I.F.S.I. 13 - Urgences / Réanimation - Transfusion sanguine
Le rôle de l’IADE et de l’IDE en SSPI est polyvalent. Il s’étend de la surveillance et de la prise en charge spécifique des patients, à des problèmes de gestion, en passant par une tâche administrative de grande importance.
surveillance et prise en charge des patients
La surveillance en SSPI a pour priorité le maintien et la restauration des grandes fonctions vitales (ventilation, circulation et pour corollaire, l’intégrité cérébrale), ainsi que la prévention et le traitement de toute complication. Une surveillance de qualité repose sur un personnel qualifié et formé à la prise en charge de ce type de patient et à la gestion des situations difficiles. Ce personnel va utiliser l’observation clinique mais aussi les moyens de surveillance instrumentale : ils ne peuvent en aucun cas se substituer à la clinique mais la complètent.
Cette surveillance est spécifiquement anesthésique à la recherche de critères de réveil (disparition de l’effet des narcotiques, des morphiniques, des curares, des anesthésiques locaux dans le cas des ALR), du retentissement ventilatoire, hémodynamique rénal, digestif et métabolique de l’anesthésie.
La prise en charge des patients en SSPI inclut un certain nombre d’actes infimiers avec au premier rang la surveillance des constantes physiologiques du patient, de l’analgésie et de la réanimation post opératoire (perfusion, transfusion, antibiothérapie, anticoagulants, rééquilibrage métabolique). La réalisation d’examens complémentaires (biologie, biochimie, ECG, radiologie) et la surveillance spécifique des conséquences chirurgicales immédiates viennent compléter l’activité technique de l’IADE et de l’IDE en SSPI.
L’aspect relationnel du soin reste extrêmement présent en SSPI : devant des patients ayant perdu pour un temps leur autonomie, subissant un acte invasif aux conséquences multiples dans leur vie à venir (mutilation, devenir, modification de l’image corporelle, confrontation à un pronostic, espoir…), l’IADE et l’IDE doivent restaurer rapidement un contact personnalisé et sécurisant.
Enfin les soins de base et de nursing ne peuvent être négligés auprès de patients rendus dépendants par l’anesthésie et la situation chirurgicale.
SURVEILLANCE ET PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
L’IADE et l’IDE de SSPI assurent l’accueil, l’installation du patient et la mise en place du monitorage dès sa sortie de salle d’intervention. Ils recueillent par écrit et par oral l’ensemble des informations relatives au terrain du patient, à la prise en charge anesthésie, à l’acte chirurgical, aux consignes et prescriptions post-opératoires immédiates (mises en œuvre en SSPI) et différées (à mettre en œuvre dans le service d’hospitalisation). La surveillance débute immédiatement.
SURVEILLANCE VENTILATOIRE
A son arrivée en SSPI le patient peut être encore intubé ou avoir récupéré une autonomie ventilatoire ayant autorisé la détubation.
- Si le patient est intubé et ventilé, il convient d’effectuer auprès du patient une surveillance clinique (coloration, Fr, amplitude, bonne position et fixation de la sonde d’intubation, gonflage et intégrité du ballonnet, adaptation au ventilateur) et monitorée (SpO2, PETCO2) ainsi qu’une surveillance des constantes du ventilateur (pressions d’insufflation, Fr, fraction inspirée d’oxygne, spirométrie). En présence d’un encombrement, les sécrétions trachéales et/ou bronchiques seront aspirées et une radiographie du thorax permettra d’éliminer une inhalation. L’extubation se fera sur la base des critères d’extubation généraux, mais en tenant compte des spécificités de la chirurgie et du terrain du patient.
- Si le patient est extubé, il est installé en position latérale de sécurité avec une canule de Guedel si la liberté des voies aériennes n’est pas satisfaisante. L’oxygénation est réalisée par l’intermédiaire d’une sonde nasale, de lunettes ou d’un masque avec ou sans réservoir. Une surveillance attentive (amplitude et rythmes ventilatoires, tirage inspiratoire, battements des ailes du nez, bruit inspiratoire, balancement thoraco-abdominal, coloration des téguments) doit permettre de dépister rapidement une dépression respiratoire qui impose la suppléance de la ventilation au masque et au ballon, voire la réintubation.
- Il faut éliminer une curarisation résiduelle en recherchant les critères cliniques (ouverture des yeux, force de contraction des mains, paramètres ventilatoires, soulever la tête du plan de lit plus de 5 secondes et pression inspiratoire maximale > 45 cm d’H2O). Ces paramètres doivent impérativement être comparés à ceux recueillis par le monitorage de la curarisation. Ainsi le rapport minimum de T4 / T1 du train de quatre ou TOF (Train of Four) doit être de 0,8 et le DBS (Double Burst Stimulation) symétrique. La décurarisation par un antagoniste (néostigmine) ne se conçoit que si une décurarisation partielle spontanée et identifiée existe (T4 > 40 %).
- Il faut craindre une dépression respiratoire morphinique sur la persistance ou la découverte d’un myosis, une hypoventilation avec Fr basse et désaturation. L’utilisation d’antidote ne doit pas être systématique, la suppression brutale de la douleur peut être source de complications cardiaques. La naloxone, seul antagoniste pur, doit être utilisée avec prudence à la dose de 0,5 à 1 µg/kg IV, la dose moyenne efficace étant de 0,2 à 0,4 mg.
SURVEILLANCE CARDIO-CIRCULATOIRE
L’incidence des accidents cardio-circulatoires justifie la mise en place d’une surveillance spécifique : fréquence cardiaque, prise de la tension artérielle par méthode non invasive ou invasive, couleur des téguments (pâleur, marbrures), monitorage électrocardiographique, réalisation d’ECG, mesure des pressions de remplissage par cathétérisme veineux central ou cathéter de Swan-Ganz, mesure du débit cardiaque.
