I.F.S.I. 4 - Urgences / Réanimation - Transfusion sanguine
traumatisme
Le mécanisme principal est un traumatisme fermé responsable de plus de 80 % des lésions observées chez l’enfant. La violence du traumatisme (vitesse du véhicule, haueur d’une chute) renseigne efficacement sur la sévérité probable des lésions. Les deux principales causes de traumatismes sont les chutes et les accidents de la circulation, que l’enfant soit passager, piéton ou cyclomotoriste. Tout un système de scores a été élaboré pour permettre d’évaluer rapidement la sévérité du traumatisme. Le PTS (Pédiatric Trauma Score) est basé sur l’évaluation de 6 variables cotées de -1 à +2 (tableau 3.7.). Le score total est donc compris entre -6 et +12. Les enfants totalisant un PTS <= 8 doivent être préférentiellement traités dans des centres de traumatologie spécialisés. Un protocole très détaillé est proposé par certains auteurs pour réduire à 20 minutes la prise en charge des enfants au niveau des services d’urgence recevant les enfants atteints d’un traumatisme sévère, grâce à un travail à 3 équipes (médecin-infirmier) opérant simultanément. Le déshabillage initial de l’enfant traumatisé s’effectue sous lampe radiante à infrarouge pour éviter de majorer le risque d’hypothermie. La distention gastrique est habituelle chez l’enfant, accentuée par les cris ou la ventilation au masque. La mise en place d’une sonde gastrique est l’un des premiers gestes effectués. En présence d’un polytraumatisme et en l’absence de contre-indications, une sonde vésicale est placée de façon aseptique. Un monitorage invasif de la PA est également indiqué dans ce cas. Les examens complémentaires indispensables en urgence comprennent alors une radiographie du thorax de face et du rachis cervical de profil, une numération et formule sanguine, un groupage, un ionogramme sanguin avec urée, créatinine, glucose, amylase, une crase sanguine et une mesure des gaz du sang. La famille doit être informée de l’état clinique et une visite rapide à leur enfant est autorisée dès que possible.
Items +2 +1 -1
Poids (kg) > 20 10-20 < 10
Liberté des voies aériennes normale maintenue non maintenue
Pa systolique (mmHg) > 90 50-90 < 50
Etat neurologique réveillé obnubilé comateux
Plaie ouverte aucune minime majeure
Fracture aucune fermée ouverte
Un score <=8 indique un traumatisme potentiellement important.
Tab. 3.7. Le « Pédiatric Trauma Score »
noyade
DE TOUTES LES URGENCES PEDIATRIQUES, LA NOYADE EST CERTAINEMENT LA PLUS DRAMATIQUE. La noyade est la troisième cause de décès chez l’enfant âgé de plus de 1 an. Le taux de survie des enfants en arrêt cardiaque à la suite d’une noyade varie, selon le temps d’immersion, entre 21 et 32 %. La survenue de séquelles neurologiques se situe entre 17 et 26 %. L’enfant noyé répond habituellement à un profil type. Il s’agit le plus souvent d’un garçon (3 fois plus souvent que d’une fille), d’âge préscolaire (2,5 ans en moyenne), qui ne sait bien évidemment pas nager et profite d’un moment d’inattention de l’adulte pour plonger dans une piscine, une baignoire, ou une simple bassine d’eau. L’enfant plus grand se noie plus fréquemment en été, que ce soit en eau douce, cas le plus fréquent, ou en eau de mer au bord des côtes.
LES SIGNES RESPIRATOIRES sont souvent au premier plan, par destruction du surfactant ou lésion pulmonaire se traduisant par un œdème pulmonaire. En pratique les quantités d’eau inhalées sont insuffisantes pour entraîner des modifications significatives du volume sanguin et de l’osmolarité plasmatique. Quelle que soit la nature de l’eau inhalée (douce ou salée), les enfants sont hypovolémiques. En fait, le pronostic est conditionné par les conséquences cérébrales de l’hypoxie. Il peut être porté précocement, à l’endroit même de l’accident, sur la durée d’immersion en eau non glacée (>10 mn) et sur la durée de réanimation (>25 mn). Cependant ces délais sont impossibles à préciser avec certitude. En pratique, une mydriase bilatérale, la nécessité d’une RCP à l’admission et un coma sont des facteurs prédictifs d’une évolution fatale ou de séquelles neurologiques majeures. Au contraire, l’évolution est favorable quand le rythme cardiaque est sinusal, les pupilles réactives et la réactivité neurologique bonne.
UNE FOIS LES PREMIERS GESTES DE RCP ENTREPRIS sur les lieux mêmes de la noyade, l’oxygène est administré dès que possible et son efficacité contrôlée par oxymètre de pouls. La manœuvre de Heimlich est contre indiquée. Inefficace pour retirer l’eau inhalée, elle peut provoquer une régurgitation du contenu gastrique avec risque d’inhalation. Le maintien des grandes fonctions vitales est essentiel et ne diffère pas de ce qui a été détaillé précédemment. La ventilation mécanique avec pression positive de fin d’expiration est souvent efficace pour traiter l’hypoxie secondaire à l’œdème pulmonaire. L’hyperglycémie est un facteur de mauvais pronostic et l’utilisation de soluté glucosé est à éviter. La lutte contre l’hypothermie est entreprise précocement avec réchauffement progressif du patient.
brulures
Chaque année en France 1000 à 1500 enfants, dont la plupart ont moins de 5 ans, sont hospitalisés pour brûlures. Les circonstances de la brûlure varient avec l’âge : chez le petit enfant, les brûlures sont surtout domestiques par aspersion de liquide chaud. Elles sont plus fréquentes à la cuisine (2 fois sur 3) au moment des repas et dans la salle de bains (1 fois sur 4). Il y a négligence ou imprudence de l’entourage dans plus de 90 % des cas. Au contraire, chez l’enfant plus grand, les brûlures sont plus souvent secondaires à des flammes. Les brûlures électriques sont provoquées par le courant domestique. En dehors d’un risque vital immédiat par électrocution, la gravité tient à la profondeur de la brûlure, souvent sous-estimée par un aspect immédiat faussement rassurant.
0-1 an 1-4 ans 5-9 ans 10-15 ans
Tête 19 17 13 11
Cou 2
Tronc (face antérieure) 13
Trons (face postérieure) 13
Organes génitaux externes 1
Bras (* 2) 4
Avant-bras (* 2) 3
Main (*2) 2,5
Fesse (*2) 2,5
Cuisse (*2) 5,5 6,5 8 8,5
Jambe (*2) 5 5 5,5 6
Pied (*2) 3,5
Total : 100
Tab. 3.8. Estimation de la surface corporelle (en %). D’après Lund et Browder
brulure caustique de l’oesophage
CET ACCIDENT SURVIENT CHEZ L’ENFANT QUI COMMENCE A MARCHER, âgé de 2,5 ans en moyenne. Il s’agit le plus souvent de garçons, ceux-ci étant plus curieux, plus audacieux, plus gourmands ou moins avisés que les filles. Le caustique est le plus souvent un alcalin (potasse, eau des olives dans le midi, Destop ou autre détergent. L’eau de Javel (hypochlorite de sodium) n’entraîne pas de lésions graves.
