I.F.S.I. 14 - Urgences / Réanimation - Transfusion sanguine

 

 

 

 

CH. 14 – TRANSFUSION SANGUINE

 

Bases en immuno-hématologie

Définitions – Réaction antigène-anticorps, application en immuno-hématologie – Groupes sanguins – Règles et méthodes de détermination des groupes sanguins

 

Produits sanguins labiles

                Nomenclature – Caractéristiques complémentaires des PSL

 

Organisation de la transfusion sanguine en France

                Don du sang – Préparation des produits sanguins – Distribution des produits sanguins – Cas particulier de la transfusion sanguine

 

Sécurité transfusionnelle dans l’établissement de soins

                Prescription – Attribution – Réception des PSL – L’acte transfusionnel – Modalités pratiques de la transfusion

 

   

 

 

definitions

 

ANTIGENE (Ag) : entité biologique capable d’être reconnu et identifié par le système immunitaire d’un organisme de manière spécifique en vue de son élimination ou de sa tolérance. Un Ag peut être un organisme infectieux étranger ou une molécule biologique comme dans le cas des groupes sanguins.

L’antigène peut provenir d’une espèce différente (xéno-Ag), d’individus différents de la même espèce (allo-Ag) ou du même individu (auto-Ag). Les groupes sanguins sont définis au sein d’une même espèce : ce sont des allo-Ag. Quand un Ag est présent chez une grande majorité d’individus, cet Ag est public.

 

ANTICORPS (Ac) : protéine d’origine sérique (immunoglubuline) secrétée par les plasmocytes (lignée B lymphocytaire des globules blancs) capable de se lier spécifiquement à un Ag. Cette réaction Ag-Ac permet secondairement l’élimination de l’Ag (par lyse cellulaire, ingestion par les globules blancs). Selon l’Ag, ces Ac peuvent être Xéno-Ac, Allo-Ac ou Auto-Ac (dans le cas d’une maladie auto-immune par exemple). Les Ac en transfusion sanguine sont des Allo-Ac, que l’on va chercher dans le sérum par une réaction d’agglutination, d’où leur appellation agglutinine. Dans les conditions normales, on fabrique seulement des Ac contre des Ag que l’on ne possède pas : c’est la tolérance du soi.

-          Ac naturels réguliers : se dit des Ac préexistants avant toute transfusion (en fait ils sont acquis dès les premiers mois de la vie).

-          Ac naturels irréguliers : ils sont parfois présents dans le plasma sans immunisation prélable.

-          Ac immuns : Ac acquis par immunisation préalable, au contact de l’Ag ; le système immunitaire fabrique des Ac pour le protéger d’un contact ultérieur. En transfusion, il s’agit d’une allo-immunisation (acquisition d’Allo-Ac suite à un Allo-Ag).

 

PHENOTYPE : ensemble des caractères d’un individu définissant des groupes dans une population d’une même espèce. Dans le cas des groupes sanguins il s’agit de molécules différentes à la surface des cellules. Le phénotype est l’expression de caractères héréditaires (génotype).

 

HEMOLYSE : destruction (par lyse membranaire) des globules rouges. Ce processus peut être normal : élimination des globules rouges vieillis (hémolyse physiologique) ou pathologique. En transfusion c’est la conséquence d’une incompatibilité immunologique où des Ac se fixent sur des Ag de groupe sanguin.

 

RECHERCHE D’AGGLUTININES IRREGULIERES (RAI) : réaction d’agglutination où le sérum du receveur est confronté à des globules rouges tests sensibilisés afin de rechercher des Allo-Ac. Le phénotype connu des globules rouges tests permettent d’identifier l’agglutinine en cause (Il y a d’abord un test de dépistage puis dans un second temps un test d’identification).

 

reaction antigene-anticorps, application en  immuno-hématologie

 

Les réactions antigènes-anticorps des globules rouges entraînent essentiellement des agglutinations (formation d’amas) ou des hémolyses.

Les anticorps agglutinants provoquent l’agglutination des hématies en solution saline physiologique (agglutination directe) mais la majorité des réactions entraîne une fixation spécifique de l’anticorps non suivie d’agglutination. Pour mettre en évidence ces anticorps non agglutinants on utilise des techniques d’agglutination artificielle (adjonction de macromolécule dans le milieu (albumine), traitement préalable des hématies par des enzymes protéolytiques (papaine, bromeline), adjonction d’antiglobulines selon la technique de Coombs). Les techniques d’agglutination sont utilisées pour déterminer les groupes sanguins (phénotypes sanguins) et la recherche des anticorps anti-érythrocytaires (RAE) ou recherche des agglutinines irrégulières (RAI).

 

groupes sanguins

 

Les groupes sanguins sont des allo-antigènes génétiquement déterminés qui sont identifiables à la surface de la membrane des cellules du sang. L’ensemble de ces Ag pour un individu constitue son phénotype. Ces allo-Ag à la surface des cellules sanguines pouvant être la cible d’Allo-Ac en transfusion. Les plus anciennement connus, les plus fréquemment responsables de conflits en clinique sont les groupes érythrocytaires.

 

SYSTEMES DE GROUPES SANGUINS ERYTHROCYTAIRES

 

Actuellement environ 20 systèmes de groupes sanguins érythrocytaires sont définis. Un système de groupe se définit par des antigènes présents à la surface des hématies. Par ailleurs, le système ABO est aussi défini par la présence d’anticorps réguliers.

En pratique transfusionnelle, il sera tenu compte de la présence des antigènes et des anticorps.

