I.F.S.I. 6 - Urgences / Réanimation - Transfusion sanguine
surveillance et environnement du patient
La prise en charge d’un patient en réanimation ne se limite pas à assurer des soins ou des gestes spécialisés. Pouvoir assurer des soins de qualité, nécessite une préparation initiale avec choix des matériels, mise en place de protocoles et de procédures et surtout en disposer à tout moment. Ceci nécessite une prise de conscience du personnel paramédical qui doit impérativement s’impliquer dans cette démarche. C’est ainsi qu’une feuille d’ouverture de chambre avec patient a été élaborée dans le département d’anesthésie-réanimation-urgences de l’hôpital d’instruction des armées A. Laveran à Marseille. Elle a pour but de planifier les tâches de l’IDE responsable du patient.
transmissions ciblees en reanimation
Les transmissions ciblées consistent à collecter toutes les informations nécessaires au suivi du patient durant son hospitalisation (introduites en France depuis 1986 par C. Boisvert). Cette méthode supplée l’ancienne qui consiste à relater les divers événements d’une journée dans le style narratif. Elles mettent en évidence toutes les informations essentielles au suivi, les réactions de la personne soignée, les actes de soins et leurs effets. Les transmissions ciblées sont centrées sur la personne soignée et font partie du dossier de soins. L’infirmier est responsable de l’élaboration, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmier (décret de compétence IDE).
Selon G. Devers (Avocat au barreau du Lyon), « le dossier de soins infirmier est une réalité juridique qui conduit à distinguer le dossier médical et infirmier. Pour autant la cohérence ne doit pas être perdue de vue. L’objectif est clair, il s’agit de créer un dossier au service du malade retraçant de manière fidèle et intelligente l’ensemble des données médicales et infirmières dont a bénéficié le malade. A l’intérieur de ce dossier de patient, certaines mentions relèvent davantage de la part médicale, alors que d’autres relèvent de la part infirmière. »
Les transmissions ciblées permettent de faire apparaître dans le dossier de soins de façon claire, concise, synthétique l’ensemble de l’activité soignante et notamment le rôle propre.
- Elles permettent une meilleure organisation des soins et une administration rationnelle des soins aux personnes soignées (traçabilité de celles-ci).
- Elles évitent les oublis et améliorent la prise en charge globale et personnalisée de la personne soignée.
- Elles tendent vers un objectif d’uniformisation dans les différents services d’un établissement de soins.
- Elles permettent un gain de temps en écrivant uniquement les événements importants de la journée.
Les transmissions ciblées n’excluent en aucun cas la démarche de soins infirmière. Les actions de soins notées et effectuées au niveau des transmissions ciblées font partie d’une résolution rapide ne demandant pas une mise en œuvre complexe.
Dans l’hypothèse où le ou les problème(s) soulevés par le patient ne peuvent trouver de solution immédiate, il sera nécessaire de les inscrire dans un plan guide appelé plan de soins.
Celui-ci a pour objet de :
- Proposer un cadre d’interventions par rapport à un diagnostic infirmier donné.
- Définir des objectifs à atteindre et proposer un choix.
- Inscrire les résultats obtenus et contrôler les progrès du patient.
Il est donc le reflet de la démarche de soins qui le décompose en 5 étapes :
- Recueil de données
- Détermination des diagnostics infirmiers
- Planification ou élaboration des objectifs
- Réalisation
- Evaluation.
ENCADRE – EXEMPLE DE PROTOCOLE D’ACCUEIL D’UN PATIENT ANNONCE EN CHAMBRE.
- SE RENSEIGNER
IDE REA [doit se renseigner auprès de] IADE (bloc op.) et IDE (autres services)
*Nom du patient : Prenom : Age :
*Etat du patient
Fc : T° : PA : Poids : SpO2 :
Problème particulier :
*Technique mise en œuvre au bloc opératoire ou service :
Intubation S. vésicale
Trachéotomie : Canule n° VVP VVC
Capteur : Abott Baxter Réchauffement
Drain thoracique : droite gauche
Kit déjà monté : Dépression Drain clampé
PSE nombre SNG Aspiration
*Présence d’affaires personnelles du patient :
Lunettes Sonotone Prothèse dentaire sup. inf.
Bijoux boucles d’oreille chaîne bague bracelet montre
*Technique à prévoir en service de réanimation :
Pose VVC mono-lumière bi-lumière KTA
Sondage vésical
- OUVRIR
Feuille d’ouverture de chambre sans patient
Feuille d’ouverture de chambre patient annoncé
1.ASPIRATION
Régulateur de dépression branché valve
Régulateur de dépression entre 200 et 400 bars
Tes d’aspiration
Réceptacle rigide Poche réceptacle neuve
Tubulure régulateur / réceptacle Tubulure réceptacle / valve
Flacon de rincage vide
Flacon de rincage plein
Sondes d’aspiration
FONCTIONNELLE
2.INTUBATION
Laryngoscope Sondes d’intubation Lumière blanche
Canules de trachéotomie n° n° Lames n° 3 n° 4
2 canules de Guédel n° 3 Pince de Magill
FONCTIONNELLE
3.OXYGENATION
Insufflateur manuel Tubulure d’O2 du débilitre sur insufflateur
Valve unidirectionnelle Boîte à olives
Filtre antibactérien Absence de fuite Réservoir d’oxygène
Humidificateur Masques 1 MM 1 GM
Adaptateur conditionné Débilitre d’oxygène branché
Ecrou adaptateur Olive
FONCTIONNELLE
4.VENTILATION
Evita 4 -servo 300 -servo 900 -T.bird -…..