LES SIGNES CLINIQUES associent une brûlure locale responsable d’un état d’agitation à une hyper sialorrhée réflexe. Il n’y a pas de parallélisme entre les lésions buccales et oesophagiennes, soit que l’enfant ait recraché le caustique, soit qu’il l’ait avalé d’un trait. Il est donc nécessaire de pratiquer une oesophagoscopie précoce, sous anesthésie générale, pour faire le bilan des lésions.
DANS L’ATTENTE DE CET EXAMEN, il faut s’abstenir de tout geste inutile : tentative de neutralisation, passage d’une sonde gastrique à l’aveugle et encore moins tentative de lavage gastrique.
inhalation de corps etranger
CET ACCIDENT SURVIENT DANS LA MEME TRANCHE D’AGE et avec, pour les mêmes raisons, une nette prédominance masculine.
L’OBSTRUCTION DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES a lieu habituellement au cours d’un syndrome de pénétration caractéristique. Si l’enfant respire spontanément, aucune manœuvre ne doit être tentée. Dans les rares cas où l’enfant est cyanosé ou ne peut plus respirer, des manœuvres de toux artificielle doivent être entreprises. En aucun cas une extraction manuelle à l’aveugle ne doit être tentée chez le jeune enfant. La manœuvre d’Heimlich (série de compressions abdominales) doit toujours être appliquée avec beaucoup de précaution chez l’enfant et jamais avant l’âge d’un an, en raison du risque de lésions abdominales. Chez l’enfant <1 an, il est recommandé de pratiquer 4 tapes dorsales en plaçant le bébé tête en bas, à califourchon sur la cuisse ou le bras de l’adulte. Retourner ensuite l’enfant en « sandwich » pour appliquer 5 compressions thoraciques antérieures.
IL FAUT ENSUITE OUVRIR LA BOUCHE, enlever le corps étranger et repositionner l’enfant puis entreprendre le bouche-à-nez (fig.3.16).
A 5 claques dorsales, bébé tête en bas, à califourchon sur la cuisse ou le bras de l’adulte
B 5 compressions sternales
C Ouvrir la bouche, enlever le corps étranger, repositionner la tête
D Bouche-à-nez. Le thorax se soulève-t-il ?
La manœuvre d’Heimlich est déconseillée chez le tout-petit.
Fig. 3.16. Manœuvres recommandées en cas d’inhalation de corps étranger chez le nourrisson.
EN PRATIQUE heureusement, le corps étranger se loge habituellement dans l’une ou l’autre bronche souche et ces manœuvres d’urgence ne sont pas nécessaires. La radiographie du thorax, en inspiration et en expiration montre des signes indirects d’inhalation car le corps étranger est habituellement végétal (cacahouète) et non opaque aux rayons X. L’anomalie classiquement retrouvée est un emphysème unilatéral par trapping aérien (mécanisme de clapet). Une radiographie normale n’exclut nullement le diagnostic car le corps étranger peut migrer à l’intérieur des voies respiratoires. C’est dire la nécessité d’un examen bronchoscopique qui doit être réalisé au bronchoscope rigide et sous anesthésie générale devant toute suspicion d’inhalation de corps étranger chez l’enfant. L’extraction peut s’avérer particulièrement délicate et difficile dans certains cas.
intoxications
La détermination de la nature exacte du toxique est difficile car l’intoxication s’est produite habituellement sans témoin.
LES LARYNGITES ET L’EPIGLOTTITE sont les causes les plus fréquentes d’obstruction aigue sévère des voies respiratoires chez l’enfant. Il faut faire un diagnostic rapide, apprécier la sévérité de l’obstruction et apporter un traitement approprié. Un arrêt respiratoire peut intervenir à tout moment. Il existe une particulière vulnérabilité du larynx chez l’enfant. L’étroitesse des voies aériennes constitue un handicap sérieux à cet âge. Pour un même rétrécissement circulaire de 1 mm au niveau sous-glottique, la diminution de calibre est de 75 % chez l’enfant contre seulement 20 % chez l’adulte. En flux laminaire, selon la loi de Poisseuille, la résistance au flux gazeux est inversement proportionnelle à R4. Toute diminution du rayon entraîne une augmentation considérable des résistances et donc du travail respiratoire.
LE TABLEAU CLINIQUE est dominé par l’existence d’un stridor et d’un syndrome de rétraction. L’apparition d’une cyanose ou d’un trouble de la consciene est un signe d’une extrême gravité, comme on l’a vu précédemment.
SOUS LE TERME DE LARYNGITE ON REGROUPE TROIS ENTITES DIFFERENTES : la laryngite sous-glottique, la laryngite spasmodique ou striduleuse régulièrement bénigne et la laryngo-trachéo-bronchite d’origine bactérienne (staphylocoques). Il est important de bien différencier une laryngite sous-glottique banale d’une épiglottite certes beaucoup plus rare mais qui présente un risque vital certain. En principe tout les oppose dans leur forme classique (tab. 3.9.).
LE TRAITEMENT D’UNE LARYNGITE SOUS-GLOTTIQUE d’intensité moyenne repose sur des gestes simples : humidifier, éviter toute agitation de l’enfant, contrôler la température et l’hydratation. Les formes d’intensité modérée répondent bien à un aérosol d’adrénaline racémique que l’on peut répéter toutes les 30 minutes. L’efficacité de ce traitement est de courte durée (1 heure) et il faut impérativement garder l’enfant sous surveillance. Une étude récente a définitivement montré l’efficacité de la dexaméthasone (Soludécadron) administrée par voie IV à la posologie de 0,6 mg/kg dans les formes modérées et sévères de laryngites. L’antibiothérapie n’a pas de place en cas de laryngite virale. L’intubation endotrachéale reste exceptionnelle et actuellement réservée aux laryngo-trachéo-bronchites bactériennes. Dans ce cas une antibiothérapie antistaphylocoques est indiquée.
EN CAS D’EPIGLOTTITE, un protocole spécifique est mis en application dès que le diagnostic est suspecté. Il repose sur une intubation endotrachéale sous anesthésie générale en unité de soins intensifs pédiatriques ou au bloc opératoire. En cas d’obstruction sévère (cyanose, bradycardie, coma) on fait appel en urgence à la personne la plus compétente pour réaliser ce geste (anesthésiste, chirurgien ORL pédiatre). Il faut savoir que la ventilation au masque en oxygène pur est toujours possible. Dans tous les cas il faut s’abstenir de tout geste inutile et dangereux : modifier la posture spontanée de l’enfant (assis et penché en avant), le séparer de sa mère s’il est conscient, effectuer un prélèvement sanguin, tenter d’examiner la gorge à l’abaisse-langue.
