON FRACTIONNEES
Les héparines non fractionnées (standard) sont les plus anciennes. On distingue deux sous-classes d’héparine non fractionnées :
-L’héparine sodique est utilisée par voie intraveineuse uniquement. Elle est généralement dosée à 5 000 unités internationales (UI) par ml. La dose prescrite d’héparine intraveineuse est exprimée en UI par 24 heures. Le mode d’administration quasi-exclusif est la perfusion intraveineuse à la seringue électrique.
-L’héparine calcique est utilisée par voie sous-cutanée, elle est généralement dosée à 25 000 UI/ml. La dose prescrite est généralement exprimée en ml, répartis en 2 ou 3 injections sous-cutanées par 24 heures.
HEPARINES DE BAS POIDS MOLECULAIRE
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont plus récentes que l’héparine standard.
On les utilise par voie sous-cutanée uniquement, en une ou deux injections par jour. La stabilité de l’effet anti-coagulant est meilleure qu’avec l’héparine non fractionnée, ce qui permet de limiter les tests biologiques.
Le risque de thrombopénie existe également avec les HBPM.
ANTIVITAMINE K
Les antivitamines K (AVK) sont utilisées uniquement par voie orale et permettent un traitement anticoagulant au long cours. Elles nécessitent une surveillance biologique régulière par la mesure de l’INR. Leur mécanisme d’action est l’inhibition de la synthèse de certains facteurs de la coagulation par le foie (facteurs II, VII, X, IX), d’où un délai d’action de quelques jours. Le temps d’équilibration du traitement est de 3 à 5 jours pour le Sintrom et de 4 à 8 jours avec le Préviscan.
EN L’ABSENCE DE TRAITEMENT ANTIVITAMINE K, L’INR EST A 1 (ce qui correspond à un TP de 100 %).
LORSQU’ON AUGMENTE LES DOSES D’AVK, l’INR augmente progressivement : 2, 3, 4, etc. (alors que le TP baisse).
POUR LES PROTHESES VALVULAIRES CARDIAQUES ET LES EMBOLIES ARTERIELLES A REPETITION, l’INR souhaité est entre 3 et 4,5.
TOUTES LES AUTRES INDICATIONS (arythmie complète, suites de phlébite ou d’embolie pulmonaire) nécessitent un traitement moins fort, avec un INR entre 2 et 3.
Les diurétiques ont pour effet une élimination urinaire accrue d’eau et d’ions (surtout sodium et potassium). On les utilise pour lutter contre la rétention hydrosodée dans l’insuffisnace cardiaque, et comme antihypertenseurs.
LES TROIS FAMILLES DE DIURETIQUES LES PLUS UTILISEES SONT :
-diurétique de l’anse
-antialdostérone
-thiazidiques
Il existe des formes njectables pour les diurétiques de l’anse et les antialdostérones ; il existe également des associations de diurétiques en forme orale, surtout employées dans l’hypertension.
DIURETIQUES FORMES ORALES
DIURETIQUES DE L’ANSE
Cette famille doit son nom à son mode d’action, au niveau de l’anse de Henlé du tubule rénal. Les diurétiques de l’anse sont les plus puissants, ils entraînent une déplétion en eau, sodium (Na+) et potassium (K+).
Ce sont les seuls à pouvoir être utilisés en cas d’insuffisance rénale. On les emploie couramment dans l’insuffisance cardiaque.
ANTIALDOSTERONE
L’aldosterone est une hormone qui agit sur la formation de l’urine dans le tubule rénal. Son action est de retenir le sodium et d’excréter le potassium. Un antialdostérone possède un faible pouvoir diurétique, mais permet d’épargner le potassium, évitant ainsi l’hypokaliémie (déplétion en potassium).
ON UTILISE LES ANTIALDOSTERONES en association avec les diurétiques « perduers de K+ » afin d’éviter l’hypokaliémie.
THIAZIDES
Les thiazides sont moins puissants que les diurétiques de l’anse ; comme ces derniers, ils entraînent une perteen eau, Na+ et K+.
ON UTILISE LES THIAZIDES surtout pour le traitement de l’hypertension artérielle modérée.
ASSOCIATIONS DE DIURETIQUES
Utilisées urtout dans l’hypertension artérielle, les associations comportent généralement un thiazide ou un diurétique de l’anse, associé avec un épargneur de potassium (antialdostérone), afin de réduire le risque d’hypokaliémie.
DIURETIQUES INJECTABLES
Les diurétiques de l’anse et un antialdostérone existent en forme injectable. Par voie intraveineuse, leur action est rapide (en 5 à 10 mn) et encore plus puissante. On les utilise en cas d’œdème pulmonaire, ou d’insuffisance cardiaque sévère.
Du fait de l’ototoxicité accrue à forte dose, on emploie la perfusion à la seringue électrique sur 30 à 60 mn pour les doses dépassant 120 mg de Lasilix et 3 mg de Burinex.
EFFETS SECONDAIRES / SURVEILLANCE
TOUS LES DIURETIQUES EXPOSENT AU RISQUE DE DESHYDRATATION, et impliquent une surveillance rapprochée de la courbe de diurèse, du poids et de la pression artérielle, si possible en position debout.
Une diminution franche de la diurèse des 24 heures, une hypotension orthostatique, ou une diminution trop importante du poids traduisent une déshydratation sous diurétiques.
AU PIRE, en cas de déshydratation importante, peut survenir une insuffisance rénale aigue, réversible si le patient est réhydraté à temps.
L’HYPOKALIEMIE est à dépister, et si possible à prévenir, sous diurétiques de l’anse et sous thiazidiques. Elle peut se manifester par des crampes musculaires, l’ionogramme sanguin la confirme.
LES DIURETIQUES DE L’ANSE sont toxiques pour l’oreille interne, à fortes doses et en cas d’insuffisance rénale.
L’hypotension orthostatique et la baisse de la pression artérielle en position debout. C’est un signe précoce de déshydratation.
L’hypokaliémie est une chute du taux de potassium sanguin.
Définitions.
Les digitaliques sont les seuls médicaments inotropes positifs utilisables par voie orale. Leurs effets sont :
-inotrope positif (renforcent la contractilité myocardique) ;
-chronotrope négatif (ralentissent la fréquence cardiaque).
Il existe des formes orales (Digoxine, Hémigoxine) utilisées dans l’insuffisance cardiaque et l’arythmie complète. Les formes injectables (Digoxine injectable) sont utilisées en cas d’arythmie complète rapide.
FORMES ORALES
LA DIGOXINE, SEUL DIGITALIQUE ACTUELLEMENT SUR LE MARCHE, EST ELIMINEE PAR LE REIN, et doit être utilisée avec la plus grande prudence en cas d’insuffisance rénale.
-Lorsqu’on débute un traitement par Digoxine, on dose le taux sanguin du médicament (digoxinémie) après 7 jours de traitement.
-Avant un choc électrique externe (CEE), la Dogoxine doit être arrêtée depuis 2 à 3 jours.
La Digoxine expose au risque de surdosage (intoxication digitalique).
-Les premiers signes cliniques sont la perte d’appétit et les vomissements.
-A un stade avancé, l’intoxication donne une hyperexcitabilité ventriculaire et une bradychardie ; elle peut être mortelle en l’absence de traitement.
-L’hypokaliémie augmente le risque d’intoxication digitalique.
FORME INJECTABLE
LA DIGOXINE EST UTILISABLE PAR VOIE INTRAVEINEUSE. Le risque d’intoxication est le même qu’avec les formes orales, également favorisé par l’hypokaliémie.