 

GROUPE SANGUIN ABO

 

-          Système ABO

Le système du groupe sanguin ABO présente deux caractéristiques qui sont à l’origine des méthodes de groupage sanguin et expliquent son rôle important en transfusion et transplantation :

• La présence constante d’anticorps réguliers naturels anti-A et anti-B correspondants aux antigènes absents des globules rouges. La présence des uns exclut la présence des autres.
• Les antigènes ABO ne sont pas de simples antigènes de groupe sanguin érythrocytaires mais leur présence dans la plupart  des tissus et liquides biologiques en fait de véritables antigènes tissulaires.

Le système se définit par ses antigènes érythrocytaires et ses anticorps réguliers naturels. La présence des uns exclut la présence des autres. Ainsi ce système majeur de compatibilité des globules rouges comprend les Ag A, B, et H (molécules à base de sucre) définissant pour simplifier les groupes A, B AB et O. Contrairement aux autres groupes sanguins, les Allo-Ac existent avant même toute transfusion (Ac naturels) ainsi un individu du groupe A aura naturellement des Ac anti-B, un individu du groupe O aura des Ac anti-A et anti-B et ainsi de suite, et cela avant toute transfusion.

Le groupage dans le système ABO fait appel à l’identification des antigènes (épreuve de antigènes utilisant des serums-tests) et des anticorps réguliers (épreuve de Simonin utilisant des hématies-tests). Le contrôle ultime au lit du malade est un test de Beth-Vincent sur carte (tab. 14.1).

Des anticorps immuns peuvent apparaître à la suite de stimulations antigéniques variées (en particulier allo-immunisation lors d’une grossesse : mère O et enfant A ou B). Ils sont le plus souvent présents chez les sujets de groupe O et définissent les « donneurs dangereux ».

Les règles transfusionnelles dans le groupe ABO sont à respecter impérativement (tab. 14.2.). Pour la transfusion de globules rouges, il ne faut pas que les hématies du donneur soient agressées par les anticorps du receveur. Les transfusions « compatibles » peuvent être réalisées sauf quand il figure sur la poche à transfuser la mention « à réserver à la transfusion isogroupe ». Car il peut y avoir dans la poche de sang des Ac immuns anti A et/ou anti B à l’origine d’accidents transfusionnels graves par lyse des hématies du receveur par les anticorps du produit sanguin : le respect de la compatibilité est alors indispensable.

Pour le plasma thérapeutique les règles de compatibilité sont l’inverse de celles des globules rouges (tab. 14.3.).

Pour la transfusion de plaquettes ; le système ABO intervient peu, bien que présent à la surface des plaquettes ; par contre l’inévitable contamination des unités plaquettaires par des hématies peut être à l’origine d’allo-immunisation dans tout les sytèmes de groupes sanguins érythrocytaires.

 

Groupe sanguin      Antigène présent sur le GR     Anticorps régulier présent dans le plasma              Fréquence en France

Groupe A                               A                                            anti-B                                                      45 %

Groupe B                                B                                             anti-A                                                     9 %

Groupe O                               O                                            anti-A et anti-B                                       43 %

Groupe AB             AB                                          -                                                             3 %

 

Tab. 14.1. Groupage ABO

 

TRANSFUSIONS IDENTIQUES

Donneur  Receveur

O             O

A             A            

B             B

AB          AB

TRANSFUSIONS COMPATIBLES

Donneur  Receveur

O             O, A, B, AB

A             A, AB

B             B, AB

AB          AB

Tab. 14.2. Règles transfusionnelles des concentrés de globules rouges

 

REGLES TRANSFUSIONNELLES DU PLASMA THERAPEUTIQUE

Donneur  Receveur

O             O

A             A, O

B             B, O

AB          A, B, AB, O

Tab. 14.3. Règles transfusionnelles du plasma thérapeuthique

 

-          Système RH (anciennement Rhésus, Rh)

Le système se définit par ses antigènes. Plus de quarante sont actuellement identifiés, mais en pratique courante cinq sont à connaître : RH1 (ex D), RH2 (ex C), RH3 (ex E), RH4 (exc) et RH5 (ex e). Les personnes possédant l’antigène D sont Rhésus positif. 85 % des sujets appartenant à la population européenne sont porteurs de cet antigène. Ils sont dits classiquement RH1 ou RHD positifs.

Ces antigènes sont différemment associés sur la membrane des hématies :

• D est présent ou absent
• C et c peuvent être présents ensemble ou isolément ; l’un des deux est toujours présent
• E et e peuvent être présents ensemble ou isolément ; l’un des deux est toujours présent (tab. 14.4).

Les anti-corps anti-rhésus sont dans la quasi-totalité des cas des anticorps immuns. L’allo-immunisation est soit transfusionnelle soit foeto-maternelle. Les hématies du donneur sont porteuses d’un antigène dont est dépourvu le receveur (exemple mère D- et enfant D+). Les antigènes les plus immunogènes sont par ordre décroissant : D, puis E, enfin c.

La présence ou l’absence de ces 4 antigènes RH2 (C), RH3 (E), RH4 (c) etRH5 (e) est analysée dans le cadre du phénotype RH-KEL 1 qui comporte en outre la recherche de l’antigène KEL 1 (K ou Kell) du système KEL.

Les anticorps immuns dans le système RH font de ce système le groupe le plus important en clinique avec le système ABO (tab. 14.5.). Un Concentré de globules rouges (CGR) est dit qualifié antigéno-compatible RH-KEL 1 lorsqu’il est compatible pour les antigènes RH1, RH2, RH3, RH4, RH5 et KEL1.