LARYNGITE EPIGLOTTITE
Age 6-24 mois 3-6 ans
Etiologie Virale Haemophilus influenzae
Début Progressif Brutal
Délai 24-72 heures 6-12 heures
Rhino-pharyngite Oui Non
Dyspnée Oui Impressionnante
Température 38°C 39-40°C
Toux Rauque Normale
Voix Rauque Etouffée
Dysphagie Non Oui
Hypersialorrhée Non Oui
Syndrome toxique Non Oui
Position spontanée Allongée Assise
Fig. 3.9. Diagnostic différentiel entre une laryngite sous-glottique et une épiglottite
Il s’agit d’une atteinte inflammatoire du tractus respiratoire inférieur entraînant une obstruction bronchiolaire. Elle se manifeste comme l’asthme par un « wheezing » ou sifflement. De façon un peu simpliste, on peut dire que la bronchiolite touche le nourrisson de moins de 2 ans alors que l’asthme commence à cet âge. Il s’agit d’une atteinte virale et le virus respiratoire syncytial (VRS) est retrouvé dans 40 à 75 % des cas. Elle survient essentiellement en hiver (entre novembre et mars) sous forme d’épidémie avec un pic de fréquence habituel en janvier. Cette affection est très contagieuse pour l’entourage (familial, crèche, enfant hospitalisé). Plus de 80 % des enfants hospitalisés ont moins de 6 mois. La mesure de la saturation artérielle en oxygène par oxymètre de pouls confirme le caractère quasi-constant de l’hypoxie. Dans ces conditions, l’essentiel du traitement repose sur l’administration d’oxygène humidifié. L’efficacité des bronchodilatateurs en aérosols et des corticoides n’a pas été encore clairement démontrée, de même que l’antibiothérapie qui n’est justifiée qu’en cas de surinfection. La sévérité de l’atteinte respiratoire peut conduire ces nourrissons en réanimation, particulièrement quand il s’agit d’anciens prématurés ou d’enfants porteurs d’une cardiopathie congénitale. La ventilation artificielle est généralement indiquée quand la PaCO2 atteint 60-65 mmHg.
Généralement, l’enfant se présente tachypnéique, en position assise, expirant à travers des lèvres volontairement pincées et ne pouvant parfois plus parler. Toux, dyspnée et sifflement sont les principaux signes cliniques de ces patients. Il faut alors :
Rechercher les signes de gravité
Fc > 120-140 bpm
Fr > 30 cpm
Mise en jeu des muscles accessoires
Cyanose (saturation en oxygène < 85 %)
Silence respiratoire à l’auscultation
Angoisse
Sueurs (signe d’hypercapnie)
Pouls paradoxal > 18 mmHg chez l’adolescent,
Pouls paradoxal > 10 mmHg chez l’enfant
Débit expiratoire de pointe au « peak flow » effondré.
Le traitement doit être entrepris en urgence. Il fait appel à une association de bronchodilatateurs et de corticoides. Le traitement bronchodilatateur se fait en première intention par du salbutamol (Ventoline) administrée en nébulisation au masque (voir Démarche infirmière).
LE PRONOSTIC d’une convulsion dépend de la pathologie sous-jacente. Elle va de la convulsion isolée fébrile du nourrisson au purpura fulminans inaugural d’une infection méningée à méningocoque. En Angleterre, une information est donnée aux parents pour les alerter sur les signes permettant de suspecter une méningite chez leur bébé (fig. 3.17).
L’objectif thérapeutique initial n’est pas de faire cesser la convulsion le plus rapidement possible par l’administration d’anti-épileptique mais de s’assurer de la normalité des constantes vitales. Ce traitement comporte deux étapes :
- Stabilisation initiale selon les modalités exposées au début des urgences psychiatriques. La liberté des voies aériennes et l’oxygénation sont plus importantes que l’administration de Valium par quelle que voie que ce soit.
- Traitement anti-épileptique. Mise en place d’une voie IV pour l’injection de 0,1 à 0,3 mg/kg demidalozam (Hypnovel) (maximum 10 mg). Attention ce produit disponible est en ampoule de 5 ml contenant 5 mg. En cas de convulsion fébrile chez le nourrisson, le Valium est administré par voie intrarectale à la posologie de 0,5 mg/kg. Secondairement du phénobarbital (Gardénal) ou de la phénytoine (Di-hydan) seront administrés en perfusion de 20 minutes avec une dose de charge de 15 à 20 mg / kg.
L’ETAPE DIAGNOSTIQUE, en dehors de la convulsion isolée fébrile, nécessite des investigations complémentaires : scanner cérébral et ponction lombaire (PL). En cas de supicion de méningite, une PL est effectuée, en particulier chez le nourrisson fébrile de moins de 18 mois. Elle ne sera réalisée qu’après stabilisation cardiopulmonaire de l’enfant et après avoir éliminé toute anomalie de l’hémostase. C’est dire que le bilan de coagulation avec la numération des plaquettes est le préalable indispensable à ce geste. Il est contre indiqué en présence d’une hypertension intracrânienne, de signes neurologiques focalisés ou d’une infection au site de ponction. La PL se réalise avec une aiguille de faible calibre pour diminuer le risque de céphalées secondaires, et de préférence en position allongée en veillant bien à éviter une flexion excessive de la tête. C’est le rachis qu’il faut fléchir et non la tête !
MENINGITE DU NOURRISSON
Fontanelle bombée ou tendue
Température élevée
Très endormi, Expression figée
Vomissements / Refus du biberon
Irritable quand pris dans les bras (cri violent ou plaintif)
Respiration rapide, Difficulté à respirer
Peau marbrée, devenant pâle ou bleue
Frissons intenses
Corps raide, avec des mouvements saccadés, ou au contraire mou et sans vie
Eruption en tête d’épingle, Marques ou bleus n’importe où sur le corps
Diarrhée parfois
Pieds et mains froids
VIGILANCE : Est-ce que l’état de votre bébé s’aggrave rapidement ?
Les bébés peuvent tomber malades très rapidement, aussi examinez-le souvent.
Fig. 3.17. Reconnaissance des signes cliniques de la méningite du nourrisson
L’efficacité de la prise en charge d’un choc septique repose sur une reconnaissance précoce des signes de choc au stade initial où il est encore compensé. Des données expérimentales et surtout cliniques récentes supportent le concept qu’une réanimation aggressive précoce basée sur une expansion vasculaire rapide et l’administration d’agents inotropes, après l’injection IV d’antibiotiques pourrait influer favorablement le pronostic. Les recommandations du collège américain de réanimation médicale (ACCM) et de réanimation pédiatrique avancée (PALS) pour la prise en charge précoce du choc septique de l’enfant sont résumées sur la figure 3.18.