PRAZOZINE
LA PRAZOZINE (Minipress, Alpress) est un vasodilatateur artériel puissant, qui agit par blocage des récepteurs alpha périphériques. On l’utilise pour le traitement des HTA sévères.
-Les premières prises doivent se faire le soir au coucher, pour éviter les malaises dus à une chute tensionnelle.
-L’augmentation des doses doit être très progressive.
INHIBITEUR DE L’ENZYME DE CONVERSION
LES INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) bloquent la synthèse de l’angiotensine II (AT II), qui est un vasoconstricteur artériel puissant. L’AT II permet également la synthèse de l’aldostérone, qui favorise la rétention urinaire d’eau et de sodium.
-Les IEC sont donc vasodilatateurs artériels, et diminuent la rétention hydrosodée.
-Ils sont utilisés très largement dans l’insuffisance cardiaque, et comme hypertenseurs.
-Les utiliser de manière très prudente en cas d’insuffisance rénale, du fait du risque d’aggravation aigue.
-En cas de sténose bilatérale des artères rénales ou de déshydratation, les IEC peuvent entraîner une insuffisance rénale aigue.
-En cas d’association avec les antialdostérones ou de fortes doses de potassium, on peut observer des hyperkaliémies.
ANTAGONISTES DES RECPETEURS DE l’ANGIOTENSINE II
Les antagonistes des récepeteurs de l’angiotensine II (ARA II) se fixent directement sur les récepteurs de l’AT II ce qui entraîne un effet vasodilatateur puissant.
Ces médicaments sont actuellement indiqués dans l’HTA ; ils présentent l’avantage par rapport aux IEC de ne pas donner de toux.
LES ANTIARYTHMIQUES SONT UTILISES COMME TRAITEMENT PREVENTIF DES TROUBLE DU RYTHME VENTRICULAIRES ET SUPRAVENTRICULAIRES.
-Les indications de la plupart des antiarythmiques sont de plus en plus réduites, du fait de l’effet pervers de certaines classes : augmentation de la mortalité, notamment en cas d’antécédents d’infarctus.
-La classification de Vaughan – Williams regroupe tous les antiarythmiques en quatre classes de I à IV. Nous étudierons brièvement les médicaments les plus prescrits de chaque classe.
CLASSE I
CLASSE Ia : QUINIDINES (HYDROQUINIDINE / SERECOR)
Médicaments utilisés comme traitement préventif de la récidive d’arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC FA).
-Risque de torsades de pointes, favorisé par une hypersensibilité ou l’hypokaliémie. Risque de réaction allergique (idiosyncrasie), prévenu par l’administration d’un comprimé test.
CLASSE Ib : XYLOCAINE
Utilisé uniquement par voie intraveineuse, pour la prévention des arythmies ventricualires au stade aigu de l’infarctus du myocarde.
-Risque de convulsions en cas de surdosage.
CLASSE Ic : PROPAFENONE / RYTHMOL, FLECAINIDE/FLECAINE
Ces medicaments sont le plus souvent prescrits comme traitement préventif de la récidive d’AC FA. Ils sont contre-indiqués en cas de cardiopathie, notamment d’origine ischémique. La Flécaine est également utilisée dans la maladie de Bouveret.
CLASSE II
CETTE CLASSE COMPREND TOUS LES BETA-BLOQUANTS, pour leurs effets anti-arythmiques.
-Les bêta-bloquants les plus utilisés comme anti-arythmiques sont le Sectral (Acébutolol), le Sotalex (Sotalol) et le Corgard (Nadolol).
CLASSE III
CLASSE PRATIQUEMENT LIMITEE A L’AMIODARONE (Cordarone), qui reste un des antiarythmiques les plus prescrits.
-La Cordarone est utilisable au décours de l’infarctus.
-Son utilisation au long cours expose à des complications cutanées (photosensibilisation) et thyroidiennes (hypo/hyperthyroidie).
CLASSE IV
CE SONT LES INHIBITEURS CALCIQUES BRADYCARDISANTS. Seule l’Isoptine est utilisée couramment, comme traitement préventif des rechutes de tachycardies supraventriculaires, voire certaines formes de tachycardie ventriculaire du sujet jeune.
Les hypolipidémiants sont couramment utilisés en pathologie cardio-vasculaire. Les médicamentsles plus prescrits sont les inhibiteurs de l’HMG-Coenzyme A réductase ou statines, pour lesquels le bénéfice est le plus évident à titre de prévention primaire ou secondaire, notament au décours d’un infarctus du myocarde. Les fibrates, méducaments plus anciens, sont actuellement en retrait par rapport aux statines. Le but du traitement hypolipidémiant est d’abaisser le taux de cholesterol plasmatique, notamment de LDL cholesterol (« mauvais » cholesterol) et de triglycérides, sans abaisser le HDL cholesterol (« bon » cholesterol). De nombreuses études ont prouvé que la prescription d’une statine, en prévention primaire ou secondaire, a un effet bénéfique à long terme avec dimùinution du taux d’accidents cardio-vasculaires et abaissement significatif de la mortalité d’origine cardiaque.
CH 4 – EXAMEN CLINIQUE ET PRINCIPAUX EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Examen clinique
Interrogatoire – Inspection – Auscultation/palpation
Electrocardiogramme
Rappel électrophysiologique – Les 12 dérivations de l’ECG de base – Territoires ECG – Pathologie
Radio de thorax
Gaz du sang artériel
Epreuve d’effort
Principes généraux – Critères d’arrêt – Indications – Contre-indications – Complications
Enregistrement Holter
Principe de l’examen – Analyse des résultats – Indications
Echographie cardiaque
Principes physiques – Echographie transthoracique (ETT) – Echographie trans oesophagienne (ETO) – Echographie de stress
Cathétérisme cardiaque
Technique de Seldinger – Cathétérisme droit (sonde de Swan-Ganz) – Sonde d’entraînement électro-systolique (SEES) – Cathétérisme cardiaque interventionnel
Rythmologie interventionnelle
Explorations isotopiques
Scintigraphie de perfusion myocardique – Angioscintigraphie cavitaire (fraction d’éjection)
L’examen clinique s’effectue sur un patient dévêtu, idéalement ne gardant que son slip. Parfois, en consultation, pour gagner du temps, on ne fait déshabiller les patients que jusqu’à la ceinture, en leur demandant d’enlever leur chaussure et chaussettes. L’examen cardio-vasculaire comporte un interrogatoire, l’inspection, la palpation, l’auscultation du cœur et des gros vaisseaux, et se termine par la prise de pression artérielle.
INTERROGATOIRE
C’est un temps essentiel de l’examen clinique, il permet :
- de préciser les antécédents médicaux et chirurgicaux
- de noter les facteurs de risque cardio-vasculaires (tabac, HTA, diabète, dyslipidémie, surpoids, hérédité, stress)
- de préciser les symptômes dont se plaint le patient (douleur, essoufflement).
Le degré de gêne ressentie par le patient est important à préciser, une gêne importante justifiant des examens contraignants, voire un traitement lourd (chirurgie).
INSPECTION
On évalue l’état général du patient : surpoids ou amaigrissement. L’examen de la peau sert à rechercher une cyanose, une pâleur, des marbrures. On recherche un essoufflement au moindre effort (déshabillage).
AUSCULTATION/PALPATION
EXAMEN CARDIAQUE
L’auscultation perçoit normalement les premier et deuxième bruits cardiaques (B1 et B2) qui doivent être réguliers.
B1 EST PLUS SOURD (BOUM) QUE B2 (TAC).
- L’intervalle de temps entre B1 et B2 (la systole) est plus court que de B2 à B1 (la diastole).
