I.F.S.I. - Cardiologie - 2
Les circulations pulmonaire et systémique sont organisées comme suit (fig. 2.3.) :
- Le sang veineux provenant de tous les organes désaturé en oxygène, est amené par les veines caves qui débouchent dans l’oreillette droite.
- Il passe à travers la valve tricuspide dans le ventricule droit, est éjecté dans l’artère pulmonaire puis dans ses branches, jusqu’aux capillaires pulmonaires. Le sang s’oxygène dans les capillaires au contact des alvéoles pulmonaires.
- Les veines pulmonaires ramènent à l’oreillette gauche un sang riche en oxygène, qui franchit la valve mitrale, passe dans le ventricule gauche, est éjecté dans l’aorte et dans ses branches pour être distribué à tous les organes.
POUMONS---à---à----à----à----à----à----à----à----à----à Sang oxygéné
I !
I (1) Circulation pulmonaire ! AO: aorte
I ! AP: artère pulmonaire
I ---à---à---à---à---à---à---à---à---à- !
I I ! ! OG: oreillette gauche
Sortie A.P. ß---ß--- I ß---ß- A.P. entrée O.G. ß---ß ! ---ß---ß (AG : atrium gauche)
I I O.G. !
Veine cave----à ß-ß I ! ! OD : oreillette droite
! AO--ß-ß-ß V.G. ! (AD : atrium droit)
Veine cave inférieureà---à O.D. I !
I ! I ORGANES VD: ventricule droit
I V.D.--------I !
I ! VG: ventricule gauche
I (2) Circulation systémique !
I !
ß---ß---ß---ß---ß---ß Sang veineux ß---ß---ß---ß---ß---
Fig. 2.3. Circulations pulmonaire et systémique
ON PARLE DE PETITE CIRCULATION, OU CIRCULATION PULMONAIRE pour l’ensemble cœur droit, artères pulmonaires et veines pulmonaires. La pression systolique dans le ventricule droit et l’artère pulmonaire est de l’ordre de 25 mmHg chez l’adulte jeune.
LA GRANDE CIRCULATION OU CIRCULATION SYSTEMIQUE comporte le cœur gauche, l’aorte et ses branches, et le système veineux cave et ses collatérales. La pression systolique est nettement plus élevée dans la grande circulation, elle est en moyenne de 120 mmHg dans le ventricue gauche et l’aorte chez l’adulte jeune.
Nous décrirons les différentes structures cardio-vasculaires en suivant le sens du flux sanguin. Ainsi nous débuterons par le réseau veineux et les veines caves, puis nous continuerons en décrivant les cavités droites, les artères et les veines pulmonaires, les cavités gauches et enfin l’aorte et ses branches. Les artères coronaires et le tissu nodal seront également décrits plus particulièrement.
RESEAU VEINEUX, VEINES CAVES et LEURS COLLATERALES
RESEAU VEINEUX DES MEMBRES
Les membres comportent un réseau veineux profond et un réseau veineux superficiel.
LE RESEAU VEINEUX PROFOND est constitué de veines qui suivent le trajet des artères et portent le même nom. Chaque artère est accompagnée par deux veines qui suivent le même trajet et sont reliées par des anastomoses transversales, les artères les plus grosses ne comportent qu’une seule veine satellite : une seule veine axillaire au membre supérieur, un seul tronc veineux tibio-péronier, une veine poplitée et une veine fémorale satellites des artères du même nom au membre inférieur.
LE RESEAU VEINEUX SUPERFICIEL DE LA MAIN ET DE L’AVANT BRAS se draine dans les veines basilique (face interne du bras) et céphalique (face externe du bras), qui elles-mêmes se terminent dans la veine axillaire.
LE RESEAU VEINEUX SUPERFICIEL DU MEMBRE INFERIEUR est drainé par les veines saphènes. La veine saphène interne remonte le long de la face interne de la jambe et de la cuisse pour se terminer dans la veine fémorale à quelques centimètres au-dessous de l’arcade crurale. La veine saphène externe chemine sur la face postérieure de la jambe et se termine dans la veine poplitée à la face postérieure du genou.
VEINES CAVES
Le sang veineux provenant de la partie sus-diaphragmatique du corps (thorax, membres supérieurs, tête et cou) est drainé par la VEINE CAVE SUPERIEURE. De chaque côté, l’union de la veine sous-clavière (membre supérieur) et de la veine jugulaire interne (hémi-tête) donne un tronc veineux brachio-céphalique. La réunion des deux troncs veineux brachio-céphaliques donne la veine cave supérieure (fig. 2.2.). Habituellement, il existe une seule veine cave supérieure, située à droite de la colonne vertébrale, elle débouhe à la partie haute de l’oreillette droite.
LA VEINE CAVE INFERIEURE (VCI) draine le sang veineux de la moitié sous-diaphragmatique du corps, à savoir les membres inférieurs, l’abdomen et le petit bassin. La VCI chemine dans l’abdomen à droite de l’aorte où elle reçoit les veines rénales. Avant de traverser le diaphragme, elle reçoit les veines sus-hépatiques puis débouche à la partie basse de l’oreillette droite par la valvule d’Eustachi (fig. 2.4.).
coeur droit
L’OREILLETTE DROITE (OD) est une cavité verticale située en avant et à droite de l’oreillette gauche. Elle comporte une cavité accessoire : l’auricule droit qui est une petite cavité aplatie qui repose sur la face droite de l’oreillette (fig. 2.5.). Les deux veines caves s’abouchent à la face postérieure de l’oreillette droite.