Remonté par……………..le
Vérifié par………..le
Branchement sur onduleur
Mise en function sur ballon test
Vérification préréglage=
VT=500 ml Fr = 12 c/mn
FiO2=0,5 Valve Pep à zéro
Valve suppression 40 cmH2O
Alarme suppression 40 cmH2O
Validation par le médecin Dr
Filtre humidificateur antibactérien Rotule
Agencement respirateur conforme à la fiche n°
Drainage thoracique : pack conforme fiche n°
FONCTIONNELLE
5.PRODUITS D’URGENCE
Atropine Effortil Adrénaline
Bronchodilatateur spray Diprivan Hypnomidate
Containers à déchets contaminés conforme fiche n°
Avec sac plastique rouge vide
Sans sac plastique rouge vide coché
6.MONITORAGE
Moniteur SC 9000 Moniteur SC 6000 Tuyau PNI
Brassard PNI=A A fort Verrouillage sur base
Câble SpO2 Branchement sur onduleur Câble DC/SVO2
Hémopodes : 2 voies 4 voies Abott Baxter
Programme DC/SVO2 Module capnométrie
Capteur capnométrie
En mode de sortie
Câble hémopode / moniteur
Câble ECG
En mode d’attente
Câble T°
FONCTIONNEL
7.PERFUSION
*Pompe à perfusion = nombre…….. Voyant secteur
*PSE modulaires non modulaires Voyant secteur
Nombre total de voies (minimum 4)……….dont……....modules
Agencement conforme à la fiche n°…et n° …
Bilan standard / spécifique sorti
8.AUTRES MATERIELS
Lit=voyant secteur
Tare
Vérification fonctionnement = électrique hydraulique
Agencement lit/bras technique conforme fiche n°
Table adaptable fonctionnelle
Couverture chauffante
9.REASSORT
Conforme aux fiches techniques
Bloc technique fiche n° Poste de lavage mains fiche n°
Bloc pansements fiche n° Poste de cueillette fiche n°
Bloc hygiène fiche n° Poste administratif fiche n°
10.DECHETS
Sac à linge rose bleu
Containers à aiguilles
11. DOSSIER PATIENT
Complet
Tare Absorbex
- PREPARER
Matériel nécessaire au transport du patient ******* voir note
*Lit :
Commandes hydrauliques fonctionnelles
*Oxygénation/ventilation :
Manodétenteur branché sur obus d’O2
-pression obus >=150 bars Absence de fuite
Tubulure O2 raccordé au manodétenteur d’O2
*Insufflateur manuel fonctionnel Filtre antibactérien
Tubulure O2 raccordé au manodétenteur / insufflateur manuel
*Ventilateur de transport complet Branché sur obus d’O2
Vérificateur préréglage du ventilateur=
VT = 500 ml FR = 12 c/mn
FiO2 = 0,5 Valve PEP à zéro
Valve de surpression 40 cmH2O
Alarme de surpression 40 CMH2O
Vérification sur ballon test Filtre humidificateur anti bactérien
Validation par le médecin Dr ******* voir note
*Monitorage :
Moniteur SC 9000 sur station d’arrimage protable
SC 6000 sur station d’arrimage protable
Batterie Contrôle niveau de charge
Câble ECG Câble SpO2 Capteur SpO2
Tuyau PNI Brassard PNI A fort
*Perfusion :
Pied porte sérum
PSE = nombre.. Test fonctionnement=
*******En grisé, les tâches à effectuer lorsque le patient est annoncé.
une cible
C’est un énoncé concis de ce qui arrive au patient, de ses réactions vis-à-vis d’un problème de santé, elle peut s’exprimer sous forme de diagnostic infirmier et être un problème traité en collaboration de l’équipe pluridisciplinaire (voir Annexe V).
Elle peut être également :
- Une observation
- Une réaction du patient aux soins, à la pathologie
- Une préoccupation
- Un changement dans l’état de santé ou dans son comportement (signe clinique, symptôme).
une cible prévalente
C’est une cible fréquemment rencontrée chez les patients d’un même service ou liée à une pathologie courante dans l’unité de soins. Il est alors intéressant d’avoir un recueil de cibles spécifiques pour les unités de réanimation.
une macro-cible
Plus élargie que la cible, elle est centrée sur la situation de la personne soignée à un moment précis de son hospitalisation (ex : arrivée dans l’unité, retour de bloc, préparation pour un examen, prévision d’une sortie).
le diagramme des activites de soins
Complémentaire des transmissions ciblées, c’est un tableau de bord du suivi du patient. En unité de soins de réanimation, il est composé de la feuille de surveillance, de prescription des soins et réalisation des actes courants ne posant aucun problème particulier. Ces éléments ne doivent pas être reportés au niveau des transmissions ciblées.