 

RHESUS POSITIF                                                 RHESUS NEGATIF

D C c e    (RH : 1, 2, -3, 4, 5) 35 %                       c e           (RH : -1, -2, -3, 4, 5)              15 %

D C e       (RH : 1, 2, -3, -4, 5)                20 %

D C E c e                (RH : 1, 2, 3, 4, 5)   13 %

D E c e    (RH : 1, -2, 3, 4, 5) 12 %

 

Tab. 14.4. Phénotypes frequents dans le système RH (anciennement Rh, Rhésus)

 

Les règles transfusionnelles dans le système RH-KEL 1 sont à respecter impérativement :

 

Il est interdit de transfuser du sang RHD positif à un malade RHD négatif.

 

La transfusion de concentrés globulaires antigéno-compatibles RH-KEL 1 est obligatoire selon les textes légiférés dans les cas suivants :

-          Chez les patientes de sexe féminin, de la naissance jusqu’à la ménopause

-          Chez les patients déjà immunisés

Dans tous les autres cas, si la qualification antigéno-compatible RH-KEL 1 n’est pas obligatoire, il est justifié d’essayer de respecter cette qualification.

 

Tab. 14.5. Règles transfusionnelles dans le système RH-KEL 1

 

-          Autres systèmes immunisants

D’autres systèmes sont décrits dont certains, bien que moins immunogènes, peuvent avoir une importance en transfuion, tel le système LE (anciennement Lewis) (tab. 14.6.).

 

                               SYSTEME              ANTIGENES          FREQUENCE DANS              ATTITUDE TRANSFUSIONNELLE

                                                              IMMUNISANTS     LA POPULATION

                                                                                              FRANCAISE

 

                               KEL 1                                                    10 %                                       Ne pas provoquer d’allo-immunisation

                               (anciennement         KEL 1                                                                    (transfusion d’hématies KEL : -1)

                               Kell)                                                                                                      Prévenir l’accident transfusionnel                                                                                                                                                       par la recherche des anticorps

                                                                                                                                             et le choix des unités de sang.

                               FY                           FY 1 et FY 2           63 % et 85 %                          Prévenir l’accident transfusionnel

                               (anciennement                                                                                       par la recherche des anticorps

                               Duffy)                                                                                                   et le choix des unités de sang.

 

JK                           JK 1 et JK 2             80 % et 72 %

                               (anciennement Kidd)

 

MNS                       surtout                    55 %

                               (anciennement         MNS 3 (S)

MNSs)                    et MNS 4 (s)

 

Tab. 14.6. Autres systèmes immunisants

 

ANTIGENES DES AUTRES CELLULES SANGUINES

 

Les polynucléaires, les plaquettes et les lymphocytes sont porteurs d’antigènes communs avec les hématies, en particulier le système ABO, qui imposent l’identité ABO entre donneur et receveur de ces cellules.

Ces éléments sont d’autre part porteurs de systèmes propres ayant pafois des implications transfusionnelles : le système HLA (Human Leucocyte Antigen ou antigène d’histocompaibilité), système Ag présent sur la quasi-totalité des cellules humaines dont les cellules sanguines à l’exception des globules rouges. Ils sont importants en transfusion mais surtout en transplantation d’organe. On distingue les Ag de classe I (Ag de reconnaissance) et des Ag de classe II présents seulement sur certains globules blancs impliqués dans la réponse immunitaire.

Les Ac anti-HLA s’acquièrent lors de transfusion, de grossesse ou de transplantations. Ils sont impliqués dans les réactions frissons-hyperthermie lors de transfusion.

 

regles et methodes de determination des groupes sanguins

 

La détermination des groupes sanguins érythrocytaires est l’un des éléments de la prévention des accidents d’allo-immunisation transfusionnelle. L’antigéno-compatibilité dans le système ABO s’impose en effet toujours pour les transfusions de produits sanguins labiles (transfusion de globules rouges, de plaquettes, de granulocytes et de plasma). Elle s’impose le plus souvent dans le système Rhésus.

 

DEMANDE D’EXAMENS D’IMMUNO-HEMATOLOGIE EN VUE D’UNE TRANSFUSION

 

La demande d’examens d’immuno-hématologie regroupe :

 

LA PRESCRIPTION MEDICALE (OU ORDONNANCE) DES EXAMENS D’IMMUNO-HEMATOLOGIE.

Elle comporte de manière lisible :

-          L’identification du patient : le nom de naissance, le(s) prénom(s), le nom usuel ou marital, le sexe et la date de naissance

-          L’identification et la signature du médecin prescripteur

-          La date de prescription

-          Les examens qui sont, au minimum, le groupage ABO-RH 1, le phénotypage RH-KEL 1, la recherche d’anticorps anti-érythrocytaires et dans un contexte d’allo-immunisation complexe, le phénotypage étendu.

 

LA FICHE DE PRELEVEMENT

Elle accompagne le prélèvement et précise le nom, prénom, la qualité et la signature de la personne ayant effectué le prélèvement ainsi que la date, l’heure de prélèvement et le nombre d’échantillons transmis. Seront aussi fournis des renseignements complémentaires comme les antécédents de RAI positive, de transfusion ou de grossesses, de réactions transfusionnelles, d’ictère, d’anémie, les pathologies et traitements en cours.

 

LE(S) PRELEVEMENT(S) SANGUIN(S)

Le prélèvement doit être assuré selon des règles précises (circulaire DGS / 3B / 552 du 17 mai 1985 relative à la prévention des accidents transfusionnels et des accidents d’allo-immunisation) et réalisé avec du matériel stérile à usage unique. Le tube de prélèvement sanguin contient un anticoagulant : EDTA ou équivalent.

Une étiquette d’identification est apposée sur le(s) tube(s) par la personne qui a prélevé, immédiatement après le prélèvement du patient et en sa présence. Cette étiquette porte le nom de naissance, le(s) prénom(s), le nom usuel ou marital, le sexe, la date de naissance du patient, la date et si possible l’heure de prélèvement.

