Concours thèmes - 2
CH.6. L’HOSPITALISATION
L’APPAREIL HOSPITALIER
Le secteur public hospitalier représente la majorité des places offertes
Les services de soins de courte durée assurent le tt des maladies graves pdt la période aigue en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO)
Les services de soins de suites et réadaptation accueillent pr une prolongation des soins (convalescence, rééducation)
Les services ou unités de soins de longue durée (USLD)sont destinés aux patients ayant perdu leur autonomie
LES HOPITAUX
64 % des lits
MISSIONS
Mission de service public hospitalier (SPH) reposant sur 3 principes :
Egalité d’accès aux soins pour tous
Continuité des soins
Permanence des soins
C’est avant tout une structure de soins.
Mais il a aussi des missions :
D’enseignement (CHU)
De recherche
De santé publique
De lutte contre l’exclusion sociale
FONCTIONNEMENT JURIDIQUE ET ADMINISTRATIF
L’hopital est un établissement public, soumis à la tutelle de l’Etat
Sa gouvernance a été réformée en 2009 :
Le directeur conseillé par un directoire élabore la gestion
Un conseil de surveillance oriente et surveille la gestion
Des pôles de gestion, rassemblant plusieurs unités médicales complémentaires, mettent en œuvre la politique de l’établissement.
FONCTIONNEMENT FINANCIER
LES DEPENSES DE L’HOPITAL
Constituées par :
Dépenses de fonctionnement
Dépenses d’investissement
LES RECETTES DE L’HOPITAL
En 2018, la totalité des établissements hospitaliers publics devront être financés selon le système de la tarification à l’activité
LES ETABLISSEMENTS DE SANTE PRIVES
30 % des lits
CLINIQUES PRIVEES (BUT COMMERCIAL)
Les plus nombreuses, bénéficient de la qualité de l’accueil et de la renommée de certains médecins qui y travaillent
ETABLISSEMENTS PRIVES A BUT NON LUCRATIF
LES ALTERNATIVES A L’HOSPITALISATION
Ces formules permettent d’éviter une hospitalisation ou d’en réduire la durée
HOSPI DE JOUR
Faire un bilan ou suivre un tt.
Chirurgie en ambulatoire
HOSPI A DOMICILE (HAD)
Permet de raccourcir l’hospitalisation d’un patient
La France est en retard ds le développement de cette formule
HOSPI DE SEMAINE
Foyers d’hébergement ds des conditions de vie proches de la normale
LA PRISE EN CHARGE DU MALADE HOSPITALISE
Hospi prise en charge à 80 %
Tiers payant : le patient à sa sortie paye le ticket modérateur qui peut être remboursé par une assurance maladie complémentaire
LA POLITIQUE HOSPITALIERE
SES OBJECTIFS
Assurer aux Français une médecine hospitalière de haute qualité et au moindre coût, et répartie de façon homogène sur le territoire
SES OUTILS
PLANIFICATION SANITAIRE
LE DISPOSITIF
Cette planification s’exerce par l’intermédiaire :
Des schémas régionaux d’organisation des soins (SROS)
Des contrats pluri annuels d’objectifs et de moyens (CPOM)
De la coopération sanitaire :
Groupements de coopération sanitaire : mutualisation des moyens
Réseaux de soins : prise en charge globale du patient
SES CONSEQUENCES
Diminution du nb des établissements
Fermeture de lits excédentaires et reconversion en lits déficitaires
Ouverture ds le privé de places d’hospi partielle
REFORME DU FI DES HOPITAUX
Un budget global étranglait l’hopital en cas d’augmentation de l’activité. Plan hopital 2007 : tarification à l’activité
C’est la nature et le volume des activités de l’établissement qui conditionnent l’enveloppe financière attribuée à chaque hopital par l’ARH
Ce mode de fi a ses avantages
Mieux connaitre l’activité de chaque service hospitalier
Valorise les établissements dynamiques
Les services médicaux sont encouragés à avoir des couts inférieurs pour dégager une marge bénéficiaire
Les modes de fi du public et du privé st harmonisés
Effets pervers :
Diminution de la durée des hospi
Risque de « tri de malades », les pathologies de courte durée de patients peu malades étant privilégiées aux dépens des pathologies lourdes moins rentables
Service public pénalisé car prenant en charge les affections les plus graves et certaines missions d’intérêt général
UNE MODIFICATION DE LA GOUVERNANCE DES HOPITAUX
Loi hopital, patients, santé et territoire 2009 : augmenter l’efficacité et diminuer les couts
LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS
Tous les établissements de santé doivent faire l’objet d’une procédure d’évaluation mise en œuvre par la Haute autorité de santé (HAS)
LES PROBLEMES
UN CLOISONNEMENT ENTRE SOINS DE VILLE ET ETABLISSEMENTS DE SANTE
Qui entraîne :
Recours excessif à l’hospi
Mauvaise régulation des flux de sortie
DES DEPENSES HOSPITALIERES EN AUGMENTATION
Les dépenses hospitalières contiuent de croitre
UNE DEGRADATION DE LA SITUATION DES HOPITAUX
LES CONSTATS
Des difficultés budgétaires : la plupart des CHU sont en déficit et prévoient de supprimer des emplois
Un manque de moyens
Pénurie de personnel
Services d’urgence surchargés pr plusieurs raisons :
Augmentation du nb des consultants : vieillissement de la pop, exigence d’un diag et de soins rapides qd les cabinets st fermés, prise en charge de pb sociaux (angoisse liée à la solitude, alcoolisme, toxicomanie, familles pauvres préférant consulter à l’hopital pour bénéficier du tiers payant)
Manque de moyens humains et matériels
LES CONSEQUENCES
Dégradation de la qualité des soins
Risque de voir se développer un « tri de malades » : pathologies les mieux rémunérées privilégiées.