Les transmissions ciblées partent de données qu’il faut retranscrire clairement et de façon précise. De ceux-ci découle la cible qui amène à des actions et des résultats.
Les donnees
Ce sont des informations recueillies auprès de la personne soignée qui peuvent être issues d’observations, de faits précis concernant un événement important. Celles-ci déterminent une cible.
les actions
Elles sont basées sur l’esprit d’analyse de la situation de l’IDE et visent à améliorer l’état du patient. Les actions notées dans les transmissions ciblées peuvent être entreprises par l’infirmière, l’aide-soignant ou d’autres professionnels de la santé (masseur-kinésithérapeute…) pour atteindre la cible. Les actions peuvent découler du rôle propre de l’infirmier, du rôle prescrit (charge importante en unité de réanimation) mais également du rôle de la collaboration. C’est le cas de la réalisation de prévention d’escarre (rôle propre), de l’administration d’une sédation (rôle prescrit), ou de la relation d’accompagnement de fin de vie (rôle en collaboration avec d’autres professionnels de santé).
les resultats
Ils signalent le changement de l’état de la personne soignée suite aux actions issues d’une détermination d’une cible précise. Ils pemettent aussi d’évaluer la pertinence des actions et les réajustements si besoin. C’est un élément de la méthode important pour un suivi optimal de la prise en charge du patient. Ils peuvent être consignés à distance des actions, au besoin par l’équipe ayant le roulement suivant. Il est important de les retranscrire par écrit même s’ils remplissent partiellement l’objectif de la cible, cela permettant un réajustement des actions.
Identité patient.
Date 01/05
Signature X
Données Ce que je vois, entends, observe
Ce que le patient ressent
Cible Détermination d’une cible
Actions Ce que je fais, ce qui est à faire
ð Action rôle propre (RPRO)
ð Action rôle prescrit (RPRE)
ð Action rôle en collaboration (RCO)
Résultat Qu’est ce qui a changé par rapport à l’état du patient (observation, relevé des paramètres…)
exemple de transmissions ciblees en reanimation
MR D…. CH 5
Date Signature Données Cible Actions Résultat
01/05 IDE 08 : 30 Hypertension Mannitol 20 % : 200 ml 10 : 00
Dumont PIC à 40 mmHg intracrânienne (RPRE) PIC à 15 mmHg
Anisocorie Pupilles symétriques
01/05 IDE 19 : 30 Hypotension Position déclive 20 ° (RPRO) 20 : 00
Dumont PAS : 75 mmHg artérielle 19 : 40 Voluven 500 ml PAS : 80 mmHg
Fc : 120 b/mn (RPRE) Fc : 100 b/mn
01/05 IDE 20 : 10 20 : 30
Laurent Noradrénaline 3 mg/h PSE PAS : 130 mmHg
(RPRE) Fc : 80 b/ mn
MME K… CH 7
Date Signature Données Cible Actions Résultat
03/05 IDE Sécrétions +++ Dégagement Appel kiné (RCO) Moins encombré
Dupuis Respiration avec petits inefficace des voies Stimulation +++ (RPRO) Patiente encore fatiguée
volumes respiratoires Envoi bactériologie crachats (RPRE) Respiration superficielle
10 : 00 Fatigue +++ Sueurs +++
\> SaO2 Anxiété +
Date Signature Données Cible Actions Résultat
11 : 00 Séance VNI 1h/3h (RPRE) Seulement 10 min
Choix et installation de séance
masque adapté avec kiné Patiente agitée +++ malgré
(RCO) présence permanente
Explication et présence \> PO2 et /> PCO2 (gazo)
auprès d’elle (RPRO)
11 : 20 Intolérance Induction à séquence Paramètres, gazo
à la VNI rapide normalisés
Intubation et ventilation Sécétions très épaisses
mécanique et sales (instillation
et aspiration / h)
annexe III – Information et droit de confidentialite du patient
Afin de préserver la confidentialité des informations personnelles, médicales et sociales des patients hospitalisés dans le service de réanimation, les dispositions suivantes sont prises :
Si l’état du patient lui permet d’exprimer clairement sa volonté, il faut dès son arrivée lui demander :
- S’il souhaite que l’on donne des informations sur son état de santé, tout en préservant le secret médical. Si la réponse est « oui », il doit identifier clairement la personne de son choix (et une seule) à qui ces informations pourront être données et les restrictions éventuelles en ce qui concerne le contenu de ces informations : toutes les informations utiles ou uniquement des informations sommaires et non médicales. La personne ainsi choisie sera donc la personne à prévenir en cas de nécessité, d’où l’obligation de disposer de son nom, de son prénom, de son adresse et de son numéro de téléphone, numéro qui servira à identifier cette personne ;
- S’il souhaite recevoir des visites. Si la réponse est « oui », il doit préciser clairement les restrictions éventuelles sur les personnes qu’il accepte de rencontrer. De toute façon, ces visites restent limitées à une personne à la fois au chevet du patient et à 2 personnes maximum par tranche horaire.