Il existe une véritable horloge de la réanimation où chaque minute compte. Chez l’enfant, le purpura fulminans méningococcémique représente le prototype du choc septique en pédiatrie. Dans cette affection, l’application stricte d’un protocole de prise en charge précoce du choc septique a permis une diminution spectaculaire de la mortalité qui passe en 6 ans d’un taux de 23 % à seulement 2 %, ce qui est absolument remarquable pour cette redoutable infection.
0 min Reconnaître une altération de la conscience et de la perfusion
Maintien des voies aériennes et accès veineux (PALS)
5 min Bolus 20 ml/kg cristalloide ou colloide (<60 ml/kg)
Corriger l’hypoglycémie et l’hypocalcémie
15 min Réponse liquidienne Choc réfractaire au remplissage
! VVC, commencer la dopamine, monitorage artériel
Septi-clock ! Réponse à la dopamine Choc résistant à la dopamine
! / Titration, adrénaline pour choc froid
/ / Réponse aux cathécolamines Noradrénaline pour choc chaud
/ / / Choc résistant aux cathécolamines :
60 min -------- / / 1.Risque d’insuffisance surrénale 2.Pas de risque
REA PED --------- / Hydrocortisone Pas d’hydrocortisone
Fig. 3.18. Prise en charge d’un choc septique chez l’enfant d’après les recommandations de l’American college of critical care medecine (ACCM)
La plus grande susceptibilité du nourrisson à la déshydratation est une évidence. Ce n’est pas seulement en raison de la plus grande fréquence des diarrhées à cet âge mais surtout de l’importance des mouvements liquidiens d’entrée et de sortie proprotionnellement au secteur extracellulaire. Selon le schéma de Gamble, un nourrisson ingère et excrète une quantité d’eau équivalente à la moitié de son secteur extracellulaire alors que les entrées et les sorties liquidiennes représentent seulement 14 % de ce volume chez l’adulte.
LES SIGNES DE DESHYDRATATION apparaissent pour une perte de poids > 5 %. Cette perte de poids devra être calculée par différence entre le poids à l’admission et le poids antérieur ou bien évalué selon des critères cliniques simples : muqueuse buccale sèche, fontanelle déprimée, yeux enfoncés, pli cutané.
EN URGENCE, on recherche des signes d’hypovolémie : tachycardie, aspect collabé des veines périphériques, peau froide, temps de recoloration capillaire > 3 secondes, diminution de la diurèse. Il ne faut pas attendre une chute de la pression artérielle pour mettre en place une voie veineuse périphérique et assurer ainsi une expansion volémique initiale de 10 à 20 ml/kg de Ringer-Lactate durant la première heure. Le débit de perfusion et le type de soluté prescrit ultérieurement dépendent de l’importance et du type de déshydratation iso-, hypo-, ou hyper-natrémique. Il est pour cela indispensable de disposer rapidement d’un ionogramme sanguin avec dosage de l’urée et de la créatinine, des gaz du sang (en capillaire), d’un prélèvement d’urines (analyse à la bandelette de la densité et du sédiment et ionogramme urinaire). Un collecteur d’urines type Urinocol permettra de recueillir la première miction et de suivre ensuite l’efficacité de la réhydratation sur la reprise de la diurèse en présence d’une gastro-entérite.
POINTS CLES
- Les principales causes de décès chez l’enfant sont d’origine accidentelle. Il s’agit essentiellement d’accidents domestiques chez l’enfant entre 1 et 4 ans (brulure, chute, intoxocation par médicaments ou produits ménagers).
- Chez l’enfant plus grand, les accidents de la circulation représentent la première cause de mortalité bien avant le cancer ou les anomalies congénitales.
- Les accidents sont la première cause d’hospitalisation, viennent ensuite les pathologies infectieuses, qu’elles soient de localisation respiratoire ou méningée. Qu’elle soit secondaire à un accident de la circulation, une noyade, une inhalation de corps étranger ou un accident domestique, toute détresse vitale doit être évaluée en priorité et traitée en urgence.
urgences toxicologiques
Les intoxications aigues sont la première cause de consultation des urgences et la seconde cause de mort, après les maladies infectieuses et avec les accidents.
PRENDRE EN CHARGE UNE INTOXICATION AIGUE EST DONC UN PROBLEME FREQUENT.
Trois populations sont particulièrement en cause :
- Les petits enfants à l’âge oral, entre un et quatre ans ; dans ce cas l’intoxication est accidentelle
- Les sujets exposés à un risque professionnel (industriel ou agricole) ou domestique, lors de manipulations de produits chimiques
- Les individus suicidaires
IL EST IMPOSSIBLE D’ETUDIER TOUS LES TYPES D’INTOXICATION.
Nous nous limiterons :
- Aux intoxications médicamenteuses avec quelques exemples ; d’emblée il faut insister sur la nécessité de prendre contact avec le centre anti-poison le plus proche, en particulier si le cas sort de l’ordinaire, comme l’intoxication à la nivaquine par exemple.
- A l’intoxication au monoxyde de carbone (CO) dont le traitement est spécifique
- A l’ingestion de caustique pour insister sur ce qu’il ne faut pas faire.
corriger une defaillance vitale
DEFAILLANCE RESPIRATOIRE
Le contrôle des voies aériennes supérieures et l’assistance ventilatoire permettent de limiter le risque de pneumopathie de déglutition chez le comateux et de
diminuer la toxicité myocardique de certaines substances.
COLLAPSUS
Une pression artérielle basse peut être habituelle chez le patient ou en rapport avec une hypothermie. La conservation de la diurèse, l’absence de tachycardie sont
en faveur de cette hypothèse. La persistance d’une pression artérielle basse au cours d’une intoxication nécessite de recourir à des études hémodynamiques (Swan
Ganz).
diminuer l’absorption des toxiques
ABSORPTION DIGESTIVE
LAVAGE GASTRIQUE
Il doit être précoce et réalisé quel que soit le délai, si la nature du toxique n’est pas connue. Ce geste nécessite une surveillance électrocardioscopique avec à proximité une aspiration efficace et le matériel d’intubation. La présence d’un réanimateur est nécessaire chaque fois qu’il existe des troubles de la conscience, un état de mal convulsif et des troubles du rythme ou de la conduction cardiaque.
Le lavage gastrique est cependant contre-indiqué dans certaines circonstances (tableau 3.10).
- Intoxication par caustiques, hydrocarbures, produits moussants
- Altération de l’état de conscience (présente ou suceptible de survenir à une brève échéance), sauf si le malade est intubé avec sonde à ballonnet gonflé.
- Chez le malade non intubé, toute situation comportant un risque d’inhalation :
- Convulsions
- Perte des réflexes de protection des voies aériennes supérieures
- Personnes âgées dépendantes
- Age inférieur à 6 mois
- Condition hémodynamique précaire (sauf pour le charbon activé)
- Iléus (sauf pour le lavage gastrique).