- La veine cave inférieure débouche à la partie basse de l’oreillette droite où elle se termine par un repli membraneux : la valvule d’Eustachi.
- La veine cave supérieure débouche directement à la partie ostéro-supérieure de l’oreillette droite.
- La paroi interne de l’OD est constituée par le septum interauriculaire, sur lequel on observe : la fosse ovale, empreinte de l’ostium secundum et l’orifice d’abouchement du sinus coronaire avec la valvule de Thébésius (fig. 2.4.). A sa partie antérieure, l’oreillette droite se termine par l’orifice triscupidien.
LA VALVE TRICUSPIDE est composée de quatre structures : un anneau sur lequel s’insèrent trois feuillets valvulaires, reliés aux muscles papillaires (ou piliers) par des cordages.
- L’anneau tricuspide délimite la jonction entre l’oreillette droite et le ventricule droit, c’est une structure fibreuse triangulaire arrondie sur laquelle s’insèrent les trois feuillets de la valve.
- La valve tricuspide comporte trois feuillets : septal (au contact du septum interventriculaire), antérieur et postérieur (fig. 2.5.).
- Le bord libre des feuillets tricuspides est relié aux parois ventriculaires droites par des cordages tendineux. Ces cordages s’insèrent sur trois saillies du myocarde ventriculaire droit : les pilliers de la valve tricuspide. Chaque pilier est situé en regard du pilier correspondant, il existe donc un pilier septal, un pilier antérieur et un pilier postérieur.
Aorte ascendante (sort du VG)
Veine cave supérieure (entre dans l’OD)
Artère pulmonaire droite (sort du VD) Tronc de l’artère pulmonaire
Veines pulmonaires droites (entrent dans l’OG) Auricule droit
Septum interauriculaire (Septum interatrial) Valve tricuspide – Feuillet septal – (Valve atrio-ventriculaire droite)
Fosse ovale
Valvule d’Eustachi (Valvule de la veine cave inférieure) Abouchement du sinus coronaire
Veine cave inférieure (entre dans l’OD) Valvule de Thébésius (Valvule du sinus coronaire)
Fig.2.4. Vue latérale de l’oreillette droite
LE VENTRICULE DROIT recouvre la face droite du ventricule gauche. Sa paroi est fine et sa cavité aplatie. On distingue une chambre de remplissage, située entre l’orifice tricuspidien et le plan de la valve tricuspide antérieure, et une chambre d’éjection (ou infudibulum pulmonaire), au-dessus du feuillet antérieur de la valve tricuspide et s’étendent jusqu’à l’orifice pulmonaire.
LA VALVE PULMONAIRE possède trois valvules sigmoides en « nid de pigeon », qui s’insèrent sur l’anneau pulmonaire et dont les bords libres se rejoignent pour assurer l’étanchéité de la valve en diastole.
Crosse aortique (sort du VG) Péricarde (ligne de réflexion)
Veine cave supérieure (entre dans l’OD) Tronc de l’artère pulmonaire
Auricule droit Valve pulmonaire
Oreillette droite (Atrium droit) Ventricule droit
Valve tricuspide (Valve atrio-ventriculaire droite)
- feuillet antérieur (Cuspide antérieur)
- feuillet septal (Cuspide septale) Piliers de la tricuspide
- feuillet postérieur (Cuspide postérieure)
Cordages tricuspides
Fig. 2.5. Ventricule droit ouvert : valves tricuspide et pulmonaire
artere pulmonaire et ses branches
L’ARTERE PULMONAIRE (AP) naît de la partie supérieure du ventricule droit ; son trajet initial est à peu près vertical, légèrement incliné vers l’arrière et vers la gauche.
L’ORIFICE PULMONAIRE est situé en avant et à droite de l’orifice aortique. L’AP remonte le long de la face gauche de l’aorte initiale, puis elle se divise en deux branches : les artères pulmonaires droite et gauche, chacune se dirigeant vers le hile pulmonaire correspondant (fig. 2.7.). Le hile est la région interne et moyenne du poumon par où pénètrent l’artère pulmonaire et la bronche homolatérale. L’AP droite a le trajet le plus long, elle passe sous la crosse de l’aorte avant d’atteindre le hile pulmonaire droit.
VEINES PULMONAIRES
Le sang enrichi en oxygène au niveau des capillaires pulmonaires est ramené à l’oreillette gauche par les veines pulmonaires (VP). Elles débouchent à la face postérieure de l’oreillette gauche : on distingue deux veines pulmonaires supérieures (droite et gauche), et deux veines pulmonaires inférieures (fig.2.6.).
ROUGE Crosse de l’aorte (sort du VG) Artère pulmonaire droite (sort du VD) BLEU
A, B, C, D : veines pulmonaires (entrent dans l’OG) Veine cave supérieure (entre dans l’OD)
OG face postérieure (Atrium gauche) OD face postérieure (Atrium droit)
(entrée des 4 veines pulmonaires A, B, C, D)
Auricule gauche Veine cave inférieure (entre dans l’OD)
A.circonflexe Sinus coronaire
Coronaire droite
VG face inférieure VD face inférieure
Fig. 2.6. Vue postérieure du cœur : OG/veines pulmonaires ; OD/veines caves
coeur gauche
L’OREILLETTE GAUCHE (OG) est une cavité grossièrement sphérique située en arrière du ventricule gauche. Elle est séparée de l’oreillette droite par le septum interauriculaire, qui constitue sa paroi droite, et sur laquelle on retrouve l’empreinte du foramen ovale, normalement étanche à l’âge adulte. La paroi postérieure de l’OG reçoit les quatre veines pulmonaires : deux veines droites (supérieure et inférieure) et deux veines gauches (supérieure et inférieure). L’auricule gauche est un repli de la cavité auriculaire situé sur sa face latérale gauche entre la veine pulmonaire supérieure gauche et l’anneau mitral (fig. 2.7.). La face antérieure de l’oreillette gauche communique avec le ventricule gauche par l’orifice mitral.