Ces renseignements doivent impérativement être transmis sur le dossier du patient au niveau de la partie administrative. Avant le début des visites, l’aide-soignant d’accueil doit faire le tour des chambres pour prendre connaissance de la volonté des malades et la transcrire sur le cahier des visites. Il est chargé, sous la responsabilité du médecin du service de réanimation, de faire respecter ces consignes.
Si l’état du patient ne lui permet pas d’exprimer clairement sa volonté (patient dans le coma ou « sédaté », pathologie neuropsychiatrique, incapable sous tutelle), il faut dès son arrivée rechercher le représentant légal. Si le patient est sous tutelle, il faut impérativement prévenir le tuteur dans les pàlus brefs délais. Pour les mineurs (âge < 18 ans) le représentant légal est au moins l’un des parents. En dehors de ces deux cas, le représentant légal d’un patient c’est d’abord son conjoint officiel (mariage, concubinage notoire), en cas d’absence, le plus âgé des descendants (enfants), en cas d’absence, les ascendants et enfin il est possible tout du moins dans un premier temps de considérer que c’est la personne qui s’occupe de lui dans la vie quotidienne (vie commune, voisinage, etc.). Une fois le représentant légal du patient défini, la procédure est la même que dans le cas précédent. Le nom, le prénom, l’adresse et le numéro de téléphone du représentant légal doivent être transmis sur le dossier du patient.
annexe IV – NOTE A L’ATTENTION DES FAMILLES ET VISITEURS
L’un de vos proches est hospitalisé dans le service de réanimation. Son état de santé, comme celui des autres hospitalisés du service, nécessite une surveillance et des soins permanents. C’est pourquoi nous vous demandons de bien vouloir respecter les règles qui ont été instituées.
LES VISITES SONT LIMITEES ET REGLEMENTEES
Les visites, sauf volonté particulière du patient ou avis contraire du chef de service, sont autorisées tous les jours de 12 h 15 à 13 h 15 et de 18 h 00 à 19 h 00. Une personne à la fois est autorisée à se rendre au chevet du malade, et 2 personnes au maximum peuvent entrer dans la chambre par tranche horaire. Les enfants de moins de 15 ans ne sont pas autorisés à entrer dans le service. Il peut arriver qu’un soin ou qu’un examen soit en cours de réalisation au moment des visites. Nous ferons tout pour que vous puissiez tout de même voir votre parent, sans doute avec un peu de retard.
L’accès au chevet du malade est également dépendant de la volonté du malade. Il est en droit de refuser de voir une ou plusieurs personnes, et nous sommes tenus de respecter sa volonté.
POUR LIMITER LE RISQUE INFECTIEUX
Un vestiaire fermant à clé est mis à disposition. La clé vous est donnée à l’entrée par le personnel d’accueil. Nous vous demandons d’y déposer vos effets personnels (manteau, veste, sac à main et les autres objets que vous avez avec vous). Avant d’accéder aux chambres, vous devez passer la blouse qui se trouve dans le vestiaire, mettre un bonnet et des surchaussures puis vous laver les mains. Dans la chambre, ne vous asseyez pas sur le lit et évitez de manipuler le matériel qui se trouve autour du malade. En fin de visite, jetez le bonnet et les surchaussures, remettez la blouse dans le vestiaire, pensez à récupérer vos effets personnels et n’oubliez pas de restituer la clé du vestiaire.
Pour les mêmes raisons nous vous demandons de ne pas apporter de nourriture, de boissons ou de fleurs aux malades. Par contre, il est nécessaire d’apporter un peigne ou une brosse à cheveux, une brosse à dents et du dentifrice, un flacon d’eau de toilette ou d’eau de Cologne, des rasoirs jetables, de la mousse à raser et peut-être une lotion après-rasage (pour les hommes).
LES NOUVELLES CONCERNANT L’ETAT DE VOTRE PARENT SONT REGLEMENTEES
Aucun renseignement ne peut être fourni par téléphone.
Si le malade le souhaite et l’a clairement exprimé, des informations sommaires non médicales préservant le secret médical pourront petre données par l’un des médecins du service, à une personne et une seule clairement identifiée. Ces informations seront accessibles tous les jours de 8 h 00 à 9 h 00 au …….
Au cours des visites, le personnel soignant est à vore disposition, ainsi que les médecins du service si vous le souhaitez. Les renseignements qui vous seront transmis tiendront compte de la volonté de votre parent ou de son représentant légal si son état de santé lui interdit d’exprimer clairement sa volonté.
