I.F.S.I. 5 - Urgences / Réanimation - Transfusion sanguine
annexe I – accueil et formation des ide nouvellement affectes en reanimation
Présentation des différentes categories de personnel du service.
Entretien « personnel » avec le cadre de santé, concernant :
- La date du diplôme
- Le lieu des études (IFSI)
- Les différents stages pratiques effectués
- Le projet professionnel
- Les emplois tenus
- Le choix du service de réanimation.
le service de reanimation
INFRASTRUCTURE
- Plateau central
- Couloirs de circulation
- Chambres (10)
- Salle de déchocage
- Salle hémodynamique
- Locaux de stockage
- Local biomédical
- Local décontamination.
ORGANISATION
- Programmation journalière du personnel
- Feuilles d’ouverture journalière
- Réassort des matériels
- Chariot d’urgence
- Chariot d’urgence pour intervenir dans les étages
- Sac spécifique pour les transports médicalisés.
TACHES ET MATERIELS ANNEXES MAIS INDISPENSABLES
- Hygiène et décontamination
- Stérilisation du matériel et de l’appareillage
- Entretien et maintenance préventive des materiels
- Materiels de transport médicalisés (ventilateurs, moniteurs)
- Défibrillateur
- Matériel de réchauffement
- Matériel de refroidissement
- Kits prêts à l’emploi.
ACCUEIL DES FAMILLES ET ORGANISATION DES VISITES
- Accueil et information des familles réalisés de manière personnalisée
- Accueil administratif par la secrétaire
LA CHAPELLE ARDENTE
- 2 heures légales après un décès
- Respect des cultes religieux
- Recueillement des familles
- Nettoyage et disponibilité de la chambre
les differents supports ecrits du service de reanimation
- Dossier de soins infirmier
- Feuilles d’ouverture de chambre
- Classeurs des protocoles de soins
- Classeurs de l’accréditation
- Du service de réanimation
- Des vigilances
- Classeur des notes de service
- Feuilles de programmation journalière
- Cahiers des consignes et de suivi du matériel à décontaminer et à stériliser
- Feuilles d’inventaire des objets de valeur et des affaires personnelles des patients
- Fiche de renseignements concernant les familles.
les outils informatiques
- Logiciels et leur utilisation : le dossier médical et le dossier de soins infirmiers
- Code d’accès confidentiel.
Cette formation s’adresse principalement aux IDE qui viennent d’être affectés en réanimation afin qu’ils se familiarisent rapidement avec les matériels, les techniques et les habitudes du service.
Elle est essentiellement pratique et est réalisée par les infirmiers référents sous la responsabilité du cadre infirmier, selon une programmation établie à l’arrivée du nouvel infirmier. A cette formation pratique quotidienne, une évaluation formative y est associée selon le calendrier ci-joint afin de suivre l’évolution de l’intégration de l’IDE et de réajuster les objectifs régulièrement.
Elle se base sur le protocole « évaluation et suivi de la formation pratique des IDE nouvellement affectés en réanimation » qui regroupe tous les gestes infirmiers et toutes les situations qui peuvent se présenter en réanimation. Ce listing est présenté sous forme de grille. Tous ces gestes sont montrés et expliqués au nouvel IDE autant de fois que nécessaire afin que celui-ci puisse à son tour savoir les faire et les maîtriser.
Une première évaluation formative aura lieu au bout de trois semaines. Les objectifs à valider seront personnalisés en fonction du ressenti du nouvel IDE et réajustés si nécessaire.
Dès le 2ème mois, un à 3 patients (en fonction de la charge de travail) sont confiés au nouvel IDE sous la surveillance éloignée mais présente malgré tout de l’IDE référent.
A partir du 3ème mois, en fonction de l’évolution de la compétence de l’IDE, des patients ayant une charge de travail plus importante et nécessitant des soins et une surveillance spécifique de réanimation lui sont confiés.
L’évaluation formative du 3ème mois permettra de décider de son intégration dans le service de nuit pour une durée limitée à 4 semaines. Ses capacités de prise en charge globale de 2 à 3 patients en réanimation et l’intégration des différents protocoles et vigilances seront évaluées.
Une dernière évaluation formative sera fixée au 8ème mois : les objectifs à réaliser seront la maîtrise des situations complexes relevant d’un degré d’urgence grave, d’une parfaite intégration de la maintenance des matériels, et de la prise en charge d’étudiants infirmiers. Sa capacité d’intégration des groupes de travaux du service et de l’hôpital sera formalisée.
annexe II – evaluation et suivi de la formation pratique
EVALUATION ET VALIDATION FORMATION PRATIQUE DE L’IDE EN REANIMATION Par : Date :
SOINS INFIRMIERS – MATERIELS – SITUATIONS Vu Pratiqué Validé
I – ORGANISATION DU SERVICE
Présentation du plateau technique
- Organisation
- Aménagement
- Rangement
Présentation salle hémodynamique
- Feuille d’ouverture de chambre
- Feuille des actes médicaux
- Aménagement
- Chariot d’urgence (réassort)
- Sac d’intervention en urgence (réassort)
Présentation salle de déchocage
- Organisation
- Aménagement
- Matériel
- Feuille d’ouverture de la salle
- Chariot d’urgence + défibrillateur
Présentation d’une chambre
- Organisation
- Aménagement
- 2 types d’ouverture de chambre
Présentation des salles de décontamination et stérilisation
- Aménagement
- Organisation des tiroirs de rangement
- Vérification et réassort des tiroirs de rangement
Présentation du local de matériel biomédical
- Matériel de transport (ventilateur, scope…)
- Batteries + chargeurs
- Défibrillateurs
- Matériel de réchauffement / refroidissement
- Ventilation spontanée + pression positive expiratoire (VS-PEP)
- Masques de ventilation non invasive (VNI)
- Réserve des insufflateurs manuels
- Différents accessoires : filtres anti bactériens, électrodes…
Présentation et rangement des réserves
- Réserve pharmacie et dispositifs médicaux stériles (DMS)
- Réserve matériel de consommation courante
Tenue du dossier de soins écrit
Tenue du dossier de soins informatique
Transmission infirmière écrite et/ou informatique :
- Feuille de relève
- Feuille de transfert
Commande / gestion médicaments à la pharmacie
- Journalière
- Pour le week end
Gestion et commande des stupéfiants
II – ACCUEIL DU PATIENT
Feuille d’ouverture de site et accueil d’un patient venant :
- Des services
- Du bloc opératoire
- Par le SAMU/brigade des marins pompiers (BMP)
- Par hélicoptère
Préparation de la chambre
Préparation de la salle de déchocage
Préparation du matériel et du chariot / brancard de transport
III – FONCTION NEUROLOGIQUE
Surveillance clinique
- Hémodynamique
- Pupilles, conscience…
- Capnographie, pression de perfusion cérébrale (PPC)…
Pression intracrânienne (PIC) et pression intraventriculaire (PIV) :
- Préparation du matériel
- Aide à la pose
- Soins et surveillance
- Ablation
- Mise en culture
Installation du neuro-traumatisé dans son lit
IV – FONCTION CARDIOVASCULAIRE
Fonctionnement des moniteurs de surveillance
- Patient test, branchement…
- Réglage des alarmes : Fc, PNI, SpO2, PA…
Appareils à ECG : fonctionnement
Abords vasculaires : n°1
- Aide à la pose d’une voie veineuse centrale (VVC)
- Aide à la pose d’un cathter artériel
- Pansements (protocole du service)
- Installation d’un capteur de pression
- Montage rampes, tubulures, robinets…
Abords vasculaires : n°2
- Ablation VVC et cathéter artériel
- Soin, mise en culture…
Sonde de Swan-Ganz :
- Préparation du matériel
- Branchement de ces matériels
- Aide à la pose
- Agencement de la Swan-Ganz
- Suivi de la Swan-Ganz
- Ablation et mise en culture
Relais des amines
Changement des tubulures, rampes…
Apprentissage et manipulation :
- Des pousse-seringues (PSE)
- Des pompes à perfusion