- La systole, comme la diastole, sont libres : on ne doit entendre aucun son entre les deux bruits du cœur. On ausculte systématiquement tous les foyers cardiaques (fig. 4.1.).
On recherche une irrégularité du rythme cardiaque, ou l’existence d’un bruit anormal, et des signes d’insuffisance cardiaque droite et gauche.
- Foyer aortique : 2ème espace intercostal (EIC) droit 1 X 2 X
- Foyer pulmonaire : 2ème EIC gauche
- Foyer mitral : sous le mamelon gauche (pointe du cœur)
- Foyer tricuspide : sous l’apophyse xiphoide (sternum). 4 X 3 X
Fig. 4.1. Foyers d’auscultation
Définitions
-Un galop est un troisième bruit cardiaque (B3). Il donne un rythme à trois temps, qui évoque un cheval au galop (ca-ta-clop). Un bruit de galop s’entend en cas d’insuffisance cardiaque.
-Un souffle est un bruit anormal qui occupe un temps plus ou moins long pendant la systole ou la diastole. Les souffles peuvent traduire des anomalies des valves cardiaques telles qu’une fuite ou un rétrécissement valvulaire.
-Un roulement diastolique est un souffle dont le timbre évoque le roulement du tambour.
-Un frottement est un bruit qui se rapproche du crissement du cuir neuf. On l’entend en cas d’inflammation du péricarde.
EXAMEN VASCULAIRE
On recherche tous les pouls artériels, de façon symétrique, on peut ausculter l’aorte abdominale, les artères fémorales et carotides. On inspecte la circulation veineuse des membres inférieurs, à la recherche de varices ou de signes de phlébite.
PRISE DE LA PRESSION ARTERIELLE
Un examen se termine toujours par la prise de la pression artérielle, chez un patient calme et au repos en position couchée, puis éventuellement en position debout.
INFORMATION DU PATIENT
Le médecin doit au patient une information claire en fin d’examen, sur ses conclusions, les éventuels examens à prévoir et le traitement prescrit. L’information doit être la plus claire et éventuellement la plus rassurante possible.
L’électrocardiogramme ECG sert à enregistrer l’activité électrique du cœur. Par un système d’électrodes placées à l’extrémité des quatre membres et sur le thorax, on enregistre la dépolarisation et la repolarisation des oreillettes et des ventricules.
RAPPEL ELECTROPHYSIOLOGIQUE
Nous avons vu que l’onde de dépolarisation naît du nœud sinusal, situé dans le toit de l’oreillette droite. Le rythme cardiaque physiologique s’appelle donc rythme sinusal. L’influx dépolarise ensuite les oreillettes, le nœud auriculo-ventriculaire puis les ventricules. Toutes les cellules se repolarisent ensuite dans le même ordre (voir chap. Physiologie).
DEFINITIONS
L’ECG d’un patient en rythme sinusal comporte trois accidents électriques : l’onde P, le complexe QRS, et l’onde T.
- L’onde P traduit la dépolarisation des oreillettes
- Le complexe QRS correspond à la dépolarisation des ventricules
- L’onde T correspond à la repolarisation des ventricules.
-A noter que la repolarisation des oreillettes est cachée par le complexe QRS.
-Le temps de conduction électrique entre les oreillettes et les ventricules est représenté par l’espace PR, qu’on mesure du début de l’onde P au début du QRS.
Petite onde P puis plat : espace PR
QRS : grande hausse, grande baisse, retour
Moyenne onde T
Fig. 4.2. P, QRS, T
LES 12 dérivations de l’ECG de base
Le tracé de base comporte douze dérivations : 6 dérivations standards et 6 dérivations précordiales.
LES DERIVATIONS STANDARDS
On les nomme D1, D2, D3 et AVR, AVL, AVF. On les enregistre grâce aux électrodes fixées à l’extrémité des quatre membres.
Les dérivations standard permettent de :
- Préciser le rythme cardiaque et compter la fréquence cardiaque.
- Détecter une anomalie de conduction à l’étage auriculaire (allongement de l’espace PR) ou ventriculaire (élargissement du QRS).
- Calculer l’axe de QRS, somme des vecteurs de dépolarisation des deux ventricules.
LES DERIVATIONS PRECORDIALES
Elles vont de V1 à V6, on les enregistre par les électrodes « à ventouses » placées sur la face antérieure du thorax (fig. 4.4.).
V1 : 4ème espace intercostal (EIC) droit
V2 : 4ème EIC gauche V1 sternum V2 V6
V3 : entre V2 et V4 V3 V4 V5
V4 : sous le mamelon gauche
V5 : sur la même ligne horizontale que V4
V6 : sur la même ligne que V4 et V5, à la verticale de l’aisselle.
Les dérivations précordiales permettent l’étude de l’activité électrique des parois antérieure, latérale et de la pointe du ventricule gauche.
Les signes d’ischémie myocardique sont détectés par l’analyse de la repolartisation ventriculaire : segment ST et onde T.
TERRITOIRES ECG
Chaque paroi du ventricule gauche correspond à un groupe de dérivation ECG. Ces territoires électriques permettent de préciser la topographie et l’étendue d’une souffrance ischémique, en cas de menace d’infarctus par exemple. Les territoires ECG sont listés dans le tableau 4.1. En dehors des douze déricvations de base, il existe six dérivations supplémentaires :
- V7, V8, V9 analysent la paroi latéro-basale du VG
- V3R, V4R et VE analysent le ventricule droit.
Dérivations ECG Territoire myocardique
D2, D3, AVF Face inférieure du VG
V1, V2, V3, V4 Face antérieure du VG
V5, V6, et D1, VL Face latérale du VG
V7 à V9 Face latéro-basale du VG
V3R, V4R, VE Ventricule droit
Tab. 4.1. Territoires ECG
PATHOLOGIE
L’ECG de surface aide au diagnosic d’un grand nombre de pathologies cardiaques :
- Troubles du rythme : tachycardies supraventriculaire et ventriculaire
- Troubles de la conduction
- Ischémie myocardique : menace d’infarctus, cicatrice d’infarctus ancien
- Péricardite
- Anomalies congénitales des voies de conduction : syndrome de Wolf-Parkinson-White.
Le cliché de thorax de face est un examen de routine très utile en cardiologie. Il peut être pratiqué en salle de radio, si le patient se déplace. Parfois la radio est demandée au lit du malade, notamment en réanimation.
LA DEMANDE DE RADIO doit être remplie avec des renseignements concis mais précis. Il n’est pas rare que l’infirmier remplisse un carton de radio : il suffit d’y inscrire le motif de la demande (exemple : suspicion d’œdème pulmonaire).
LES RENSEIGNEMENTS APPORTES PAR LA RADIO de thorax concernent la silhouette cardiaque, le médiastin, les poumons et les plèvres.
LE CŒUR
- Rapport cardio-thoracique (RCT) : c’est le rapport entre la plus grande largeur de l’ombre cardiaque et la largeur du thorax. Normalement, le RCT est inférieur à 0,5. Dans le cas contraire, les cavités cardiaques sont dilatées ou leur paroi hypertrophiées (photo 4.1.).
- On peut ensuite détailler, en fonction de la silhouette cardiaque, quelle cavité est dilatée plutôt qu’une autre. Exemple : une dilatation du ventricule gauche fait plonger la pointe du cœur dansle diaphragme, un ventricule droit dilaté donne une pointe retroussée en « sabot ».
LE MEDIASTIN
- Un élargissement du médiastin peut être dû à une dissection, à un anévrisme aortique, ou à un paquet de ganglions médiastinaux.