Une dernière vérification des informations portées sur l’étiquette est effectuée en demandant au patient de décliner son identité. A défaut, la confrontation de plusieurs types de documents ou sources d’informations d’identité est systématiquement effectuée (dossier, famille, entourage…).

 

LA FICHE ET LES PRELEVEMENTS sont ensuite transmis simultanément au laboratoire.

Deux déterminations de groupes sanguins ABO-RH 1 sont nécessaires pour l’attribution de sang. Par conséquent, cela nécessite deux prélèvements effectués à des moments différents et si possible par des préleveurs différents.

 

GROUPAGE SANGUIN ABO-RH 1

 

Depuis la parution de l’arrêté du 26 avril 2002 modifiant l’arrêté du 26 novembre 1999 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale, la définition du groupage est désormais indissociable du phénotype RH 1 (RhD) du système RH et sa réalisation indissociable du phénotype RH KEL 1.

 

LA REALISATION DU GROUPE ABO repose sur les deux épreuves complémentaires :

-          Epreuve globulaire ou épreuve de Beth-Vincent qui met en évidence la présence des antigènes A et B à la surface des hématies à l’aide de trois réactifs : anti-A, anti-B, et anti-AB.

-          Epreuve sérique ou épreuve de Simonin qui met en évidence les anticorps anti-A et anti-B présents dans le plasma (ou le sérum) à l’aide d’hématies test A et B.

La détermination du groupe ABO-RH 1 dépend de l’environnement technique du laboratoire ; Si les conditions d’automation et d’informatisation prévues à l’article IV de l’arrêté du 26 avril 2002 sont respectées, alors la détermination repose sur une seule réalisation exécutée à l’aide d’un lot de réactifs, d’un lot d’hématies tests et par un technicien.

Dans tous les autres cas une détermination repose sur deux réalisations effectuées par deux techniciens différents.

Lors de la réalisation du groupe ABO-RH 1, en l’absence de résultats valides du phénotype RH – KEL 1, le groupage ABO-RH 1 est obligatoirement complété par un phénotypage RH-KEL 1.

 

LE PHENOTYPAGE RH-KEL 1

La détermination dépend, comme pour ABO-RH1 de l’environnement du laboratoire. Cete analyse comprend l’étude des antigènes RH 2 (C), RH 3 (E), RH 4 (c), RH 5 (e), et KEL 1 (K).

Le groupage sanguin comportera au minimum les éléments suivants : ABO, Rh (D, C, E, e), KEL 1.

 

LA CARTE DE GROUPE SANGUIN

 

La carte de groupe sanguin est un document de synthèse permettant d’assurer la sécurité transfusionnelle immunologique du patient.

Doit y figurer :

-          Nom du laboratoire, adresse, téléphone.

-          Signature du biologiste.

-          Le patient doit être identifié par son nom de naissance complété s’il y a lieu du nom marital, du ou des prénom(s), du sexe et de la date de naissance

-          Les deux déterminations doivent figurer avec la date de leur réalisation, elles doivent avoir été effectuées par le même laboratoire.

-          La présence d’un ou plusieurs anticorps antiérythrocytaires est mentionnée sur la carte suivie de la date de découverte de l’anticorps.

-          Pour le nouveau-né dont les déterminations de groupe nécessitent un prélèvement de sang veineux effectués sur le sang du cordon, le document n’est valide que jusqu’à l’âge de 6 mois et doit mentionner la mention « groupe sanguin de nouveau-né, valide jusqu’au … date de naissance + 6 mois ».

 

RECHERCHE D’AGGLUTININES IRREGULIERES (RAI)

 

Cette analyse est réalisée dans le cadre de la prévention des accidents immuno-hémolytiques transfusionnels :

-          Chez tout patient susceptible à court terme d’être transfusé

-          Chez le transfusé itératif, au cours des séries de transfusions

-          Chez le patient transfusé dans le cadre du suivi post transfusionnel préconisé par la réglementation.

La validité de ces RAI est en règle générale de trois jours maximum. Dans certaines circonstances (protocole transfusionnel préétabli, en l’absence d’antécédents transfusionnels, ou d’autres épisodes immunisants comme la grossesse ou les greffes dans les 6 mois précédents), la validité d’une RAI négative peut être portée à 21 jours. En cas de RAI positive (présence d’un ou plusieurs anticorps anti-érythrcytaire), la préparation de sang compatible est une qualification réalisée par les laboratoires d’Immuno-hématologie de l’EFS.

 

LE PHENOTYPAGE ETENDU

 

Il est réalisé systématiquement dans les cas d’allo-immunisation anti-érythrocytaire.

 

 

 

 

nomenclature

 

A partir d’un don du sang, il est possible d’obtenir des produits sanguins labiles et stables (tab. 14.7). Les produits sanguins labiles (PSL) sont préparés et distribués par l’Etablissement français du sang, rentrent dans le cadre de la thérapeutique transfusionnelle qui est seule abordée ici (tab. 14.8).

 

PRODUITS LABILES                                                            PRODUITS STABLES

Concentré de globules rouges humains (CGR)                       Albumine humaine

Concentré plaquettaire                                                           Immunoglobulines

Concentré unitaire de granulocytes                                        Facteurs de coagulation

Plasma thérapeutique                                                                             Biocolle chirurgicale

 

Tab. 14.7. Produits sanguins (liste non limitative)

 

« Les produits sanguins stables préparés à partir du sang et de ses composants constituent des médicaments » (loi 93-5 du 4 janvier 1993 relative à la sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicament modifié par l’article 53 de la loi 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale). Ces derniers sont préparés industriellement à partir du plasma et ont le statut de médicaments dérivés du sang. Ils font donc l’objet d’une Autorisation de mise sur le marché et sont distribués par le réseau pharmaceutique. Ils sont préparés par le « Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies » à partir du sang collecté par les ETS. A compter du 1^er janvier 1995, les règles de la distribution pharmaceutique leurs sont applicables.