LA VALVE MITRALE sépare l’oreillette du ventricule gauche. Comme la valve tricuspide, elle comporte un anneau, des feuillets valvulaires, des cordages et des piliers musculaires.
-L’anneau mitral est une structure fibreuse qui délimite la base du ventricule gauche. La partie antérieure de l’anneau mitral est en continuité avec la valve aortique, plus précisément avec la sigmoide aortique postérieure (fig. 2.11.).
-La valve mitrale comporte deux feuillets : la grande valve également appelée valve antérieure, et la valve postérieure ou petite valve. Les deux feuillets s’insèrent par leur base sur l’anneau mitral et sont séparés par deux commissures (antérieure et postérieure) qui permettent leur ouverture.
-Le bord libre des feuillets mitraux est relié par des cordages tendineux à deux saillies du myocarde ventriculaire gauche : les piliers de la valve mitrale (ou muscles papillaires). On distingue un pilier antérieur et un pilier postérieur, recevant chacun des cordages des deux feuillets valvulaires (fig. 2.8.).
Auricule gauche Crosse de l’aorte
Sigmoides aortiques (Cuspides de la valve aortique) Artères pulmonaires
Ventricule gauche : Veine pulmonaire supérieure gauche
-paroi antérieure Veines pulmonaires droites
-pointe Fosse ovale
-paroi inférieure Oreillette gauche (Atrium gauche)
Sinus coronaire
Coronaire droite
Anneau mitral (coupe)
Fig. 2.7. Vue ouverte de l’oreillette gauche et du ventricule gauche
LE VENTRICULE GAUCHE (VG) est beaucoup plus développé que le ventricule droit, sa paroi est nettement plus épaisse. Le VG représente l’essentiel de la masse musculaire myocardique, on lui décrit :
-une base, limitée par l’anneau mitral
-quatre parois : antérieure, latérale, inférieure et septale se rejoignant vers la pointe (ou apex) du ventricule (fig. 2.7.).
Le septum interventriculaire sépare les cavités ventriculaires gauche et droite, il présente une concavité orientée vers le ventricule gauche.
-Comme pour le VD, on distingue une chambre de remplissage, au-dessous du plan de la grande valve mitrale, et une chambre de chasse, jusqu’à l’orifice aortique.
-Sur les parois inférieure et latérale du VG s’insèrent les deux piliers de la valve mitrale : le pilier postérieur (= postéro-médian) et le pilier antérieur (= antéro-latéral) (fig. 2.10.).
LA VALVE AORTIQUE est composée de trois valvules sigmoides en « nid de pigeon » : la sigmoide postérieure (ou sigmoide non coronaire), la sigmoide antéro-droite en regard de laquelle naît l’artère coronaire droite, et la sigmoide antéro-gauche proche de l’origine de la coronaire gauche. La valvule sigmoide postérieure est proche de la grande valve mitrale et la valvule sigmoide antéro-droite en continuité avec la base du septum interventriculaire (fig. 2.11.).
Réflexion du péricarde Crosse de l’aorte
Auricule gauche Ligament artériel
Valve mitrale postérieure (Cuspide gauche) Artère pulmonaire droite
Valve mitrale antérieure (Cuspide droite) Artère pulmonaire gauche
Pilier antérieur Veines pulmonaires gauches
Cordages mitraux Veines pulmonaires droites
Pilier postérieur Oreillette gauche (Atrium gauche)
Sinus coronaire
Veine cave inférieure
Fig. 2.8. Ventricule gauche ouvert, valve mitrale, cordages, piliers
Apex (pointe du VG)
VD Septum interventriculaire VG Paroi latérale du VG
Valve tricuspide (valve altrio-ventriculaire droite) Valve mitrale (valve atrio-ventriculaire gauche)
OD (AD) OG (AG)
Fig. 2.9. Echograhie bidimensionnelle, coupe apicale quatre cavités, parois ventriculaires gauches
Paroi ventriculaire droite
VD
Septum interventriculaire Paroi antérieure du VG
VG
Paroi inférieure du VG Pilier antéro latéral
Pilier postéro-médian Paroi latérale du VG
Fig. 2.10. Echographie cardiaque bidimensionnelle, coupe transverse du cœur, parois + piliers
- Diastole : sigmoides aortiques fermées et valve mitrale ouverte.
Ao : aorte ; OG : oreillette gauche ; VG : ventricule gauche ; VM : valve mitrale
VG VM Ao
OG
- Systole : valve aortique ouverte, mitrale fermée. Continuité entre la paroi antérieure de l’aorte et le septum interventriculaire d’une part et entre la paroi postérieure de l’aorte et la valve mitrale antérieure d’autre part.
Fig. 2.11. Echocardiographie bidimensionnelle. Coupe parasternale grand-axe
AORTE THORACIQUE ET SES COLLATERALES
L’aorte est le tronc artériel qui naît du ventricule gauche et qui est à l’origine de toutes les artères du corps ; son origine est située en arrière et à gauche de l’artère pulmonaire. L’aorte donne de nombreuses branches collatérales (artères coronaires, artères à destinée cérébrale, sous-clavières, artères intercostales, digestives et rénales…) et se divise dans le petit bassin en deux artères iliaques primitives.