Réassort du chariot d’urgence commun service et salle de déchocage
Réassort du sac d’intervention en urgence
Prélèvements sanguins :
- Feuille protocole en rapport avec les différents tubes
- Sur voies veineuses périphériques (VVP)
- Sur cathter artériel
- Hémocultures
V – FONCTION VENTILATOIRE
Approche des différents respirateurs :
- Démontage
- Montage
- Tests de vérification
Démontage, montage, vérifications des insufflateurs manuels
Aide à l’intubation : matériel, déroulement du soin
Aide à l’extubation : matériel, déroulement du soin
Aide à une trachéotomie : installation, préparation du matériel
Aide au changement d’une canule de trachéotomie :
- Déroulement du soin
- Matériel…
Pansement et surveillance d’une canule de trachéotomie
Prélèvement bronchique protégé (PBP) :
- Déroulement du soin, matériel…
Aspiration trachéo-bronchique :
- Simple
- Sur système d’aspiration clos
Particularité de la canule de Shiley : pose, entretien…
Particularité de la canule de Biesalki : pose, entretien…
Entretien du fibroscope et ses prélèvements selon protocole
Aide à une fibroscopie et ses prélèvements
Montage d’un aérosol sur ventilateur
- Préparation
- Montage du matériel spécifique
- Protection du ventilateur…
Surveillance d’un malade intubé/trachéotomisé
- Fixation du matériel
- Pression du ballonnet
Surveillance clinique d’un patient ventilé
Surveillance des paramètres ventilatoires patient et ventilateur
Surveillance biologique : gazométrie
Apprentissage de l’appareil à gazométrie et entretien
Apprentissage des différents modes ventilatoires :
- Ventilation contrôlée (VC)
- Ventilation assistée contrôlée intermittente (VACI)
- BiBAP
- Aide inspiratoire (AI)
- Pression expiratoire positive (PEP)
Apprentissage de la ventilation « sur tube » :
- Matériel, installation, surveillance patient
Installation d’un patient ventilé dans son lit
Installation d’un patient sédaté/intubé/trachéotomisé/ventilé
- Sur un lit à rotation
- Agencement des tuyaux et appareillage :
- Sonde, ventilateur, moniteur
- Cathéter, pompes, pousse seringue électrique (PSE)
- Installation et « arrimage » du patient
- Réglage du lit
- Surveillance hémodynamique et des tuyaux durant les premières rotations
Installation d’un patient sédaté/curarisé/intubé/ ou trachéotomisé/ventilé/ pour un décubitus ventral
- Cathéter, canule trachéotomie, sonde d’intubation, gastrique
- Aappareillages : ventilateurs, PSE, pompes à perfusion
- Installation et vérification du patient après retournement :
- Points d’appui : yeux, nez, bouche
- Sonde d’intubation ou trachéotomie
- Position des bras
- Ecoulement nez, bouche
- VVC, cathéter artériel, sonde vésicale
- Aspiration sécrétions bronchiques
- Etat hémodynamique après retournement
VI – FONCTION DIGESTIVE
Pose SNG chez le patient intubé
- Soins, protection, fixation de la sonde
- Installation d’un siphonnage
- Installation d’une aspiration
- Vérification de sa perméabilité
Installation alimentation entérale chez un patient sédaté/ventilé
- Surveillance :
- Du ballonnet
- De la position du patient
- Du contrôle des résidus
- Du transit
Surveillance reprise alimentation per os chez un patient trachéotomisé
- Déglutition
- Régime pâteux strict
- Passage des liquides ?
- Installation position ½ assise
- Aspiration prête
VII – FONCTION RENALE
Sondage vésical :
- Pose sondage vésical clos
- Matériel
- Asepsie…
- Déroulement du soin
Aide à la pose d’un cystocath
- Préparation du matériel
- Préparation locale
- Déroulement du soin
- Positionnement et suivi
Ablation de la sonde vésicale, du cystocath
- Matériel
- Mise en culture
Soins et surveillance : sonde vésicale, cystocath
Surveillance de la diurèse : diurèse horaire, couleur, aspect…
Mise en route et entretien de l’osmoseur
Mise en route et entretien du générateur de dialyse
Pose d’un cathéter d’hémodialyse
- Matériel, préparation cutanée, soins et surveillance
Installation et mise en route d’une cartouche de déminéralisation
Préparation et mise en route d’une dialyse :
- Matériel spécifique
- Préparation et contrôle des bains d’hémodialyse
- Préparation du patient
- Préparation locale
- Pose cathéter
- Branchement et suivi de la dialyse :
- Surveillance des pressions veineuse et artérielle de la machine
- Surveillance hémodynamique du patient
- Contrôle biologique du :
- Patient
- Des bains
Nettoyage et décontamination du générateur de dialyse
- Après dialyse
- En dehors des périodes de dialyse
Rangement du générateur de dialyse
- L’appareil et ses accessoires
- Les cahiers d’entretien
- Les différents bidons : bicarbonate, acide
Mise en route de l’appareil d’hémodiafiltration :
- Installation de toutes les lignes
- Préparation des solutés : dialysat, et de réinjection
- Branchement de l’appareil sur le malade
- Les différents réglages des alarmes
- Bilan des entrées / sorties
- Surveillance pression veineuse et artérielle
- La compensation
Mise en route de l’appareil à hémodiafiltration
- Installation du kit
- Installation des différentes poches sur les pesons
- Fonctionnement
- Branchement sur le malade
- Suivi des entrées / sorties
- Surveillance des différentes pressions
- Compensations…
Débranchement du patient sous hémodiafiltration
Stockage et entretien de l’appareil hémodiafiltration
- Dans le local bio-médical
- Etalonnage des pressions :
- Par le cadre infirmier
- Par les techniciens bio-médicaux
VIII – ETAT CUTANE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR
Prévention d’escarres chez les patients intubés/trachéotomisés/ventilés/sédatés/curarisés :
- Installation dans le lit
- Prévention au niveau de l’agencement des tuyaux :
- VVC, cathéter artériel, SNG, sonde vésicale (soins de propreté…)
- Capteur de doigt SpO2
- A changer de doigt toutes les heures (si malade curarisé)
- Différents matelas et surmatelas à perte d’air :
- Critères de choix, réglage et surveillance
- Commande ou arrêt en semaine, week end et jours fériés
Prévention et installation du patient contre les attitudes vicieuses
IX – GESTION DE SITUATIONS PARTICULIERES
Accueil d’un patient en salle hémodynamique pour
- VVC, drain thoracique, cardio-version…
Accueil d’un patient venant d’un autre service
Accueil d’un patient amené par le SAMU/SMUR
Accueil d’un patient amené par hélicoptère
Départ d’un patient intubé/ventilé/sédaté :
- Au scanner, au bloc opératoire
- Pour une évacuation par SAMU
Détresse vitale et brutale d’un patient en réanimation
POINTS CLES
- Quel que soit le secteur d’exercice, et notamment en réanimation, la formation des personnels paramédicaux est indispensable pour assurer les soins de qualité que le patient est en droit d’attendre ; pour s’adapter à l’évolution de l’encadrement législatif, des sciences et des techniques, pour actualiser et maintenir ses connaissances, pour une adaptation à l’emploi et pour favoriser l’intégration des nouveaux personnels.
- Une formation spécifique s’avère nécessaire. Elle permettrait aux personnels infirmiers amenés à ravailler dans les services de soins intensifs, de réanimation, voire de médecine d’urgence, d’acquérir les compétencesnécessaires de façon à être apte à travailler dans de telles unités.
- Trois temps peuvent se dégager pour planifier un déroulement cohérent. Un premier temps d’intégration à l’environnement du service et aux personnels, un 2ème temps de participation à la prise en charge d’un patient avec apports théoriques et pratiques et enfin un 3ème temps de prise en charge progressive de 1 à 3 patients au bout de 2 mois. A chaque temps une évaluation formative intervient pour faire une mise au point avec le formé, d’où la nécessité d’avoir une grille claire et précise avec des critères objectifs.
