I.F.S.I. 16 - Urgences / Réanimation - Transfusion sanguine
l’hygiene en reanimation
Les maladies en reanimation sont plus exposés aux risques d’infections hospitalières (infections nocosomiales), en raison à la fois de la gravité de leur état et des nombreux dispositifs invasifs nécessaires à leur prise en charge. Un ensemble de mesures préventives rigoureuses et parfois spécifiques s’impose donc à ce secteur.
Il est evident qu’en réanimation comme dans toutes les unités de soins, les précautions standards d’hygiène doivent être appliquées de façon draconnienne pour tous les patients (tab. 15.5).
LAVAGE ET/OU DESINFECTION DES MAINS
- Après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités
- Des fiches techniques doivent décrire la technique à utiliser dans chaque cas
PORT DE GANTS
LES GANTS DOIVENT ETRE CHANGES ENTRE DEUX PATIENTS, DEUX ACTIVITES
- Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d’origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l’occasion de soin à risque de piqure (hemoculture, pose et dépose de voie veineuse, chambres implantables, prélèvements sanguins…) et lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés…
ET
- Lors de tout soin, lorsque les mains du soignant comportent des lésions
PORT DE SURBLOUSE, LUNETES, MASQUES
- Si les soins ou les manipulations exposent à un risque de projection ou d’aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine humaine (aspiration, endoscopie, actes opératoires, manipulation de materiel et linge souillés…)
MATERIEL SOUILLE
- Materiel piquant/tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage sans manipulation ce matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin, et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié.
- Matériel réutilisable : manipuler avec précautions le matériel souillé par du sang ou tout autre produit d’origine humaine.
- Vérifier que le matériel a subi un procédé d’entretien (stérilisation ou désinfection) approprié avant d’être réutilisé.
SURFACES SOUILLEES
- Nettoyer et désinfecter avec un désinfectant approprié les surfaces souillées par des projections ou aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine humaine
TRANSPORT DE PRELEVEMENT BIOLOGIQUES, DE LINGE ET DE MATERIELS SOUILLES
- Les prélèvements biologiques, le linge et instruments souillés par du sang ou tout autre produit d’origine humaine doivent être transportés dans un emballage étanche, fermé.
SI CONTACT AVEC DU SANG OU LIQUIDE BIOLOGIQUE
- Après piqure, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie
- Après projectionsur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant.
(Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n° 98-228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en œuvre d’un traitement anti-rétroviral après exposition au risque de transmission du VIH).
Tab ; 15.5. Précautions standard à respecter lors de soins à tout patient
Une infection nocosomiale est une infection acquise dans un établissement de soins. Absente à l’admission, elle apparaît au bout de 48 heures d’hospitalisation. Elle peut être directement liée aux soins ou survenir indépendamment de tout acte médical.
Il faut, pour éviter la propagation de ces infections, respecter le programme de maîtrise des maladies transmissibles à l’hôpital, validé par le comité de lutte contre les infections nocosomiales (CLIN) de l’établissement. Ce programme de maîtrise comporte deux axes : le bon usage des antibiotiques et l’interruption de la transmission qui consiste à identifier les réservoirs (patients porteurs), les isoler, les signaler et parfois à chimio-décontaminer les patients porteurs.
le bon usage des antibiotiques
Il est important d’organiser une gestion rigoureuse des agents infectieux, par une réévaluation des traitements après résultats des antibiogrammes et par la durée des traitements.
l'interruption de la transmission
L’IDENTIFICATION DES RESERVOIRS
Elle doit être rapide, afin que les mesures appropriées soient mises en place dans les plus brefs délais. Un dépistage systématique des patients à leurs arrivées peut être fait, ce dépistage est d’autant plus justifié que la réanimation et que les soins intensifs sont des secteurs à densité de soin élevée, ce qui entraîne un risque d’infection nocosomiale important.
L’ISOLEMENT
L’isolement établit des barrages à la transmission de l’infection par microorganismes, d’un patient à un autre et/ou au personnel soignant, aussi bien que du personnel soignant au patient. Les procédures d’isolement seront mises en place si besoin. Elles font l’objet d’une prescription médicale. Le CLIN établit une liste de maladies, dont celles soumises à une déclaration obligatoire, qui doivent faire l’objet d’un isolement.