AORTE THORACIQUE
L’aorte thoracique débute à l’orifice aortique et se termine à la traversée du diaphragme où elle devient l’aorte abdominale. La portion initiale de l’aorte a la forme d’une crosse de berger (fig. 2. 12.) et comporte trois segments : ascendant, horizontal et descendant. Les principales branches collatérales de l’aorte thoracique sont les artères coronaires, les troncs supra-aortiques et les artères intercostales.
L’AORTE ASCENDANTE est la partie initiale qui débute à l’orifice aortique et se termine à l’origine du tronc artériel brachio-céphalique. Cette portion est verticale et chemine entre le tronc de l’artère pulmonaire en avant et la veine cave supérieure en arrière (fig.2.6.).
L’AORTE HORIZONTALE est la portion d’où naissent les troncs supra-aortiques (TSA), elle est située entre l’aorte ascendante et la descendante. Les TSA naissent de la face supérieure de la crosse aortique dans l’ordre suivant (fig. 2.12.) : tronc artériel brachio-céphalique, carotide primitive gauche et sous-clavière gauche qui marque la limite entre les porions horizontale et descendante de l’aorte.
L’ISTHME AORTIQUE est la partie initiale de l’aorte descendante qui est reliée à la bifurcation de l’artère pulmonaire par le ligament artériel, reliquat embryonnaire du canal artériel (fig. 2.8. voir circulation fœtale). L’aorte descend ensuite le long du bord gauche du rachis jusqu’à la traversée du diaphragme où elle devient l’aorte abdominale.
Etage sus-diaphragmatique
(aorte thoracique + collatérales)
Carotides primitives (A. carotides communes)
Sous-clavière droite, Sous-clavière gauche,
branche du tronc artériel brachiocéphalique (A. sub-clavière droite) branche directe de la crosse de l’aorte (A. sub clavière gauche)
Les trois premières intercostales viennent de la sous clavière
Etage sous diaphragmatique
(aorte abdominale + collatérales et branches terminales) Artères intercostales
Diaphragmatique inférieure
Tronc coeliaque et ses trois branches terminales :
Surrénale moyenne - coronaire stomachique (A. gastrique gauche)
. - splénique (A. liénale)
Rénale - hépatique
Artères lombaires Mésentérique supérieure
Mésentérique inférieure
Génitale (spermatique ou ovarienne)
Iliaque interne ou hypogastrique
Iliaque externe devenant fémorale
Fig. 2.12. Les artères du tronc
ARTERE CORONAIRES
Les artères coronaires sont les premières branches collatérales naissant de l’aorte, juste au-dessus des valvules sigmoides aortiques. Les sinus de Valsalva sont des renflements au-dessus des valvules sigmoides aortiques, dans lesquels sont situés les ostium (l’origine) des artères coronaires.
L’ARTERE CORONAIRE DROITE (CD) naît en regard de la valvule sigmoide antéro-droite. Elle descend sur la face antérieure du ventricule droit et gagne la face inférieure du cœur, puis se divise en une artère rétro-ventriculaire (rétro-VG) et une artère inter-ventriculaire postérieure (IVP, fig. 2.14.). L’artère coronaire droite vascularise essentiellement le ventricule droit, l’oreillette droite et la face inférieure du ventricule gauche.
LA CORONAIRE GAUCHE naît en regard de la sigmoide antéro-gauche. Elle débute par le tronc commun qui se divise en deux artères : l’interventricualire antérieure (IVA) et la circonflexe (Cx, fig. 2.15.).
-L’IVA est la principale artère du cœur, son territoire est le plus étendu des coronaires, elle vascularise les parois antérieure, septale et la pointe du ventricule gauche. L’IVA chemine dans le sillon interventriculaire antérieur, elle donne des branches septales, qui descendent verticalement et des branches diagonales qui cheminent à la face antérieure du ventricule gauche.
-La circonflexe descend sur la face gauche du cœur dans le sillon auriculo-ventriculaire et donne des branches marginales (ou latérales) gauches ; la circonflexe vascularise essentiellement la face latérale du ventricule gauche et, en fonction de son étendue, une portion plus ou moins importante de la face inférieure du ventricule gauche.
Tronc artériel brachio-céphalique Carotide primitive gauche Sous-clavière gauche
(Artère carotide commune gauche) (sub-clavière gauche)
Crosse aortique
Veine cave supérieure Artère pulmonaire
Auricule droite Auricule gauche Veines pulmonaires
Coronaire droite Interventriculaire antérieure
Fig. 2.13. Artères coronaires sur une vue antérieure du coeur
LES VEINES CORONAIRES suivent le trajet des artères (en sens inverse), et se collectent dans le sinus coronaire, qui chemine dans le sillon inter-auriculaire gauche (fig. 2.6.) et s’abouche dans l’oreillette droite, à la partie basse du septum interauriculaire par la valvule de Thébesius (fig. 2.4.).
Segment I – Coronaire droite
Segment II – Branche marginale droite (A. atriale antérieure)
Segment III – Artère rétroventriculaire gauche et artère interventriculaire postérieure
Fig. 2.14. Réseau coronaire droit (coronarographie et schéma correspondant)
Tronc commun de la coronaire gauche
Interventriculaire antérieure (IVA)
Branches diagonales de l’IVA
Branches septales de l’IVA
Artère circonflexe
Branches marginales de la circonflexe
Fig. 2.15. Réseau coronaire gauche (coronarographie et schéma correspondant)
TRONCS SUPRA-AORTIQUES
Les troncs supra-aortiques (TSA) naissent de la face supérieure de l’aorte horizontale, ils sont au nombre de trois : tronc artériel brachio-céphalique, (qui se divise en artère carotide primitive et sous-clavière droites), carotide primitive gauche et artère sous-clavière gauche. Les TSA vascularisent l’ensemble tête et cou et les membres supérieurs (fig. 2.12.).