- Les hiles pulmonaires peuvent être hypertrophiés en cas de dilatation des artères pulmonaires.
LES POUMONS ET LES PLEVRES
- On peut observer des images d’œdème interstitiel, ou alvéolaire en cas d’insuffisance cardiaque gauche. Ces images ont généralement une répartition symétrique.
- Les images d’infection pulmonaire ne touchent souvent qu’une partie d’un ou des deux poumons, on dit qu’elles sont systématisées.
- Un épanchement pleural donne une image opaque dont le contour est une ligne courbe, concave vers l’intérieur. (photo 4.1.)
Cet examen consiste en un prélèvement de sang artériel afin d’en mesurer les pressions partielles en oxygène et gaz carbonique, et de préciser l’équilibre acido-basique.
TECHNIQUE. Ponction d’une artère radiale, plus rarement fémorale, avec une seringue spéciale dont le piston remonte sous la pression du sang artériel.
BUTS. Mesurer :
- La pression partielle en oxygène (PO2), normale : >= 80 mm Hg
- La pression en gaz carbonique (PCO2), normale : de 38 à 42 mmHg
- Le PH qui reflète l’équilibre acido-basique, normale de 7,38 à 7,42
- La réserve alcaline (bicarbonates : HCO3-) normale de 25 à 30 mmole/L
- Saturation en oxygène, en pourcentage, normale : supérieur à 90 %.
INDICATIONS :
- Toute phlébite, embolie pulmonaire suspectée ou diagnostiquée
- Dyspnée non expliquée, détresse respiratoire
- Insuffisance cardiaque gauche, œdème pulmonaire
- Infection pulmonaire, pneumothorax.
Radio de thorax de face : cardiomégalie (augmentation de la taille de l’ombre cardiaque) et épanchement pleural droit (opacité basale du champ pulmonaire droit avec une ligne supérieure concave vers le haut).
Photo 4.1. Radio de thorax de face
Technique de prélèvement des gaz du sang artériel, ponction de l’artère radiale
Photo 4.2. Technique de prélèvement des gaz du sang artériel
PRINCIPES GENERAUX
L’épreuve d’effort consiste à enregistrer l’ECG d’un patient au cours d’un effort standardisé, sous la surveillance d’un infirmier et d’un cardiologue. On utilise deux types d’appareillage :
- La bicyclette ergométrique, qui permet une augmentation progressive de l’effort par un système de frein automatique
- Le tapis roulant dont on règle la vitesse de déroulement et l’inclinaison
L’intensité d’un effort se mesure en Watts.
- Un effort maximal chez un patient non sportif de plus de 50 ans représente de 120 à 150 watts
- Pour un sujet jeune et sportif, une performance de 250 watts, voire plus, n’est pas rare.
La progression de l’effort est graduée selon un protocole précis, adapté à l’âge et à la condition physique du patient. Sur bicyclette ergométrique, on utilise couramment des paliers de 25 à 30 watts, espacés de 2 à 3 minutes.
A LA FIN DE CHAQUE PALIER ON NOTE :
- L’état d’essoufflement et de fatigue du patient
- L’apparition d’une douleur thoracique
- La pression artérielle et la fréquence cardiaque
- Un ECG complet (12 dérivations) est enregistré et comparé au tracé de repos.
CRITERES D’ARRET
Un test d’effort est arrêté en cas de :
- Douleur angineuse, s’accompagnant de modifications de l’ECG
- Atteinte de la fréquence maximale théorique (FMT) pour l’âge ; la FMT est calculée selon la formule FMT = 220 moins l’âge du patient
- Chute de la pression artérielle systolique supérieure à 30 mmHg
- Hypertension artérielle d’effort : PAS > 230 mmHg ou PAD > 120 mm Hg
- Survenue d’extrasystoles ventriculaires nombreuses à l’effort.
INDICATIONS
- A titre diagnostique en cas de douleur thoracique pour affirmer (ou écarter) une origine coronarienne
- Pour surveiller un coronarien connu sous traitement (test annuel)
- Au décours d’un infarctus pour décider d’une éventuelle coronarographie
- Pour rechercher un trouble du rythme cardiaque à l’effort
CONTRE-INDICATIONS
- Age physiologique avancé
- Au décours immédiat d’un angor instable (<3 jours) ou d’un infarctus du myocarde (<7 jours)
- Rétrécissement aortique serré
- Cardio-myopathie obstructive
COMPLICATIONS
Un certain nombre d’accidents peuvent survenir lors d’un test d’effort :
- Angor instable, voire infarctus du myocarde
- Mort subite
- Tachycardie ou fibrillation ventriculaire.
Ces risques justifient la pratique exclusive de l’épreuve d’effort dans une structure disposant des moyens de réanimation adéquats. Dans la salle d’épreuve d’effort se trouvent un défibrillateur et un chariot de réanimation, plus un lit où le patient peut être étendu en cas de problème.
PRINCIPE DE l’EXAMEN
Le Holter consiste à enregistrer l’ECG d’un aptient pendant 24 heures ou plus grâce à un appareil portable de la taille d’un balladeur, relié à des électrodes autocollantes fixées sur la poitrine. Le nom de Holter est celui du médecin qui a mis au point la technique.
ANALYSE DES RESULTATS
L’enregistrement sur cassette ou sur disquette est analysé sur ordinateur par un cardiologue afin de détecter d’éventuelles anomalies du rythme cardiaque, troubles du rythme ventriculaire ou supra ventriculaire ou anomalies de la conduction entraînant des épisodes de bradycardie (voir Troubles du rythme et de la conduction)
INDICATIONS
- Recherche de troubles du rythme ou de la conduction paroxystiques
- Evaluation de l’efficacité d’un traitement antiarythmique
- Recherche d’anomalies ECG en faveur d’une ischémie myocardique (avec ou sans douleur)
PRINCIPES PHYSIQUES
DEFINITIONS
- Les ultrasons US sont des vibrations acoustiques dont la fréquence se situe au-delà des fréquences audibles (supérieure à 20 000 hertz)
- L’image échographique est construite à partir de la réflexion des US sur les différentes structures cardiaques (myocarde, valves)
- L’effet Dopler est une variation de fréquence des US lorsqu’ils se réfléchissent sur les globules rouges en mouvement. Cette différence permet de calculer la vitesse du flux sanguin et d’en déduire la différence de pression de part et d’autre d’un orifice.
IMAGERIE BIDIMENSIONNELLE
- Les ultrasons émis par la sonde traversent facilement la peau, les muscles et les vaisseaux, ils sont arrêtés par l’air et l’os. Chaque structure traversée entraîne une réflxion partielle des US qui sont renvoyés vers la sonde.
- L’échographe reconstruit les images en deux dimensions. La distance des structures cardiaques par rapport à la sonde est calculée en fonction du temps écoulé entre l’émission et la réception.
- L’imagerie bidimensionnelle permet de visualiser le muscle cardiaque, les valves le péricarde et les gros vaisseaux en mouvement.
IMAGERIE TEMPS / MOUVEMENT (™)
- Le TM consiste à enregistrer le mouvement des structures traversées sur une ligne précise, en fonction du temps. La ligne de tir TM est positionnée à partir de l’imagerie bidimensionnelle. On obtient un tracé qui permet de mesurer de façon précise l’épaisseur du myocarde et le diamètre des cavités (photo 4.3.)