Si vous le désirez, le chef de service ou l’un de ses adjoints peuvent vous recevoir sur rendez-vous.
LES FORMALITES ADMINISTRATIVES
Il vous est demandé de bien vouloir vous rendre le plus rapidement possible au bureau des entrées de l’hôpital pour y effectuer les formalités d’admission. Vous devez dans la mesure du possible, vous munir d’une pièce d’identité, de la carte de sécurité sociale et éventuellement de mutuelle du malade.
Si vous avez besoin d’un certificat médical, adressez-vous au secrétariat soit par téléphone au ….., soit à l’occasion d’une visite.
Nous sommes à votre disposition pour tout renseignement complémentaire. Si un problème se présente, n’hésitez pas à nous en parler.
annexe V – Listing des principales cibles en reanimation
Perturbation des échanges gazeux Diminution des échanges d’oxygène et/ou de gaz carbonique entre les alvéoles pulmonaires et le système vasculaire, se caractérisant par une hypercapnie ou une hypoxie, une alcalose ou une acidose, une désaturation.
Hypercapnie Augmentation du gaz carbonique dissout dans le plasma sanguin.
Hypoxie Diminution de la quantité d’oxygène distribuée aux tissus par le sang conduisant à une anoxie.
Acidose Diminution du pH au dessous de 7,40.
Alcalose Augmentation du pH au dessus de 7,40.
Désaturation Diminution de la concentration en oxygène dans le sang.
Cyanose Coloration bleutée de la peau et des muqueuses.
Mode de respiration inefficace Manière d’inspirer et/ou d’expirer ne permettant pas de remplir ou de vider correctement les poumons.
Dyspnée Respiration difficile, pénible et courte.
Bradypnée Fréquence respiratoire lente.
Polypnée Respiration rapide et superficielle.
Apnée Interruption momentanée de la respiration.
Dégagement inefficace des voies respiratoires Incapacité de libérer les voies respiratoires des obstructions qui entravent le libre passage de l’air.
Encombrement bronchique Sécrétions qui obstruent les bronches.
Expectoration Expulsion de substances présentes dans les voies respiratoires.
Sevrage respiratoire Situation où une personne est capable de s’adapter à la réduction de l’assistance respiratoire par ventilation artificielle.
Intolérance au sevrage respiratoire Situation où une personne est ioncapable de s’adapter à la réduction de l’assistance respiratoire par ventilation artificielle bloquant et par conséquent prolongeant le processus de sevrage.
Intolérance à la ventilation non invasive Incapacité de s’adapter à ce mode de ventilation (intolérance au masque, au mode VNI).
Toux Expiration brusque, saccadée et bruyante, volontaire et/ou réflexe.
Epistaxis Ecoulement de sang par le nez.
Hémoptisie Hémorragie provenant des voies respiratoires, extériorisée par un effort de toux.
Altération de l’aspect des sécrétions bronchiques Toutes modifications de l’aspect des sécrétions bronchiques (couleur, aspect, quantité…)
Déficit du volume liquidien : hypovolémie Déshydratation vasculaire interstitielle cellulaire ou intra-cellulaire.
Excès du volume liquidien : hypervolémie Augmentation de la rétention d’eau et des oedèmes.
Bradycardie Ralentissement de la fréquence cardiaque
Tachycardie Augmentation de la fréquence cardiaque
Arythmie Anomalie du rythme cardiaque
Défaillance multi-viscérale Anomalies multiples (hypotension, arythmie, hypoxie, anurie…) entraînant un état de choc.
Instabilité hémodynamique Patient présentant des phases d’hypertension suivies de phases d’hypotensions artérielles.
Hypertension artérielle Augmentation de la pression artérielle
Hypotension artérielle Diminution de la pression artérielle
Hypokaliémie Diminution du taux de potassium sanguin.
Hyperkaliémie Augmentation du taux de potassium sanguin.
Hyponatrémie Augmentation du taux de sodium sanguin.
Hypernatrémie Augmentation du taux de sodium sanguin.
Hypomagnésémie Diminution du taux de magnésium sanguin.
Hémorragie Effusion d’une quantité plus ou moins importante de sang horsd’un vaisseau sanguin.
Thrombopénie Diminution du nombre de plaquettes dans le sang.
Thrombocytose Augmentation du nombre de plaquettes dans le sang.
Anémie Diminution du taux d’hémoglobine.
Troubles de la coagulation Perturbation d’un ou plusieurs éléments entrant dans le processus de la coagulation.
Risque de troubles thrombo-vasculaires Risque pour le patient de présenter une phlébite, embolie pulmonaire.
Sevrage des « amines » Capacité à s’adapter à la diminution des drogues cardio-vasculaires.
Arrêt cardio-circulatoire Arrêt ou inefficacité cardiaque entraînant une incapacité circulatoire.
Douleur Expérience sensorielle, émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle pouvant être aigue ou chronique.
Confusion Apparition récente d’une obnubilation, d’un trouble de la conscience, d’une incohérence, d’une désorientation temporo-spatiale, de troubles de perception et cognitifs.