 

TYPE DE PSL                        VOLUME (ml)        DUREE MAXIMALE                             CARACTERISTIQUES

                                                                              DE CONSERVATION                            PRINCIPALES

Concentré de globules rouges > 205                      42 jours entre +2 °C et + 8 °C                 Ht 0,5 – 0,7

déleucocytés (CGR)                                                                                                                              Hb > 40 g

Concentré plaquettaire            200-650                  5 jours entre + 20 °C et + 24 °C                              > 2.10 puissance 11

(CPA ou CPS)                                                                                                                       plaquettes

Plasma thérapeutique                              200-650                  Congelé : 1 an <= - 25 °C                        F VIII > 0,7 UI/ml

(viro atténué ou sécurisé)                                                                                                     Décongelé : 6 heures à T° ambiante

 

Tab. 14.8. Les différents types de PSL homologues

 

 

caractéristiques complementaires des PSL

 

A compter du 1^er avril 1998, pour les concentrés de globules rouges et les concentrés de plaquettes homologues et à compter du 15 avril 2001 pour le plasma à usage thérapeutique, les PSL sont sytématiquement déleucocytés (afin de diminuer l’allo-immunisation HLA, de réduire la fréquence des réactions fébriles non hémolytiques et du risque de transmission des virus intraleucocytaires).

 

CARACTERISTIQUES

 

PLASMA FRAIS CONGELE

-          Plasma dit « viro-atténué », préparé à partir d’un mélange de plasma provenant de 100 donneurs à risque viral atténué (traité par solvant détergent).

-          Plasma d’aphérèse sécurisé par quarantaine (le plasma est conservé 120 jours ; passé ce délai il n’est libéré qu’après une vérification lors d’un deuxiè-me don des examens biologiques de qualification chez le donneur).

-          Solidarisé (le plasma est destiné au receveur du concentré de globules rouges issus du même don). (En fait très peu utilisé).

 

CONCENTRE PLAQUETTAIRE

-          Issu de dons différents (mélange de 2 à 10 unités au maximum du même groupe ABO)

-          D’aphérèse (recueilli à l’aide d’un séparateur de cellules lors d’un seul don).

Ces différents produits de base peuvent être qualifiés ou transformés en fonction des besoins des malades (tab. 14.9).

PRINCIPALES QUALIFICATIONS       INDICATIONS

OU TRANSFORMATIONS

Phénotype RH-KEL 1                             En régle générale, tout patient ayant une espérance de vie raisonnable

                                                               Sinon de façon impérative :

• Femme en âge de procréer
• Polytransfusé itératif
• Patient immunisé (RAI positive ou connue antérieurement positive)

Compatibilité                                          - patient immunisé (RAI positive et/ou antécédent d’anticorps irréguliers)

                                                               - femme en cours de grossesse

                                                               - fœtus et nouveau-né (avec sérum maternel)

Phénotype étendu                                   - alloimmunisation complète

Irradié                                                    - immunodépression

                                                               - transfusion in utero ou exsanguino transfusion

                                                               - transfusion massive du prématuré

CMV négatif                                           - femme enceinte

                                                               - nouveau-né ou fœtus

                                                               - greffe pulmonaire

                                                               - allo-greffe de moelle osseuse

Déplasmatisé                                          - intolérance aux protéines plasmatiques

                                                                                              - maladie de Marchifava-Micheli

Tab. 14.9 Indication des principales qualifications ou transformations des concentrés globulaires homologues

 

 

 

La loi du 1^er juiller 1998 a créé un opérateur unique : l’Etablissement français du sang (EFS) en charge pour l’essentiel de cinq types d’activités :

-          La collecte, incluant la promotion du don et la sélection médicale des donneurs

-          La qualification biologique des dons

-          La préparation des produits sanguins labiles

-          La distribution des produits sanguins labiles

-          Les activités annexes liées à la transfusion sanguine.

La transfusion sanguine française est organisée en fonction de deux principes, la sécurité transfusionnelle et l’hémovigilance qui en est un des éléments (fig. 14.1). Le but de la sécurité transfusionnelle est d’assurer au malade un approvisionnement en produits sanguins aussi sûr que possible même si le risque zéro en matière transfusionnelle n’existe pas. L’hémovigilance est une surveillance épidémiologique destinée à reuceillir les informations sur les incidents et accidents post-transfusionnels afin de mettre en œuvre des mesures préventives.

 

SECURITE TRANSFUSIONNELLE

è  Donneur à     qualification à       préparation à         stockage à             distribution à         Receveur

ETS                                                                                       ES

 

HEMOVIGILANCE

DONNEUR à         préparation, qualification, stockage à    distribution à         RECEVEUR à       surveillance post-transfusionnelle

                                                                                                                             --------------Surveillance épidémiologique------------------

--------------Mesures préventives------------------------------------------------------------------------------------------

 

Fig. 14.1. Sécurité transfusionnelle et hémovigilance

 

 

don du sang

 

Loi 93-5 du 4 janvier 1993. Arrêté du 22 septembre 1993 relatif aux bonnes pratiques de prélèvement. Arrêté du 10 septembre 2003 sur les bonnes pratiques dont doivent se doter les établissements de transfusion sanguine.

La collecte de sang humain ou de ses composants ne peut être faite que par les ETS agréés.

Le don du sang est bénévole et anonyme : le donneur ne peut connaître l’identité du receveur ni le receveur celle du donneur.