Echocardiographie en mode TM (Temps/ Mouvement) : mesure des diamètres ventriculaires gauches en télédiastole (DTD) et télésystole (DTS)
VD au-dessus
VG en dessous : DTD le plus large, DTS le plus étroit
Photo 4.3. Echocardiographie en mode TM
EFFET DOPPLER
- Le Doppler permet de calculer la vitesse du flux sanguin à travers un orficie valvulaire. D’après les vitesses, on déduit les différences de pression (gradients de pression) de part et d’autre de l’orifice, et on calcule la surface de l’orifice valvulaire.
- Le Doppler couleur visualise en temps réel les flux sanguins à l’intérieur des cavités cardiaques. La couleur se superpose à l’image des parois et des valves cardiaques en noir et blanc. (voir photo 4.4.)
Echocardiographie bidimensionnelle associée au Doppler couleur, coupe parasternale grand-axe en diastole et systole :
- Le flux diastolique s’éloigne du capteur, vers la pointe du ventricule gauche, il est codé en bleu
- Le flux systolique se rapproche de l’aorte et du capteur, il est codé en rouge.
Photo 4.4. Echocardiographie bidimensionnelle associée au Doppler couleur
On détecte ainsi facilement une fuite valvulaire, qui apparaît comme une flammèche traversant une valve, à un moment où elle devrait être étanche (photo 4.5.)
- Echographie bidimensionnelle et Doppler couleur, vue apicale 5 cavités centrées sur la voie d’éjection aortique : flux Doppler couleur d’insuffisance aortique (flèche) apparaissant comme une flamme régurgitant dans le ventricule gauche en diastole.
B. Doppler continu à travers la valve aortique chez le même patient permettant d’identifier deux flux :
-Un flux systolique négatif (car s’éloignant du capteur), à haute vitesse (6m/s), caractéristique d’un rétrécissement aortique serré (RAC)
-Un flux diastolique positif (se rapprochant du capteur) correspondant à l’insuffisance aortique (I Ao) visualisée en Doppler couleur.
Photo 4.5.
ECHOGRAPHIE TRANSTHORACIQUE (ETT)
INDICATIONS
La voie transthoracique donne des renseignements complets sur :
- Le fonctionnement des ventricules, leur taille, leur épaisseur
- L’état des valves cardiaques : rétrécissement ou fuite valvulaire, avec une quantification précise du degré d’atteinte de la valve
- Le débit cardiaque mesuré de façon fiable et rapide
- Le péricarde également bien analysé
DEROULEMENT DE L’EXAMEN
- Le patient se met torse nu, en gardant ses chaussures. Il s’allonge sur le lit d’examen en se tournant sur son côté gauche.
- On met trois électrodes autocollantes : une sur chaque épaule la dernière sur le flanc droit, afin d’enregistrer l’ECG du patient (on se repère sur l’ECG pour les mesures TM)
- Le médecin s’assied à côté du patient et débute l’examen. On utilise un gel acqueux pour facilite la transmission des ultrasons entre la sonde et la peau du patient.
- Une fois l’examen terminé, le patient s’essuie et le compte rendu lui est donné immédiatement.
ECHOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE (ETO)
LA VOIE OESOPHAGIENNE consiste à introduire par la bouche une sonde d’échographie miniaturisée, fixée à l’extrémité d’un fibroscope. L’œsophage passe au contact direct de l’oreillette gauche, les structures cardiaques postérieures sont donc très proches de la sonde, ce qui donne des images d’une qualité supérieure à la voie transthoracique.
INDICATIONS
- La visualisation précise des oreillettes et des auricules, notamment à la recherche d’un thrombus intracardiaque
- Description précise de la valve mitrale en cas de rétrécissement ou d’insuffisance mitrale
- Visualisation « par l’arrière » d’une prothèse valvulaire mitrale, car c’est sur la face postérieure que sont situées les thromboses de prothèse
- Pathologie de l’aorte thoracique, notamment en cas de suspicion de dissection aortique
- Analyse des veines caves, des artères pulmonaires
CONTRE-INDICATIONS
L’ETO est contre indiquée en cas de pathologie de l’œsophage :
- Varices oesophagiennes à cause du risque hémorragique
- Sténoses ou diverticules oesophagiens, à cause du risque de rupture de l’œsophage.
Sonde d’échographie transoesophagienne (long tube noir manche gris)
Cale dents
Photo 4.6. Sonde d’échographie
Echographie trans oesophagienne : introduction de la sonde oesophagiennes par le médecin ; l’infirmière rassure le patient et lui maintient la tête en légère flexion pour faciliter l’introduction de la sonde et l’écoulement de la salive
Photo 4.7. Echographie transoesophagienne
ECHOCARDIOGRAPHIE DE STRESS
DEFINITION
- L’échographie de stress permet une évaluation dynamique de la fonction cardiaque pendant l’effort ou pendant une perfusion de dobutamine.
- L’analyse précise de la contraction segmentaire du ventricule gauche lors des différentes étapes du stress est possible grâce à la numérisation des images d’échographie par un logiciel indépendant de l’échographe ou intégré à celui-ci sur les machines les plus récentes.
DIFFERENTES MODALITES D’ECHOGRAPHIE DE STRESS
Les deux principales modalités d’échographie de stress en France sont l’échographie d’effort et l’échographie dobutamine.
L’ECHOGRAPHIE D’EFFORT consiste à faire pédaler le patient sur une bicyclette ergométrique intégrée dans un véritable fauteuil multiréglable et inclinable sur le côté gauche (photo 4.8.). Le patient peut fournir un effort maximal dans une position relativement stable qui permet d’enregistrer l’échographie cardiaque tout au long de l’examen. L’ECG, la pression artérielle et la fréquence cardiaque sont monitorés de façon continue comme au cours d’un ECG d’effort. L’intérêt de l’échographe d’effort est d’ajouter une technique d’imagerie cardiaque dynamique à l’ECG d’effort, ce qui améliore la sensibilité de l’examen et permet de localiser les anomalies éventuelles dans un territoire ventriculaire gauche, ce que l’ECG d’effort ne permet pas.
Echographie d’effort : l’infirmière surveille le déroulement du test : survenue d’une éventuelle douleur, monitoring de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque toutes les deux minutes. L’infirmière surveille également l’ECG 12 dérivations sur l’ordinateur dédié à l’ECG (écran au centre de la photo) avec enregistrement automatique d’un tracé ECG toutes les deux minutes.
Photo 4.8. Echocardiographie d’effort
L’ECHOGRAPHIE DOBUTAMINE consiste à enregistrer une échigraphie bidimensionnelle au repos et à répéter l’enregistrement sur les mêmes incidences toutes les 3 à 5 minutes sous perfusion de doses croissantes de dobutamine. La dobutamine a d’abord un effet inotrope positif, ce qui permet de voir la contraction ventriculaire gauche s’améliorer dans certains territoires ; à fortes doses l’accélération de la fréquence cardiaque peut provoquer une ischémie myocrardique, comme au cours de l’épreuve d’effort, ce qui se traduit par des anomalies de contraction segmentaire du ventricule gauche.
INDICATIONS
L’ECHOGRAPHIE D’EFFORT est indiquée pour la détection et la localisation d’éventuelles sténoses coronaires, ou en cas de suspicion de re-sténose coronaire après une angioplastie.
L’ECHOGRAPHIE DOBUTAMINE est indiquée pour rechercher une viabilité myocardique dans un territoire d’infarctus, ou pour la détection et la localisation des territoires ischémiques lorsque l’effort est impossible.
DEFINITIONS
- Un catheter est une sonde à usage unique que l’on introduit dans une artère ou une veine après ponction artérielle ou veineuse
- Un cathétérisme droit consiste à monter un ou plusieurs cathéters par voie veineuse pour arriver dans les cavités cardiaques droites et éventuellement passer dans l’artère pulmonaire
- Un cathétérisme gauche comporte l’abord d’une artère (radiale humérale ou fémorale) pour remonter par voie rétrograde vers le cœur gauche.