LES PRINCIPALES CAUSES D’ISOLEMENT en réanimation sont :
- Les germes multi-résistants ou bactéries multi-résistantes (BMR)
- Les infections à transmission aérienne (tuberculose)
- L’isolement protecteur pour un patient ayant ses défenses immunitaires altérées.
L’ISOLEMENT SEPTIQUE S’APPLIQUE :
- Lorsqu’un patient est atteint d’une infection naturellement contagieuse
- Lorsqu’un patient est infecté par un agent infectieux spontanément non contagieux, mais susceptible de disséminer lors de gestes de soins
- Lorsqu’un patient est porteur ou excréteur d’un agent infectieux multi-résistant aux antibiotiques et connu pour son risque de diffusion épidémique.
Cet isolement appelle la mise en œuvre de précautions particulières qui seront définies selon l’agent infectieux : les précautions de « contact » interhumain, les précautions « goutelette » pour les sécrétions oro-trachéo-bronchique et les précautions « air » par voie aérienne (tab. 15.6).
CES PRECAUTIONS PEUVENT COMPORTER EGALEMENT
- L’isolement géographique en chambre individuelle
- La limitation des déplacements
- Le renforcement du lavage des mains
- Le port de vêtements de protection (gants, masques, surblouse, lunettes)
- Le renforcement des précautions lors d’éliminations des instruments ou du linge contaminés, des déchets et des excréta…
L’ISOLEMENT PROTECTEUR S’APPLIQUE lorsqu’un patient présente une diminution des défenses immunitaires. Il doit protéger le patient de toute contamination extérieure (les brûlés, les patients immuno-déprimés, greffés d’organes…).Il faut créer une barrière contre l’entrée des agents infectieux dans l’environnement immédiat du patient.
CERTAINES MESURES SONT DONC NECESSAIRES
- Chambre individuelle
- Déplacements limités du patient, et si sortie, protection du patient par habillage spécifique
- Lavage hygiénique des mains ou par friction avec une solution hydro-alcoolique
- Port de masque systématique, de sur-blouse (ultra propre), de calot ou charlotte (pour les gestes à asepsie de niveau chirugical)
- Equipement individuel pour matériel non à usage unique ou non stérile (tensiomètre, stéthoscope)
- Nettoyage selon un protocole précis, décontamination des surfaces
- Alimentation à planifier avec la diététicienne, boissons embouteillées, vaisselle stérilisée ou décontaminée (température du lave vaisselle > 60 °C)
- Linge stérilisé ou conditionné individuellement
- Décontamination des objets avant leur entrée dans la chambre
PRECAUTIONS « AIR » PRECAUTIONS « GOUTELETTES » PRECAUTIONS “CONTACT”
LAVAGE DES MAINS standard standard antiseptique
(hygiénique)
CHAMBRE INDIVIDUELLE + + +
(ou regroupement) (ou regroupement)
MASQUE, LUNETTE + + standard
GANTS standard standard dès l’entrée dans la chambre
SUR BLOUSE standard standard contact avec patient ou environnement
MATERIEL ET LINGE standard standard standard
TRANSPORT DU PATIENT à limiter à limiter à limiter
Tab. 15.6. Précautions particulières à mettreen œuvre en complément des précautions standards en fonction du mode de transmission de l’infection
LA SIGNALISATION
La signalisation concerne les chambres des patients, par l’utilisation de fiches spécifiques de transmission, facilement reconnaissables. Elle est essentielle afin que les mesures d’isolement soient mises en place le plus tôt possible. Cete signalisation s’accompagne de transmission au service lors d’un transfert de patient, même transitoire (l’imagerie médicale, le bloc opératoire, organisme de transport).
LA CHIMIO-DECONTAMINATION
La chimio-décontamination des patients porteurs de BMR à l’aide d’antibiothérapie et d’antiseptiques, est mal établie. Cette décontamination n’est qu’une mesure d’appoint. Elle est surtout évoquée lors d’échec du programme de contrôle d’une épidémie.
LES VISITEURS
La protection s’adresse également aux familles et visiteurs des patients en réanimation. La fragilité des patients implique un minimum de précaution. C’est pourquoi les visiteurs (porteurs de germes non pathogènes pour eux) doivent suivre une procédure rigoureuse de « décontamination » avant de pénétrer dans l’environnement du patient.