Les collectes sont proscrites dans les lieux à forte prévalence pour les maladies transmissibles par transfusion.

La sélection des donneurs a pour objet la recherche de contre-indications médicales au don du sang dans le double souci de protection du donneur et du receveur. Elle inclut un examen médical comportant un entretien et un examen clinique. L’entretien permet d’écarter du don les personnes exposées ou ayant des comportements à risque lorsque les tests de dépistage sont inopérants (fenêtre silencieuse) ou inexistants.

Le prélèvement ne peut être fait qu’après consentement du donneur par un médecin ou sous sa direction et sa responsabilité.

 

 

preparation des produits sanguins

 

Loi 93-5 du 4 janvier 1993. Arrêté du 7 février 1994 relatif aux bonnes pratiques de préparation des PSL, arrêté du 4 janvier 1995 relatif aux bonnes pratiques de qualification biologique du don.

Les ETS assurent, outre la collecte, la préparation des produits sanguins labiles (PSL).

La qualification des dons en immuno-hématologie désigne l’ensemble des analyses biologiques permettant d’établir les caractéristiques immuno-hématologiques du don (tab. 14.10).

La qualification biologique des dons en matière de dépistage désigne l’ensemble des analyses bioogiques pratiquées au laboratoire qui permettent d’évaluer la sécurité des dons vis-à-vis des maladies transmissibles par le sang dont le dépistage est obligatoire. Certains marqueurs sont indécelables : Agents transmissibles non conventionnels (ATNC), fenêtre sérologique, virus non recherchés (tab. 14.11).

 

Analyse systématique                                            - groupage ABO-RH1

- Phénotypage RH-KEL1

                                                              - détection des anticorps immuns anti-A et B

                                                              - recherche des anticorps anti-érythrocytaires (RAE)

Analyse supplémentaire                         - tests étendus

au phénotypage RH-KEL 1

 

Fig. 14.10. Analyse des dons

-          Sérologie de la syphilis                                          - résultats obligatoirement négatifs

-          Dépistage de l’antigène HBs

-          Dépistage génomique viral VIH etVHC (01/07/01)

-          Dépistage des anticorps

• Anti-VIH 1 et 2
• Anti-VHC
• Anti-HBc
• Anti-HTLV I et II

Dépistage des anticorps classiquement

• Anticorps antipaludéens                        - dons qualifiés selon la qualification du PSL

 

Fig. 14.11. Maladies transmissibles dont le dépistage est obligatoire

 

distribution des produits sanguins

 

Arrêté du 4 août 1994 relatif aux bonnes pratiques de distribution. Arrêté du 8 décembre 1994 fixant les clauses obligatoires de convention entre ETS et ES pour l’établissement d’un dépôt de sang. Arrêté du 10 septembre 2003 sur les bonnes pratiques dont doivent se doter les établissements de transfusion sanguine.

Les bonnes pratiques de distribution sont un des éléments les plus importants de la sécurité transfusionnelle. L’application de ces règles aboutit à la maîtrise des circuits de distribution des PSL. Une collaboration étroite entre ETS et établissements de soins (ES) est indispensable.

 

AU NIVEAU DE L’ETS

 

L’activité de distribution est sous la responsabilité d’un médecin ou d’un pharmacien qualifiés en transfusion. Le conseil transfusionnel relève de la compétence d’un médecin.

Les zones de stockage doivent être maintenues à des températures adaptées aux produits à conserver (tab. 14.8).

 

TRANSPORT DE L’ETS A L’ES

 

L’arrêté du 24 avril 2002 relatif aux bonnes pratiques de transport des prélèvements, produits et échantillons issus du sang humain définit les modalités de transport des produits sanguins labiles. Le transport doit ainsi être réalisé aux moyens de véhicules autorisés ; les circuits doivent être clairement définis, les conteneurs spécifiques, les documents afférents au transport doivent être conformes, les températures contrôlées (le matériel doit être qualifié et les procédures validées). A l’arrivée, il est indispensable d’effectuer un contrôle à réception : vérifier que les PSL ont été acheminés dans des conditions conformes (contrôle de l’intégrité des chaînes de température), qu’il s’agisse d’attribution ou d’approvisionnement.

 

AU NIVEAU DE L’ES

 

Chaque ES doit choisir un ETS unique pour assurer son approvisionnement.

Les PSL peuvent être distribués selon deux modalités :

ATTRIBUTION : délivrance au patient par l’ETS sur prescription médicale. Les produits sanguins sont fournis avec un bordereau de distribution solidaire de l’emballage faisant apparaître le nom du service destinataire, celui du patient, la date et heure de délivrance, le type (numéro d’identification) et la quantité de PSL.

APPROVISIONNEMENT D’UN DEPOT. Au sein d’un ES, est appelé dépôt tout stockage de produits sanguins labiles prêts à l’usage thérapeutique. Le stockage et l’attribution se font dans les mêmes conditions que dans les ETS.

 

cas particulier de la transfusion sanguine

 

L’AUTOTRANSFUSION est le début d’un acte thérapeutique. Elle consiste à prélever du sang chez un malade, à le conserver et à réserver son utilisation au patient lui-même. C’est une transfusion autologue. Elle se réalisa avec une méthodologie analogue à celle des PSL homologues. Le prélèvement est de la responsabilité des ETS. Les dons reçoivent les mêmes qualifications biologiques et immunologiques et sont rejetés dans les mêmes conditions. La seule différence tient à l’étiquetage qui précise : « transfusion analogue » poche strictement réservée à : nom, prénom, date de naissance.