CH 5. PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN REANIMATION
ACCUEIL DU PATIENT
INFORMATION DU PATIENT ET DE SES PROCHES
Le but de l’information
Règles relatives à l’information médicale – Information et consentement
Le contenu de l’information
Les modalités de l’information
Les destinataires de l’information
Le patient – Les cas particuliers – La famille et/ou les proches – Le médecin traitant
Le destinateur de l’information
Les médecins de service – L’équipe paramédicale
L’information en pratique
Organisation des visites – Information sur la pathologie du patient et la cause de son séjour – Communication téléphonique des nouvelles – Cas particulier
Conclusion
SURVEILLANCE ET ENVIRONNEMENT DU PATIENT
TRANSMISSIONS CIBLEES EN REANIMATION
Introduction
Définition des outils
Une cible – Une cible prévalente – Une macro-cible – Le diagramme des activités de soins
L’organisation
Les données – Les actions – Les résultats
Exemple de support écrit pour transmissions ciblées
EXEMPLE DE TRANSMISSIONS CIBLEES EN REANIMATION
ANNEXE III – INFORMATION ET DROIT DE CONFIDENTIALITE DU PATIENT
ANNEXE IV – NOTE A L’ATTENTION DES FAMILLES ET VISITEURS
ANNEXE V – LISTING DES PRINCIPALES CIBLES EN REANIMATION
Fonction respiratoire
Appareil cardio-vasculaire, troubles hématologiques et électrolytiques
Neurologie
Appareil néphro-urologique
Appareil digestif
Infectieux
Etat cutané
Mobilité
accueil du patient
Le personnel soignant joue un rôle fondamental dans l’accueil d’un patient en réanimation. Ce rôle impique une collaboration avec le médecin anesthésiste réanimateur. L’organisation des tâches de chacun est déterminante afin de ne pas perdre de temps. Mais la qualité de la prise en charge d’un patient arrivant en réanimation dépend aussi et peut-être plus de la préparation de celle-ci. En effet pour être efficace les produits médicamenteux, les matériels doivent être présents et en état de marche.
LA FONCTION INFORMATION est déterminante dans la qualité de l’accueil. Il assure le relais et est en lien entre les médecins et le patient (ou sa famille / entourage) en donnant des informations claires, simples, adaptées aux attentes du patient (ou sa famille / entourage). Ces informations, même minimes, sont rassurantes et utiles.
La qualité de son accueil et ses capacités d’écoute permettent de limiter l’aggressivité souvent rencontrée dans le cadre de l’urgence, dans une situation de stress et de mauvaise compréhension des informations purement médicales données par les médecins.
Chaque jour, une programmation de 24 heures, liée à la charge de travail, des différentes catégories de personnels soignants, est effectuée par le cadre infirmier. Elle peut s’adapter régulièrement au cours des 24 heures dès que la charge de travail varie ; ceci en fonction du nombre de patients présents et des tâches annexes. Une programmation des personnels destinés à accueillir un patient admis en service de réanimation est prévue (2 IDE, 1 AS) et ils se rendront immédiatement disponibles dès l’annonce de l’arrivée d’un patient.
IL N’Y AURA PAS DE PERTE DE TEMPS A LA PREPARATION DU MATERIEL, car chaque jour, l’IDE en poste le matin vérifie et valide la fiche d’ouverture de site en réanimation (chambre, déchocage et matériel d’urgence) après les transmissions écrites et orales avec le personnel de nuit. Ce protocole est validé pour 24 heures et offre l’avantage que chacun des sites est constamment conditionné par les différentes équipes soignantes pour le rendre opérationnel au fur et à mesure de leur situation.
LA PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT s’articule de la manière suivante :
- Annonce de l’arrivée (évaluer le délai entre l’annonce et la prévision d’arrivée du patient)
- Transmissions des informations sur l’état clinique du patient : conscience, ventilation, état hémodynamique (ces informations pouvant orienter la préparation de matériel spécifique : appareil d’auto-transfusion, hémodialyse…)
- Préparation et ouverture de la salle de déchocage
- Arrivée du patient : accueil et prise en charge, accueil de la famille ou entourage et installation en salle d’attente
- Réanimation, soins et bilans complementaires
- Informations au patient ou sa famille / entourage (recherche du représentant légal et remise de l’inventaire vestimentaire).
LES PATIENTS EN REANIMATION SONT MAJORITAIREMENT ATTENDUS ET ANNONCES. L’origine d’arrivée des patients peut se différencier pour la plupart des services de réanimation de la façon suivante :
- Par le service de régulation des urgences de la ville : SAMU, sapeurs pompiers, marins pompiers
- Par le service des urgences de l’hôpital
- Par le bloc opératoire : transfer d’un patient en post-opératoire après son passage en salle de surveillance post – interventionnelle (SSPI)
- Par un service hospitalier de l’hôpital : patient en détresse vitale
FICHE TECHNIQUE – PREPARATION DU MATERIEL DE REANIMATION
INFIRMIER 1
ACTIVATION DU SITE D’ACCUEIL
- Vérification rapide du site de réanimation et mise en place de matériel spécifique si besoin
ARRIVEE DU PATIENT
- Accueil
- Consignes écrites et orales entre IDE (état hémodynamique, respiratoire, conscience et traitement en cours)
INSTALLATION
- Transfert du patient sur le lit de réanimation ou chariot brancard (aide par chariot de lavage ou planche de translation)
- Installation en décubitus dorsal et léger proclive de 15 °
MISE EN CONDITION
- Si intubé et ventilé : relais pris au ballon avec O2 pur
- Vérification position de la sonde, auscultation symétrique des 2 champs pulmonaires et ventilation manuelle
- Installation en salle de déchocage ou en chambre de réanimation
- Ventilation manuelle pendant que le médecin règle les différentes constantes du respirateur
- Aspiration soigneuse bouche et trachée (veiller à l’absence de prothèses dentaires)
- Si indication : aide à l’intubation trachéale
- Si pas d’intubation trachéale : mise sous air oxygène ou oxygène au masque facial ou lunettes d’oxygène sur prescription médicale
- Pose 1ere voie d’abord périphérique si nécessaire et mise en route de la réanimation (remplissage, amines)
- Bilan sanguin + gazométrie artérielle + groupe sanguin, facteur rhésus et RAI selon les prescriptions médicales
- Retrait matelas coquille ou pantalon antichoc si l’état hémodynamique du patient le permet et sur prescription médicale
- Vérification état neurologique du patient : pupille, score de Glasgow
- Aide à la pose voie veineuse centrale et cathéter artériel (préparation du matériel, aide à la pose, surveillance clinique des signes vitaux, pansement clos)
- ECG
- Aide au bilan radiologique
- Bilan lésionnel cutané (plaies, escarres, brûlures)
- Renseignement du dossier de soins
- Commande d’un support ou d’un lit spécifique traitement des escarres
- Poursuite de la réanimation eet mise en route desprescriptions médicales complémentaires (ex : antibiothérapie, anticoagulant…)
- Si hypothermie : réchauffement du patient par l’installation d’un appareil générateur d’air chaud avec couverture corps entier ou hémi-corps
- Si hyperthermie : refroidir le patient (vessie de glace)
- Transcriptions de tous les éléments de surveillance et gestes effectués sur le dossier de soins (les constantes hémodynamiques restent en mémoire dans les appareilsde surveillance cardio-vasculaire)
- Ultime vérification de l’installation du patient
- Vérification des lignes de perfusion, réglage des pousse-seringues et pompes à pefusion (pas de prolongateurs qui s’entrecroisent)
- Vérification des drainages et de leurs réceptacles
- Accueil de la famille et accompagnement (informer sur les getes réalisés, expliquer l’état de conscience, rassurer la famille).