Tab. 3.10. Contre-indication du lavage gastrique dans les intoxications aigues
VOMISSEMENTS PROVOQUES
Cette technique est contre indiquée en cas d’altération de la conscience, en l’absence de réflexe de toux, en présence de convulsions, d’un collapsus et après ingestion de produits corrosifs ou pétroliers.
Le sirop d’ipéca est délivré en dose unitaire de 20 g. Administrée per os pour l’adulte, la dose unitaire de 20 g doit être diluée et complétée à 250 ml avec de l’eau tiède, puis bue en totalité. Si les vomissements ne se produisent pas après 15 minutes, une deuxième dose doit être avalée de la même manière. Pour les enfants de 30 mois à 15 ans, les doses sont de 1g/ kg, sans dépasser 20 g, de 12 à 30 mois elle est de 10 g par prise. L’apomorphine (Apokinon 1 %) à la dose de 0,1 mg/kg en sous cutané induit des vomissements dans les minutes qui suivent l’administration.
ABSORPTION DES TOXIQUES
Le charbon activé absorbe les toxiques dans la lumière intestinale. En dose unique, il représente un complément au lavage gastrique. A doses répétées, il réalise une véritable épuration interne des liquides digestifs.
DIMINUER L’ABSORPTION CUTANEE
Les organophosphorés et les organochlorés sont très bien résorbés par la peau. Ces intoxications doivent bénéficier d’un lavage cutané à l’eau savonneuse non seulement en cas d’exposition à des aérosols mais également lorsqu’il y a eu des projections cutanées de liquide.
PREVENIR L’ABSORPTION PULMONAIRE
C’est le cas de l’intoxication au CO. Le premier acte thérapeutique est de soustraire la victime de l’atmosphère toxique.
epurer les toxiques
ELIMINATION RENALE
DIURESE OSMOTIQUE ALCALINE
C’est une méthode d’épuration utilisée au cours des intoxications par les barbituriques lents ou intermédiaires et les intoxications salicyléees. Des perfusions de sérum glucosé (SG) à 10 %, de bicarbonate de sodium isotonique (14 %0) et de mannitol à 10 % sont administrées en alternance. Le volume total perfusé doit être de 6L/j chez la femme et de 8 L/j chez l’homme. L’addition de 1,5 g de KCl est nécessaire pour chaque flacon de 500 ml.
DIURESE SALINE
Elle est réservée aux intoxications par le lithium. L’apport quotidien est de 1 à 2 litres de sérum salé isotonique.
ELIMINATION DIGESTIVE
LE CHARBON ACTIVE permet de diminuer l’absorption des toxiques encore présents dans le tube digestif. Il est administré per os à la dose initiale de 50 g chez l’adulte et 1 g/kg de poids chez l’enfant. Chez l’adulte, des doses de 25 à 50 g sont administrées toutes les 4 à 6 heures pendant les 24 à 48 premières heures.
LES DIARRHEES PROVOQUEES présentent un intérêt lors d’intoxications par les formes retard ou à délitement progressif (théophylline, acide acétyl-salicylique, etc..).
ELIMINATION PULMONAIRE
C’est la voie d’élimination du CO et du trichloréthylène.
EPURATION EXTRARENALE
Les techniques utilisées sont la dialyse péritonéale, l’hémodialyse ou l’hémoperfusion. Les toxiques suivants sont susceptibles d’être épurés par ces méthodes : éthylène glycol, méthanol, isopropanol, lithium, phéniobarbitol, méprobamate, acide acétyl-salicylique.
traitements specifiques (antidotes et chelateurs)
Les principaux antidotes sont regroupés dans le tableau 3.11.
ANTIDOTES INTOXICATIONS
Atropine Anticholinestérasiques
Flumazénil Benzodiazémines
Naloxone Opiacés
Fragment Fab Digitaliques (digoxine et digitoxine)
Lactate de sodium molaire Antidépresseurs tri et tétracycliques
Bleu de méthylène Agents méthémoglobinisants
Glucagon, cathécholamines Beta-bloquants
Propanolol Trichloréthylène
Vitamine B6 Hydrazine et ses dérivés
Hydroxocobalamine, EDTA dicobaltique Intoxication cyanhydrique
Sels de calcium Oxalates et fluorures
Dantrolène Syndrome malin des neuroleptiques
Oxygène Monoxyde de carbone, cyanure
Tab. 3.11. Antidotes utilisés dans les intoxications
Après avoir abordé les principes généraux de la prise en charge et du traitement des intoxications, il est nécessaire d’aborder quelques cas particuliers d’intoxication pour leur fréquence (barbituriques, benzodiazepines), pour leur gravité (tricycliques, paracetamol, chloroquine), pour leur prise en charge spécifique (caustiques, CO).
Il est important de se rappeler que la plupart des intoxications sont souvent polymédicamenteuses et que les patients s’intoxiquent avec des spécialités qui associent bien souvent plusieurs principes actifs.
barbituriques
On rencontre deux formes cliniques suivant qu’il s’agit de barbituriques lents ou rapides.
INTOXICATION PAR PHENOBARBITAL (GARDENAL)
C’EST UN BARBITURIQUE LENT, D’ACTION LONGUE (demi vie = 100 heures). Le taux toxique est supérieur à 35 mg/L.
Précédé par une phase de confusion ou un état ébrieux trompeur, le coma est calme, hypotonique, hyporéflexif, sans signe de localisation. Le réflexe cutané plantaire est indifférent, le réflexe photomoteur est présent et symétrique. Les complications sont d’autant plus fréquentes que le patient a été découvert tardivement (insuffisance respiratoire à l’origine d’une anoxie cérébrale, pneumopathie d’inhalation, hypothermie, rhabdomyolyse).
LE TRAITEMENT ASSOCIE :
- Une protection des voies aériennes supérieures
- Une assistance ventilatoire
- Un lavage gastrique et l’utilisation de charbon activé
- Une diurèse osmotique alcaline
- L’épuration extrarénale est utile si la barbitémie est supérieure à 400 mg/l.
INTOXICATION PAR DES BARBITURIQUES RAPIDES (IMMENOCTAL, BINOCTAL, OPTAMOX, ETC…)
Le coma est souvent hypertonique, parfois avec réponse en extension pronation.
Le risque d’apnée au cours des intoxications par les barbituriques est important et imprévisible. L’aggravation rapide du coma est telle qu’un patient discrètement ébrieux peut faire un arrêt respiratoire dans l’heure qui suit.
LE TRAITEMENT associe :
- Une protection des voies aériennes supérieures
- Une assistance ventilatoire
- Un lavage gastrique avec l’utilisation de charbon activé.
benzodiazepines
Elles représentent la plus fréquente des intoxications volontaires. A des degrés divers, elles ont toutes des prorpiétés anxiolytiques, hypnotiques, sédatives, myorelaxantes, et anticonvulsivantes. L’absorption digestive est très rapide et la durée d’action est variable (demi-vie de 3 à 24 heures).
