DEA 24 - Glasgow AVC
DEA 24
4. APPRECIER L’ETAT CLINIQUE PAR APPAREIL
Le système nerveux est un appareil qui tient sous sa dépendance toutes les fonctions de l’organisme : il coordonne les mouvements musculaires, contrôle le fonctionnement des organes, véhicule les informations sensorielles et motrices, régule les émotions et l’intellect.
Il se compose des centres nerveux (constitués par l’encéphale : cerveau, tronc cérébral et cervelet) qui sont chargés de recevoir, d’intégrer et d’émettre des informations, et des voies nerveuses (la moelle épinière et les nerfs) qui sont chargés de conduire ces informations.
Neurologie Discipline médicale qui étudie et traite les maladies et traumatismes du système nerveux.
Psychiatrie Spécialité médicale qui s’occupe du diagnostic, de la prévention et du traitement des troubles mentaux.
4.1.1. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
NERFS ET SYSTEME NERVEUX
Les nerfs (A3)
Structures anatomiques composées de fibres nerveuses, naissant le plus souvent de la moelle épinière (A2) et se terminant sur leurs cibles : peau, muscle, organe, glande… ou des organes des sens pour rejoindre le système nerveux central.
Le système nerveux
On distingue plusieurs systèmes nerveux.
Le système nerveux central (SNC) : il a un rôle de réception, de traitement, d’intégration et d’émission des messages nerveux.
Il est constitué :
- Du cerveau (B2), chargé de la perception et de l’interprétation du monde extérieur, il est composé d’une multitude de cellules nerveuses, appelées neurones (un peu plus de 100 milliards de neurones dont chacun peut former jusqu’à 10 000 connexions), qui forment un réseau de connexions. Il possède deux hémisphères cérébraux qui s’occupent chacun d’un côté du corps, mais le contrôle est croisé : l’hémisphère droit s’occupe du côté gauche et l’hémisphère et vice versa ! Son poids moyen est de 1400 à 1800 grammes ;
- Du tronc cérébral, portion de l’encéphale qui fait la jonction entre le cerveau, le cervelet et la moelle épinière (B4 + B5) ;
- Du cervelet (B4) qui exerce les fonctions de maintien de la posture, équilibre, coordination entre les mouvements, mémoire gestuelle ;
- De la moelle épinière (B5) qui joue un rôle de transmission des messages nerveux entre le cerveau et le reste du corps mais elle assure aussi une fonction propre d’intégration et d’émission de signaux nerveux, notamment dans les réflexes. La moelle est un cordon de 40 cm de long et 1 cm de diamètre qui s’étend du trou occipital jusqu’à l’extrémité inférieure de la première vertèbre lombaire. L’enveloppe continuant jusqu’à la 2ème vertèbre sacrée.
Schéma A : 1. Colonne vertébrale
. 2. Moelle épinière
. 3. Nerfs
Schéma B : 1. Boîte crânienne
. 2. Cerveau
. 3. Méninges
. 4. Cervelet
. 5. Moelle épinière
L’ensemble du SNC est protégé par :
- Une enveloppe osseuse : la boîte crânienne pour l’encéphale (B1) et la colonne vertébrale (C) pour la moelle épinière ;
- Trois enveloppes de tissu protecteur (la dure mère, la pie mère et l’arachnoide) formant les méninges (B3) ;
- Le liquide céphalo-rachidien (LCR) : liquide dans lequel baignent le cerveau et la moelle épinière, d’un volume d’environ 150 ml chez l’homme adulte. Il a des fonctions de protection mécanique, anti-infectieuses et nutritives (c’est une toute petite partie de ce liquide que l’on prélève lorsque l’on fait une ponction lombaire).
Le système nerveux périphérique : ce sont les nerfs périphériques, qui à leur tour sont subdivisés en deux catégories suivant le type d’informations qu’ils convoient :
- Les nerfs sensitifs qui font remonter les informations depuis les récepteurs sensoriels situés dans la peau, les muscles…
- Les nerfs moteurs qui transportent la commande motrice depuis le système nerveux central vers les effecteurs (principalement les muscles, mais aussi les glandes) des systèmes somatiques ou autonomes.