INFIRMIER 2
INSTALLATION
- Aide au transfert et aide à l’installation sur le lit de réanimation : rassembler les lignes de perfusion et vérifier leur perméabilité, installer les sytèmes de drainages existants (sonde gastrique, sonde vésicale, drains)
MISE EN CONDITION
- Mise en place du monitorage cardiaque, tensionnel et du saturomètre
- Prise des constantes PA, Fc, SpO2, et T° centrale
- Evaluation de la douleur
- Déshabillage (vêtements découpés puis retirés sans manipuler le patient, selon son état hémodynamique)
- Pose 2eme voie veineuse périphérique si nécessaire
- Aide au retrait matelas coquille ou pantalon antichoc
- Pose sonde naso-gastrique
- Pose sonde urinaire et bilan urinaire prescrit
- Rédaction des bons et étiquetage des tubes
- Commande de sang sur prescriptions médicales
- Appel du technicien de radiologie
- Appel éventuel des médecins spécialistes (chirurgien, radiologue, cardiologue…)
- Surveillance des signes vitaux et rajustement de la réanimation (remplissage, amines…)
- Gestes compémentaires de la réanimation : aide à la pose de drainage thoracique : préparation du matériel, surveillance du drainage et pansement clos
- 2eme évaluation de la douleur et adaptation du traitement si prescriptions médicales
- Prise de toutes les constantes hémodynamiques
- Vérification de tous les pansements et réfection si nécessaire
AIDE-SOIGNANT
ACTIVATION DU SITE D’ACCUEIL
- Aide à l’activation du site d’accueil
ARRIVEE DU PATIENT
- Accueil
- Consignes aides-soignents :
- Recherche de l’identité
- Regrouper effets personnels (prothèses dentaires ou auditives, lunettes de vue, affaires de toilette, etc)
- Mettre dans sachets réservés à cet effet pour éviter toute perte
INSTALLATION
- Aide au transfert et aide à l’installation sur le lit de réanimation
- Accueil rapide de la famille et installation en salle d’attente
MISE EN CONDITION
- Aide au déshabillage
- Tri et recensement des affaires personnelles (si lésions d’origine criminelle, garder tous les effets vestimentaires, corps étrangers et débris d’objets)
- Inscription identité du patient sur les sacs de rangements des effets personnels
- Rédaction de la fiche d’inventaire et remise au cadre infirmier ou à un personnel administratif assermenté des dépôts d’objets de valeur au coffre de l’hôpital
- Archivage du dépôt et de l’inventaire dans le dossier de soins (fiche d’inventaire)
- Aide au retrait matelas coquile ou pantalon antichoc
- Envoi des examens sanguins et urinaires au laboratoire
- Aide au bilan lésionnel cutané
- Accueil de la famille / entourage : les rassurer, leur donner des informations pratiques sur les régles de vie du service et de l’hôpital (horaires de visites, modalités administratives)
- Rechercher le représentant légal et noter ses coordonnées dans le dossier de soins (fiche de renseignement et confidentialité)
- Remise du livret d’accueil de l’hôpital et de la note d’information au patient spécifique au service de réanimation
- Transcriptions de tous les éléments de surveillance et gestes effectués dans le dossier de soins (représentant légal, inventaire, personnes à prévenir, religion…)
- Commande alimentation sur prescription médicale, si nécessaire
- Accompagnement de la famille auprès du patient (après avoir été reçu en entretien par le médecin anesthésiste-réanimateur)
- Aide aux règles de visites : lavage des mains, habillage, rangement de leurs effets personnels dans le vestiaire attribué par visiteurs
POINTS CLES
- L’accueil d’un patient en réanimation ne doit pas être improvisé. Une organisation doit permettre d’éviter les pertes de temps.
- Avant l’arrivée du patient, la chambre doit être prête et vérifiée dans son fonctionnement par un infirmier affecté et responsable. L’information est déterminante afin d’adapter cet accueil aux besoins du patient et de sa famille.
information du patient et de ses proches
L’information du patient est une obligation, commune à toutes les activités médicales, y compris la réanimation. Cette information porte aussi bien sur la situation médicale de la personne soignée que sur les conditions de son hospitalisation et de son séjour. La société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR), le 13 juin 2001, et la société de réanimation de langue française (SRLF), le 5 juillet 2001, ont élaboré et approuvé des recommandations concernant l’information du patient et de ses proches et/ou de sa famille en réanimation.
L’information doit respecter les principes éthiques de la relation médecin-malade, satisfaire les règles déontologiques et répondre à l’exigence légale du consentement aux soins. En réanimation, la relation médecin – malade a évolué par nécessité vers une relation ‘équipe médicale – patient et entourage’. Les décisions sont assumées le plus souvent par l’équipe médicale, les proches étant le plus souvent informés, quelque fois consultés, mais moins souvent impliqués dans les décisions.
La qualité de l’information apportée aux patients ou à leurs familles fait partie des critères d’accréditation des services de réanimation. Le rôle du personnel paramédical, infirmier et aide-soignant, est ici primordial. Il est plus proche du patient et de ses besoins. Les renseignements et les informations qu’il peut apporter au patient et surtout aux proches sont souvent mieux compris et répondent mieux à l’attente de ceux-ci.
« Droits et information du patient (DIP) »
DIP 1 : l’établissement inscrit les droits et l’information du patient dans ses priorités.
DIP 3 : le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions du séjour.
DIP 4 : le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur ses soins et son état de santé.
DIP 5 : le consentement du patient et/ou de son entourage est requis pour toute pratique le concernant.
DIP 7 : Le respect de la confidentialité des informations personnelles, médicales et sociales et de la vie privée est garanti au patient.
regles relatives a l’information médicale
L’obligation de l’information au patient est régie par un certain nombre de règles :
- Dans le secteur public de la médecine, d’après le décret n° 74-27 du 14 janvier 1974 relatif aux règles de fonctionnement des centres hospitaliers et des hôpitaux locaux, « le médecin chef de service ou les médecins de service doivent donner aux malades, dans les conditions fixées par le code de déontologie, les informations sur leur état qui leur sont accessibles ; dans toute la mesure du possible, les traitements et soins proposés doivent aussi faire l’objet d’une information de la part du médecin. »
- Dans le secteur privé de la médecine, « le médecin est tenu d’une obligation particulière d’information vis-à-vis de son patient », et selon l’arrêt de la Cour de Cassation du 25 février 1997, il est tenu d’apporter la preuve qu’il s’est aquitté de cette obligation.
- Dans la nouvelle version du code de déontologie (décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995), l’article 35 pose que « le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose… Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension ».
- La loi 2002-303 du 4 mars 2002 rappelle fortement le droit à l’information comme un préalable légal et fondamental.
Cependant il existe, en réanimation, des situations dans lesquelles la personne ne peut recevoir valablement l’information, parce qu’elle est inconsciente ou en détresse vitale. Lors d’une atteinte des fonctions supérieures, le patient peut être en situation prolongée d’incompétence. Ces situations associent un ou plusieurs éléments parmi les suivants : pathologies neurologiques, nécessités de sédation, états anxieux et dépressifs, troubles délirants ou confusionnels, réactions psychologiques à la pathologie et/ou aux traitements (dépendance majeure, apathie, ou au contraire rigidité et agitation), douleurs majeures chez un patient conscient, et modifications de l’homéostasie chez un patient inconscient (hyponatrémie, hypercalcémie, hypoglycémie, hypoxie, sepsis, etc). Dans ce cas, l’article 36 du code de déontologie précise qu « si le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que sans proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité ». Comme le rappelle le comité consultatif national d’éthique (CCNE) dans son avis n° 58 du 12 juin 1998, « les proches ne sont pas les représentants légaux. Ils ne peuvent pas consentir aux soins à la place du malade. Le code de déontologie demande seulement qu’ils soient prévenus et informés. Il ne dit pas qu’ils doivent être consultés.C’est donc l’équipe médicale qui prend les décisions pour le patient, tant que celui-ci n’a pas retrouvé ses capacités mentales. » Il ne s’agit donc pas de subsituer l’avis de tiers à celui de la personne (majeure et juridiquement capable) mais, pour l’équipe médicale, de prendre la décision qui paraît la plus adéquate pour la personne compte tenu de son état et, losqu’elle l’avait exprimé, de son point de vue, recueilli auprès des proches.
information et consentement
L’information constitue une obligation régie par des règles juridiques précises. Elle doit permettre au patient de disposer des éléments adéquats pour prendre une décision « éclairée ». Selon la loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit d’accès aux soins palliatifs, la « personne malade peut s’opposer à toute investigation ou thérapeutique ». Les informations qui lui sont transmises, avant toute décision médicale, ont pour but de la mettre en situation d’accepter ou de refuser ce qui lui est proposé, voire de choisir entre différentes alternatives.Les actes et démarches doivent être envisagés dans une finalité thérapeutique et/ou médicale. Celle-ci est soit déterminée par les médecins eux-mêmes lorsque les soins envisagés le sont dans l’intérêt du patient, soit fixée par la loi lorsque les interventions sont faites dans l’intérêt d’un tiers (recherches biomédicales, prélèvement d’organes).