L’ENSEMBLE TETE ET COU est vascularisé par les branches de quatre artères : les deux carotides primitives et les deux artères sous-clavières.
CHAQUE ARTERE SOUS-CLAVIERE DONNE UNE ARTERE VERTEBRALE homolatérale qui monte le long des faces latérales du rachis cervical dans le canal transversaire avant de pénétrer dans la boîte crânienne (fig. 2.16). Les artères vertébrales participent à la vascularisation de l’encéphale et sont reliées entre elles et avec les branches terminales de la carotide interne par le polygone de Willis.
CHAQUE ARTERE CAROTIDE PRIMITIVE SE DIVISE EN DEUX BRANCHES : une carotide interne et une carotide externe (fig. 2.16.). Les carotides internes pénètrent dans la boîte crânienne et se divisent en branches terminales pour vasculariser l’encéphale et les globes oculaires. Les carotides externes restent à l’extérieur de la boîte crânienne, elles se divisent en de nombreuses branches terminales au-dessus de l’angle de la mâchoire pour vasculariser la peau du crâne et de la face.
CHAQUE MEMBRE SUPERIEUR est vascularisé par l’artère sous-clavière homolatérale qui devient l’artère axillaire en passant sous la clavicule. L’artère humérale se divise au coude en artères radiale et cubitale qui sont reliées à la main par les deux arcades palmaires d’où naissent les artères digitales (fig. 2.17.).
De bas en haut :
Tronc artériel brachio céphalique
Artère sous clavière (A. subclavière)
Artère vertébrale
Artère carotide primitive droite (A. carotide commune droite)
Artère carotide interne
Branches intracrâniennes de la carotide interne
Fig. 2.16. Artères de la carotide et du cou
Axillaire et ses branches
Humérale (brachiale)
Humérale profonde (Brachiale profonde)
Radiale
Cubitale (Ulnaire)
Tronc des interosseuses
Arcade palmaire profonde
Arcade palmaire superficielle
Digitale du IIème espace se terminant en deux collatérales
Fig. 2.17. Artères du membre supérieur
Fémorale profonde et réseau anastomotique postérieur de la cuisse
Fémorale superficielle
Poplitée
Tronc tibio-péronier
Tibiale antérieure
Tibiale postérieure
Péronière (Fibulaire)
Plantaire interne et externe (Plantaire médiale et latérale)
Pédieuse (Dorsale du pied)
Fig. 2.18. Artères du membre inférieur
ARTERES INTERCOSTALES
Les artères intercostales sont destinées à la vascularisation de la paroi thoracique ; les trois premières intercostales naissent de l’artère sous-clavière homolatérale, les paires suivantes naissent directement de l’aorte thoracique descendante tout au long de son trajet jusqu’au diaphragme (fig. 2.12.).
AORTE ABDOMINALE ET SES COLLATERALES
L’aorte abdominale fait suite à l’aorte thoracique descendante après la traversée du diaphragme. Elle chemine dans l’espace rétro-péritonéal et longe le bord gauche du rachis lombaire avant de se diviser en deux artères iliaques primitives qui plongent dans le petit bassin. Les principales collatérales de l’aorte abdominale sont les artères digestives, les artères rénales et surrénales, les artères génitales et les artères lombaires (fig. 2.12).
LES ARTERES DIAPHRAGMATIQUES INFERIEURES sont les premières collatérales de l’aorte abdominale, elles donnent une branche pour la glande surrénale correspondante et vascularisent ensuite la face inférieure du diaphragme.
LES ARTERES DIGESTIVES naissent de la face antérieure de l’aorte abdominale au niveau des premières vertèbres lombaires, elles comportent de haut en bas le tronc coeliaque, la mésentérique supérieure et la mésentérique inférieure (fig. 2.12).
LE TRONC COELIAQUE se divise en trois branches terminales :
-l’artère coronaire stomachique qui vascularise l’estomac
-l’artère splénique destinée à la rate
-l’artère hépatique qui vascularise le foie.
LA MESENTERIQUE SUPERIEURE naît au même niveau que les artères rénales (1ère vertèbre lombaire) et vascularise essentiellement l’intestin grêle et la moitié droite du côlon.
LA MESENTERIQUE INFERIEURE naît en regard de la 3ème vertèbre lombaire, elle vascularise la moitié gauche du côlon et le rectum.
LES ARTERES RENALES naissent de part et d’autre de l’aorte abdominale en regard de la première vertèbre lombaire, chacune se dirige vers le hile rénal correspondant avec la veine rénale homolatérale. Les artères surrénales naissent juste au-dessus des artères rénales et se dirigent vers la glande surrénale homolatérale.
LES ARTERES OVARIENNES CHEZ LA FEMME OU SPERMATIQUES CHEZ L’HOMME naissent des faces latérales de l’aorte abdominale, au-dessous des rénales en regard de la 2ème vertèbre lombaire, chacune se dirige vers les organes génitaux correspondants.
LES 5 PAIRES D’ARTERES LOMBAIRES naissent de la paroi postérieure de l’aorte entre la 1ère et la 4ème vertèbre lombaire, elles vascularisent la paroi et le rachis lombaire.