Le système nerveux autonome ou végétatif : il est constitué des nerfs qui gèrent les fonctions organiques vitales (respiration, circulation…) qui fonctionnent de manière inconsciente et ne sont pas influencées par la volonté. On le divise en système nerveux sympathique et système nerveux parasympathique qui ont des actions antagonistes l’un par rapport à l’autre : l’un accélère, l’autre ralentit.
4.1.2. IDENTIFICATION DES ANOMALIES AU REGARD DES PARAMETRES HABITUELS LIES AUX AGES DE LA VIE
PARTICULARITES PHYSIOLOGIQUES EN FONCTION DE L’AGE
2 mois Les enfants sourient quand on joue avec eux.
3 mois Tiennent leur tête
6 mois Roulent du ventre au dos et du dos au ventre, transfèrent des objets d’une main à l’autre, se tournent vers la personne qui les appelle…
9 mois S’assoient seuls, portent des objets à leur bouche, font « au revoir » de la main.
12 mois Se déplacent à quatre pattes, mangent avec leurs doigts, comprennent « non ».
15 mois Mangent seuls à la cuiller, respectent un ordre, disent quelques mots.
18 mois Marchent seuls, montent les marches, crayonnent, pointent du doigt les parties du corps qu’on nomme, ont un vocabulaire d’environ 10 mots.
24 mois Courent, commencent à s’habiller seuls, pointent des images du doigt, ont un vocabulaire d’environ 50 mots et relient deux mots.
3 ans Conduisent un tricycle, attendent leur tour, s’habillent, sont presque propres, savent leur nom, font des phrases et parlent presque clairement.
La fonction neurologique et cognitive : le vieillissement du système nerveux peut être responsable des troubles mnésiques, de la diminution des réflexes, de la coordination de la concentration, de l’attention, de l’altération du raisonnement, du jugement, des difficultés d’orientation temporo-spatiale, de la perte de l’équilibre.
La régulation thermique : une modification de la régulation thermique s’installe et fait qu’il y a une moins bonne adaptation corporelle au chaud et au froid.
2.1. LE SCORE DE GLASGOW (T)
Indication
Score mis en place pour évaluer les troubles de la conscience.
Justification
Permet lors de la transmission des critères au médecin d’apprécier la profondeur d’un coma à un instant donné.
Technique
Il s’établit à partir de trois critères qui sont :
- L’ouverture des yeux (Y)
- La réponse verbale aux questions posées (V)
- La réponse motrice (M)
Le bilan s’effectue en prenant les mains du patient et en parlant fort (A). En cas de non réponse la stimulation à la douleur est réalisée en pinçant le dos de la main (B).
Cette évaluation doit être répétée régulièrement afin de surveiller l’état de conscience et son évolution.
Le score est la somme de l’évaluation de ces trois critères (minimum 3, maximum 15). L’évolution de l’état du malade est ainsi suivie par comparaison des résultats obtenus. Comme les autres éléments du bilan, il doit être surveillé car il est évolutif.
Risques et accidents
La stimulation à la douleur ne doit pas être traumatique et engendrer des lésions.
SCORE DE GLASGOW ADULTE PEDIATRIQUE
Ouverture des yeux - spontanée 4 - spontanée
. - à la demande 3 - au bruit
. - à la douleur 2 - à la douleur
. - jamais 1 - jamais
Réponses verbales - orientée 5 - orientée
. - confuse (désorientée) 4 - pleurs inconsolables
. - inappropriée (mots 3 - cris incessants
incompréhensibles, mais conversation impossible)
. - incompréhensible 2 - gémissements, sons
(grognements, sons incompréhensibles)
. - aucune 1 - aucune
Réponses motrices - aux ordres 6 idem adulte
; - orientée (geste de 5
Protection à la douleur)
. - évitement : 4
geste de retrait
. - flexion (membre 3
supérieur : réponse en flexion lente, membre inférieur : extension)
; - extension (membre 2
Supérieur : rotation interne, membre inférieur : jambes tendues, pieds relevés)
; - rien 1
Photo A : « Monsieur, ouvrez les yeux, serrez moi les mains », en tenant les deux mains
Photo B : Pincement de la peau du dessus de la main.
2.2. LES REFLEXES PHOTO-MOTEURS OU PUPILLAIRES (T)
Indication
Servent à apprécier toute lésion neurologique et sont pratiqués lorsque l’état oculaire le permet.