Il convient de ne pas confondre, d’une part, information donnée a priori à la personne pour lui permettre d’exprimer son choix, et d’autre part, recueil du consentement, obligation pesant sur tout médecin lorsqu’il est amené à porter atteinte à l’intégrité corporelle d’une personne. D’après l’article 16-3 du code civil, lorsque les soins nécessitent une atteinte à l’intégrité physique, ceux-ci ne peuvent être réalisés sans le recueil préalable du consentement de la personne concernée. L’exigence du consentement de la personne signifie que le médecin ne saurait intervenir sur quiconque en passant outre sa volonté.
EN PRATIQUE, 2 situations doivent être distinguées :
- Celle de la relation de l’équipe médicale avec le patient, où toute une série d’informations sur son cas, sa maladie, la manière de la soigner, etc… doivent lui être données.
- Celle de l’intervention sur le corps du patient, qui n’est licite que si elle a un but médical et si le consentement de l’intéressé a été préalablement recueilli, lorsque c’est possible.
Le contenu de l’information est dicté par l’article 35 du code de déontologie. L’information nécessite du tact, peut demander du temps, doit tenir compte de la personnalité du patient. L’information doit être « simple, accessible, intelligible et loyale » précise la Charte du patient hospitalisé. L’avis du CCNE renforce encore ce caractère de visibilité et d’intelligibilité de l’information : elle doit être « répétée, et celui qui la donne doit s’assurer qu’elle a été comprise ». L’information doit porter sur l’état de santé actuel, les investigations nécessaires pour aboutir au diagnostic, la nature exacte des thérapeutiques proposées, les suites habituelles et les complications les plus fréquentes, en incluant, pour les actes pratiqués, les risques exceptionnels s’ils sont graves, et les alternatives thérapeutiques (arrêt de la Cour de Cassation du 3 mars 1998). Par ailleurs, le patient doit être informé des conséquences d’un refus des soins (article 36 du Code de déontologie).
LA CHARTE DU PATIENT HOSPITALISE (titre IV) précise aussi que le patient doit être « préalablement informé des actes qu’il va subir, des risques normalement prévisibles en l’état des connaissances scientifiques et des conséquences que ceux-ci pourraient entraîner. » Plus récemment, trois arrêts successifs de la Cour de cassation posent le principe que le patient doit être informé des risques graves des investigations et des soins proposés. Les risques graves sont définis comme de nature à avoir des conséquences mortelles, invalidantes ou même esthétiquement graves compte tenu de leurs répercussions psychologiques ou sociales. Le troisième arrêt va plus loin, précisant que le médecin « n’est pas dispensé de cette obligation d’informer des risques par le seul fait que ces risques ne se réalisent qu’exceptionnellement ». En mars 2000, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES), a recommandé de dispenser une information prenant en compte la situation propre de chaque personne. La fome orale doit primer, l’écrit pouvant être un complément.
L’article 35 du Code de déontologie médicale précise que « dans l’intérêt du malade et pour les raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic graves…, un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection, mais les proches doivent être prévenus. » Dans ce cas, il est important que l’un des proches bénéficie de l’information la plus complète possible et qu’on lui précise les éléments que le patient connaît et ceux qu’il ignore.
MAIS L’INFORMATION NE SE LIMITE PAS AU DOMAINE MEDICAL, elle porte aussi sur les conditions du séjour en réanimation (DIP 3 : le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions du séjour). Cette information porte notamment sur l’organisation du service, les horaires de visite, les renseignements téléphoniques. Le patient, s’il est en état de bénéficier de cette information, et surtout les proches reçoivent une information leur permettant de comprendre comment sont organisés au sein du service les liens entre équipe soignante, le patient et les proches (voir annexe III).
DES ETUDES ont évalué la compréhension, la satisfaction et les symptômes d’anxiété et de dépression, ainsi que leurs déterminants, chez les familles de patients en réanimation. Elles ont permis d’identifier plusieurs facteurs susceptibles d’être améliorés afin de proposer aux familles une information de meilleure qualité.
Dans une étude sur 102 familles, il apparaît que la moitié des familles n’avaient pas compris l’information apportée par les réanimateurs. Les critères d’incompréhension étaient basés sur le principe de la reformulation des informations. L’incompréhension était associée à une durée trop brève de l’entretien, ainsi qu’à l’absence de remise d’un livret d’accueil. La difficulté de fournir une information quand la famille est d’origine étrangère a été retrouvée.
Dans une autre étude, la satisfaction des familles ainsi que les symptômes d’anxiété et de dépression ont été mesurés chez 920 membres de la famille de 637 patients hospitalisés dans 43 services de réanimation français. Les facteurs associés à la non-satisfaction sont l’apport d’informations contradictoires, l’information non dispensée à chaque fois par le même médecin, et l’absence de connaissance du rôle de chaque soignant par les familles. De même, une durée trop brève accordée à l’information et l’absence d’aide par le médecin traitant sont des éléments associés à la non satisfaction. Les déterminants de symptômes d’anxiété pour les proches sont l’absence de réunion régulière entre médecins et infirmiers et l’absence de salle réservée à l’information. Les personnes présentant des symptômes d’anxiété demandent plus fréquemment l’aide du médecin traitant et du psychologue. Les déterminants de symptômes dépressifs sont l’absence de salle d’attente et la perception par les familles d’informations contradictoires.
Plus récemment, le rôle d’un livret d’accueil a été évalué chez 175 familles. La non compréhension était réduite de 40 % à près de 12 % avec le livret d’accueil. De plus, dans le sous-groupe de familles qui avaient une bonne compréhension, la satisfaction était significativement améliorée par le livret d’accueil.
TROIS ENSEIGNEMENTS PEUVENT ETRE TIRES DE CES ETUDES :
- Les familles souhaitent une information personnalisée et fidélisée avec les soignants. Cette fidélisation permet d’éviter l’annonce d’informations contradictoires.
- Les familles souhaitent l’aide du médecin traitant (lorsqu’il en existe un, généraliste ou spécialiste), qui le plus souvent connaît l’équilibre de la famille du patient, et pourrait proposer un regard extérieur, favoriser la communication, et expliquer à la famille l’avis des réanimateurs. Cette constatation fait émerger le débat sur l’intervention d’un tiers pour l’information des familles.
- Enfin, la place privilégiée des conjoints dans l’information et la représentation des patients pourrait apparaître problématique. Bien sûr, les conjoints sont les premiers à vivre l’absence du patient et sont a priori ceux qui, du fait de leur intimité avec le patient, bénéficient d’une attitude bienveillante de la part des soignants (bien que la place du conjoint puisse avoir une fonction symbolique différente dans d’autres cultures que la culture française). Or, la prévalence de symptômes anxieux (69 %) ou dépressifs (35 %) chez les familles des patients était plus importante chez les conjoints (81 % et 47 % respectivement).
le patient
INFORMATION PREALABLE A L’HOSPITALISATION EN REANIMATION. Lorsqu’une intervention chirurgicale lourde est programmée et nécessitera un séjour en réanimation, l’information fournie, notamment lors de la consultation d’anesthésie, permet au patient, d’une part de réaliser l’importance de l’acte proposé et, d’autre part, de se préparer psychologiquement au séjour en réanimation, voire de visiter les lieux. Cette information permet également aux proches de ne pas être inutilement inquiets, ce séjour étant alors vécu comme une précaution annoncée et non comme la conséquence d’une complication. La consultation fournit également l’opportunité d’identifier l’interlocuteur privilégié par le patient pour recueillir les informations ultérieures en réanimation.
INFORMATION DURANT L’HOSPITALISATION. Lorsque le patient est en mesure de recevoir des informations sur l’évolution de son état de santé, il est renseigné. Il peut cependant souhaiter ne pas être informé. Dans ce cas, sa volonté doit être respectée et consignée dans le dossier. Enfin, il lui est possible de désigner des interlcuteurs privilégéiés et de décider des limites de cette information, tant vers les proches que vers les médecins (voir annexe IV). Le CCNE a proposé « que soit mise à l’étude la possibilité pour toute personne de désigner pour elle-même un représentant. » La question de son rôle exact, consultatif ou décisionnel, n’a pas fait l’objet d’un texte législatif.