BRANCHES TERMINALES DE L’AORTE
L’aorte se divise en regard de la 5ème vertèbre lombaire en deux branches terminales principales : les deux artères iliaques primitives droite et gauche (il existe une 3ème branche postérieure de moindre importance : l’artère sacrée moyenne). Chaque iliaque primitive se divise en deux branches : une iliaque interne qui irrigue essentiellement le petit bassin et une iliaque externe qui vascularise le membre inférieur homoatéral (fig. 2.12.).
L’ARTERE ILIAQUE EXTERNE devient l’artère fémorale commune en passant sous l’arcade crurale, elle se divise ensuite à la cuisse en une fémorale profonde et une fémorale superficielle. Au genou, la fémorale superficielle devient l’artère poplitée qui donne trois troncs vascularisant la jambe : les artères tibiale antérieure et tibiale postérieure et la péronière. Les artères tibiales se terminent au pied par les artères plantaires et pédieuses qui vascularisent le pied (fig. 2.18.).
TISSU NODAL
Le tissu nodal est formé de cellules nerveuses capables de transmettre un influx électrique, et d’entretenir une contraction automatique du myocarde. Il est réparti des oreillettes aux ventricules selon la disposition suivante (fig. 2.23.) :
LE NOEUD SINUSAL OU NŒUD DE KEITH ET FLACK est situé dans le toit de l’oreillette droite, c’est le point de départ de l’automatisme cardiaque.
LE NŒUD AURICULO-VENTRICULAIRE, OU NŒUD DE TARAWA est situé sur le bas du septum interauriculaire, il se poursuit par le FAISCEAU DE HIS, qui chemine dans le septum interventriculaire, puis se divise en une branche droite (pour le ventricule droit) et une branche gauche (pour le ventricule gauche).
Chacune de ces branches se ramifie ensuite en de multiples fibres : LE RESEAU DE PURKINJE qui parcourt les ventricules.
RAPPORTS
Le cœur est situé dans le médiastin antérieur, la pointe du ventricule gauche est orientée vers l’avant et la gauche, d’où le fait que la masse cardiaque déborde vers l’hémithorax gauche. Dans le médiastin, le cœur est en rapport avec :
-En avant : les culs-de-sacs pleuraux antérieurs puis le sternum
-En arrière : l’œsophage, l’aorte descendante, les bronches et la trachée qui le séparent de la colonne vertébrale
-De chaque côté : les hiles pulmonaires, qui comportent chacun, une bronche souche, une artère et deux veines pulmonaires (fig. 2.2.).
physiologie cardiovasculaire
Définitions
- La systole ventriculaire comporte essentiellement l’éjection à travers les valves aortique et pulmonaire.
- Cette éjection est précédée d’une contraction isovolumétrique, et suivie d’un temps de relaxation isovolumétrique. Contraction et relaxation isovolumétriques sont des mécanismes musculaires actifs que l’on intègre dans la systole.
- La diastole comporte essentiellement le remplissage ventriculaire, avec un premier temps de remplissage passif et un deuxième temps de remplissage actif grâce à la contraction des oreillettes en fin de diastole.
L’AUSCULTATION CARDIAQUE permet de distinguer systole et diastole. Chez un patient en rythme sinusal, on perçoit la succession régulière de deux bruits entrecoupés par deux silences :
- Un premier bruit sourd (B1), suivi d’un court silence.
- Un deuxième bruit plus aigu (B2), suivi d’un silence plus long.
B1 correspond à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires et marque le début de la systole. En dehors des accélérations de la fréquence cardiaque, la systole est plus courte que la diastole, d’où un intervalle de temps entre B1 et B2 plus court qu’entre B2 et B1.
B2 correspond à la fermeture des valves sigmoides aortiques et pulmonaires et marque le début de la diastole.
LA PALPATION SIMULTANEE DU POULS RADIAL PENDANT L’AUSCULTATION DU CŒUR permet de bien différencier systole et diastole : pendant la systole (intervalle de temps plus court, entre B1 et B2) on perçoit le pouls radial, alors qu’on ne sent rien entre B2 et B1 (diastole).
La systole se déroule en trois phases :
- Contraction isovolumétrique : après la fermeture des valves auriculo-ventriculaires (B1), la systole débute par une contraction des ventricules qui précède l’ouverture des valves sigmoides aortiques et pulmonaires.
- Ejection des ventricules par augmentation de la pression intraventriculaire qui entraîne l’ouverture des sigmoides aortiques et pulmonaires.
- Relaxation isovolumétrique : c’est le temps de relaxation active des ventricules dans l’intervalle qui sépare la fermeture des sigmoides (B2) de l’ouverture des valves mitrale et tricuspide.
Schéma :
- Contraction du VG. Valve mitrale fermée vers OG. Valve aortique libre vers AO. La pression dans le VG augmente.
- Toujours contraction du VG. Le sang traverse la valve aortique vers l’AO. La pression dans le VG continue à augmenter.
- La valve aortique se referme, empêchant le sang de refluer de l’AO vers le VG. Relaxation du VG. La pression dans le VG diminue.
Fig. 2. 19. Systole
La diastole :
- Pour le clinicien, la diastole débute par la fermeture des valves sigmoides (B2).
- Le remplissage ventriculaire débute quand la pression dans les oreillettes dépasse celle des ventricules, ce qui provoque l’ouverture des valves auriculo-ventriculaires.
- En fin de diastole les valves mitrale et tricuspide se ferment (B1) et la systole suivante débute.
Schéma :
- Relaxation du VG. La pression dans le VG diminue. La pression dans l’OD augmente. Le sang ne peut pas refluer de l’AO vers le VG.