Justification
Les pupilles doivent être symétriques et réactives à la lumière. Une asymétrie (différence de taille entre les deux pupilles) permettent de suspecter une détresse neurologique (traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, intoxication…).
Matériel
Une lampe de poche
Technique
- Approcher une source lumineuse près de l’œil fermé à évaluer
- Demander à la personne d’ouvrir l’œil
- Evaluer la réactivité de la pupille à la lumière (cette dernière doit se contracter)
- Evalue la symétrie. Les pupilles doivent être de même taille et réagir symétriquement à la lumière (lorsque l’on stimule la pupille droite, la gauche doit se contracter et réciproquement).
- Evaluer la taille de la pupille si la pupille est « serrée » et ne réagit pas elle est en myosis. Si al pupille est dilatée et ne réagit pas à la lumière on dit qu’elle est en « mydriase ».
Moyen mnémotechnique
Pour se souvenir à quel terme se reporte les pupilles contractées : se rappeler que le myosotis est une toute petite fleur et que son nom est très proche de myosis. C’est donc myosis qui caractérise cet état des pupilles !
Risques et accidents
Devant une asymétrie des pupilles ou une mydriase, l’ambulancier doit avoir à l’esprit que la victime à peut être avant l’accident subi un examen phtalmologique ayant nécessité l’utilisation de produits dilatants ©.
Attention aussi aux ambulanciers qui s’escriment à vouloir faire des réflexes pupillaires sur un œil de verre !
Photo A : Lampe de poche crayon
Photo B : Symétrie ? Myosis (petit) Mydriase (grand) Normaux
Photo C : Un œil (gauche) en mydriase.
2.3. LA PRISE DE TEMPERATURE (T)
Indication
L’évaluation de la température permet la recherche d’une éventuelle hypo ou hyperthermie.
Justification
Chez l’homme, la température centrale est stable en dépit de la température extérieure, ainsi tout dysfonctionnement de la thermorégulation peut traduire une anomalie de l’organisme.
Matériel
- Thermomètre traditionnel (A)
Il est rappelé que l’arrêté du 24 décembre 1998 a interdit la commercialisation des thermomètres à mercure depuis le 1 mars 1999.
Par mesure d’hygiène, lors de la prise rectale, mettre un étui. Il est constitué d’une enveloppe (1) contenant l’étui proprement dit (déjà lubrifié pour facilité la prise rectale) (2).
- Thermomètre hypothermique
Il peut descendre jusqu’à 27 ° contrairement aux thermomètres traditionnels qui ne vont que jusqu’à 36 °.
- Thermomètre électronique (B)
1. Sonde thermique
2. Boite à étuis à usage unique
3. Thermomètre
Prise buccale Prise axillaire
- Thermomètre chimique (bandelette sub linguale) (C)
- Thermomètre frontal à cristaux liquides €
- Thermomètre tympanique (D)
1. Contacts de l’appareil qui permettent de le recharger, une fois sur sa base (lorsqu’il ne fonctionne pas à pile mais avec un transformateur électrique)
2. Thermomètre
3. Capuchons à usage unique
4. Base
Attention certains de ces thermomètres sont dotés d’un système anti-vol et nécessitent d’être reposés sur leur base, sinon ils se bloquent.
Risques et accidents
Les thermomètres tympaniques et électroniques sont recommandés en ambulance, pour ne pas être invasif et limiter les risques de blessures (débris de vere).
Photo A : Thermomètre traditionnel
A1 : Enveloppe
A2 : Etui
Photo B : Thermomètre électronique
B1 : Sonde thermique
B2 : Boite à étuis à usage unique
B3 : Thermomètre
Photo : Prise buccale Photo : Prise axillaire
Photo C : Thermomètre chimique (bandelette sub linguale)
Photo D : Thermomètre tympanique
D1 : Contacts permettant de recharger l’appareil
D2 : Thermomètre
D3 : Capuchons à usage unique
D4 : Base
Photo E : Thermomètre frontal à cristaux liquides
Photos : Prise de température tympanique
Photo : La main droite tient le pavillon de l’oreille, de manière à ouvrir le conduit auditif.
Photo : La main gauche introduit le thermomètre dans le conduit auditif.