TECHNIQUE DE SELDINGER
La technique de Seldinger est utilisée pour mettre en place un cathéter dans un vaisseau central ou dans les cavités cardiaques. Elle consiste à mettre en place un cathéter souple et court (le Désilet) dans le vaisseau qu’on aborde. Le Désilet, muni d’un système de valve anti-reflux, est laissé en place et sert de voie de passage pour tout autre cathéter plus long qu’on peut positionner jusque dans les cavités cardiaques (Fig. 4.5.)
Technique de Seldinger, exemple d’une ponction veineuse :
- Ponction de la veine par un trocart métallique
- Passage d’un guide métallique souple à travers le trocart, dont l’extrémité est placée dans la veine. L’autre extrémité du guide dépasse largement à travers la peau
- Retrait du trocart
- Le Désilet est enfilé sur le guide dont il suit le trajet pour se positionner dans la veine
- Une fois le Désilet en place dans le vaisseau, on retire le guide métallique
Fig. 4.5. Technique de Seldinger
CATHETERISME DROIT (SONDE DE SWAN-GANZ)
BUTS DE L’EXAMEN
-Mettre en place un catheter dans une artère pulmonaire, par une voie d’abord veineuse, en passant par les cavités droites.
-Mesure des pressions droites : oreillette et ventricule droit, artère pulmonaire et pression capillaire pulmonaire.
-Mesure le débit cardiaque par méthode de thermodilution.
TECHNIQUE
-Une sonde de Swan-Ganz peut être montée en salle de cathétérisme sous amplificateur de brillance, au bloc opératoire ou au lit du malade en réanimation.
-Les préliminaires éventuels comprennent le rasage éventuel de la zone entourant le point de ponction, la désinfection large par un antiseptique, la mise en place de champs stériles, le médecin qui monte la sonde est habillé stérilement avec casaque, masque et gants.
-On ponctionne une grosse veine selon la technique de Seldinger, avec mise en place d’un Désilet à travers lequel on va passer la sonde de Swan. Les veines qu’on aborde le plus fréquemment sont la jugulaire interne et la sous-clavière, plus rarement la veine fémorale.
La sonde de Swan est ensuite montée en suivant la circulation veineuse, soit sous contrôle visuel par radioscopie, soit sous contrôle de la courbe de pression, qui permet de reconnaître l’endroit où se trouve l’extrémité de la sonde : veine cave, oreillette droite, ventricule droit, puis artère pulmonaire.
MATERIEL : Sonde de Swan-Ganz (Fig. 4.6.)
La sonde de Swan-Ganz est un cathéter souple de couleur jaune, mesurant 110 cm de long pour un diamètre de 2,3 mm. L’extrémité distale comporte :
- Un orifice distal, qui sert à mesurer les pressions dans l’artère pulmonaire.
- Un ballonnet gonflable à l’air, qui sert à positionner la sonde dans l’artère pulmonaire en suivant le flux sanguin, et à mesurer la pression capillaire pulmonaire par l’orifice distal (ballonnet gonflé)
- Un capteur de température (thermistance) qui sert pour mesurer le débit cardiaque
- A quinze centimètres en amont de l’orifice distal se trouve l’orifice proximal (4) qui sert à mesurer les pressions dans l’oreillette droite et à injecter du liquide pour la mesure du débit cardiaque. Le canal proximal peut également servir comme voie centrale de perfusion pour les solutés ou des médicaments.
L’extrémité proximale de la sonde comporte quatre voies :
- Entrée du canal distal (artère pulmonaire), généralement de couleur jaune
- Entrée du canal proximal (oreillette droite), de couleur bleue
- Entrée du canal pour gonfler le ballonnet, de couleur rouge, sur lequel s’adapte une seringue à air de 1,5 cc.
- Raccord de la thermisatnce pour l’ordinateur qui fait le calcul du débit cardiaque.
Schéma : Extrémité distale 1 – 3 – 2
Orifice proximal 4
Extrémité proximale 5 – 6 – 7 – 8
Fig. 4.6. Sonde de Swan-Ganz
INDICATIONS
-Le cathétérisme droit est indiqué en réanimation chez un patient en état hémodynamique instable, dont on veut connaître précisément les pressions dans les cavités droites et le débit cardiaque, afin d’adapter au mieux le traitement.
-Chez les patients valvulaires, ou porteurs d’une insuffisance cardiaque sévère, le cathétérisme droit permet un bilan précis de l’hémodynamique, en vue de discuter une éventuelle chirurgie, de remplacement valvulaire ou une transplantation cardiaque.
COMPLICATIONS
Le cathétérisme veineux est un geste invasif qui présente certains risques :
-Thrombose de la veine ponctionnée, plus ou moins extensive, pouvant éventuellement être surinfectée (thrombophlébite septique)
-Perforation de l’oreillette droite par la sonde, responsable d’un saignement dans le péricarde (hémopéricarde), pouvant évoluer vers la tamponnade (voir paragraphe péricardites)
-Troubles du rythme (tachycardie ventriculaire) ou de la conduction (bloc auriculo-ventriculaire) lors du passage des sondes dans les cavités droites.
Ces complications doivent faire peser l’indication du cathétérisme et la pose d’une sonde de Swan-Ganz doit se faire dans des conditions d’asepsie parfaite. Une fois en place, l’extrémité proximale de la Swan est emballée dans un système de protections stériles, et toute manipulation se fait avec des gants stériles.
VJID : veine jugulaire interne droite descend du cou (côté droit) vers le cœur
VCS : veine cave supérieure prolonge la VJID en-dessous de la clavicule
OD : oreillette droite (Atrium droit) entrée dans le cœur
TRIC : tricuspide sépare OD et VD
VD : ventricule droit avancée dans le cœur
AP : artère pulmonaire sortie du cœur
Fig. 4.7. Trajets de la sonde lors du cathétérisme droit
Abscisse : Temps t Oreillette droite Ventricule droit Artère pulmonaire Capillaire pulmonaire
Ordonnée : Pression en mmHg
OD : oscillations autour de 5 mmHg
VD : depuis 5 mmHg, montée brusque jusqu’à 30 mmHg, puis retour à 5 mmHg, avec petite chute juste en dessous de 5 mmHg
AP : depuis 5 mmHg, montée brusque jusqu’à 30 mmHg, puis stabilisation à 12 mmHg, avec un petit palier vers 20 mmHg
CP : oscillation autour de 12 mmHg
Fig. 4.8. Courbes de pressions droites
SONDE D’ENTRAINEMENT ELECTRO-SYSTOLIQUE (SEES)
PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT
-L’entraînement électro-systolique est un pacemaker externe temporaire, qui sert à accélérer la fréquence cardiaque, en attendant la récupération d’un rythme cardiaque adéquat, ou la pose d’un pacemaker définitif.
Le matériel comporte :
-un boîtier de stimulation (photo 4.9.) qui détecte les impulsions cardiaques spontanées et stimule le cœur en cas de fréquence cardiaque trop lente ;
Un raccord, qui relie le boîtier à la sonde de stimulation ;
La sonde de stimulation : c’est un cathéter électrique bipolaire, qui détecte les impulsions cardiaques et stimule sous la commande du pacemaker.