En réanimation, il est fréquent que l’admission soit effectuée en urgence, en raison de la gravité de l’état du patient. Il n’existe pas de relations préalables avec l’équipe médicale et paramédicale de réanimation et la gravité de l’état du patient ou ses troubles de conscience souvent ne lui permettent pas de recevoir l’information.
les cas particuliers
LES MINEURS. L’hospitalisation d’un enfant en réanimation présente certaaines spécificités. L’information des proches est difficile compte tenu du contexte affectif particulier qui accompagne le séjour en réanimation des enfants. Elle revêt de plus un caractère obligatoire, car les parents exerçant l’autorité parentale doivent donner leur consentement pour les gestes thérapeutiques. La Charte européenne des enfants hospitalisés affirme le droit de l’enfant à recevoir une information adaptée. Celle-ci se caractérise par sa délicatesse, une réserve et une simplicité certaines. Il est important de disposer de documents préétablis pour les autorisations nécessaires et de s’assurer que les deux parents exerçant l’autorité parentale reçoivent une information équivalente.
Ce qui est dit aux représentants légaux de l’enfant est comparable à ce qui est fait chez l’adulte. Dans certains cas, ces représentants ne souhaitent pas qu’une information exhaustive soit fournie à l’enfant. Il convient alors, en concertation avec l’équipe soignante, de trouver les termes que les parents jugent acceptables et qui fournissent à l’enfant une information suffisante.
LES MAJEURS MIS SOUS SAUVEGARDE DE JUSTICE. Dans certains cas, le médecin peut être amené à demander aux autorités judiciaires la mise sous sauvegarde d’un patient incapable de manifester sa volonté. Il ne s’agit pas d’une «décharge de responsabilité », mais d’un acte de respect envers la personne, en reconnaissant son humanité au travers de sa nécessaire protection.
LES PERSONNES SOUS TUTELLE OU SOUS CURATELLE. L’ensemble des chaîtres relatifs aux personnes adultes présupposait qu’elles étaient juridiquement capables. En réanimation, il s’agit plus d’une fiction juridique que d’une réalité. Cependant il peut exister des cas où, antérieurement à l’hospitalisation, la personne a été mise sous tutelle ou curatelle, soit pour desraisons médicales manifestes (neuropsychiatriques par exemple), soit pour des raisons plus juridiques. Il faut savoir que la responsabilité du tuteur ou du curateur se limite aux biens de la personne et ne concerne pas le corps de celle-ci. C’est pourquoi, tout comme les proches, il est impossible au tuteur ou au curateur de consentir à la place d’autrui en matière de soins médicaux. Concrètement, il existe certaines différences selon le mode de tutelle ; le titulaire d’une tutelle complèt doit être informé comme un proche ; pour le curateur ou le gérant de tutelle, les informations peuvent petre limitées à ce qui leur permettra de prendre toute mesure utile à la gestion des biens du patient. Quelles que soient les modalités de tutelle, il est très important de faire son possible pour recueillir l’avis de la personne soignée elle-même, qui doit donc être informée.
la famille et/ou les proches
Il est légitime de fournir aux proches des nouvelles si le patient ne s’y oppose pas (voir annexe II). Mai
Dans le cas où le patient ne peut recevoir l’information, le Code de déontologie impose, sauf urgence, de prévenir et d’informer des proches. Ceci conduit à préciser ce que sont « les proches », et à les identifier. Il n’existe pas de définition réglementaire des proches, mais on considère généralement que ce sont : les enfants légitimes, naturels ou adoptifs, les parents, époux ou concubins, les personnes ayant conclu un pacte civil de solidarité, enfin ceux qui partagent l’intimité du malade. La connaissance des liens familiaux ou personnels permet en règle générale de préciser leur réalité et les éventuels problèmes relationnels au sein de l’entourage. Lorsque ceci n’est pas possible, il semble logique de privilégier les liens de parenté au premier degré. Il convient dans tous les cas de rappeler que les proches ne peuvent se substituer à la personne dans la prise de décision. Il est très difficile de préjuger ce qu’aurait été l’avis d’une personne hors d’état de s’exprimer valablement ; il est en conséquence indispensable de recueillir les informations que seuls les proches peuvent fournir à ce sujet. Il est des cas où le patient a exprimé sa volonté à certains proches préalablement à l’hospitalisation. Il y a lieu d’en tenir compte, mais il est difficile d’extrapoler avec certitude à partir d’un propos tenu par une personne alors qu’elle ignorait que la réanimation était sa seule chance de survie. La décision reste de la responsabilité du médecin.
Attention
L’employeur, les compagnies ou caisses d’assurance ne font pas partie des proches.
Aucune information ne peut donc leur être délivrée.
le medecin traitant
Son information est aussi d’une grande importance. La précocité de cette information est un gage d’efficacité, permettant de préciser les antécédents du patient, le contexte familial et de faciliter les relations ultérieures. Le médecin traitant ne pourra en effet pleinement jouer son rôle de conseil auprès de la famille que s’il dispose de suffisamment d’informations. Cependant, ce rôle ne pourra être joué que si le patient le souhaite, car le secret médical n’est pas un secret partagé entre médecins ; c’est un secret dans l’intérêt du patient, dont ce dernier est seul juge. Le médecin consulté doit, avec l’accord du patient, informer le médecin traitant et lui faire part de ses constatations et décisions. En cas de refus du patient, il doit informer celui-ci des conséquences que peut entraîner son refus.
les medecins du service
L’obligation d’informer revient d’une manière générale à celui qui « examine, soigne ou conseille » le patient (article 35 du Code de déontologie). A l’hôpital, cette obligation revient aux praticiens de l’établissement (article 64 du Code de déontologie) ; « lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement d’un malade (…) chacun assume ses responsabilités personnelles et veille à l’information du malade. » D’ailleurs, l’arrêt de la Cour de cassation du 14 octobre 1997 précise que « le devoir d’information pèse aussi bien sur le médecin prescripteur que sur celui qui réalise la prescription ».
La nécessité d’une présence médicale 24 h sur 24 rend obligatoire le travail d’équipe et multiplie le nombre de personnes susceptibles de fournir des informations. La succession des interlocuteurs augmente le risque de distortion de l’information. Cela justifie, de façon suivie, une communication interne, verbale ou écrite, sur le niveau d’information donné aux proches et leurs réactions. Il est important que chaque membre de l’équipe puisse à tout moment se reporter à un document indiquant quelles ont été les informations fournies (et à qui). Il peut s’agir d’une retranscription au jour le jour dans le dossier médical et celui de soins infirmiers ou d’une fiche spécifique à cette fonction. Dans tous les cas il est souhaitable de conserver une trace écrite des informations majeures et/ou des prises de décision. Il est aussi recommandé, lorsqu’une situation de conflit ou d’incompréhension se déclare, de noter l’identité des personnes présentes et le climat de la discussion.
Actuellement, il n’y a pas lieu de demander une signature (au patient ou à ses proches) témoignant de l’information reçue.
En dehors du personnel du service, il arrive souvent que plusieurs spécialistes (chirurgiens, cardiologues, radiologues…) interviennent auprès du patient. Le Code de déontologie rappelle à ce propos que : « Lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen et au traitement d’un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assure sa responsabilité personnelle et veille à l’information du malade. » (article 64). En pratique, cela engendre un risque d’hétérogénéité des informations fournies. Cette différence, souvent considérée comme mineure par les médecins, est parfois très mal vécue par les patients et leurs proches. En pratique, soit les praticiens de spécialités différentes se réunissent pour donner ensemble l’information ; soit chaque praticien ne donne d’informations que sur la partie du diagnostic ou du traitement qui le concerne, renvoyant les proches vers les autres intervenants pour le reste ; soit, et c’est le plus souvent le cas, le médecin responsable du patient ou, si besoin, celui de la structure où est hospitalisé le patient, se charge de fournir une synthèse.
l'equipe paramedicale
L’information apportée par les infirmiers et les aides-soignants est souhaitable, inévitable et dans le prolongement de celle donnée par le médecin. Le personnel paramédical participe à l’information dans les domaines respectifs de compétence et dans le respect de ses propres règles professionnelles (Code de santé publique article L. 710-2). Ainsi, les modalités d’exercice de la profession d’infirmier recommandent une information adaptée, intelligible et loyale avant les soins, ainsi qu’à la demande de la famille.
organisation des visites
UN LOCAL D’ACCUEIL ET D’ATTENTE. Le local d’accueil est fortement recommandé, situé dans une zone filtre, en amont des zones techniques et d’hospitalisation. Il comporte idéalement une salle d’attente, des sanitaires, voire une pièce consacrée aux entretiens avec les proches.