Cependant il convient de relativiser et de bien cerner les complications potentiellement péjoratives qui nécessitent un traitement. L’hypotension doit toujours être traitée quelle que soit son étiologie (hypovolémie, vasoplégie cardiogénique). Les pertes (sanguines, digestives, urinaires) doivent être quantifiées avec le plus de précision possible afin de les compenser. L’hypertension artérielle doit être surveillée (PA systolique > 50 mmHg par rapport à la PA préopératoire, PA systolique > 200 mmHg, PA diastolique > 100 mmHg) ; si elle fait craindre une hémorragie cérébro-méningée, la chute brutale de la tension est encore plus dangereuse (aschémie cardiaque ou cérébrale). La correction de tout accès hypertensif doit donc être prudente. En dehors d’une cause cardiaque souvent connue, la présence d’une arythmie doit faire rechercher une anomalie métabolique (hypokaliémie, hypoxie, acidose métabolique).
SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE
La qualité du réveil postanesthésique s’évalue sur la récupération de la conscience (réponse motrice et verbale aux ordres simples, mémorisation des événements), la réaction aux stimuli et les réflexes de déglutition et de toux. De nombreux tests de réveil ont été proposés, dont l’intérêt est essentiellement médico-légal surtout pour la sortie des patients opérés en ambulatoire.
- Devant un retard de réveil, il convient de faire la part entre une anesthésie résiduelle (prémédication lourde, relargage des produits anesthésiques), les conséquences d’un trouble ventilatoire ou circulatoire, d’un dérèglement thermique ou hydro-électrique et les séquelles d’une complication peropératoire (hypoxie, collapsus, accident vasculaire cérébral).
- Les agitations postopératoires sont d’étiologie multiples et, plutôt que de se précipiter pour donner un sédatif, il convient de rechercher et de traiter la cause : donner un antalgique à un patient qui a mal, traiter une détresse respiratoire, lever une distension gastrique ou un globe vésical. Ces agitations peuvent aussi être secondaires à l’administration de médicaments donnés en prémédication, à l’existence de facteurs psychotiques antérieurs (démence) ou à l’environnement anxiogène. L’utilisation de sédatifs ou d’anxiolytiques est alors licite.
- La surveillance de la disparition des effets des produits anesthésiques se base pour une anesthésie loco-régionale sur la récupération de la motricité et de la sensibilité au niveau du teritoire anesthésié.
SURVEILLANCE RENALE
La diurèse est souvent le reflet d’une bonne perfusion rénale et par conséquent d’une bonne perfusion tissulaire, témoignant d’un état cardio-circulatoire et respiratoire satisfaisant. Une diurèse normale est de 1 ml/kg/h et un patient, non sondé, doit uriner dans les 6 heures qui suivent sa sortie du bloc opératoire. De la même manière une polyurie anormale, supérieure à 150 ml/h, doit faire rechercher une hypervolémie par remplissage excessif, une hyperosmolarité (diabète sucré, un syndrome de levée d’obstacle par exemple).
SURVEILLANCE DIGESTIVE
La surveillance digestive peut sembler secondaire en postopératoire chez un patient qui a souvent un iléus réflexe transitoire. Cependant, il faut se préserver du risque de vomissements et du syndrome de Mendelson par une sonde gastrique en aspiration. Les pertes digestives doivent être évaluées et compensées pour prévenir tout trouble hydro-électrolytique.
SURVEILLANCE ET PRISE EN CHARGE NON SPECIFIQUE
SURVEILLANCE DE LA TEMPERATURE
- A la sortie de la salle d’opération, le patient est souvent hypotherme et ce d’autant que l’intervention a été longue, qu’il s’agit d’une laparotomie et que celui-ci a été abondamment perfusé. Cette hypothermie favorise l’apparition de troubles de la conscience (< 33 °C) et de troubles du rythme cardiaque (< 31 °C). Le réchauffement entraîne une augmentation de la consommation d’oxygène et du débit cardiaque nocive chez le coronarien ou l’insuffisant cardiaque. Le réchauffement doit être prudent, habituellement par manœuvres externes (générateur à air chaud pulsé, réchauffeur de solutés). La prévention du frisson postopératoire passe par la poursuite de la ventilation et de la sédation jusqu’à récupération d’une normothermie.
- L’hyperthermie est moins fréquente et peut être secondaire à un syndrome infectieux ou inflammatoire ou encore à l’administration de médicaments comme l’atropine ou la scopolamine. En fait, le problème majeur est d’éliminer une éventuelle hyperthermie maligne postanesthésique.
SURVEILLANCE DE LA DOULEUR
Le plan de lutte gouvernemental contre la douleur (circulaire DGS / DH n° 98-586 du 24 septembre 98 relative à la mise en œuvre du plan d’action triennal de lutte contre la douleur dans les établissements de santé publics ou privés) a mis l’accent sur la nécessité de prévenir, évaluer et traiter la douleur.
- La douleur postopératoire est exacerbée pendant les 24 premières heures après une intervention et décroît en général en 3 à 4 jours. Il ne faut pas attendre qu’elle apparaisse pour la traiter. L’analgésie doit débuter dès la fin de l’acte opératoire, voire en salle d’opération ou d’examen (service d’exploration fonctionnelle, par exemple) avant la fin du geste. En effet, l’utilisation en peropératoire de produits analgésiques puissants mais de courte durée d’action oblige à prendre en compte la douleur postopératoire le plus rapidement possible. En dehors des antalgiques habituels et des anti-inflammatoires non stéroidiens, les produits les plus utilisés sont la morphine dans le cadre d’une analgésie contrôlée par le patient par voie IV ou par voie péridurale, les morphiniques antagonistes partiels comme la nalbuphine (par voie IV) et les anesthésiques locaux comme la lidocaine, la bupivacaine (par voie péridurale) et la ropivacaine (par voie péridurale).
- Cette douleur a de multiples origines et la demande du patient ne relève pas sytématiquement des analgésiques. Il faut en effet prendre en compte l’anxiété liée à l’environnement, à la sensation de froid et aux facteurs psychologiques à traiter par des anxiolytiques ; la réaction inflammatoire et l’œdème ; la dilatation d’un organe creux et la gêne liée à la présence d’une sonde d’intubation trachéale, vésicale et gastrique ; le type d’intervention (thoracique, abdominale). Bon nombre de complications postopératoires se traduisent par des phénomènes douloureux aigus : un infarctus du myocarde, une embolie pulmonaire, une hémorragie interne, une hydronéphrose.
- L’IADE et l’IDE de SSPI doivent évaluer cette douleur en termes de localisation, rayonnement, intensité et efficacité du traitement mis en œuvre : l’échelle visuelle analogique (EVA) doit être systématiquement coté, mais peut être parfois limité par la coopération et la compréhension du patient en phase postopératoire immédiate. Il s’agit dès lors de se rapprocher d’échelles numériques ou d’échelles verbales simples.