Le coma est calme, hypnotique, sans signe de localisation. L’aggravation de l’état neurologique et respiratoire peut être très rapide. La dépression respiratoire induite par les benzodiazepines est modérée, sauf lors d’intoxication polymédicamenteuse ou d’ingestion concommitante d’alcool.
DANS LES INTOXICATIONS GRAVES, LE TRAITEMENT ASSOCIE :
- Un contrôle des voies aériennes supérieures
- Une assistance ventilatoire
- Un lavage gastrique avec utilisation de charbon activé (le lavage gastrique n’est pas toujours nécessaire en cas d’intoxication aux benzodiazepines seules).
- L’utilisation de flumazenil (Anexate).
Le flumazenil est une benzodiazepine, dénuée d’effet sédatif, dont l’action consiste à déplacer les autres benzodiazepines. Il peut être utilisé à but diagnostique et thérapeutique. Son utilisation est contre-indiquée en cas d’association des benzodiazepines à des produits convulsivants (anti-dépresseurs le plus souvent). Le principal inconvénient reste la réapparition possible de la sédation lorsque cesse l’effet du flumazenil. Chez l’adulte, après une dose unique, l’effet de réveil est obtenu rapidement mais de façon temporaire, c’est un bon test diagnostique. La prévention du « rendormissement » peut être assurée par une perfusion continue au pousse-seringue électrique. Il se présente en ampoule de 0,5 ou 1 mg. Chez l’adulte, il est utilisé par bolus de 1 mg jusqu’à la levée de la dépression respiratoire ou l’apparition du réveil. En l’absence d’effet aprsè 3 mg, il faut rechercher une intoxication polymédicamenteuse. L’entretien se fait à la posologie de 0,1 à 0,4 mg/h avec une dose maximale de 0,8 mg/h.
tri- et tetra- cycliques
Ils sont utilisés dans le traitement des états dépressifs et leur toxicité cardiaque fait toute la gravité de cette intoxication. Les produits les plus courants sont : l’imipramine et ses dérivés (Anafranil, Surmontil, Tofranil…), l’amitriptyline (Laroxyl, Elavil) et lamaprotiline (Ludiomil).
Il existe un temps de latence trompeur de 1 à 4 heures entre la prise médicamenteuse et l’apparition des premiers symptomes. Le coma hypertonique est associé à des signes pyramidaux, des convulsions fréquentes et un syndrome atropinique (vision floue, dilatation des pupilles, bouche sèche, tachycardie, rétention d’urine). Les signes électrocardiographiques associent : tachycardie sinusale, aplatissement de l’onde T, allongement de l’espace QT, bloc auriculo-ventriculaire du premier degré, élargissement des complexes QRS. Le pronostic vital est engagé chaque fois que la dose ingérée atteint ou dépasse 2 g chez l’adulte et 10 mg/kg chez l’enfant.
LE TRAITEMENT ASSOCIE :
- Le contrôle des voies aériennes supérieures
- L’assistance ventilatoire
- Le lavage gastrique avec utilisation de charbon activé
- L’utilisation de lactate de sodium molaire s’il existe un trouble de la conduction ; de lidocaine 100 mg IV puis 1 g sur 24 h, s’il existe des extrasystoles ventriculaires; de diazepam (Valium) en présence de convulsions.
paracetamol
C’est un antalgique bien toléré à dose thérapeutique. A doses toxiques il provoque une hépatite cytolytique gravissime qui peut être mortelle. L’hépatotoxicité s’observe habituellement pour des doses de l’ordre de 200 mg/ kg chez l’adulte et 100 mg/ kg chez l’enfant.
Il faut signaler qu’en France plus de 40 spécialités à base de paracetamol sont commercialisées.
LE TABLEAU CLINIQUE est pauvre (nausées, vomissements, douleurs abdominales). Au troisième jour apparaît un ictère. La surveillance de la biologie hépatique permet de dépister précocement l’atteinte hépatique.
LE TRAITEMENT nécessite :
- Un lavage gastrique le plus tôt possible
- Du charbon activé (actif que dans les heures qui suivent l’ingestion)
L’administration la plus précoce possible (douze premières heures), à une phase encore asymptomatique, de N-acétyl cystéine évite l’apparition de l’hépatite. Toute intoxication potentiellement grave doit recevoir dès sa découverte de la N-acétyl cystéine même si le patient est vu tardivement. Elle se présente sous forme de flacon de 25 ml contenant 5 g de N-acétyl cystéine (Fluimucil). Le protocole suivant peut être utilisé :
- 150 mg/kg dans 250 ml de SG à 5 % en 15 min
- 50 mg/kg dans 500 ml de SG à 5 % en 4 h
- Puis 100 g/kg dans 1 000 ml de SG à 5 % en 16 h.
chloroquine (nivaquine)
L’intoxication aigue par la chloroquine, médicament utilisé pour la prophylaxie du paludisme est un mode de suicide médicamenteux répandu en Afrique. Son incidence a augmenté de façon spectaculaire en France ces dernières années.
En l’absence de traitement, la dose possiblement mortelle est de l’ordre de 30 comp., la dose constamment mortelle est de l’ordre de 5 g (50 comp.)
La chloroquine présente, en plus de son action antimalarique, un effet stabilisant de membrane qui entraîne en cas d’intoxication un trouble de la conduction distale intraventriculaire auquel s’associe un effet inotrope négatif. La chloroquine est très rapidement et complètement absorbée par le tube digestif. Des taux plasmatiques toxiques sont donc très rapidement atteints. Les effets toxiques durent rarement plus de 48 heures, si le patient survit à la phase initiale.
Un arrêt cardiaque, dont la réanimation est le plus souvent inefficace, peut survenir de façon précoce et brutale.
LE TABLEAU CLINIQUE associe des manifestations neuro-sensorielles (flou visuel, vertiges, bourdonnements d’oreilles, convulsions, etc…), des manifestations cardio-vasculaires –collapsus, anomalies électro cardiographiques) et des perturbations métaboliques (hypokaliémie inférieure à 2 mmol/l).
LES INTOXICATIONS SEVERES BENEFICIENT ACTUELLEMENT D’UN PROTOCOLE THERAPEUTIQUE standardisé débuté sur les lieux de prise en charge :
- Adrénaline IV au PSE, 0,25 µg/kg/min augmentée par paliers de 0,25 µg/kg/min
- Thiopental (Nesdonal), IV 5 mg/kg
- Intubation oro-trachéale, ventilation contrôlée FiO2 à 400 %
- Diazepam (Valium), bolus de 0,5 mg/kg puis 1 à 4 mg/lg/h au PSE pendant 48 h
- Lavage gastrique, avec utilisation de charbon activé.
monoxyde de carbone (co)
Souvent méconnue, l’intoxication au monoxyde de carbone reste d’actualité, car elle est fréquente et grave.