Agitation Manifestation extérieure, physique et motrice d’un état d’excitation.
Anxiété Sensation de menace ou de danger provenant d’une source non identifiable avec précision par le patient.
Peur Sensation de menace ou de danger provenant d’une source identifiable.
Agressivité Hostilité temporaire ou permanente d’un sujet à l’égard d’autrui.
Convulsions Mouvements anormaux localisés ou généralisés, d’une durée indéterminée.
Céphalées Maux de tête.
Hypertension intracrânienne Augmentation de la pression intracrânienne.
Réveil Tous les signes observables relatifs à un retour de l’état de conscience suite à l’arrêt de la sédation ou à un état comateux.
Déficit moteur Diminution anormale d’une réponse motrice.
Déficit sensoriel Diminution anormale de la réaction à la quantité ou à la nature des stimuli sensoriels.
Désorientation temporo-spatiale Incapacité à se situer dans l’espace et/ou dans le temps.
Somnolence Diminution de la conscience et des facultés de réaction.
Otorragie Ecoulement hémorragique par le conduit auditif externe.
Otorrhée Ecoulement liquidien (séreux, muqueux ou purulent) par le conduit auditif externe.
Mydriase Dilatation de la pupille.
Anisocorie Inégalité de diamètre des pupilles.
Signes neuro-végétatifs Enroulement, baîllements, trémulation…
appareil nephro-urologique
Altération de la fonction rénale Perturbation des valeurs relatives à la fonction rénale (urée, créatinine, potassium…)
Altération de l’aspect des urines Toutes modifications de l’aspect des urines (couleur, concentration, odeur…)
Anurie Absence de sécrétion d’urines
Polyurie Sécrétion d’urines en quantité abondante
Oligoanurie Diminution extrême de la diurèse
Hématurie Présence de sang dans les urines
Œdèmes Infiltration séreuse des divers tissus de l’organisme
Constipation Diminution de la fréquence habituelle des selles et/ou émission de selles dures et sèches
Diarrhées Emission fréquente de selles molles ou liquides non formées
Déshydratation Perte en eau
Fausse route Inhalation de substances solides ou liquides
Hématémèse Vomissement de sang d’origine digestive
Intolérance au gavage Incapacité à supporter l’alimentation entérale.
Nausées Envie de vomir, sensation de dégoût insurmontable.
Vomissements Rejet brutal par la bouche de tout ou une partie du contenu gastrique
Maelena Elimination par l’anus de sang noir digéré
Distension abdominale Augmentation du périmètre abdominal, ventre dur
Réalimentation Reprise d’une alimentation après plusieurs jours de jeune
Hypoglycémie Diminution du taux de glucose sanguin
Hyperglycémie Augmentation du taux de glucose sanguin
Hypothermie Réduction de la température corporelle au-dessous de la normale
Hyperthermie Elévation de la température corporelle au-dessus de la normale
Frissons Série de seccousses musculaires rapides et involontaires, contribuant à la lutte de l’organisme contre le refroidissement
Isolement préventif Isolement de contact mis en place en attente de la réception d’analyses bactériologiques confirmant ou informant la présence de germes chez un patient.
Isolement septique Isolement destiné à empêcher la transmission de germes (notamment multi-résistants) aux autres patients hospitalisés, aux soignants, aux visiteurs…
Isolement protecteur Isolement destiné à protéger des germes indésirables un patient à haut risque infectieux (greffé, immuno-déprimé…).
Atteinte à l’intégrité de la peau Lésions cutanées (abrasion, plaies, escarres…)
Atteinte à l’intégrité des tissus Lésions des muqueuses, cornéennes, des téguments ou des tissus sous-cutanés.
Démangeaisons Sensation de picotement de la peau qui donne envie de se gratter.
Desquamation Elimination des couches superficielles de l’épiderme sous forme de petites lamelles (squames).
Eruption cutanée Apparition subite sur la peau de boutons, tâches, rougeurs.
Hématome Epanchement de sang sous la peau ou dans une cavité naturelle.
Marbrures Marque semblable à un marbre veiné qui se voit sur la peau.
Rhabdomyolyse Destruction musculaire se caractérisant par l’augmentation des CPK dans le sang.
Fatigue Sensation accablante et prolongée d’épuisement réduisant la capacité de travail physique et mental.
Hypotonie Baisse de la tonicité musculaire ou de l’excitabilité nerveuse.
Hypertonie Augmentation de la tonicité musculaire ou de l’excitabilité nerveuse.
Perturbation des habitudes de sommeil Dérèglement du cycle de sommeil qui incommode le patient ou nuit au mode de vie qu’il désire (insomnie, hypersomnie, difficulté à l’endormissement…)
Altération de la mobilité physique Situation limitant la capacité de se mouvoir de façon autonome
Latéralisation Positionnement du patient sur le côté (droit ou gauche) ou sur les deux alternativement en vue d’améliorer son état de santé (atélectasie, escarres).