4.1.4. IDENTIFICATION DES RISQUES LIES A L’ETAT DU PATIENT, A LA PATHOLOGIE ANNONCEE OU SUSPECTEE ET A LA SITUATION DU PATIENT
PRINCIPALES CAUSES DE DETRESSE
Médicales -Accident Vasculaire Cérébral (AVC)
-Infections du cerveau (méningites…)
-Anomalies bio-chimiques (hypoglycémie…)
6Autres maladies (tumeurs, épilepsies…)
Traumatiques -Traumatismes crâniens
(cf. appareil traumatique) -Traumatismes du rachis
Toxiques -Intoxications volontaires : alcool/médicament/stupéfiant
-Intoxications involontaires : monoxyde de carbone…
Retentissement d’une autre détresse vitale.
SIGNES D’ALERTE ET DE DETRESSE
2.4. LA RECHERCHE DES SIGNES D’ALERTE ET DE DETRESSE NEUROLOGIQUE (A)
Troubles de la conscience Trouble de l’ouverture des yeux, de la réponse verbale et de la réponse motrice (YVM)
Troubles du comportement Observer l’état général et les réactions du patient
Désorientation temps et espace Difficultés ou impossibilité à se situer dans le temps et/ou dans l’espace.
Paralysie Troubles de la sensibilité et de la motricité
Troubles de langage Aphasie : impossibilité de parler
Dysarthrie : impossibilité d’articuler
Anomalies des réflexes pupillaires Modification de la taille, de la réactivité et de la symétrie.
PRINCIPAUX TROUBLES
Troubles de la conscience
- Inconscience (coma) (cf. module 1.)
- Etats confusionnels
Troubles de la conscience lors desquels le malade peut parler, mais peut faire preuve de difficultés à penser et à s’exprimer. Il existe deux sortes d’états confusionnels :
o Les syndromes confusionnels calmes : le malade est spontanément silencieux, apathique et inerte : les symptômes et leurs signes cliniques concernent principalement tout ce qui a rapport à la connaissance ;
o Les syndromes confuso-hallucinatoires, ou « delirium » : notamment accident aigu de décompensation chez l’alcoolique chronique (personne dont le niveau d’alcool dépendance est très élevé), sous forme de syndrome de manque violent, apparaissant généralement dans les 48-96 heures après le dernier verre. Ex. de circonstances de survenue : à l’occasion d’un arrêt brutal de l’alcool chez un alcoolique chronique sans surveillance médicale (accidenté, gardé à vue, personne restée allongée au sol pendant plusieurs jours…) ou lors d’une fièvre intense. A l’occasion de traumatismes ou de problèmes psychologiques.
NB : le véritable delirium tremens mettra plusieurs jours à apparaître et durant cette période on parlera de pré-délirium tremens (pré DT).
2.5. LE BILAN ET L’ATTITUDE FACE A UN ETAT CONFUSIONNEL (A)
Signes Toutes les fonctions cérébrales sont atteintes à des degrés divers, comme les manipulations avec ou sans objet, l’habillage, les conduites alimentaires et sphinctériennes, la marche…
-Vigilance fluctuante, alternant des phases d’éveil et de somnolence
-Attention ne pouvant être soutenue (distractibilité)
-Elocution perturbée
-Désorientation temporo-spatiale
-Trouble de la mémoire
-Illusion et hallucinations (animaux, individus…, parfois auditives ou olfactives).
Eléments -Recherche de la cause : interroger l’entourage
à rechercher -Comment cela a-t-il commencé ?
-Depuis quand ?
-Notion d’accident avec traumatisme crânien ?
-Prise d’alcool ou de toxique
-Antécédents médicaux particuliers ?
-Quel type de chauffage ? (intoxication au monoxyde de carbone).
Actions à -Surveiller la conscience du patient et au moindre doute placer préventivement en PLS
entreprendre -Transmission de bilan à la régulation médicale.
2.6. LE BILAN ET L’ATTITUDE FACE A UN DELIRIUM TREMENS (A)
Signes -Agressivité possible
du « pré-DT » -Troubles du sommeil avec en particulier des cauchemars avec des animaux sauvages
-Augmentation des tremblements qui deviennent intenses et permanents (trémulation des mains).