SURVEILLANCE DE LA REANIMATION
- A l’arrivée en SSPI, la ou les voies veineuses doivent être vérifiées sur le plan fonctionnel (fixation, pansement) et toute voie veineuse centrale doit être contrôlée par un cliché radiographique du thorax avec ou sans opacification.
- Le bilan biologique et biochimique (ionogramme sanguin, NFS, coagulation, gazométrie…) prescrit doit être réalisé le plus rapidement possible et les résultats récupérés. Il permet d’adapter la quantité et le débit des perfusions, de prescrire une transfusion sanguine en respectant les impératifs de la sécurité transfusionnelle, d’instituer une anticoagulation. L’autotransfusion après hémodilution intentionnelle normovolémique préopératoire ou après récupération du sang épanché dans les drainages est de plus en plus utilisée.
SURVEILLANCE ET PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
- Dès l’arrivée en SSPI, le site opératoire doit être inspecté. Il est important de noter d’emblée la quantité de liquide dans les poches de drainage et les redons afin de suivre l’évolution secondaire. De même les pansements seront vérifiés et éventuellement refaits avant sortie de SSPI. Les attelles, plâtres et autres fixations bénéficieront d’une attention particulière pour prévenir les accidents trophiques surtout lorsque le patient n’a pas encore récupéré une autonomie suffisante.
- Certaines chirurgies nécessitent une prise en charge spécifique. C’est le cas de la chirurgie du cou dont le risque de saignement important peut générer un hématome compressif, puis une asphyxie : la surveillance doit porter sur les pansements, les drainages et les constantes ventilatoires. La surveillance doit porter sur le pansement et les drainages. Après une chirurgie d’éxérèse de la prostate par voie endoscopique, il faut vérifier la nature du liquide d’irrigation (sérum salé), le débit de l’irrigation et l’aspect du liquide. Un débit trop lent est à l’origine de caillotage et de douleur. Un liquide sanglant malgré un débit d’irrigation important doit inciter à prévenir non seulement le réanimateur mais aussi le chirurgien. Après chirurgie thoracique, le patient arrive en salle de réveil avec un ou deux drains qui doivent rester en aspiration soit par l’intermédiaire de bocaux et d’une colonne de Jeanneret, soit par l’intermédiaire d’un système spécifique. La surveillance doit porter sur l’existence ou non d’un bullage, la quantité et l’aspect du liquide. La répétition des clichés radiographiques permet généralement de confirmer le retour du poumon à la paroi.
gestion de lA salle de reveil
Cette gestion s’exerce à différents niveaux.
GESTION DU TEMPS ET DE L’ESPACE
Le personnel de la SSPI doit être informé du programme opératoire, de la technique anesthésique prévue, de toute modification d’horaire et des urgences qui viennent se rajouter. Seule cette information constante permettra d’éviter l’encombrement de la SSPI, de prévoir l’isolement d’un patient ou le monitorage nécessaire d’un patient coronarien par exemple.
GESTION DES RELATIONS
La SSPI est une étape charnière entre le bloc opératoire et le service d’hospitalisation, par laquelle transitent un grand nombre d’informations nécessaires au suivi médical du patient. Mais il ne faut pas oublier qu’en SSPI, le patient a un état de conscience altéré, allant de la simple somnolence au coma et sa perception de l’environnement est souvent déformée. Etre présent et répondre aux demandes permettent souvent de calmer l’angoisse et de faire la différence entre une douleur vraie et celle résultant de manifestations psychiques. De plus en plus la famille proche est admise en SSPI (notamment dans le cadre de prise en charge d’enfants) : cette présence ne doit pas être source de désorganisation dans la surveillance et doit respecter les limites du secret médical.
GESTION DES MATERIELS ET DES MEDICAMENTS
Comme en salle d’opération, le matériel de la SSPI doit être en état et vérifié régulièrement. L’arrêté du 3 octobre 1995, relatif aux modalités d’utilisation et de contrôle des matériels et dispositifs médicaux, précise dans son article 4, que le bon état et le bon fonctionnement des matériels présents en SSPI doivent être vérifiés tous les matins à l’ouverture de celle-ci et avant le début de la surveillance de chaque patient. Les commandes et l’approvisionnement en petits matériels et en médicaments doivent être réguliers. Les dates de péremption doivent être contrôlées.
administration en salle de reveil
ADMISSION
Une feuille de surveillance est systématiquement mise en œuvre pour tout patient admis en SSPI : ce peut être soit une feuille distincte, soit la poursuite de la feuille d’anesthésie après avoir signifié précisément l’entrée en SSPI.
Le passage du patient est noté sur un registre de SSPI, document médico-légal. Doivent figurer sur ce registre les éléments de l’identité du patient, le type de chirurgie, d’anesthésie, les équipes étant intervenues tant chirurgicales qu’anesthésiques.
La fiche de liaison du bloc opératoire (consignes postopératoires) et les prescriptions écrites du médecin anesthésique doivent être jointes.
AU COURS DU SEJOUR
La feuille de surveillance permet le recueil des données de la surveillance selon une fréquence prescrite par le médecin et adaptée à l’état du patient. L’ensemble des actes infimiers et des thérapeutiques mises en œuvre y sont consignés.
La prescription d’examens complémentaires radiologiques, électrocardiographiques et/ou biologiques conduit à compléter les bons d’examens et à donner des renseignements précis (si le médecin ne l’a pas fait lui-même), à étiqueter les tubes prélevés, à prévenir le manipulateur de radiologie, à collecter les résultats et à en aviser le médecin.
A LA SORTIE
La sortie de SSPI est prononcée par le médecin anesthésiste responsable en tenant compte du type d’intervention, de sa durée, des incidents survenus, de l’état du patient (antécédents, pathologies en cours) et selon des critères de sortie définis. Différents scores ont été proposés pour évaluer la capacité du patient à rejoindre son service : le score de Steward (axé sur le bon fonctionnement respiratoire et neuropsychique, coté de 0 à 6), le score simplifié de Thomas (de 0 à 5), le score d’Aldrete et Kronlik (tab. 12.2.) et plus récemment le score de l’hôpital du Kremlin-Bicêtre (15 items cotés 0 ou 1).