- Boîtier de stimulation (boîtier rectangulaire gris avec écran)
- Raccord
- Sonde de stimulation (embout souple très fin noir)
Photo 4.9. Sonde d’entraînement électro-systolique
TECHNIQUE DE POSE
La technique est la même que pour un cathéter droit :
-une sonde d’EES est posée en salle de cathétérisme, sous contrôle visule par amplificateur de brillance ;
-la voie d’abord est généralement la veine fémorale droite, parfois la veine jugulaire interne droite ;
-après les préparatifs d’asepsie habituels (voir cathétérisme droit), mise en place d’un désilet veineux, selon la méthode de Seldinger ;
-montée de la sonde d’entraînement sous amplificateur de brillance, l’extrémité du cathéter est positionnée à la pointe du ventricule droit ;
-raccordement de la sonde au boîtier, test de la qualité de stimulation, la sonde est ensuite fixée à la peau, le tout emballé dans un pansement stérile ;
-le patient est ensuite porté dans son lit, à plusieurs, en prenant les précautions nécessaires pour éviter le déplacement de la sonde ;
-la position de la sonde est contrôlée par une radio du thorax (photo 4.10.).
[Haut des poumons en noir et le reste blanc]
[Extrémité de la sonde visible vers le bas des côtes]
Photo 4.10. Radio de contrôle de la
INDICATIONS
-Bradycardie extrême (inférieure à 35/min) par bloc sino-auriculaire ou bloc auriculo-ventriculaire, ne répondant pas à l’atropine
-Torsade de pointes
-Infarctus du ventricule droit : on stimule à la fois l’oreillette et le ventricule droits (une sonde dans chaque, boîtier de stimulation double chambre).
COMPLICATIONS
Ce sont les mêmes que tout céthtétérisme droit, auxquelles s’ajoutent le déplacement de la sonde, qui peut entraîner une pause cardiaque.
CATHETERISME CARDIAQUE INTERVENTIONNEL
A l’origine le cathétérisme cardiaque était essentiellement une technique diagnostique dont les objetcifs étaient la mesure des pressions intra-cardiaques, la quantification des valvulopathies et la coronarographie. En deux décennies, l’écho-Doppler cardiaque s’est imposé comme la méthode de référence pour la quantification des valvulopathies et de la fonction ventriculaire gauche. De ce fait, le cathétérisme diagnostique est pratiquement abandonné actuellement, sauf pour la coronarographie, bien que cet examen soit concurrencé par l’avènement du scanner coronaire. Actuellement, le cathtétérisme cardiaque s’est réorienté vers les méthodes interventionnelles telles que l’angioplastie coronaire, la valvulopathie mitrale percutanée ou la fermeture des shunts intra-cardiaques (communication inter-auriculaire ou foramen ovale perméable, voir chapitre sur les cardiopathies congénitales).
TECHNIQUE DE CATHETERISME ARTERIEL
-Ponction d’une artère radiale, fémorale (plus rarement humérale).
-Mise en place d’un Désilet selon la méthode de Seldinger.
-Montée de sondes par voie artérielle rétrograde dans l’aorte initiale, en regard des ostiums coronaires et dans le ventricule gauche.
BUT DE L’EXAMEN
-CORONAROGRAPHIE : injection de produit de contraste dans les artères coronaires par des sondes spéciales, positionnées en regard des artères coronaires (voir fig. 2.13. et 2.14.).
-ANGIOPLASTIE CORONAIRE : après la coronarographie, un guide est avancé dans l’artère coronaire afin de franchir une sténose ou une occlusion coronaire. L’artère est ensuite dilatée à l’aide d’un ballonnet passé sur le guide, avec éventuelle mise en place d’un stent (photo 4.11.) afin de garder l’artère largement ouverte.
-ANGIOGRAPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE : pour apprécier la contractilité du muscle, mesurer les volumes de la cavité ventriculaire ou quantifier une fuite mitrale.
-ANGIOGRAPHIE SUS-SIGMOIDIENNE : injection de produit de contraste par une sonde placée dans l’artère initiale, pour quantifier une insuffisance aortique.
-Plus rarement, en cas d’échec des techniques non invasives, franchissement d’une sténose aortique afin de calculer le gradient de pression ventricule gauche – aorte et la surface aortique (nécessite également un cathétérisme droit).
- Le stent est prêt à l’emploi, monté sur un ballonnet d’angioplastie, en position « repliée »
- Aspect du stent après déploiement : le stent reste déployé dans l’artère qu’il maintient largement ouverte
(une sorte de grillage prend du volume autour de l’axe. longeur 20 mm)
Photo 4 .11. Stent coronaire
INDICATIONS
CORONAROGRAPHIE :
-A BUT DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE (angioplastie coronaire) : ischémie myocardique étendue lors d’un test d’effort (ECG d’effort, échographie de stress ou scintigraphie myocardique), au décours d’un syndrome coronaire aigu ou d’un infarctus du myocrarde ;
-A BUT DIAGNOSTIQUE : bilan pré-opératoire d’une valvulopathie, en cas de facteurs de risque vasculaire.
CONTRE-INDICATIONS
-Age physiologique avancé
-Contre-indication à la chirurgie cardiaque
COMPLICATIONS
Allergie à l’iode, contrôlée par l’injection IV de corticoides.
IL EXISTE DES COMPICATIONS LOCALES, au point de ponction : hématome, fistule artério-veineuse, faux anévrisme artériel.
PLUS GRAVES SONT LES COMPLICATIONS :
-cardiaques : dissection coronaire, infarctus ;
-cérébrales : accident vasculaire embolique, par migration d’une plaque d’athérome ou d’un thrombus ;
-décès du patient : cette éventualité représente 1 à 2 cas tous les mille examens et doit faire garder à l’esprit que cet examen dangereux dont l’indication repose toujours sur l’analyse du rapport bénéfice-risque pour chaque patient.
VALVULOPLASTIE MITRALE PERCUTANEE
Un rétrécissement mitral peut être dilaté par voie de cathétérisme, sous certaines conditions (absence de calcification massive, de fuite mitrale importante ou de thrombus dans les cavités cardiaques). La voie d’abord est veineuse (veine fémorale), un cathéter est positionné dans l’oreillette droite et le septum inter-auriculaire est perforé (cathétérisme trans-septal) afin d’arriver dans l’oreillette gauche. Un ballon est ensuite monté sur guide dans l’oreillette gauche (ballon d’Inoué), puis gonflé progressivement à travers la valve mitrale afin de libérer les commissures fusionnées, élargissant ainsi l’orifice mitral. La procédure est suivie en permanence par échographie cardiaque afin de contrôler l’absence de complication (déchirure de la valve mitrale par le ballon) et le résultat de la dilatation (mesure de la surface mitrale).
Comme toutes les disciplines de cathétérisme cardiaque, la rythmologie a évolué vers des procédures interventionnelles thérapeutiques. Il s’agit essentiellement de l’ablation par radiofréquence : destruction par application d’un courant électrique de circuits intracardiaques anormaux permettant un traitement radical de certains troubles du rythme (Bouveret, flutter auriculaire et certains cas de fribrillation auriculaire). L’activité de cathétérisme en rythmologie englobe également la pose de pacemakers et des défibrillateurs implantables.
EXPLORATION ELECTRO-PHYSIOLOGIQUE
C’est l’étape diagnostique du cathétérisme en rythmologie ; introduction d’un ou plusieurs Désilets par voie veineuse fémorale, montée de sondes de détection/stimulation dans les cavités droites (oreillette droite, ventricule droit, trajet du faisceau de His).
BUTS DE L’EXAMEN
-Localisation d’une voie de conduction anormale avant ablation par radiofréquence
-Reproduction d’un trouble du rythme, à titre diagnostique ou pour juger de l’efficacité d’un traitement anti-arythmique.