-Perte de l’appétit
-Sudation intense
NB : à ce stade si une hospitalisation ou un traitement efficace ne sont pas institués, on en arrive au delirium.
Signes -Altération importante du système nerveux (confusion mentale, anomalies de la perception : erreur d’interprétation, hallucinations dans lesquels le patient se voit en danger de mort), avec ou sans reprise de l’état normal.
du « DT » -Troubles de la mémoire, épilepsie, crise convulsive généralisée
-Des phases d’hétéroagressivité possibles, avec non reconnaissance des personnes de l’entourage, qui rendent le malade très dangereux pour toute personne qui l’approche (ambulancier, médecin…)
-Perturbation du rythme veille / sommeil avec insomnie ou somnolence diurne
-Augmentation ou diminution de l’activité psychomotrice
-Désorientation temporo-spatiale
-Déshydratation intense pouvant entraîner des conséquences somatiques graves.
Actions -Eloigner les gens inutiles et conflictuels
à entreprendre -Recenser et éliminer tous les éléments dangereux
-Chercher à rassurer
-Informer la régulation médicale et appeler la police si risque agressif important.
Se rappeler que le patient imagine des scènes agressives pour lui, d’où son agitation pour y échapper. Les intervenants risquent d’être inclus dans ces scènes imaginaires, agressives, donc être vigilant.
Précaution importante :
- Eviter les phénomènes neuro-stimulants (avertisseur lumineux et surtout sonores)
- Ne pas prendre part au délire
- Ne pas intervenir seul
- Ne pas prendre de risques inconsidérés.
CRISE CONVULSIVE (EPILEPSIE)
Crise convulsive : contractions violentes, involontaires et saccadées des muscles par excitation de l’ensemble des neurones.
Les convulsions peuvent être provoquées par arrêt ou modification du traitement anti-convulsivant, intoxication médicamenteuse, prise d’alcool, trauma crânien.
Epilepsie : crise convulsive traduisant une perturbation électrique des neurones.
2.7. LE BILAN ET L’ATTITUDE FACE A UNE CRISE CONVULSIVE (A)
Signes de la crise Perte de connaissance Brutale avec chute
d’épilepsie Phase tonique (10-20 sec) Contraction musculaire généralisée. Pauses ventilatoires et morsure de langue possible
Phase clonique (30 sec) Toujours inconscient, mouvements désordonnés et incontrôlables
Phase d’inconscience Durée variable
Phase de réveil (quelques Progressif, amnésie totale de la crise, perte d’urine possible.
minutes à plusieurs heures)
Eléments à -Circonstances de survenue (prise d’alcool ?)
Rechercher -Bilan de la fonction neurologique
-Bilan traumatique complet
-Antécédents médicaux et traitement (pris ou non ?)
Actions à Elles sont différentes en fonction des phases de la crise convulsive.
Entreprendre -Perte de connaissance : retenir le patient et limiter les conséquences de la chute
-Phase tonique et clonique : placer si possible un coussin sous la tête et éloigner les objets contre lesquels le patient pourrait se blesser
-Phase d’inconscience et de réveil :
-Installer en PLS
-Oxygénothérapie en inhalation au masque à haute concentration
-Transmission de bilan à la régulation médicale
-Constantes et surveillance.
ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL
Déficit neurologique par atteintes des artères qui irriguent le cerveau.
- AVC hémorragique : artère qui saigne
- AVC ischémique : artère bouchée (majoritaire)
- Accident Ischémique Transitoire (AIT) : artère bouchée ou spasmée qui revient à la normale spontanément.
Causes principales :
Facteur de risque cardio-vasculaire : hypertension, hypercholestérolémie, prise d’anticoagulant.
2.8. LE BILAN ET L’ATTITUDE FACE A UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL (AVC) (A)
Signes -Troubles de la conscience : perte de connaissance, coma
-Troubles neurologiques : hémiplégie, paralysie faciale, troubles du langage
-Autres signes : céphalées, nausées, vertiges.
Eléments -Bilan de la fonction neurologique notamment l’état de conscience
à rechercher -Rechercher des paralysies
Actions à -Position en fonction de l’état de conscience (PLS en cas de troubles de la conscience).
entreprendre -Oxygénothérapie en inhalation au masque à haute concentration
-Transmission de bilan à la régulation médicale
-Constantes et surveillance.