Le patient est ensuite confié à un personnel IDE du service responsable de l’hospitalisation : des transmissions tant écrites (sur feuille de liaison spécifique) qu’orales sont alors réalisées dans le respect de la continuité des soins. Elles vont porter sur la prise en charge de ce patient, les incidents intervenus en salle et en SSPI, les éléments de prescription postopératoire.
MOTRICITE SPONTANEE OU A LA DEMANDE
Bouge quatre membres 2
Bouge deux membres 1
Immobile 0
RESPIRATION
Peut respirer profondament et tousser 2
Dyspnée, respiration superficielle, limitée 1
Apnée 0
PRESSION ARTERIELLE (Ecart par rapport au préopératoire)
20 mm de Hg ou moins 2
20 à 50 mm de Hg 1
50 mm de Hg ou plus 0
ETAT DE CONSCIENCE
Parfaitement réveillé 2
Se réveille à la demande 1
Ne répond pas aux ordres simples 0
COLORATION
Normale 2
Pâle, grisâtre, marbré, ictérique 1
Cyanosé 0
UN SCORE DE 10 EST NECESSAIRE POUR SORTIR DE SSPI
Tab. 12.2. Score d’Aldrete et Kronlik
Après l’énumération des activités de l’IADE et de l’IDE en SSPI, il apparaît de toute évidence que ce rôle est primordial. L’IADE ou l’IDE doit être capable de dépister et de diagnostiquer la défaillance d’une grande fonction vitale, afin de ne pas retarder son traitement. Le rôle de l’IADE et de l’IDE est donc important et sa responsabilité grande, sur le plan médical. Le décret 2004-802 relatif aux parties IV et V du CSP relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier engage la responsabilité juridique des IADE et des IDE. Selon l’article R 4311-3, l’infirmier a compétence pour prendre les initiatives qu’il/elle juge nécessaires et accomplir les soins indispensables… L’article R 4311 – 14 de ce même décret précise qu’en l’absence du médecin, l’infirmier est habilité après avoir reconnu une situation comme relevant de l’urgence… à mettre en œuvre des protocoles de soins d’urgence, préalablements écrits, datés et signés par le médecin responsable… En cas d’urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l’infirmier décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. L’IADE ou l’IDE en SSPI comme en salle d’opération, doivent être tout particulièrement préparés à cette éventualité qui les oblige à agir seul(s) en cas de nécessité. L’IADE et l’IDE sont donc les garants de la sécurité du patient et de la qualité des soins apportés au cours de son séjour.
POINTS CLES
- Le réveil anesthésique est la période qui s’étend de la fin de l’acte opératoire, diagnostique ou thérapeutique, à la disparition des effets des produits anesthésiques.
- Au cours de cette période le patient cumule les effets liés à une récupération incomplète de l’anesthésie et les conséquences de l’acte opératoire, radiologique ou endoscopique.
- L’activité en SSPI n’est pas réservée aux IADE, l’IDE y a sa place à condition d’être préparé et formé aux spécificités de la période post-opératoire.
- Le rôle de l’IADE et de l’IDE en SSPI repose sur la sécurisation de l’environnement post-opératoire et sur une surveillance stricte des patients. Ils doivent être capables de dépister et de diagnostiquer la défaillance d’une grande fonction vitale, afin de ne pas retarder son traitement.
CH. 13 – PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
Physiologie de la douleur
Récepteurs de la douleur – Voies conductrices de la douleur – Voies inhibitrices de la douleur – Messages douloureux – Différents types de douleurs
Evaluation de la douleur
Aspects thérapeutiques de la douleur
« La douleur est un parfait malheur, le pire des maux ; excessive, elle vient à bout de toute patience. »
John MILTON, Le Paradis perdu (1667).
L’association internationale d’étude de la douleur définit la douleur comme : « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en terme d’une telle lésion ». La douleur n’est donc pas seulement une perception douloureuse (nociception), elle a également des dimensions affectives et cognitives.
La douleur aigue, brève, est avant tout une fonction physiologique dont le rôle est de protéger notre corps des agressions environnementales. C’est aussi un symptôme permettant le diagnostic de nombreuses affections. Hélas lorsqu’elle se prolonge, elle devient une force maléfique, qui décourage le malade, l’affaiblit physiquement, le diminue dans sa vie de relation, ses capacités professionnelles et déstabilise la personnalité.
Le premier devoir de la médecine est de soulager les souffrances dès qu’elles n’ont pas d’utilité formelle.
« Je suis particulièrement attaché à ce que vous preniez toutes les mesures nécessaires pour que la douleur des malades soit réellement et efficacement prise en charge".
B. Kouchner, Secrétaire d’Etat à la Santé, le 24 septembre 1998.
EXEMPLE n° 1 : une douleur brutalement installée, sous-costale droite, irradiant en bretelle à l’épaule, exacerbée par la palpation, extrêmement vive, permet le diagnostic de cholécystite aigue, confirmé dès que possible par échographie. Cette douleur est donc indispensable au diagnostic. Mais, par la suite, elle n’a plus aucune utilité et doit être aussitôt traitée, avant la réalisation de l’échographie.
EXEMPLE n° 2 : un malade vient d’être opéré sous anesthésie générale pour extraire 4 dents de sagesse. Dès son réveil et pendant 48 à 72 heures, il souffre de douleurs lancinantes, permanentes et fortes. Ces douleurs parfaitement inutiles doivent être traitées, mieux encore prévenues avant même le réveil, par les médicaments appropriés.
EXEMPLE n° 3 : un patient est atteint d’un cancer. Les douleurs sont vives et continues ; le malade ne quitte plus son lit, s’alimente peu et ne dort pas. Ces douleurs ne sont pas utiles et ne l’ont jamais été : elles doivent être combattues activement pour rendre au malade une vie normale.
C’est une sensation d’origine périphérique partant de la peau, des tendons, des os, des muscles, des viscères, perçue par le cortex (où se situe la conscience), mais dont l’intensité, les caractères, la perception même, sont modulés par des niveaux inférieurs du système nerveux central, tels que la moelle et le thalamus (fig. 13.1).
recepteurs de la douleur
LES RECEPTEURS DE LA SUPERFICIE cutanéo-muqueuse concernent la peau, la cornée, les tympans, la pulpe dentaire.