L’habillage par une sur-blouse et des sur-chaussures, ainsi que le lavage des mains sont des précautions de base incontournables, précédent la visite. Si le patient est en isolement, les visiteurs doivent suivre le même protocole d’isolement que le personnel interne au service.
Dans un service de réanimation il faut prendre en compte une difficulté supplémentaire : l’urgence. Ces patients, fragiles, font l’objet d’une surveillance accrue et sont sujets à des défaillances multiples, hémodynamiques, hémorragiques, état de choc, et autres qui demandent l’intervention de l’équipe médicale et paramédicale. La difficulté est donc d’associer ces interventions d’urgence à des précautions d’hygiène optimales pour le patient et les autres malades du service. Le but étant d’apporter les soins nécessaires, tout en préservant la sécurité du sujet et des autres patients, par la non diffusion de germes pathogènes.
15 – Numéro de telephone national pour les urgences médicales, homologue du 17 Urgence police, et du 18 Urgence pompiers.
ACIDOSE – Tendance à l’abaissement du pH sanguin par augmentation du CO2 dissous dans le plasma (acidose respiratoire) ou par diminution du taux des bicarbonates (acidose métabolique).
AIDE MEDICALE URGENTE – Ensemble des moyens permettant d’assurer aux malades blessés et aux parturientes, les soins d’urgence justifiés par leur état.
ALCALOSE – Tendance à l’augmentation du pH sanguin par augmentation des bicarbonates (A. métabolique) ou diminution du CO2 dissous (A. respiratoire).
ANABOLISME – Utilisation par l’organisme des éléments énergétiques pour les processus de synthèse et de réparation.
ANALGESIE CONTROLEE PAR LE PATIENT (ACP) – Cette technique évite l’intermédiaire de l’infirmière pour l’administration de l’analgésique. Le patient s’administre lui-même l’analgésique en fonction de sa douleur en agissant sur un bouton poussoir qui transmet l’information à un pousse seringue électronique et informatisé.
ANAPHYLACTIQUE – En rapport avec une sensibilité spécifique provoquée par l’injection préalable d’un antigène.
ANOXIE – Arrêt de l’apport d’oxygène aux tissus.
ASYSTOLIE – Arrêt cardiaque avec ECG plat.
BIOFORCE – Créée en 1983, elle est destinée à apporter un soutien biologique aux états qui en feraient la demande à l’Etat français.
BRADYPNEE – Ralentissement du cycle respiratoire.
CATABOLISME – Phase de métabolisme comprenant l’ensemble des réactions de dégradation des protéines tissulaires.
CENTRE 15 – Caractérisent un SAMU doté du numéro 15, et d’une régulation médicale gérant les urgences lourdes et celles de la médecine libérale.
CESU – Centre d’enseignement des soins d’urgence, rattaché à certains samu et consacré à la formation à l’urgence. Il prépare également au métier d’ambulancier.
CHAINE MEDICALE – Elle est composée de plusieurs maillons, correspondant aux différentes étapes de la prise en charge des victimes, allant de son relevage jusqu’à son arrivée dans une structure hospitalière de l’infrastructure (relevage, noria de ramassage, PMA, petite noria d’évacuation, CME, grande noria d’évacuation Hôpitaux).
CHOC – Syndrome avec insuffisance circulatoire aigue donnant naissance à une anoxie tissulaire.
CLASSIFICATION DES URGENCES – EU : extrême urgence ; U1 : urgence grave ; U2 : urgence dont le traitement peut être différé ; U3 : blessure superficielle.
CME – Centre médical d’évacuation. Il a pour mission d’assurer des soins médicaux plus sophistiqués que ceux du PMA, voire des soins chirurgicaux simples et, à partir d’un PRE d’organiser les évacuations sur les hôpitaux.
CODIS – Centre opérationnel départemental des services d’incendie et de secours.
CŒLIOSCOPIE – Exploration endoscopique dans une cavité péritonéale.
COLLAPSUS – Effondrement rapide de la pression artérielle.
COMA – Altération plus ou moins profonde de la conscience.
CYANOSE – Coloration bleutée cutanée en rapport avec une désaturation du sang en oxygène.