 

L’HEMODILUTION NORMOVOLEMIQUE est une transfusion analogue de sang total intégrée dans un acte chirurgical. Le sang du malade est prélevé en début d’intervention. Il est conservé dans le bloc opératoire. Il est utilisé durant l’intervention. Il échappe aux examens de qualifications biologique et immunologique.

 

 

prescription

 

La prescritpion d’un produit sanguin est un acte médical qui engage la responsabilité du médecin prescripteur, lequel peut être ou non celui qui pose la perfusion. La circulaire DGS / DHOS / AFSSAPS n° 581 du 15 décembre 2003 rappelle que le médecin prescripteur doit pouvoir intervenir immédiatement auprès du patient transfusé. S’il s’absente il doit prévenir un médecin qu’une transfusion est en cours. Le bénéfice de la transfusion doit être apprécié eu égard aux risques iatrogènes.

Toute demande de produits sanguins labiles doit comporter la prescription médicale de PSL homologues ou autologues, cette prescription est établie sur un document préimprimé conformément aux bonnes pratiques de distributions de PSL.

Doivent y apparaître :

-          La date de prescription

-          L’identification lisible de la signature du prescripteur

-          L’identification de l’établissement et du service de soins

-          L’identification du patient (nom de naissance, prénom, nom usuel ou marital, sexe, date de naissance)

-          Type et quantité de produits demandés (en accord avec les protocoles existants dans l’établissement)

-          En cas de plasma frais congelé doit figurer l’indication qui motive la prescription

-          En cas de prescription de plaquettes, doit figurer le poids du receveur, la date et sa dernière numération de plaquettes

-          La date et l’heure prévue de la transfusion

-          Le degré d’urgence s’il y a lieu : urgence vitale immédiate, urgence vitale et urgence relative.

-          Les documents de groupage sanguins valides du receveur (ABO-RH1, phénotype RH-KEL 1 et si nécessaire phénotype étendu)

-          La recherche d’anticorps anti-érythrocytaires (RAI)

-          A défaut, les prélèvements sanguins du receveur permettant la réalisation des examens immuno-hématologiques.

-          Chaque fois que cela est possible, le prescripteur réalise l’information éclairée et tracée du patient sur l’éventualité de la transfusion. Il recueille son accord et lui recommande la réalisation des examens sérologiques pré transfusionnels. En cas de refus de la transfusion et/ou des examens sérologiques, celui-ci est enregistré dans le dossier transfusionnel.

attribution

 

CONCENTRES ERYTHROCYTAIRES

 

La recherche des anticorps anti-érythrocytaires (RAI) est indispensable. Elle peut s’accompagner d’une épreuve directe de compatibilité entre le sérum du receveur et les hématies du donneur obligatoirement effectuée pour tout patient dont les RAI sont positives.

Le délai maximum entre une RAI et une transfusion est de trois jours et porté dans certaines conditions à 21 jours.

Le délai maximum de validité d’une épreuve directe de compatibilité est de trois jours. Au-delà le test doit être répété.

Lors de la prescription, trois situations sont possibles :

-          Un résultat valide de RAI est transmis

-          L’ETS a connaissance par le fichier receveur d’un résultat valide de RAI

-          La prescription est accompagnée d’un prélèvement (tube dépourvu d’anticoagulant) pour effectuer la RAI. Cet échantillon est prélevé dans les mêmes conditions que pour le groupage sanguin.

Les résultats des examens pris par téléphone ne peuvent pas être pris en compte.

Lors de l’atribution, il est indispensable de rappeler le caractère systématique et obligatoire du contrôle ultime au lit du malade. L’ETS ou le dépôt de sang peuvent délivrer des cartes prétransfusionnelles validées.

L’utilisation du PSL doit être la plus immédiate après la délivrance.

 

CONCENTRES PLAQUETTAIRES

 

L’ordonnance est rédigée conformément au paragraphe « Prescription ». Elle précise le poids du patient et les résultats de la dernière numération plaquettaire datée et la posologie souhaitée. Elle est accompagnée du document de groupage sanguin. En règle générale, ce produit doit être décongelé à l’ETS ou au dépôt dans un bain marie à 37 ° C en moins de 30 minutes.

Le produit doit être utilisé immédiatement et au plus tard 6 heures après la décongélation.

La conservation des PSL dans les services ne disposant pas des matériels spécifiques de stockage de PSL est à interdire.

 

reception des psl

 

Le contrôle de conformité à réception de la livraison est fondamental et rentre pleinement dans la réalisation de la sécurisation de l’acte transfusionnel.

Il comporte :

-          La vérification de la destination des produits

-          La vérification de la conformité de la livraison en termes d’intégrité des poches, du respect des conditions d’hygiène et des conditions de transport.

-          La vérification de la conformité des produits livrés : définie dans un protocole elle va permettre de contrôler le nombre et la nature des PSL et leur concordance avec la demande, l’aspect et l’intégrité des poches ainsi que la date de péremption. Et la concordance entre l’identité du patient figurant sur la fiche de distribution nominative et celle figurant sur la prescritpion.

Toute discordance ou anomalie, lors de ces contrôles à réception, impose un contact avec le site de distribution.

Afin d’éviter une conservation des produits sanguins labiles dans le service, il est recommandé de transfuser dans les meilleurs délais après réception, sans dépasser le délai des 6 heures pour les CGR et de fractionner les commandes en fonction des besoins du patient.

 

 

l'acte transfusionnel

 

Il est réalisé par les médecins ou, sur prescription médicale par les sages femmes, ou par les infirmières à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment.

La sécurité de l’acte transfusionnel repose sur :

-          Une unité de lieu : contrôle ultime prétransfusionnel effectué en présence du patient

-          Une unité de temps : contrôle simultané de l’identification du receveur et du produit sanguin labile à transfuser

-          Une unité d’action : réalisation de l’ensemble des contrôles par la même personne.