LES RECEPTEURS PROFONDS sont situés dans les enveloppes des viscères pleins, sensibles à l’étirement ; on les trouve aussi dans les viscères creux qui sont sensibles à la distension et à la contraction (les « coliques ») ; le péritoine en contient également.
Les muscles ont aussi des récepteurs, sensibles à l’ischémie.
voies conductrices de la douleur
UN PREMIER NEURONE va des récepteurs à la moelle où il entre par la racine postérieure du nerf rachidien. Il parvient à la corne postérieure de la substance grise de la moelle où il fait synapse avec :
UN DEUXIEME NEURONE qui gagne le thalamus ; il crée sur toute la hauteur de la réticulée du tronc cérébral des liaisons avec des neurones secondaires qui gagnent l’hypothalamus et le système limbique, c’est-à-dire les centres fondamentaux du comportement, de la mémoire, et de l’affectivité.
UN TROISIEME NEURONE part du thalamus et rejoint le cortex fronto-parietal.
voies inhibitrices de la douleur
LES NEURONES sensibles à la position de la tension des muscles, tendons et articulations, de type A beta donnent des collatérales à leur entrée dans la corne postérieure de la moelle. Celles-ci gênent le fonctionnement des synapses des neurones de la douleur. Par exemple, on atténue la douleur d’un coup de poing en frottant la région sensible.
LE 3eme VENTRICULE, situé dans le crâne à l’émergence du tronc cérébral, sécrète des endorphines, sous l’action de l’hypothalamus. Les Beta-endorphines sont emportées par le LCR.
LE TRONC CEREBRAL émet des voies descendantes inhibitrices, en direction de la moelle.
Les voies de la douleur réflètent l’équilibre :
« Action / modulation / inhibition ».
DE BAS EN HAUT :
Fibres douloureuses venant des récepteurs (1er neurone)
Synapse dans la moelle
Voies douloureuses vers le bulbe (2eme neurone)
Voies inhibitrices bulbaires
BULBE
Au centre : Réticulée.
Le 2ème neurone aboutit à ce centre et continue jusqu’au cortex (se divise en deux)
CORTEX (en forme de « H »)
Thalamus au centre
Le 2ème neurone aboutit à ce centre (synapse)
Le 3ème neurone part de ce centre et aboutit à la périphérie du cortex.
Fig. 13.1. Anatomie des voies de la douleur
message douloureux
Les messages douloureux transmis par ces voies sont modulés.
SOIT FACILITES OU AMPLIFIES :
- En périphérie, le premier neurone crée par voie rétrograde une inflammation des tissus entourant la zone lésée, c’est « l’inflammation neurogène », provoquée par des hormones de l’inflammatoire, les prostaglandines.
- Dans la moelle et le cerveau, par la « substance P et le NMDA ».
La persistance d’un signal douloureux abaisse le seuil de sensibilité des seconds neurones. Le système sympathique éfférent entraîne une activation de l’inflammation locale au niveau des premiers neurones. La stimulation médullaire des motoneurones entraîne une contraction musculaire douloureuse. Les Contrôles inhibiteurs diffus (CIDN) permettent de supprimer le bruit de fond des fibres A beta et de faire ressortir le message nociceptif.
SOIT INHIBES :
- En périphérie, par l’activité des neurones A beta : ceci explique l’efficacité relative de l’acupuncture. L’inflammation tissulaire déclenche une analgésie morphinique locale. Le système immunitaire est également en alerte.
- Dans la moelle, par le sytème nerveux sympathique qui, via la libération de noradrénaline, diminue l’activité douloureuse : ceci explique l’activité de la clonidine et du tramadol. Les fibres Abeta par leurs collatérales spinales postérieures inhibent le message douloureux du tact. Par exemple, le frottement de la zone douloureuse diminue la douleur. C’est l’explication théorique de la stimulation transcutanée et de l’acupuncture.
- Dans le tronc cérébral, par les fibres inhibitrices descendantes : ceci explique l’efficacité des stimulations péridurales. Le tronc cérébral émet des voies descendantes inhibitrices noradrénergiques et séroninergiques, provoquant au niveau médullaire la libération d’endorphines.
- Dans le cerveau, par les encéphalines, qui accroissent l’action des fibres inhibitrices, et par les endorphines qui agissent sur les récepteurs opiacés : ceci explique l’action des morphiniques. Un système de contrôle endogène de la douleur sous la dépendance de médiateurs chimiques (dopamine, noradrénaline, sérotonine et opiacés endogènes) vient par les voies inhibitrices descendantes moduler les interneurones de la corne postérieure.
Les récepteurs opiacés : situés dans la moelle et le cerveau.
µ : analgésie, euphorie, dépendance, dépression ventilatoire.
k : analgésie, sédation.
L’information douloureuse suit des voies multiples et entremêlées et parvient à des régions du cerveau très diverses. C’est pourquoi les techniques neurochirurgicales pour le traitement des douleurs chroniques rebelles, sont progressivement abandonnées. Elles sont remplacées par des techniques de stimulation transcutanée ou périmédullaire, destinées à renforcer les activités inhibitrices naturelles.
DEMARCHE INFIRMIERE – DEVANT LA DOULEUR CANCEREUSE
M. X., 65 ans, est traité depuis 8 ans pour cancer de la prostate. Des métastases ont envahi les os du petit bassin. Malgré la radiothérapie osseuse, les douleurs sont fréquentes, durables, et assez fortes pour altérer l’appétit et le sommeil. Le malade a cessé de lire et de s’occuper. Que peut faire l’infirmier ?
- Explication de la maladie au malade
Les traitements antérieurs ont joué leur rôle sur la prostate. Des complications sont apparues dans les os de la région. Mais, si la radiothérapie a échoué, d’autres moyens sont possibles et très efficaces. Ils rendront aux malades autonomie et appétit de la vie.
- Expliquer les principes de ces traitements
Ces moyens sont médicamenteux. Il s’agit de morphine (Moscontin, Skenan), dont la prise est simple : per os, 2 fois/j, à la dose suffisante pour faire disparaître la douleur. Le malade ne doit pas craindre d’en devenir dépendant, ni intoxiqué : quand il s’agit de traiter une douleur, ces complications n’apparaissent pas ; si la douleur disparaît, plus tard (toujours laisser espérer le malade cancéreux !...) la diminution progressive des doses évite toute dépendance. Les nausées éventuelles sont transitoires (les premières semaines) et sont aisément prévenues par 4 gouttes d’Haldol.