DDASS – Direction départementale des affaires sanitaires et sociales, représentant dans chaque département (préfecture) le ministère de la Santé et des Affaires Sociales.
DYSAUTONOMIE – Troubles liés au dysfonctionnement du système neurovégétatif.
EMMIR – Elément médical militaire d’intervention rapide, créé en 1964, dont l’objectif est l’intervention médicale rapide, quels que soient la distance et le terrain.
EMPHYSEME – Infiltration d’un gaz dans les tissus.
FAHMIR – Force d’aide humanitaire militaire d’intervention rapide qui est composé de l’EMMIR et de la Bioforce.
FICHE MEDICALE D’EVACUATION – Quelle que soit sa forme, cette fiche doit être remplie par le premier médecin qui prend en charge une victime. Elle doit comporter au mieux les antécédents, le diagnostic, la catégorisation de l’urgence, l’état clinique initial, l’évolution et le traitement appliqué tout au long de l’évacuation.
HEMATEMESE – Vomissement de sang.
HEMATOSE – Totalité des échanges gazeux alvéolo-capillaires.
HEMOBILIE – Hémorragie des voies biliaires.
HEMOLYSE – Destruction des globules rouges.
HEMOSTASE – Phénomène permettant de stopper une hémorragie.
HYERCAPNIE – Augmentation de la quantité de gaz carbonique dans le sang artériel.
HYPOTHERMIE – Diminution de la température centrale en dessous de la normale.
HYPOXEMIE – Diminution de la quantité d’oxygène dans le sang artériel.
HYPOXIE – Diminution de l’apport d’oxygène aux tissus.
IADE – Infirmier anesthésiste diplômé d’Etat.
ISCHEMIE – Arrêt de la circulation artérielle dans un territoire entraînant la souffrance d’un organe.
LOI – Loi 86-11 du 6 janvier 1986 relative à l’aide médicale urgente et aux transports sanitaires : elle créée des SAMU et le numéro 15. Le décret 87-1005 relatif aux missions et à l’organisation des unités participant au service de l’aide médicale urgente, appelé SAMU et la participation de la médecine libérale à l’organisation des urgences.
NORIA – Elle désigne une chaîne sans fin entre le relevage et le PMA (noria de ramassage), le PMA et le CME (petite noria d’évacuation), ou entre le CME et l’hôpital d’infrastructure (grande noria d’évacuation).
OLIGURIE – Diminution de la quantité d’urines sur 24 heures. On parle d’oligurie lorsque la diurèse des 24 heures est inférieure à 500 ml et d’anurie si elle tombe en dessous de 100 ml.
ONG – Organisation non gouvernementale. Les plus connues sont : le Comité international de la Croix Rouge (CICR), Médecins sans frontières (MSF), médecins du monde (MDM), Aide médicale internationale (AMI), Action internationale contre la faim (AICF), Equilibre, etc…
OVERDOSE – Surdosage en héroine. Elle représente la principale cause de mortalité chez les toxicomanes.
PERMANENCE DES SOINS – Ensemble des prestations assurées par les médecins généralistes au domicile des patients (visites, soins…) permettant d’assurer leur prise en charge et leur suivi.
PIC – Pression intracrânienne. Elle peut être mesurée par des capteurs extra-duraux, intraparenchymateux ou intraventriculaires.
PLAN ORSEC – Organisation des SECours. Créé par la loi 87-565 du 22 juillet 1987, il a pour but la préparation des mesures de sauvegarde et la mise en œuvre des moyens nécessaires pour faire face aux risques majeurs et aux catastrophes.
PMA – Poste médical avancé, centre de tri et des soins créé lors de catastrophe : médecins, infirmiers, secouristes, assurent l’examen initial, les premiers soins indispensables puis l’organisation des transferts.
PNEUMOPATHIE D’INHALATION – Affection pulmonaire secondaire au passage (inhalation) au niveau de la trachée, des voies aériennes et des poumons, de liquide gastrique après régurgitation ou vomissement. Elle survient chez des patients dont les réflexes de déglutition et de protection des voies aériennes (toux, fermeture de la glotte) sont altérés.
PNEUMOTHORAX – Epanchement gazeux au niveau de la plèvre.