Méconnaître une intoxication au CO revient à prolonger une intoxication dont l’une des caractéristiques est d’être collective.
L’intoxication sera facilement évoquée devant une triade fonctionnelle caractéristique : céphalées, vertiges, nausées ou vomissements. Une asthénie est fréquente. Les troubles neuro-sensoriels comportent des sensations de mouches volantes, des bourdonnements d’oreille, une baisse de l’acuité auditive. C’est un coma hypertonique avec signes pyramidaux. Un coma hypotonique est rare et de sombre pronostic. La teinte cochenille de la peau, bien que classique, est en fait rare.
LA PARTICULARITE EVOLUTIVE DE CETTE INTOXICATION réside dans la possibilité de survenue retardée de symptomes réalisant le syndrome postintervallaire. Les symptomes surviennent après une phase d’amélioration voire de guérison apparente, habituellement dans la première quinzaine qui suit l’arret de l’exposition. Le syndrome postintervallaire associe à différents niveaux : des troubles neuro-psychiques (état confusionnel ou démentiel, détérioration intellectuelle, troubles de mémoire, mutisme akinétique, aphasie, comitialité, syndrome pyramidal, syndrome extrapyramidal), des troubles visuels (cécité corticale, hémianopsie) et des troubles neurologiques (neuropathies périphériques).
LE DOSAGE DU CO se fait dans le sang artériel ou veineux. Mais un taux sanguin normal de CO n’exclut pas le diagnostic si le prélèvement sanguin est différé par rapport à l’arrêt de l’exposition (ce qui est très fréquent) ou si le patient a reçu l’oxygène.
LE TRAITEMENT REPOSE SUR L’OXYGENOTHERAPIE.L’oxygène isobare au masque ou après intubation doit être débuté aussitôt le diagnostic évoqué. L’administration doit être poursuivie sans interruption jusqu’au passage au caisson hyperbare. L’oxygène hyperbare a deux buts : augmenter la quantité d’oxygène dissous dans le sang et favoriser la fixation de l’oxygène sur l’hémoglobine.
La demi-vie du CO fixé sur l’hémoglobine est de 320 minutes en ventilation spontanée, 80 minutes en oxygène pur à 1 atmosphère et 23 minutes en oxygène pur à 3 atmosphères, d’où l’intérêt de l’oxygénothérapie hyperbare.
caustiques
De très nombreux produits ménagers et industriels sont caustiques (tab. 3.12). Ce sont le plus souvent des liquides, parfois des paillettes ou des solides.
LE TABLEAU CLINIQUE après ingestion d’un produit caustique est très évocateur. Il associe : agitation, douleurs rétrosternales et épigastriques, hypersialorrhée sanguinolente, vomissements sanglants, dysphonie, dysphagie.
IL FAUT RECHERCHER SYSTEMATIQUEMENT :
- Des brûlures cutanées
- Des brûlures trachéales et / ou parenchymateuses pulmonaires
- Des signes de gravité digestive :
- Perforation oesophagienne avec emphysème sous-cutané cervical
- Douleurs thoraciques à irradiations dorsales
- Perforation gastrique associant contracture et défense abdominale.
- Des troubles généraux
- Etat de choc
- Troubles de l’équilibre acido-basique
- Troubles de l’hémostase
La prise en charge sur les lieux de la projection ou de l’ingestion et à l’hôpital consiste surtout à ne pas aggraver la situation.
- Ne rien donner par la bouche : ni eau, ni lait, ni tout autre produit qui favorise la diffusion des lésions
- Ne pas faire vomir : le second passage du produit aggrave les brûlures
- Ne pas mettre de sonde gastrique en place : il existe des risques de perforation, de regurgitation et de vomissements
- Ne pas neutraliser : les réactions exothermiques qui se produisent lors de la mise en présence d’un acide et d’une base augmentent les brûlures locales. Une exception, le permenganate de potassium.
Tout patient intoxiqué doit être hospitalisé en unité de soins intensifs, disposant de la fibroscopie en urgence.
Acides (pH<2) Chlorhydrique (détartrant WC, décapant pour métaux…)
Sulfurique (électrolyte pour batterie, décapant pour métaux…)
Nitrique (décapant pour métaux…)
Fluorhydrique, oxalique, phosphorique (antirouille pour linge, décapant pour metaux…)
Bases (pH<10) Soude et potasse (décapant pour four, lessive pour lave-vaisselle, déboucheur de canalisation…)
Ammoniaque (décapant pour peintures, lessive pour sols…)
Oxyde de calcium (chaux vive)
Phosphate et silicate de soude (lessive pour lave-vaisselle…)
Oxydants Hypochlorite de sodium : eau de Javel
Permenganate de potassium : antiseptique cutané
Peroxyde d’hydrogène : eau oxygénée
Perborate de sodium : agent de blanchiment
Aldéhydes Formaldéhyde (agent de stérilisation, intermédiaire de synthèse chimique…)
Divers Phénols, métaux (fer…), paraquat
Comprimés de Clinitest, de Stéradent.
Tab. 3.12. Les principaux caustiques
POINTS CLES :
- La première étape de la prise en charge de l’intoxication médicamenteuse a pour but de corriger une défaillance vitale cardio-vasculaire et/ou respiratoire, de diminuer l’absorption du toxique (lavage gastrique, charbon activé) et d’épurer le toxique par voie rénale, digestive ou extrarénale.
- La deuxième étape est d’identifier le toxique afin d’instituer un traitement spécifique.
CH 4. PRISE EN CHARGE DES PERSONNELS INFIRMIERS ARRIVANT EN REANIMATION
POURQUOI ? OU LES OBJECTIFS
COMMENT ? OU LES MOYENS
Des savoirs actualisés – Savoirs faire – Savoir être
LE PROJET PEDAGOGIQUE : UNE NECESSITE
Objectif global – Objectifs intermédiaires
ANNEXE I – ACCUEIL ET FORMATION DES IDE NOUVELLEMENT AFFECTES EN REANIMATION
- Accueil du nouvel IDE
- Formation sur le fonctionnement du service par le cadre de santé et les référents
Le service de réanimation – les différents supports écrits du service de réanimation – les outils informatiques
- Formation pratique par les référents
ANNEXE II – EVALUATION ET SUIVI DE LA FORMATION
pourquoi ? ou les oBjectifs
Quel que soit le secteur d’exercice, et notamment en réanimation, la formation des personnels paramédicaux est indispensable pour assurer les soins de qualité que le patient est en droit d’attendre (ordonnances de 1996) ; pour s’adapter à l’évolution de l’encadrement législatif, des sciences et des techniques ; pour actualiser et maintenir ses connaissances (personnel en poste, respect de l’article 10 du décret du 16 février 1993), pour une adaptation à l’emploi et pour favoriser l’intégration des nouveaux personnels.