 

LA PREPARATION DE L’ACTE TRANSFUSIONNEL

 

LES DOCUMENTS INDISPENSABLES :

-          La prescription médicale (ordonnance) de PSL

-          La fiche de distribution nominative (éditée par le service de distribution)

-          Le dossier transfusionnel du patient comprenant au minimum :

• Les documents de groupage valides
• Le résultat de la recherche d’anticorps anti-érythrocytaires (RAI) en cours de validité

LE MATERIEL NECESSAIRE :

-          Le PSL à transfuser

-          Et pour chaque unité à transfuser :

• Le dispositif de transfusion spécifique muni d’un filtre et d’un perforateur
• Le dispositif de contrôle ultime

LE PATIENT

-          Le patient est informé sur les modalités de la transfusion

-          L’état initial du patient (pouls, tension artérielle, température) est retranscrit

-          Une voie veineuse est réservée à la transfusion du PSL

 

LE CONTROLE ULTIME PRE-TRANSFUSIONNEL

 

Il s’agit du dernier contrôle de sécurité avant l’administration du PSL. Il doit être réalisé en présence du patient à l’aide des documents et matériels nécessaires et il est renouvelé pour chaque unité transfusée.

Ce contrôle ultime prétransfusionnel se décompose en deux étapes. Chacune de ces étapes doit être réalisée successivement.

 

PREMIERE ETAPE. Le contrôle de concordance

-          Vérification de l’identité du receveur : chaque fois que cela est possible, le patient décline son identité. Quand cela est impossible, il doit exister dans l’établissement de soin une procédure permettant de relier les différents documents au patient.

-          La concordance de l’identité du receveur avec celle mentionnée sur les documents suivants :

• La prescription de PSL
• La fiche de distribution nominative (FDN)
• Le (s) document (s) de groupage sanguin avec le résultat de la RAI

-          La concordance du groupe sanguin mentionné sur le document de groupage, la FDN et l’étiquette du PSL.

-          La concordance des données d’identification du PSL portées sur l’étiquette et sur la FDN (type de PSL, numéro d’identification à 11 chiffres, groupage, qualificatifs)

-          La date de péremption du PSL

-          La conformité des règles transfusionnelles spécifiques au patient (protocoles transfusionnels).

 

DEUXIEME ETAPE : le contrôle ultime de compatibilité en présence du patient lors de la transfusion de concentré globulaire ou autologue.

Le contrôle de compatibilité à partir du sang du patient et des globules rouges de la poche à transfuser est réalisé à l’aide du dispositif de contrôle ultime de compatibilité dont on aura vérifié l’aspect, l’intégrité et la date de péremption.

Sur ce dispositif de contrôle ultime doivent figurer :

-          L’identité du patient

-          L’identité de l’opérateur

-          L’identification du CGR

-          Les résultats de la compatibilité immunologique entre le patient et le concentré globulaire

-          L’interprétation des résultats obtenus vis-à-vis de la décision transfusionnelle.

Toute discordance, non-conformité, difficulté ou doute dans l’interprétation, portant soit sur le contrôle ultime de compatibilité conduit à suspendre l’acte transfusionnel et impose un contact avec le médecin responsable de la transfusion.

 

LA SURVEILLANCE DE LA TRANSFUSION

 

Elle doit faire l’objet de protocoles spécifiques

-          Cette surveillance est continue pendant au moins les quinze premières minutes puis régulière par la suite.

-          La conduite à tenir face à un événement ou effet indésirable figure sur une procédure

-          La taçabilité du PSL est réalisée au début de l’administration et transcrite sur le document approprié.

 

LA DUREE DE CONSERVATION DU MATERIEL UTILISE

 

Avant élimination, la poche avec le dispositif de perfusion clampé ainsi que la carte de contrôle ultime sont conservés pendant au moins 2 heures après la transfusion selon les procédures spécifiques à chaque établissement.

 

 

modalites pratiques de transfusion

 

La responsabilité du personnel infirmier est très importante, notamment lors des prélèvements des échantillons de sang destinés au groupage et à la recherche des RAI, lors de la réalisation du contrôle ultime au lit du malade. La réalisation d’une transfusion est un acte thérapeutique délégué sous responsabilité médicale.

L’administration d’un PSL donne lieu à l’ouverure d’un dossier transfusionnel. Ce dossier transfusionnel fait partie du dossier médical du patient. Il regroupe les informations indispensables à la sécurité transfusionnelle.

Il doit contenir :

-          Les documents ou éléments indispensables à la réalisation de l’acte transfusionnel

-          Les documents de groupage valides complétés par des documents de phénotypage complémentaire s’il y a lieu

-          Les résultats des RAI comprenant l’historique chronologique des allo-anticorps anti-érythrocytaires identifiés pour lepatient

-          Les documents relatifs aux transfusions antérieures

-          Les documents annexes : antécédents de transfusion, examens concernant les examens sérologiques pré et post transfusionnels, antécédents immunologiques (grossesse, greffe…).

En cas d’urgence vitale, le service de distribution met en place des protocoles transfusionnels et des procédures adaptées, en accord avec les médecins prescripteurs et après consultation du CSTH.

Le patient auquel a été administré un PSL ainsi que son médecin traitant sont informés est informé par écrit de ce qu’un ou plusieurs PSL lui ont été administrés et de leur nature (article R 710-2-7-1 du décret 94 – 28 du 24 janvier 1994 relatif aux règles d’hémovigilance). A cette occasion il est recommandé au patient d’informer son médecin traitant pour que celui-ci puisse participer au suivi transfusionnel. A sa sortie d’hospitalisation, il est remis au patient transfusé une ordonnance de prescr