DES HORAIRES ET DES REGLES SIMPLES. Il est nécessaire de fournir aux proches les éléments pratiques leur permettant de disposer des moyens usuels pour s’adapter aux règles de visite des patients en réanimation et de vérifier qu’ils disposent déjà du livret d’accueil de l’établissement, mis à la disposition en salle d’attente.
L’AFFICHAGE EN SALLE D’ATTENTE DES CONSIGNES ESSENTIELLES EST NECESSAIRE. Cette information comprend par exemple :
- La description du mode de visite (horaire, nombre de visiteurs)
- La possibilité d’entretiens formalisés avec les proches (sur rendez-vous avec un médecin senior)
- La description de ce que les visiteurs peuvent ou ne peuvent pas apporter
- Les numéros de téléphone nécessaires pour avoir des nouvelles et les heures d’appel
- L’organigramme du service
- La signification des badges portés par le personnel (couleurs, abbréviations…)
- La charte du patient hospitalisé (circulaire ministérielle du 6 mai 1995) qui au titre III, stipule que les établissements de santé doivent veiller à ce que l’information du patient soit assurée, les médecins et le personnel paramédical y participant « chacun dans son domaine de compétence ».
IDENTITE DU VISITEUR. Lorsque le malade est en mesure d’exprimer sa volonté et refuse une visite, cette volonté doit être respectée. Pour cela il faut pouvoir connaître l’identité du visiteur, mais celle-ci ne peut pas être vérifiée, le personnel infirmier ou aide-soignant assurant l’accueil doit demander au visiteur d’indiquer son lien de parenté ou son degré de relation avec le patient et en informer le patient.
CONFLITS ENTRE PROCHES. Il est recommandé de ne pas intervenir dans ces conflits et de laisser libre l’accès des proches au patient en respectant les règles d’accès du service. En cas de conflit à l’intérieur de la famille, il conviendra alors d’expliquer avec tact la nécessité d’avoir un ou deux correspondants privilégiés. La multiplicité des membres de la famille justifie souvent qu’il soit demandé de désigner un interlocuteur privilégié. Cette attitude permet de concentrer les efforts réalisés pour l’information et d’en améliorer la qualité. Dans la mesure du possible, le conjoint du patient hospitalisé est prioritaire, et doit être considéré comme l’interlocuteur privilégié. L’équipe médicale doit s’engager à recommander au représentant familial de faire circuler l’information au sein de l’ensemble des membres de la famille (principe de circularité). Il convient d’inviter la famille, seule capable de désigner le représentant familial, à tenir compte des symptômes d’anxiété et/ou de dépression des personnes concernées.
PROBLEMES LINGUISITIQUES. Un interprête doit être recherché, si possible parmi les proches, sinon auprès de l’établissement, voire des autorités du pays d’origine.
INFORMATIONS A CARACTERE SOCIAL ET ADMINISTRATIF. Les familles seront informées des démarches administratives concourantes à la prise en charge administrative du patient, et orientées si nécessaire vers une assistante sociale.
information sur la pathologie du patient et la cause de son sejour
INFORMATION INITIALE. La première information doit être donnée par un médecin senior, de préférence en présence de l’infirmière en charge du patient. La qualité et la sérénité de ce premier entretien sont essentielles. Il est également souhaitable que le médecin accompagne le ou les visiteurs au chevet du malade. Des informations quotidiennes doivent pouvoir être fournies par l’ensemble du personnel médical et infirmier.
Pour l’information initiale, il faut chercher à expliquer les principes de la prise en charge d’un malade en réanimation, sa pathologie ansi que les particularités du service. Comme généralement peu d’informations sont comprises à la phase initiale de la prise en charge, il faut rester concis mais savoir prendre le temps nécessaire en s’efforçant d’établir un climat de confiance entre les proches et l’équipe soignante. Cette information doit être donnée par un médecin, au moins lors de la première entrevue ; elle doit être sincère et loyale. C’est une occasion importante pour connaître le mode de vie et les souhaits du patient et de son entourage.
Les liens entre les proches et le patient doivent être formellement précisés à cette occasion, afin de savoir en particulier à qui donner des nouvelles. La désignation d’un interlocuteur privilégié est utile pour assurer non seulement la confidentialité de l’information mais aussi sa cohérence dans le temps.
La maladie du patient et les principales étapes diagnostiquées doivent être décrites, en présentant les certitudes et les incertitudes du moment. Il est indispensable d’envisager les complications avérées ainsi que les risques de complications ou de séquelles, liées à la pathologie ou aux techniques utilisées. Il est admis que la vérité ne doit pas être masquée aux proches mais expliquée, souvent de façon progressive, et mise en relation des faits. Les limites des techniques utilisées doivent être envisagées, chaque fois que cela semble nécessaire.
Seule une fraction de ce qui est dit sera mémorisée. C’est pour cette raison que l’information immédiate doit être concise, en donnant une perspective simple de l’évolution. Une mention large du temps de réanimation permet de fixer les idées, surtout pour les pathologies connues pour leur évolution longue. L’information sera détaillée et renouvelée au fur et à mesure du cheminement en réanimation.
INFORMATIONS ULTERIEURES. Lors des échanges ultérieurs, il faut tenir compte des connaissances acquises au préalable par les proches afin de leur permettre de comprendre l’évolution de l’état de santé et des traitements proposés. La question habituelle : « Que vous a-t-on dit depuis … » permet de cerner le niveau actuel d’information et évite de fâcheux malentendus. Les termes difficilement compréhensibles ou ambigus pour un néophyte, comme « pronostic, ventilateur, iatrogénie, cathéter, perfusion, transfusion, réveil (au lieu de l’arrêt des médicaments de la sédation) » sont à éviter soigneusement. Il convient de s’assurer que les informations données ont été comprises. Une question relative à ce que le patient entend est fréquemment posée. Dans le doute il est logique et humain de se comporter « comme s’il entendait », ceci permettant de maintenir certains liens affectifs et symboliques entre le patient et ses proches. A l’opposé devant un patient en situation critique et fortement sédaté, il sera rassurant pour la famille de savoir que l’« on est sûr de peu de choses en médecine, mais que l’on est sûr que le patient ne sent rien et n’a pas mal ».
L’information doit se garder de raccourcis inadaptés comme « il va bien », (car le point de vue du réanimateur est à cet égard bien différent de celui des proches), qui sera avantageusement remplacé par : « son état est stationnaire ». De même, tout événement inopiné (intervention, dégradation, etc…) nécessite une information particulière. En cas de décès, le service doit s’assurer qu’au moins un des proches en a été informé, avec tact. L’envoi d’un avis d’aggravation, avant la communication du décès, permet à la famille de se préparer à cette nouvelle.
A l’inverse, lorsque le patient, antérieurement dans l’incapacité de recevoir les informations, recouvre cette faculté, il est important de lui expliquer quel a été son état et ce qui lui a été fait. Cela mérite d’être vérifié avant son départ de réanimation.
INFORMATIONS TECHNIQUES SUR LES MOYENS UTILISES. Celles-ci doivent être données de façon appropriée, en sachant anticiper. L’environnement instrumental doit être décrit succintement, tout comme la possibilité de recourir à des techniques supplémentaires. Par exemple le risque, le mécanisme et les moyens de prévention des infections nocosomiales doivent être schématiquement expliqués. Toute nouvelle technique significative sera décrite dans son principe et sa finalité. Il est recommandé d’envisager l’inconfort pour le patient, engendré par ces techniques, et les moyens utilisés pour l’atténuer. Le principe de la sédation-analgésie doit être évoqué et expliqué, car il modifie la capacité du patient à communiquer avec son entourage.