POLYPNEE – Augmentation de la fréquence respiratoire.
POLYTRAUMATISE – Blessé grave atteint d’une ou plusieurs lésions mettant en jeu le pronostic vital à court terme, soit par elle-même soit de par leur association.
PPC – Pression de perfusion cérébrale. Elle résulte de la différence entre la PAM (pression artérielle moyenne) et la PIC.
PRESSION EXPIRATOIRE POSITIVE (PEP) – Elle consiste à maintenir une pression positive dans les voies respiratoires (supérieure à la pression atmosphérique) durant toute la pahse expiratoire. En pratique elle est utilisée en ventilation contrôlée, c’est le PEEP (Positive End Expiratory Pressure) des anglosaxons ou en ventilation spontanée c’est le CPAP (Continuous Positive Airway Pressure).
PRIMAIRE (INTERVENTION) – Intervention sur les lieux d’une détresse, domicile, voie publique…suivie, si nécessaire, de son transfert sur un service d’urgence.
PSM – Poste de secours mobile, réserve de matériels et de médicaments qui peuvent être acheminés sur les lieux d’une catastrophe.
REGULATEUR – Médecin du SAMU assurant la régulation.
REGULATION – Ensemble des opérations permettant d’analyser la gravité d’un appel (téléphonique le plus souvent), de conseiller l’appelant, d’envoyer le moyen de secours le plus adapté à la situation, de préparer éventuellement l’accueil hospitalier, et de suivre l’ensemble des opérations.
RELEVE ou RELEVAGE – Manœuvre destinée à installer une victime sur un support qui permettra son déplacement (brancard, civière, matelas à dépression) ou à assurer une aide au déplacement de la victime.
RHABDOMYOLYSE – Destruction aigue des muscles squelettiques caractérisée par la présence d’urines foncées (myoglobine) et par une augmentation de la fraction MM de la créatine phosphokinase (CPK-MM).
SAMU – Service d’aide médicale urgente, central téléphonique médicalisé 24/24, un SAMU par département (à l’exclusion de 3 départements dotés de 2 SAMU). Le SAMU est donc une structure fixe, mais l’habitude donne un caractère extensif à ce terme, et on dit ou écrit souvent que le SAMU s’est déplacé sur une urgence : c’est en réalité le SMUR du SAMU qui intervient.
SAU – Dans le cadre de la réforme des urgences, Service d’accueil des urgences implanté dans un établissement important, hôpital ou clinique.
SECONDAIRE (INTERVENTION) – Terme désignant le transfert d’un patient dans un état grave déjà hospitalisé, sur un autre établissement, en pratique réservé aux interventions des SMUR. Autre terminologie : transfert interhospitalier ou TIH.
SMUR – Service mobile d’urgence et de réanimation rattaché à un SAMU ou à un service d’urgence, doté de moyens mobiles pour intervenir sur les urgences, à domicile, sur la voie publique ou dans un lieu public… ; composé d’une ou plusieurs UMH. Un SAMU par département, mais plusieurs SMUR.
SURFACTANT – Revêtement endo-alvéolaire élaboré par les pneumocytes II.
TACHYCARDIE – Accélération de la fréquence cardiaque.
TACHYPNEE – Accélération du cycle respiratoire.
TIRAGE – Dépression respiratoire des parties molles du thorax traduisant une obstruction bronchique.
TRIAGE – Acte médico- chirurgical adapté à la situation d’afflux successifs qui conduit à une catégorisation des victimes selon le degré de l’urgence qu’impose l’état de la victime.
TRISMUS – Contracture souvent douloureuse des masséters, uni- ou bi- latérale qui est pathognomonique du tétanos jusqu’à preuve du contraire.
UMH – Equipe médicale, composée d’un médecin, éventuellement aidé d’un collaborateur (infirmiers, secouristes, étudiants) se déplaçant sur les lieux d’une urgence, le plus souvent dans une ambulance ou dans une voiture légère, quelque fois en hélicoptère. Cette équipe dispose toujours de moyens de réanimation élaborés.
VASOPLEGIE – Vasodilatation des parois vasculaires.
VRM – Véhicule radio médicalisé, voiture légère qui peut être utilisée par l’UMH pour se rendre sur les lieux d’une détresse.