- Le sang de l’OG passe par la valve mitrale pour entrer dans le VG (valve atrio-ventriculaire gauche). La valve aortique est toujours fermée, empêchant le reflux de l’AO vers le VG.
- Le VG se contracte. Le sang ne peut pas refluer du VG vers l’OG car la valve mitrale est fermée. La pression augmente donc dans le VG. On retrouve le 1. de la systole ci-dessus.
Fig. 2. 20. Diastole
Le sang artériel circule grace à la pression hydraulique générée par les contractions cardiaques et par le tonus vasoconstricteur des artères. La courbe de pression artérielle passe par un maximum en systole (pression systolique) et un minimum en diastole (pression diastolique). En diastole, la pression reste plus élevée dans l’aorte et ses branches que dans le ventricule gauche où elle descend à 5 mmHg.
LA PRESSION ARTERIELLE (PA) se mesure habituellement au niveau de l’artère humérale. L’unité de mesure est le mm de mercure (mmHg), la prise de la PA par un brassard permet de donner deux chiffres qui sont la pression artérielle maximale (=systolique) et la pression minimale (=diastolique).
- Au stéthoscope : lorsque l’on glonfle un brassard à une pression supérieure à la PA systolique, le flux artériel est stoppé (effet garrot). En dégonflant progressivement le brassard, le flux artériel pulsé reprend lorsque la pression du brassard est égale à la pression systolique ; la réapparition des pulsations est audible au stéthoscope posé sur l’artère humérale ; l’apparition des pulsations correspond donc à la PA systolique. La pression du brassard continuant à baisser devient égale à la PA minima (=diastolique), ce qui fait disparaître les pulsations audibles à l’auscultation et correspond à la PA diastolique.
- Par le pouls : la prise du pouls radial ne permet de mesurer que la PA systolique. On repère le pouls radial, on gonfle le brassard à une pression supérieure à la PA maximale ce qui entraîne la disparition du pouls par effet garrot. Lors du dégonflage progressif, la réapparition du pouls correspond à la PA systolique.
LA PRESSION ARTERIELLE NORMALE CHEZ UN ADULTE JEUNE est entre 120 et 140 mmHg pour la systolique et 70 et 80 mmHg pour la diastolique.
LA PA EST PHYSIOLOGIQUEMENT PLUS ELEVEE CHEZ LES SUJETS AGES où l’on trouve fréquemment une systolique entre 140 et 160 mmHg et une diastolique entre 80 et 90 mmHg.
CHEZ L’ENFANT, la PA est plus basse que chez l’adulte, il existe des courbes auxquelles on doit se référer en fonction de l’âge.
SYSTOLE :
ECG : P petit pic QRS grand pic + grand creux T petite bosse
Aorte : Pic QRS : point B : ouverture des sigmoides aortiques un peu au-dessus de 80 mmHg
Bosse T : montée jusqu’à 130 mmHg
Point C : fermeture des sigmoides aortiques
VG : Point A : un peu au-dessus de 0 mmHg
Bosse T : montée jusqu’à 130 mmHg
Point D : un peu au-dessus de 0 mmHg : ouverture de la valve mitrale
DIASTOLE :
VG : Point D Petit creux Plat Petite bosse Point A
Courbe des pressions VG/aorte : point A = fermeture de la valve mitrale (contemporaine du B1)
Point B = ouverture des sigmoides aortiques (contemporaine du B2)
Point D = ouverture de la valve mitrale.
Intervalle 1 (de A à B) = contraction isovolumétrique
Intervalle 2 (de B à C) = éjection ventriculaire gauche
Intervalle 3 (de C à D) = relaxation isovolumétrique
Intervalle 4 (de D en A) = remplissage ventriculaire gauche.
Fig. 2.21.
Les contractions du muscle cardiaque sont provoquées par des impulsions électriques régulières. Ces impulsions sont déclenchées par des cellules automatiques, situées dans l’épaisseur du myocarde : les cellules nodales.
LES CELLULES NODALES SONT POLARISEES, c’est-à-dire qu’il existe une charge électrique négative à l’extérieur de la cellule. Cette différence de potentiel est liée à la prédominance de l’ion potassium (K+) à l’intérieur de la cellule, et de l’ion sodium (Na+) à l’extérieur. A intervalle régulier, la membrane cellulaire devient brusquement perméable, avec entrée massive de sodium et sortie de potassium de la cellule nodale. Ceci provoque une brusque inversion de charge électrique, c’est la dépolarisation (ou potentiel d’action monophasique. Fig. 2. 22.).
CE COURANT EST TRANSMIS AUX CELLULES MYOCARDIQUES, pour aboutir à la contraction du muscle cardiaque. Le circuit électrique du tissu nodal est bâti sur le schéma suivant (Fig. 2. 22.) :
-un centre de commande : le nœud sinusal (nœud de Keith et Flack) est situé dans le toit de l’oreillette droite.
-des voies de conduction diffuses lui font suite dans les parois des oreillettes, jusqu’à la jonction auriculo-ventriculaire.
-la zone jonctionnelle comporte le nœud auriculo-ventriculaire (nœud de Tarawa) qui se poursuit par le faisceau de His.
-le faisceau de His se divise en deux branches, droite et gauche, chacune étant destinée au ventricule correspondant. La branche gauche se divise elle-même en deux hémibranches.
-puis les voies de conduction aboutissent aux fibres de Purkinje, qui sont au contact des cellules myocardiques.