- Prévenir le malade de la nécessité de noter l’efficacité du traitement pour qu’il comprenne que les doses peuvent être adaptées à toute évolution, en plus ou en moins, que d’autres voies sont possibles si la voie orale est insuffisante (péridurale tunnelisée avec réservoir par exemple).
Un cahier lui est présenté, où il peut noter l’heure des prises, l’heure du soulagement ou du retour de la douleur, l’intensité, les effets désagréables éventuels.
- Prévenir le malade de l’absolue nécessité de prendre les médicaments régulièrement, sans attendre le retour de la douleur, mais de consulter sans délai pour adapter les doses en cas de mauvaise efficacité.
- Avertir le patient de la survenue inéluctable d’une constipation, à prévenir par les accélérateurs du transit : Duphalac (3 sachets / j) + Péristaltine (1cp/j).
differents types de douleurs
DOULEUR SOMATIQUE
Elle concerne la peau, les tendons, les muscles et les os.
- Superficielle, elle reflète fidèlement l’agression de la peau ; chaque nerf rachidien sensible innerve une bande cutanée précise appelée dermatome.
- Profonde, elle correspond aux muscles, tendons et os. Sa localisation correspond à peu près aux dermatomes.
DOULEUR VISCERALE
Elle concerne les organes profonds. Elle est transmise par les nerfs végétatifs qui rejoignent la racine postérieure du nerf rachidien.
Les très nombreuses collatérales expliquent le caractère diffus et imprécis de cette douleur : par exemple, un abcès appendiculaire est ressenti dans le flanc droit, mais aussi à l’épigastre et au toucher rectal ! Seules les enveloppes viscérales sont sensibles, en particulier les séreuses pleurales, péritonéales et méningées (alors que le cerveau est lui-même parfaitement insensible).
DOULEUR NEUROPATHIQUE
Elles sont dues à une lésion du système nerveux central ou périphérique ; lésion traumatique (section d’un nerf) ou lésion médicale (neuropathie diabétique). Ces douleurs sont décrites en terme de brûlures, écrasement, décharge électrique. Le mécanisme physiopathologique de ces douleurs est la perte du système de contrôle et de modulation du message douloureux.
DOULEUR PSYCHOGENE
Elle traduit un profond malaise psychique. Mais ici, la douleur est continue, invariable, étendue à plusieurs parties du corps, et respecte le sommeil et l’appétit !
DOULEURS NEUROGENES
LA MIGRAINE est une algie soudaine d’un hémicrâne (le côté peut varier), pulsatile, apanage des femmes dans une famille migraineuse, survenant par crises.
L’ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE est localisée à l’orbite ; elle est très forte et s’accompagne de signes visibles (larmes, écoulement nasal, sueurs locales, œdème palpébral). Elle se répète plusieurs fois par jour.
LA NEVRALGIE DU TRIJUMEAU, douleur en éclair du quart supérieur de la face, est déclenchée par une « zone gâchette » et cesse tout aussi brusquement.
LE SYNDROME CAUSALGIQUE est une très vive douleur, cuisante, exacerbée par le moindre effleurement, avec important retentissement affectif. Elle correspond à une lésion nerveuse posttraumatique ou postchirurgicale.
L’ALGODYSTROPHIE se voit après une agression minime : alors que la guérison lésionnelle est déjà acquise, une douleur aparaît, permanente, accompagnée de signes locaux. La stimulation nociceptive du premier neurone entraîne une réaction sympathique éfférente créant sur le site lésionnel des troubles microvasculaires (œdème, rougeur, sueurs).
DOULEUR IDIOPATHIQUE
La description de la douleur évoque une douleur par excès de nociception. Elle peut trouver son origine dans un traumatisme ancien dont l’expression dans le temps est altérée par une personnalité morbide. Parfois, elle n’est que l’expression de cette personnalité.
L’évaluation de la douleur et de l’efficacité thérapeutique est indispensable car on ne peut prédire pour un patient le niveau de la douleur perçue et la consommation d’antalgiques nécessaires pour le soulager. Le but de cette évaluation est donc de quantifier l’intensité de la douleur et de vérifier l’efficacité de la thérapeutique entreprise. C’est aussi un moyen de communication pour le patient. Elle lui permet d’évoquer l’existence d’une douleur et de communiquer de façon concrète avec le prescripteur.
Il existe 2 types d’évaluation : l’autoévaluation (faite par le patient) et l’hétéro-évaluation (intervention d’un observateur).
EVALUATION DE LA DOULEUR « SYMPTOME »
ECHELLE ANALOGIQUE VISUELLE
(AUTOEVALUATION) :
- Le patient dispose d’une réglette dont le curseur peut être déplacé du point A (absence de douleur) au point B (douleur estimée intolérable). Il place le curseur au niveau correspondant à ce qu’il ressent.
- L’observateur lit sur la face cachée de la réglette le chiffre de 0 à 100 correspondant à la position du curseur. De 0 à 30 la douleur est dite modérée, de 30 à 50 la douleur est moyenne, de 50 à 70 la douleur est intense et de 70 à 100 la douleur est caractérisée comme extrême.
AUTRES TYPES D’AUTOEVALUATION
- L’échelle numérique (EN). Le patient cote sa douleur de 1 à 100.
- L’échelle verbale simple (EVS). Le patient évalue sa douleur selon les qualificatifs suivants : douleur absente = 0, douleur faible = 1, douleur modérée = 2, douleur intense = 3.
- L’échelle multidimensionnelle (ex : QDSA questionnaire de Saint Antoine). C’est un test de vocabulaire prenant en compte les critères sensoriels et les critères affectifs. Cette échelle est utilisée surtout dans le cadre de la prise en charge de la douleur chronique.
ECHELLE COMPORTEMENTALE (HETEROEVALUATION) adaptée à la douleur cancéreuse.
ECHELLE DOLOPLUS 2, échelle comportementale de Bourrhis.