-Caractérisation d’un trouble de la conduction à l’étage sinusal ou auriculo-ventriculaire.
INDICATIONS
-Recherche de l’étiologie d’une syncope
-Evaluation de l’efficacité d’un traitement anti-arythmique
-Exploration d’un syndrome de Wolf-Parkinson-White, d’une maladie de Bouveret.
CONTRE-INDICATIONS
-Age physiologique avancé
-Absence de conséquence thérapeutique pour le patient
COMPLICATIONS
Ce sont les mêmes que pour le cathétérisme droit, auxquelles s’ajoutent :
-troubles du rythme mal tolérés imposant le choc électrique externe (TV, FV)
-trouble de la conduction non réversible, imposant de laisser en place une sonde d’entraînement électro-systolique.
SCINTIGRAPHIE DE PERFUSION MYOCARDIQUE
La scintigraphie myocardique est une technique d’imagerie permettant d’évaluer la perfusion du myocarde à l’aide d’un traceur intra veineux.
PRINCIPE
On injecte en intraveineux un traceur très faiblement radioactif : le thallium qui diffuse ensuite dans toute la circulation. Le traceur se distribue par voie vasculaire dans de nombreux organes (tube digestif, poumons) et dans le muscle cardiaque.
-La distribution du thallium aux cellules myocardiques est dépendante du flux coronaire. En cas de sténose coronaire, le myocarde en aval recevra moins de thallium que le muscle normalement perfusé.
-L’hypoperfusion se traduit par un défaut de fixation du thallium par rapport au reste du myocarde. L’information est ensuite recueillie par une gamma-camera qui prend une « photo » du cœur sur laquelle n’apparaissent que les zones fixant le thallium. Une zone hypoperfusée apparaît donc comme un trou de fixation.
-D’autres traceurs que le thallium sont utilisés en scintigraphie myocardique, notamment le MIBI, qui est moins cher et donne de meilleures images dans certaines indications (photo 4.12.)
Le but de la scintigraphie myocardique est de mettre en évidence un défaut de perfusion d’un territoire, qui fait suspecter une sténose ou une occlusion coronaire. Les anomalies de perfusion se manifestent initialement à l’effort, avec l’absence d’augmentation du débit en aval d’une sténose serrée. L’injection de thallium est donc faite au maximum d’un effort (sur bicyclette ergométrique) afin de mieux mettre en évidence les disparités de perfusion.
Quand le patient ne peut pas faire d’effort, on augmente artificiellement le débit cardiaque global par l’injection d’un vasodilatateur : la Persantine. On parle alors de thallium-persantine ou de thallium d’effort.
INDICATIONS
La scintigraphie de perfusion myocardique est utilisée schématiquement dans deux indications :
LA RECHERCHE DE STENOSES CORONAIRES SIGNIFICATIVES qui se traduisent par une hypofixation du myocarde en aval. Le thallium permet ainsi d’estimer l’importance de l’hypoperfusion, et de suspecter l’artère responsable.
LA RECHERCHE DE « TERRITOIRES VIABLES » dans la zone d’un infarctus du myocarde. En effet, la prise de clichés tardifs peut montrer une fixation du thallium dans des zones initialement muettes. Le thallium ne se fixe que dans les cellules myocardiques vivantes que l’on détecte ainsi.
AVANTAGES / INCONVENIENTS
-LES AVANTAGES : la scintigraphie myocardique est un examen non invasif qui donne des renseignements plus précis qu’une simple épreuve d’effort.
-LES INCONVENIENTS : la scintigraphie nécessite un appareillage lourd et coûteux, des techniciens, des tracteurs radioactifs. Ajoutons que le personnel soignant est exposé à une irradiation (très faible) au contact des patients pendant les quelques heures après une scintigraphie. Ce risque doit être pris en compte, notamment chez les femmes enceintes.
REPOS
Plan sagittal : perfusé en « c » ; Frontal : perfusé en « o » Transverse : perfusé en « n »
EFFORT
Plan sagittal : trèspeu ANT (haut) et INF (bas);
Frontal : un peu SEP (gauche) et LAT (droite), rien sur ANT (haut) et SEP (bas)
Transverse : un peu SEP (gauche) et LAT (droite), rien sur APEX (haut).
Conclusion : seule la paroi latérale (LAT) (et le haut du septum (SEP)) sont normalement perfusés.
Scintigraphie de perfusion myocardique : ischémie myocardique étendue avec normalisation de la perfusion au repos. Les 3 incidences sagittale, frontale et transverse sont superposées au repos (ligne du haut) et à l’effort (en bas). On note une très faible fixation du traceur à l’effort sur les parois antérieures (ANT), inférieures (INF), sur l’apex et la partie basse du septum (SEP). La paroi latérale (LAT) est normalement perfusée. La plupart des territoires sont normalement perfusés au repos (flèches).
Photo 4.12. Scintigraphie de perfusion myocardique
ANGIOSCINTIGRAPHIE CAVITAIRE (FRACTION D’EJECTION)
L’angioscintigraphie permet de mesurer la performance à l’éjection des ventricules, en mesurant la fraction d’éjection isotopique.
PRINCIPE
-Le traceur isotopique (radioactif) est injecté par voie veineuse. Il se fixe sur les globules rouges et marque donc le sang circulant. La camera photographie les ventricules en systole et en diastole, et permet de calculer la variation de volume sanguin en fonction de l’intensité de la radioactivité émise.
-Le pourcentage du volume éjecté est ainsi calculé, on l’appelle la fraction d’éjection (FE) du ventricule. La fraction d’éjection donne une idée de la performance systolique globale du ventricule. Pour le ventricule gauche, la FE est normalement de 60 % à 70 %.
INDICATIONS
La fraction d’éjection est un examen utilisé pour le suivi des patients après un infarctus du myocarde, ou en cas d’insuffisance cardiaque quelle qu’en soit la cause. Cet indice est utilisé pour sa valeur pronostique, et afin de décider de certaines options thérapeutiques, notamment poser l’indication d’une greffe cardiaque en cas de fraction d’éjection effondrée chez un sujet jeune.
POINTS CLES
- L’ECG est enregistré par l’infirmier sur prescription médicale, sauf en cas de douleur thoracique survenant à l’hôpital ; dans ce cas l’ECG doit être enregistré le plus tôt possible sans attendre la prescription du médecin. Attention à la place des électrodes, notamment les électrodes périphériques des membres supérieurs, ne pas inverser le bras gauche (jaune) et le bras droit (rouge), l’interprétation de l’ECG en serait faussée.
- L’épreuve d’effort nécessite une collaboration étroite entre le cardiologue et l’infirmier, la surveillance clinique (survenue d’une éventuelle douleur, malaise, paleur, chute tensionnelle) est généralement dévolue à l’infirmier pendant que le cardiologue surveille la progression des palliers d’effort et l’ECG.
- L’échographie de stress nécessite une collaboration étroite entre le cardiologue et l’infirmier. La surveillance clinique (survenue d’une éventuelle douleur, malaise, paleur, chute tensionnelle) et ECG est généralement dévolue à l’infirmier pendant que le cardiologue enregistre encontinu les séquences échocardiographiques à chaque palier du test.
- L’exploration isotopique : la scintigraphie myocardique permet d’évaluer et de quantifier la perfusion myocardique régionale correspondant aux différents territoires artériels coronaires ; cet examen est indiqué pour la recherche, la localisation et la quantification d’une ischémie ou d’une viabilité myocardique dans un ou plusieurs territoires donnés. La fraction d’éjection isotopique permet de quantifier la fonction systolique globale du ventricule gauche ou du ventricule droit.