A L’ETAT NORMAL, la commande du rythme cardiaque revient au nœud sinusal, et les structures sous-jacentes ont uniquement un rôle de conduction de l’influx électrique. On dit que le rythme cardiaque physiologique est sinusal. Si pour une raison quelconque le rythme des impulsions sinusales se ralentit considérablement, une structure sous-jacente peut prendre la commande. Par exemple, en cas de commande par le noeud auriculo-ventriculaire, on parle de rythme jonctionnel. Un rythme jonctionnel est toujours plus lent qu’un rythme sinusal. En effet, la fréquence d’impulsions est d’autant plus basse qu’on descend vers les ventricules. Le noeud sinusal assure une fréquence au repos de 50 à 80 battements par minute, un rythme jonctionnel bat à 45/50 battements par minute. Un rythme d’échappement ventriculaire peut battre à moins de 30 par minute.
SCHEMA :
Potentiel seuil : - 60
Dépolarisation entre 0 et + 20
En dessous de –60 Montée lente à –60 Montée brusque jusqu’à dépolarisation (un peu au-dessus de 0) Chute lente jusqu’en dessous de –60 (point A)
Montée lente jusqu’à – 60 (point B) Montée brusque jusqu’à depolarisation (point C) Chute lente jusqu’en dessous de -60 (deuxième point A).
POTENTIEL D’ACTION MONOPHASIQUE.
- La cellule nodale présente une différence de potentiel négative en fin de repolarisation (point A)
- De A en B, il existe une dépolarisation lente, automatique qui ramène la différence de potentiel à une valeur seuil (point B)
- Le potentiel atteignant la valeur seuil (point B) provoque une brusque dépolarisation (de B en C), c’est le potentiel d’action qui va se ransmettre le long des voies de conduction du tissu nodal et entraîner la contraction des cellules myocardiques.
- Repolarisation des cellules nodales de C en A, avant la reprise automatique d’une nouvelle dépolarisation lente.
Fig. 2.22.
OD (AD) Nœud sinusal (Noeud sino-atrial)
Noeud auriculo-ventriculaire
VD Faisceau de His (Faisceau atrio-ventriculaire)
Branche droite du faisceau de His (Branche droite du faisceau atrio-ventriculaire)
VG Branche gauche du faisceau de His (Branche gauche du faisceau atrio-ventriculaire)
Fibres de Purkinje
OG (AG)
Fig. 2.23. Tissu nodal, superposé aux structures cardiaques
ORGANISATION DU SYSTEME NEURO-VEGETATIF
Le rôle de la pompe cardiaque est d’assurer un débit sanguin répondant en toutes circonstances aux besoins en oxygène de l’organisme. Au cours d’un effort, les besoins en oxygène augmentent, ce qui nécessite une augmentation de débit cardiaque.
La régulation du débit cardiaque en fonction des besoins est sous la dépendance du système neuro-végétatif, ou système nerveux autonome. Il comporte :
-des centres, situés dans le bulbe rachidien, en ce qui concerne le cœur.
-ces centres reliés aux organes cardio-vasculaires par des voies de conduction afférentes, qui amènent les informations sur les besoins en oxygène et en débit cardiaque.
-les centres bulbaires qui répondent par les voies éfférentes, et envoient au cœur et aux vaisseaux la réponse en vue d’adapter le débit en fonction des besoins.
ON DISTINGUE DEUX SYSTEMES ANTGONISTES au sein du système nerveux autonome :
-un système accélérateur du cœur, le sympathique.
-un système frein du cœur, le parasymptahique.
Le système sympathique augmente le débit cardiaque en cas d’effort ou de stress. En dehors de ces circonstances, le parasympathique freine en permanence.
DEFINITIONS
-la tachycardie est une accélération de la fréquence cardiaque au-delà de 100 / min.
-on parle de bradycardie en deçà de 50 / min.
systeme sympAThique
DEFINITIONS
Les effets du système sympathique sur le cœur sont :
-inotrope positif : augmentation de la force contractile du myocarde
-chronotrope positif : accélération de la fréquence cardiaque.
LE SYSTEME SYMPATHIQUE est sollicité en cas d’augmentation des besoins en débit, lors de l’effort et du stress. Il entraîne une hausse de tous les paramètres : fréquence cardiaque, pression artérielle et débit cardiaque.
LES FIBRES DU SYSTEME SYMPATHIQUE sont réparties également aux oreillettes et aux ventricules, elles aboutissent à des récepteurs situés sur les cellules myocardiques et dans les parois vasculaires : les récepteurs alpha (alpha) et bêta (bêta).
LES NEUROTRANSMETTEURS sont des substances chimiques qui se fixent sur les récepteurs alpha et bêta, et les stimulent.
LE MEDIATEUR DU SYSTEME SYMPATHIQUE EST LA NORADRENALINE qui exerce une action sur plusieurs types de récepteurs :
-les bêta-récepteurs (bêta-récepteurs) se divisent en récepteurs bêta 1 cardiaques et bêta 2 situés dans la paroi musculaire lisse des artères et des bronches (également au niveau du muscle utérin) ;
*la stimulation des bêta 1 récepteurs entraîne tous les effets du système sympathique sur le cœur inotrope+, chronotrope+.
*la stimulation des bêta 2 récepteurs entraîne une vasodilatation artérielle (augmentation de calibre du vaisseau) et une bronchodilatation.
-les récepteurs alpha sont situés dans la paroi musculaire lisse des artères, leur stimulation entraîne une vaso constriction (diminution du calibre du vaisseau).
systeme parasympathique
Le système para sympathique est le frein du cœur. Les voies éfférentes du parasympathique destinées au cœur empruntent le trajet du nerf pneumogastrique (Xème paire c