Verticalisation Manœuvre consistant à asseoir le patient progressivement suite à un alitement strict prolongé.
Décubitus ventral Positionnement du malade sur le ventre afin d’améliorer sa capacité respiratoire.
POINTS CLES
- Les transmissions ciblées consistent à collecter toutes les informations nécessaires au suivi du patient durant son hospitalisation. Elles sont centrées sur la personne soignée et font partie du dossier de soins. L’infirmier est responsable de l’élaboration, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmier.
- Les transmissions ciblées permettent de faire apparaître dans le dossier de soins de façon claire, concise, synthétique l’ensemble de l’activité soignante et notamment le rôle propre. Elles n’excluent en aucun cas la démarche de soins infirmière.
- Les actions de soins notées et effectuées au niveau des transmissions ciblées font partie d’une résolution rapide ne demandant pas une mise en œuvre complexe.
CH. 6 – PRISE EN CHARGE DES PRINCIPALES DETRESSES VITALES
DETRESSE HEMODYNAMIQUE
Arrêt cardio-circulatoire
Définition-Epidémiologie – Prise en charge – Conclusion
Etats de choc
Définition – Physiopathologie – Diagnostic – Etiologies – Traitement de l’état de choc – Diagnostics infirmiers – Interventions infirmières face à un patient en état de choc
Cas concret
Analyse explicative
DETRESSE RESPIRATOIRE
Présentation
Définition – Etio-pathogénie – Conduite à tenir
La liberté des voies aériennes supérieures
Ventilation au masque et au ballon
L’insufflateur manuel – La ventilation manuelle au masque et au ballon
Intubation trachéale
Le matériel – L’abord trachéal – Les indications
Le drainage thoracique
Comment décider d’un drainage thoracique ? – Technique du drainage thoracique
DETRESSE NEUROLOGIQUE
Les comas
Diagnostic positif – Diagnostic étiologique – Prise en charge d’un patient comateux
Traumatisme crânien
Mécanismes physiopathologiques – Principes de la prise en charge des TC graves – Prise en charge pré-hospitalière – Ce qu’il faut faire à l’admission – La stratégie thérapeutique – Ce qu’il ne faut pas faire – L’évolution
Mort encéphalique et dons d’organes
La mort – Diagnostic de la mort encéphalique – Recueil du témoignage familial – Organisation d’un prélèvement multi-organes (PMO)
INSUFFISANCE RENALE AIGUE
Défintion
Conduite à tenir
Protocole de soins
Définitions – Déroulement de la dialyse – Complications
detresse hemodynamique
definition – Epidemiologie
Accident brutal et inattendu de cause naturelle, conduisant au décès constant en moins d’une heure en l’absence de secours immédiat.
L’ORIGINE DES ARRETS CARDIO-CIRCULATOIRES est variable selon l’âge, schématiquement :
- Chez le plus de 30 ans, 42 % des ACC sont dus à des fibrillations ventriculaires ;
- Chez l’enfant, il s’agit pour l’essentiel de détresses respiratoires aigues (fausses routes, inhalation toxique, noyades…) conduisant à un ACC anoxique.
LA PRISE EN CHARGE DE L’ACC A ETE CODIFIEE : L’ensemble des éléments est regroupé dans les « International Guidelines 2000 for CPR and ECC ».
Le point essentiel en est le concept de chaîne de survie qui a pour but d’assurer dans le minimum de temps :
- L’alerte
- Les manœuvres de survie (massage cardiaque externe et ventilation) en moins de 4 minutes
- La mise en œuvre de la défibrillation précoce en moins de 10 minutes
- La réanimation spécialisée.
prise en charge
ALERTE
Le premier élément est la constatation de l’état de mort apparente.
On s’assure en moins de 90 secondes de :
- La réalité de la perte de conscience par un stimulus nociceptif (coma)
- L’absence de respiration spontanée après avoir libéré les voies aériennes (apnée)
- L’absence de signes de circulation : pas de pouls central perceptible, carotidien ou fémoral (arrêt circulatoire) (fig. 6.1.).
RECHERCHE DE L’ARRET CIRCULATOIRE
- Doit être rapide (moins de 10 sec.
- En raison de la difficulté de recherche du pouls carotidien dans un temps extrêmement bref, il est licite de mettre en œuvre le massage cardiaque externe devant une victime inconsciente, inerte en apnée.
Pulpe de l’index et du majeur sur le côté du cou, au niveau de la pomme d’Adam.
Fig. 6.1. Recherche du pouls carotidien
Le premier réflexe est d’alerter les secours via le 15 en dehors de l’hôpital ou l’unité des soins intensifs au sein d’une structure hospitalière.
Après l’alerte, il faut commencer les gestes élémentaires de survie.
MISE EN ŒUVRE DES GESTES ELEMENTAIRES DE SURVIE
POSITIONNEMENT DE LA VICTIME. La victime doit être allongée sur le dos sur un plan dur ; les déplacements sont effectués avec précautions surtout s’il existe un contexte traumatique où la mobilisation devra respecter le maintien de la rectitude de l’axe tête-cou-tronc.