L’observateur repère et cote 3 types de comportements :
- Fréquence des plaintes et envahissement du langage par les termes nommant la douleur
- Retentissement des plaintes sur les activités (professionnelle, sociale, domestique, personnelle, …)
- Demande d’antalgiques.
Ces observations se font à intervalles réguliers pour apprécier le besoin de traiter, puis l’efficacité et la durée d’action des médicaments.
EVALUATION DE LA DOULEUR « MALADIE »
ECHELLE COMPORTEMENTALE
- Symptômes dépressifs : fatigabilité, troubles de la concentration, perte d’intérêt, insomnie, humeur sombre.
- Malade qui multiplie les consultations de médecins divers : avec désir de chirurgie radicale et/ou recours à des méthodes extra-médicales.
Cette évaluation sert à dégager les vraies douleurs des douleurs psychogènes puis à identifier les différentes composantes dont chacune mérite un traitement particulier.
FICHE TECHNIQUE – UTILISATION DE L’ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)
Méthode d’auto-évaluation de la douleur chez un patient communiquant, afin d’instaurer un traitement antalgique approprié.
DOCUMENTS DE REFERENCE
- Circulaire ministérielle du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles d’évaluation de la douleur dans les services hospitaliers
- Echelle visuelle analogique de la douleur agréé par l’OMS et recommandée par la circulaire du 11 février 1999
UTILISATION DE l’ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE
- Présenter et expliquer le mode d’utilisation de la réglette au patient
- Demander à ce dernier de déplacer le curseur de façon à situer l’intensité de sa douleur par rapport aux extrémités qui sont d’une part l’absence de douleur (0) et d’autre part la douleur maximale imaginable (100)
- Reporter le chiffre dans un endroit prédéfini par toute l’équipe de l’unité de soins et faire des transmissions écrites sur l’évolution de la douleur.
On peut lutter contre la douleur à chacun de ses étages :
A LA PERIPHERIE
AU NIVEAU DES RECEPTEURS
- Blocage par anesthésie locale, alcoolisation, ou réfrigération
- Antagonistes des prostaglandines (anti-inflammatoires)
- Mise au repos des récepteurs
AU NIVEAU DES NERFS
- Bloc plexique, sympathectomie
- Myorelaxants
- Stimulation électrique cutanée, acupuncture
A L’ETAGE MEDULLAIRE
- Analgésie péridurale
- Analgésie intrathécale
- Médicaments actifs sur la corne postérieure (morphiniques, par voie orale, parentérale ou médullaire)
A L’ETAGE CENTRAL
- Morphiniques (par voie orale, parentérale ou ventriculaire cérébrale)
- Psychotropes
- Psychothérapie/hypnose
C’est pourquoi il importe d’évaluer avec précision le siège, l’intensité et le mécanisme de la douleur pour choisir le type de traitement adéquat.
Dans le cas des « douleurs – maladies » malignes, il faut savoir utiliser pusieurs types de traitement associés et complémentaires.
PROTOCOLE DE SOINS – UTILISATION DE LA MORPHINE
La morphine est un analgésique opioide puissant qui peut entraîner des effets indésirables :
Dépression respiratoire Bronchospasme Prurit
Sédation Bradycardie Confusion
Nausées – vomissements Rétension urinaire Vertiges
Hypotension Constipation
IL EST IMPORTANT DE SURVEILLER REGULIEREMENT
- La fréquence respiratoire
- Le score de sédation
- 0 : patient éveillé
- 1 : patient assoupi s’éveillant aux stimulations verbales
- 2 : patient assoupi s’éveillant aux stimulations tactiles
- 3 : patient somnolent pas de réponse aux incitations
- L’intensité de la douleur :
- EVA
- EVS (0=absente ; 1=légère ; 2=supportable ; 3=sévère ; 4=insupportable)
- Autres échelles (Doloplus, etc…)
QUE FAIRE ?
- Si le score de sédation est = 2 (ou ronflements) :
- Surveillance rapprochée
- Appel du médecin pour adapter la posologie
- Si le score de sédation est = 3 et/ou la Fr < 10
- Diluer une ampoule de Narcan (naloxone) à 0,4 mg dans 10 ml de sérum physiologique. Injecter en IVDL 2 ml par 2 ml toutes les minutes jusqu’à restauration de l’éveil du patient et d’une fréquence respiratoire supérieure à 10 cycles par minute.
- Arrêter l’administration de la morphine
- Oxygénation du patient au masque
- Appel immédiat d’un médecin du service, de l’anesthsiste réanimateur ou de l’infirmier anesthésiste de garde.
ATTENTION
Pour tout patient sous morphine, il est OBLIGATOIRE de déposer près du patient, à l’abri de la lumière, une ampoule de Narcan, une seringue de 10 ml, une ampoule de serum physiologique et un trocart.
PHARMACOLOGIE – LES MEDICAMENTS DE LA DOULEUR
ANALGESIQUES DE PALIER 1 : Antalgiques de faible puissance
PARACETAMOL
Antalgique de choix chez l’enfant et la femme enceinte. Il possède une bonne biodisponibilité et est très bien toléré.