INFECTIONS NOCOSOMIALES EN REANIMATION. La possibilité d’obtenir une indemnisation en cas d’infection acquise à l’hôpital ne nécessite plus l’apport de la preuve par le patient ou ses ayant droit qu’une faute a été commise, par le médecin ou l’établissement. Ce statut singulier de l’infection nocosomiale donne une importance particulière à cette information. Il est évidemment hors de question de cacher au patient ou à ses proches la survenue d’une telle infection. Il faut alors faire saisir la distinction entre les cas où une telle infection est totalement inhabituelle et responsable de la gravité de la situation, et les contaminations inévitables du fait de la pathologie et des soins nécessaires. Le rappel des mesures de prévention prises dans le service dans ce domaine peut s’avérer utile.
communication telephonique des nouvelles
La communication par téléphone de nouvelles sur l’état de santé d’un patient hospitalisé en réanimation pose le problème de la confidentialité de ces informations et de l’identité de l’interlocuteur. L’application du secret médical reste entière en réanimation : les employeurs, les caisses d’assurance, ou encore des personnes qui ne sont pas directement impliquées dans la situation des malades ne doivent en aucun cas être informées, d’où la nécessité d’une vigilance particulière.
LORS DE L’ADMISSION EN URGENCE D’UN PATIENT. Il est demandé aux interlocuteurs, après communication du minimum nécessaire à l’identification du degré d’urgence, de se rendre rapidement à l’hôpital pour pouvoir y être informés de vive voix. Dans certaines circonstances violentes particulières (agressions), la consigne peut être donnée de ne fournir aucune information, même pour confirmer ou infirmer la présence du patient dans le service.
PATIENT EN ETAT STATIONNAIRE. Dans ce cadre-ci, les proches connaissant les conditions de visite, il leur est proposé de pouvoir en plus prendre des nouvelles téléphoniques deux fois par jour, le matin et le soir, dans une plage horaire définie. Pour limiter les appels, il est demandé à l’entourage qu’une seule personne appelle et il est conseillé de s’organiser autour de la personne qui leur semble la plus apte à transmettre aux autres les nouvelles.
Ces informations téléphoniques sont destinées à confirmer qu’aucune modification majeure n’est survenue entre-temps. Elles ne peuvent absolument pas remplacer l’entrevue avec le médecin. Aucune information diagnostique, thérapeutique ou pronostique ne peut être fournie. Elles se bornent à confirmer l’état stationnaire du patient, préciser la réalisation de certaines examens ou procédures, sans en décrire les résultats.
Dans la pratique, ces appels téléphoniques sont souvent pris par l’infirmière en charge du patient. Celle-ci changeant au cours de la journée et de la semaine, l’homogénéité de l’information est favorisée par la consultation d’un document mentionnant ce qui a été dit lors de l’entretien téléphonique précédent, et à qui.
Les infirmières sont particulièrement appréciées des familles, car elles transmettent des informations factuelles souvent attendues (comme le niveau exact de la fièvre, le moral du patient, la qualité de son sommeil), avec des mots et un accompagnement complémentaire de celui réalisé par le médecin. L’ensemble du personnel médical et paramédical est soumisaux règles du secret professionnel.
AGGRAVATION RAPIDE DE L’ETAT DU PATIENT, FAISANT CRAINDRE LE DECES. En cas d’aggravation rapide de l’état du patient, et si le pronostic vital semble engagé à court terme, il est important de joindre téléphoniquement les proches pour les informer ou leur demander de venir. Les proches comprennent alors généralement l’état désespéré du patient, même si, là encore, aucun diagnostic ou pronostic n’est délivré par téléphone. L’importance de cette démarche justifie qu’elle figure dans le dossier administratif du patient.
INFORMATIONS AU MEDECIN TRAITANT. Les informations données au médecin traitant peuvent être plus techniques. Il convient cependant qu’il ait été choisi par le patient. Il est alors un intermédiaire souvent précieux pour une meilleure information des proches. Là encore l’identité réelle de l’interlocuteur peut être difficile à établir. Au moindre doute il est recommandé de demander à l’interlocuteur de fournir ses coordonnées téléphoniques et de le rappeler après vérification.
RELATIONS AVEC LES AUTORITES. Les informations à donner aux autorités de police doivent porter exclusivement sur la possibilité ou non d’interroger le patient. Si la demande est téléphonique, il faut s’assurer de la qualité de l’interlocuteur. Pour les autorités judiciaires, hormis l’information d’un décès éventuel (qui se fait par l’intermédiaire de l’administration de l’établissement de soins), toute autre information ne se fait que sur commission rogatoire, conformément à la loi.
cas particuliers
RELATIONS PARENTS-ENFANTS EN REANIMATION PEDIATRIQUE. L’importance du maintien des liens parents-enfants est une évidence, rappelée par des nombreux textes. Il faut cependant garder un espace de liberté pour l’équipe soignante. Dans de nombreuses structures, il est permis aux parents de participer à certains soins (nourriture, change, toilette) et d’assister aux autres s’ils le souhaitent. Le box doit respecter la vie privée de l’enfant (jouets, photos), maintenir une relation avec l’extérieur (télépvision, téléphone) et permettre un certain isolement (rideau, silence) dans la mesure du possible.
DEMANDE DE TRANSFERT. Lorsque la demande de transfert est formulée par la famille, il convient d’en accepter le principe. Lorsqu’elle paraît discutable, il y a lieu de faire prendre conscience du caractère subjectif de la demande et du risque éventuel encouru par le patient. L’intervention du médecin traitant est à rechercher. C’est en fixant des objectifs cliniques, simples à court terme, que l’entourage comprend mieux la prise en charge et la démarche du service.
FIN DE VIE. Lors des premiers entretiens avec les proches, il faut rapidement aborder le problème du pronostic de la pathologie qui a justifié l’hospitalisation. Il faut tenter de recueillir le témoignage de l’entourage sur l’état antérieur et l’exigence du niveau de qualité de vie que la personne avait exprimé. Amener à une prise de conscience progressive, aidée éventuellement par le médecin traitant, lors d’entretiens répétés, que le décès peut être une issue douloureuse mais acceptable. L’abord de l afin de vie et l’objectif des soins palliatifs décidés par le corps médical et l’équipe soignante doivent être expliqués à l’entourage au cours d’entretiens répétés si nécessaire. Il faut tenir compte des besoins exprimés, directement ou indirectement, par le patient et, dans le cas contraire, tenter d’obtenir un consensus des proches sur ce thème et savoir respecter le temps leur permettant de se préparer au deuil.
LES RITES RELIGIEUX. La confidentialité des éléments médicaux s’exerce également à l’égard des ministres du culte, que l’on ne peut assimiler à des « proches » du patient. Dans les services de réanimation, la promiscuité et la technicité rendent certaines pratiques religieuses incompatibles avec la continuité des soins. La famille qui exprime des souhaits particuliers doit respecter des règles propres à chaque service (nombre de visiteurs, bruits, bougies…). A l’inverse, l’équipe médicale et paramédicale doit se garder de « blocage sectaire » à l’égard d’une demande inhabituelle. Avant de la refuser, il faut tenter d’analyser les problèmes qu’elle posera et voir comment les résoudre dans la mesure du possible. Rappelons aussi que la chambre ou repose un mort est un lieu privé où la famille a le droit d’entreprendre un processus de deuil de son choix, à condition de ne pas gêner le repos et les soins des patients hospitalisés dans l’unité. La réalisation dans l’unité d’un local où le défunt peut être présenté aux proches doit être encouragée.
L’information en reanimation, au-delà de l’obligation juridique, est une nécessité médicale et une exigence éthique. Sa qualité engage la réflexion de l’ensemble de l’équipe soignante. Ce lien permet d’orienter la prise en charge du patient vers une véritable alliance thérapeutique, et préserve à la fois des excès d’un paternalisme médical d’un autre âge et des dérives d’une « autonomie » mal comprise.
POINTS CLES
- L’information doit respecter les principes éthiques de la relation médecin-malade, satisfaire les règles déontologiques et répondre à l’exigence légale du consentement aux soins. En réanimation, la relation médecin-malade a évolué par nécessité vers une relation « équipe médicale – patient et entourage ». Les décisions sont assumées le plus souvent par l’équipe médicale, les proches étant le plus souvent informés, quelque fois consultés, mais moins souvent impliqués dans les décisions.
- La qualité de l’information apportée aux patients et à leur famille fait partie des critères d’accréditation des services de réanimation. Le rôle du personnel paramédical, infirmier et aide-soignant, est ici primordial. Il est plus proche du patient et de ses besoins. Les renseignements plus que les informations qu’il peut apporter au patient et surtout aux proches sont souvent mieux compris et répondent mieux à l’attente de ceux-ci.
- La loi 2002-203 du 4 mars 2002 pose comme principe légal le droit d’une personne d’être informée sur son état de santé.