Le programme des études conduisant au DE forme des infirmiers « généralistes, polyvalents » et ne répond pas toujours aux exigences de l’exercice infirmier en
Une formation spécifique s’avère nécessaire. Elle permettrait aux personnels infirmiers amenés à travailler dans les services de soins intensifs, de réanimation, voire de médecine d’urgence, d’acquérir les compétences nécessaires (tant au niveau des connaissances que des comportements) de façon à être apte à travailler dans de réelles unités.
La Société française des infirmiers de soins intensifs (Sfisi) a défini des recommandations afin de former et d’informer les nouveaux arrivants dans ces secteurs d’activité qui pourrait servir de référence nationale pour la mise en place d’un module de formation continue au sein des établissements hospitaliers. Le but est d’améliorer la qualité des soins par le biais de la formation. Elle doit permettre à l’infirmier d’être formé de façon spécifique et cela, dans un esprit d’intégration rapide permettant ainsi de rationaliser les soins tant sur le plan qualitatif que dans une démarche d’économie de la santé.
En attendant ou parallèlement à la mise en place de cette formation d’adaptation à l’emploi, il semble indispensable que les équipes locales puissent travailler sur des bases communes. Au sein de chaque équipe, les techniques de soins doivent faire l’objet de protocoles de soins validés, afin de dégager un réel consensus, et ce, notamment, pour accéder à une certaine qualité d’enseignement vis-à-vis des formés qui intègrent ainsi une pratique de soins homogène au sein d’un même service voire d’un même hôpital. Cette étape poursuit également l’objectif global concernant l’amélioration constante de la qualité des soins dans nos services. A titre d’exemple les protocoles « accueil et formation des IDE nouvellement affectés en réanimation » et « évaluation et suivi de la formation pratique des IDE nouvellement affectés en réanimation » du département d’anesthésie-réanimation-urgences de l’hôpital d’instrucion des armées A. Laveran à Marseille vous sont proposés en annexe I et II.
comment ? ou les moyens
Trois temps peuvent se dégager pour planifier un déroulement cohérent. Un premier temps d’intégration à l’environnement du service et aux personnels, un deuxième temps de participation à la prise en charge d’un patient avec apports théoriques et pratiques et enfin un troisième temps de prise en charge progressive de 1 à 3 patients au bout de 2 mois. A chaque temps une évaluation de la formation intervient pour faire une mise au point avec le formé, d’où la nécessité d’avoir une grille claire et précise avec des critères objectifs.
La notion d’infirmier référent est très importante pour la mise en œuvre optimale d’une telle formation. Les compétences de ce référent s’appuient inévitablement sur des savoirs actualisés, des savoirs–faire et des savoirs-être maîtrisés. On peut ajouter à tout cela qu’il doit être formé pour cette mission afin de lui fournir le temps nécessaire pour appréhender cette fonction essentielle pour une prise en charge optimale des patients et une évolution des unités de réanimation.
des savoirs actualises
Le référent est celui ou celle qui connaît l’environnement hospitalier (la struture et les personnes), les pratiques professionnelles et le matériel et enfin, qui a pris du recul par rapport à sa propre pratique et l’a remise en question notamment par l’actualisation de ses connaissances en participant à des journées infirmières spécifiques à la réanimation, à des groupes de travaux.
savoir-faire
Le référent doit savoir accueillir les nouveaux arrivants, participer à leur intégration à l’équipe, transmettre et partager ses savoirs et ses savoirs–faire avec les stagiaires. Il doit aider les stagiaires à se mobiliser sur leurs potentiels en tenant compte de leurs acquis (à partir de la feuille d’évaluation finale déjà établie). Il doit savoir expliquer, montrer un geste professionnel et l’évaluer. Il doit établir le parcours de formation des stagiaires et faire les bilans avec eux, au moins une fois par semaine.
savoir – etre
Le référent doit posséder des qualités évidentes de communicant afin d’être à l’écoute des stagiaires (motivé, patient, volontaire, disponible) et savoir s’adapter aux situations pour répondre au mieux à ses missions et ainsi accompagner pleinement les formés. Il doit être intègre et organisé dans son travail. Cette attitude, fondée sur des qualités de communication, doit également se manifester à l’égard de ses collègues afin d’induire, dans l’équipe, une dynamique de groupe propice à l’échange des informations. En effet chaque membre de l’équipe est une personne ressource pour tout nouvel arrivant.
le projet pedagogique : une necessite
L’adaptation à l’emploi concerne l’ensemble des infirmiers en situation de changement de service et les nouveaux diplômés qui intègrent un service de réanimation ou de soins intensifs. Une formation concrète et pratique car dispensée par les professionnels facilite la prise de poste en favorisant une vision globale de la fonction et en renforçant les compétences de base.
L’intégration est le premier temps de la formation d’adaptation à l’emploi. C’est un facteur essentiel de compréhension et d’implication dans le nouveau poste. Elle facilite l’intégration pour une meilleure connaissance des structures, du fonctionnement et des processus de décision. Elle permet d’appréhender la nouvelle activité et sa responsabilité dans l’environnement nouveau qu’est la réanimation.
Tout cela nécessite donc une forte implication individuelle du formé, mais également de l’ensemble de l’équipe.
objectif global
A l’issue de la formation, l’infirmier sera capable de prendre en charge, de manière globale, plusieurs patients de réanimation en fonction de la charge de travail, en toute sécurité pour le patient et pour lui-même.
objectifs intermediaires
- L’infirmier doit être capable de mobiliser ses connaissances des grands syndromes et sa compréhension des mécanismes physiopathologiques dans la prise en charge des patients en réanimation.
- L’infirmier doit être capable devant toute urgence de déclencher les secours adaptés et de mettre en œuvre les premiers gestes de survie.
- L’infirmier doit être en mesure d’assurer la maintenance et la fonctionnalité de l’ensemble du matériel utilisé en réanimation (ventilateurs, monitorage, chariots d’urgence) et l’ensemble du matériel nécessaire à l’accueil d’un patient en urgence.
- L’infirmier doit être capable, dans un souci continuel de prise en charge globale, d’appliquer les prescriptions et d’en surveiller l’efficacité, d’assurer les soins d’hygiène et de confort et enfin de repérer et de tenir compte des attentes et des besoins des patients et de leurs familles en réanimation (rôle propre). Les pathologies abordées sont liées aux spécificités des différents services de réanimation chirurgicales, polyvalente ou bien médicales. Le sens d’observation clinique de l’infirmier prend ici une place primordiale.
- L’infirmier doit être capable de participer à la prévention et à la surveillance des infections nocosomiales en réanimation.
- L’infirmier doit être capable de s’inscrire dans une équipe pluridisciplinaire en connaissant les champs d’exercice de chacun.