Voie orale et/ou voie rectale chez l’enfant : Dafalgan, Efferalgan
- Dose unique minimale : 12,5 mg/kg (soit 2 gélules de Dafalgan, par exemple)
- Dose maximale journalière : 60 mg/kg en 4 prises (toutes les 6 h)
Voie IV : Prodafalgan
- Mêmes doses, administrées en perfusion de 15 mn, toutes les 6 heures
ATTENTION : surdosage aigu (> 10 g adulte et > 125 mg/kg enfant) = NECROSE DU FOIE
Traitement : avant la 6ème heure par Fluimucil IV
FLOCTAFENINE (Idarac) : 1 à 3 comp par jour chez l’adulte
ANALGESIQUES DE PALIER 2 : Antalgiques d’action centrale, les opioides mineurs et les associations d’antalgiques
NEFOPAM (Acupan)
Antalgique d’action centrale
Voie IV : 1 à 6 amp par jour
OPIOIDES MINEURS
- Codeine
Action antalgique de 5 à 10 fois plus faible que la morphine
Voie orale : comp pour l’adulte (Dicodion), 1 à 2 comp, 1 à 3 fois par jour
Sirop pour l’enfant (Codenfant) 5 à 10 mg/kg/jour en 6 prises
- Dextropropoxyphène (Antalvic)
Action antalgique inférieure à la codéine
Voie orale : comp pour adulte, 1 à 2 comp 3 fois par jour
ASSOCIATIONS
- Paracétamol et codéine (Codoliprane) : association synergique
Un à 2 comp, 2 à 3 fois par jour
- Paracétamol et Dextropropoxyphène (Diantalvic) :
Un à 2 comp 2 à 3 fois par jour
TRAMADOL
Effet opioide et effet monoaminergique central
Voie orale : sous forme retard (gélules de 100, 150 et 200 mg)
Voie IV : amp de 100 mg
Posologie journalière est de 300 à 600 mg chez l’adulte
Contre indiqué chez l’enfant et l’alergique
ANALGESIQUES DE PALIER 3
AGONISTES PURS :
MORPHINE
Elle agit sur la corne dorsale de la moelle, (récepteurs opiacés µ et k) et sur le tronc cérébral (récepteurs opiacés µ)
Voie orale :
- Solution de chlorhydrate de morphine (réservée au traitement des douleurs cancéreuses sur la base de 1 à 2 mg/kg/j), une prise toutes les 4 h
- Comp de chlorhydrate de morphine (Actiskenan, Sevredol), posologie identique
- Comp de sulfate de morphine (Moscantin, Skenan), formes à libération prolongée, une prise de 10 à 100 mg toutes les 8 à 12 h. La plupart des douleurs cancéreuses sont abolies avec des doses de 60 à 240 mg/j, mais parfois dépassant 400 mg/j.
Voie parentérale :
Chlorhydrate de morphine : amp de 1 ml à 10 mg/ml
ATTENTION : l’injection IV de 10 mg entraîne un risque d’arrêt respiratoire
On peut utiliser la voie SC et la voie IM : 5 à 10 mg toutes les 4 à 6 heures
La voie IV est utilisée en postopératoire de chirurgie lourde, sous la forme autocontrôlée (technique de la PCA). On doit prévenir nausées et vomissements par 4 gouttes d’Haldol per os ou 2 mg de Droleptan IVD.
FENTANYL
Produit d’anesthésie très puissant (50 fois la morphine)
Voie transdermique (patch de Durogésic) à 25, 50, 75 ou 100 µg par heure
Libération continue sur 72 heures.
AGONISTES PARTIELS :
BUPRENORPHINE (Temgésic)
Produit 20 fois plus puissant que la morphine
Voie orale : comp sublinguaux à 0,2 mg, 1 à 3 comp pa jour
Voie IV : amp de 1 ml à 0,2 mg, 1 à 3 amp par 24 heures
NALBUPHINE (Nubain)
Voie IV : actif en 2 min, mais avec une durée d’action < à 3 heures
Voie SC et IM
Posologie chez l’adulte de 40 à 80 mg par lour et chez l’enfant 3 à 4 injections de 0,25 mg/kg
MEDICAMENTS DONT LA PROPRIETE PRINCIPALE N’EST PAS L’ANALGESIE
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS (AINS ET ASPIRINE)
L’effet anti-inflammatoire peut réduire la douleur ; mais ces médicaments ont aussi un effet analgésique pur indépendant. Leur puissance est faible. Ils peuvent potentialiser le paracétamol ou les morphiniques. Cependant leurs effets indésirables sont majeurs : il ne faut donc pas les utiliser pus de 48 heures d’affilée. Ces effets sont surtout gastriques (ulcération), rénaux (insuffisance rénale aigue), obstétricaux (ralentissement du travail, hémorragie du post-partum, fermeture du canal artériel du nouveau-né), et anti-agrégants plaquettaires (pour l’aspirine).
L’AINS de référence est le kétoprofène (Profenid), indiqué surtout en post-opératoire de la chirurgie orthopédique bénigne et dans les douleurs des coliques néphrétiques, chez l’adulte, par voie IV : 100 mg en perfusion de 15 min, 2 fois / j, pendant 48 heures au maximum
ANTIDEPRESSEURS (Laroxyl, Anafranil)
Ils sont actifs dans les douleurs neurogènes, indépendamment de leur effet antidépresseur.
ANTIEPILEPTIQUE (Tégretol)
Ils sont actifs sur les douleurs neurogènes.
CLONIDINE (Catapressan)
C’est un complément majeur des morphiniques contre la douleur cancéreuse, et du Laroxyl ou du Tégrétol dans les douleurs neurogènes chroniques.
La vitamine B12, souvent prescrite dans les douleurs chroniques, n’a aucune action analgésique.
PCA : ANALGESIE CONTROLEE PAR LE PATIENT
Technique très pratique en post opératoire :
- Titration de l’analgésie à la morphine pour déterminer la dose efficace (on peut s’aider de l’échelle visuelle analogique)
- Relais par injection IV, déclenchées par le patient lui-même, qui, en poussant un bouton, met en route une pompe qui délivre des bolus de morphine. Une période réfractaire, définie par le médecin, évite tout surdosage intempestif.
- La morphine est diluée à 1 mg / ml ; les bolus sont généralement de 0,5 à 1 mg. La période réfractaire est de 15 à 20 min. La dose de chaque bolus et la durée de la période réfractaire est définie toutes les 4 heures par le médecin.
PHARMACOLOGIE – LES AUTRES MOYENS DE LUTTE CONTRE LA DOULEUR
TRAITEMENTS PHYSIQUES
Immobilisation de la zone douloureuse
Application de froid sur la zone douloureuse
Massages cutanés
Neurostimulation transcutanée
Acupuncture
BLOCAGE NERVEUX DE LA TRANSMISSION DU MESSAGE NOCICEPTIF
Anesthésie locale de la zone douloureuse
Blocag nerveux périphérique (bloc plexiques)
Blocage nerveux médullaire au moyen d’une anesthésie péridurale à but analgésique
AUTRES TRAITEMENTS ADJUVANTS
Prise en charge psychologique
Sophrologie
Hypnose
POINTS CLES
- La prise en charge de la douleur est devenue une priorité dans les services hospitaliers. L’appréciation de la douleur ne doit plus être subjective, le niveau de la douleur doit être évalué au même titre que la prise de la PA, de la T° et de la surveillance de la SpO2.
- La circulaire ministérielle du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles d’évaluation de la douleur, préconise l’utilsation de l’échelle visuelle analogique (EVA).