Le sauveteur se place au niveau des épaules de la victime.
LIBERATION DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES (VAS). L’ouverture de la bouche permet de vérifier la vacuité de la cavité buccale et de retirer tout corps étranger.
En l’absence de traumatisme cervical : la tête est basculée en arrière et la mâchoire tirée vers le haut (figure 6.2).
En cas de traumatisme : le cou est maintenu en position neutre et la filière oropharyngée est ouverte en subluxant la mâchoire.
La ventilation artificielle est commencée par la technique du bouche-à-bouche, les recommandations actuelles précisent qu’un volume d’insufflation de 400 ml (simple soulèvement du thorax) apparaît insuffisant pour limiter les effets d’une ventilation à gros volume (dilatation gastrique et régurgitation) (fig. 6.3.).
Remarque : En l’absence de matériel de protection, les directives du Center of Disease Control rendent légitime l’abstention de la pratique du bouche-à-bouche mais ne dispensent pas du massage cardiaque externe.
A ce stade il faut reconnaître la présence d’un obstacle des voies aériennes (pouvant avoir été la cause de l’ACC) : insufflation des poumons impossible, thorax immobile, pas de flux expiratoire ; il faut recourir à la manœuvre de Heimlich (opérateur à califourchon sur le bassin de la victime et application d’une forte pression épigastrique postéro-supérieure) (fig. 6.4.).
Cette phase peut permettre de retrouver une activité cardio-circulatoire spontanément efficace dans les cas d’ACC anoxique par asphyxie mécanique.
1. Basculer la tête en arrière. 2. Tirer la mâchoire vers le haut 3. Ouvrir la bouche
Fig. 6.2. Libération des voies aériennes supérieures
1. Basculer la tête. 2. Soulever la mâchoire. 3. Observer le soulèvement du thorax.
Fig. 6.3. Technique de bouche-à-bouche
1. Patient debout. 2. Patient couché.
Fig. 6.4. Manœuvre de Heimlich
MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE. Il s’effectue en exerçant une pression verticale médiosternale d’environ 5 cm, le pouls carotidien devant être perçu à chaque compression (fig. 6.5.).
La fréquence varie de 100 / mn chez l’adulte à 120 / mn chez l’enfant.
Le couplage avec la ventilation consiste en 2 insufflations suivies de 15 compressions ; après 4 cycles de ventilation-compression, on recherche une réapparition autonome du pouls carotidien (pas plus de 7 secondes).
Force motrice : muscles du dos
Angle 3-5 cm
Piston : bras tendus
Résistance ½ inf. sternum
Fig. 6.5. Technique du massage cardiaque externe
DEFIBRILLATION PRECOCE
Concept récent, permettant la mise en œuvre précoce d’une défibrillation électrique externe grâce à un défibrillateur semi-automatique pouvant être mis en œuvre par des non-médecins et capable de détecter une dysrythmie ventriculaire imposant un choc électrique externe (CEE).
REANIMATION CARDIO-CIRCULATOIRE MEDICALISEE
Elle prend le relais des gestes élémentaires de survie avec pour objectif : le rétablissement d’une activité cardio-circulatoire spontanée efficace.
ANALYSE DU TRACE ELECTROCARDIOSCOPIQUE.
L’élément prioritaire est la recherche d’une dysrythmie ventriculaire sur l’électro-cardioscope (fibrillation ou tachycardie ventriculaire) imposant la cardioversion électrique sans délai (fig. 6.6.).
CARDIOVERSION ELECTRIQUE
- Palettes enduites de gel conducteur
- Positionnement le long de l’axe cardiaque : une palette partie supérieure droite du sternum, la seconde sous mamelonnaire gauche
- Vérifier que personne n’a de contact avec le patient
- Débuter par cycle de 3 CEE : 200, 200 et 360 joules.
Hors dysrythmie ventriculaire, la réanimation impose de compléter la prise en charge de la ventilation artificielle et la mise en place d’un accès veineux.
Bloc auriculo-ventriculaire 3e : P QRS T nomal
Fibrillation ventriculaire : Anarchique, rythme et amplitude variables
Tachycardie ventricuaire : Pas de P Pas de QR Seulement un S en creux arrondi et un T Puis plat
Fig. 6.6. Principausx tracés des troublesdu rythme cardiaque
VOIES AERIENNES
- Maintien de la liberté des VAS par aspiration oropharyngée, mise en place d’une canule de Guedel
- Mise en œuvre de l’oxygénothérapie à l’aide d’un ballon auto-gonflant de type Ambu
- Relais de la ventilation et protection des voies aériennes par intubation (oro- ou naso-trachéale).
Pendant cette phase le massage cardiaque externe n’est pas interrompu plus de 30 secondes.
RESTITUTION D’UNE ACTIVITE CARDIO-CIRCULATOIRE EFFICACE
- Mise en place d