UNE SECURITE INSUFFISANTE
ENCORE TROP D’INFECTIONS NOSOCOMIALES
4000 à 8000 décès par an
Etablissements de grande taille
Actes invasifs de + en + nombreux
Manquements trop fréquents aux règles d’hygiène de base
Recours trop systématique aux antibiotiques
DES PETITS ETABLISSEMENTS AYANT UNE ACTIVITE A RISQUE
113 services de chirurgie, réalisant moins de 1500 actes opératoires par an, st jugés trop couteux et ne répondant pas aux critères de sécurité.
DES ACCIDENTS LIES A L’ERREUR HUMAINE
Causes : personnel surchargé, circuit du médicament pas assez sécurisé, équipements pas assez contrôlés
UN MANQUE D’HUMANITE DANS LES HOPITAUX
Bcp reprochent à l’hopital de délaisser l’être humain :
Le malade affronte la peur de la maladie, de la souffrance et de la mort
Il est confronté à un lieu inconnu
Il passe du monde des bien portants à un monde clos (carcéral pour certains)
Bcp de malades se plaignent de l’anonymat et d’une certaine dépersonnalisation
Le malade hospitalisé est placé ds un état de dépendance
Pour toutes ces raisons, certains malades longuement hospitalisés présentent parfois un comportement régressif
LES REMEDES
L’HUMANISATION DES HOPITAUX
DES DISPOSITIONS PRISES A PARTIR DES ANNEES 1970
Amélioration de l’accueil du malade et de sa famille
Amélioration des conditions de séjour
Sensibilisation du personnel au respect du patient
Meilleure prise en compte de la douleur et création de services oud ‘équipes de soins palliatifs
LES LOIS SUR LES DROITS DES MALADES DU 4 MARS 2002 ET DU 22 AVRIL 2005
Ont réaffirmé les droits fondamentaux du malade :
Accès direct à son dossier médical
Droit au respect de sa dignité, du secret médical et de la non discrimination
Droit à une indemnisation pr les victimes d’un aléa thérapeutique
Droit de refuser un tt et droit au « laisser mourir »
Ds chaque établissement de santé :
Des représentants des usagers siègent au conseil de surveillance
La Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC)
LE CONGE DE SOLIDARITE FAMILIALE
DISPOSITIF DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
La France s’est engagée depuis 1988 ds la lutte contre ces infections :
Comité de lutte contre les infections nosocomiales (Clin) ds chaque établissement de santé
Sensibilisation du personnel et diffusion de recommandations de bonnes pratiques d’hygiène
Plans de lutte 2005-2006 et 2009-2012
LE PLAN « URGENCES » 2003-2008
Investissements pour moderniser locaux et équipements
Création de postes d’infirmiers et médecins urgentistes
Ouverture de lits de sortie d’urgence
Création des maisons médicales de garde MMG ouvertes qd les cabinets st fermés
Sensibilisation des usagers au rôle des urgences
LE PLAN HOPITAL 2012-06-06
Poursuit plan hôpital 2007 : accompagnement des restructurations, mise aux normes de sécurité, informatisation
LA LOI « HOPITAL, PATIENTS, SANTE, TERRITOIRES » DU 21 JUILLET 2009
A mis en place les Agences régionales de santé (ARS)
De nombreux médecins déplorent une conception managériale de l’hôpital « réduisant le malade au tarif de sa maladie »
Des communautés hospitalières de territoires permettent aux hopitaux de se regrouper et de mutualiser leurs moyens
Les petits établissements sont encouragés à se reconvertir ds le soin aux personnes âgées, les soins de rééducation, le suivi des malades chroniques
EPREUVE ORALE
De plus en plus de F sont confrontées à des difficultés pr trouver une maternité de proximité. Pourquoi ? Quelles conséquences ?
CH.7. LES DEPENSES DE SANTE
La santé n’a pas de prix, cependant un contrôle des dépenses de santé s’impose.
DEFINITION
La dépense courante de santé (DCS) correspond aux dépenses de consommation médicale courante.
IMPORTANCE ET EVOLUTION
STRUCTURE DE LA CONSOMMATION MEDICALE
Dépense courante de santé : 206 milliards d’euros en 2009
Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) : 175 milliards d’euros
EVOLUTION DE LA CONSOMMATION MEDICALE
LES CONSTATS
Les dépenses hospitalières représentent toujours le poste le plus important mais leur part continue de diminuer
La croissance des soins ambulatoires s’infléchit de même que celle des médicaments.
LES CAUSES
L’AUGMENTATION DE L’OFFRE DE SOINS
Les raisons en sont :
Des progrès médicaux sans précédent
Des médecins :
Payés à l’acte
En grand nombre
Privilégiant souvent une réponse médicamenteuse
L’augmentation du nombre de lits d’hospitalisation
L’AUGLENTATION DE LA DEMANDE DE SOINS
Cette hausse est due :
A la généralisation de la couverture maladie
Au plus grand nombre de personnes âgées
A l’élévation du niveau de vis
A l’apparition de nouvelles maladies
A une société plus stressante
FINANCEMENT
La sécu reste de loin le ppal financeur des dépenses de santé
La prise en charge par les complémentaires santé augmentent
LA MAITRISE MEDICALISEE DES DEPENSES DE SANTE
LES INSTRUMENTS DE REGULATION
LE PARLEMENT
La loi de fi de la sécu fixe chaque année l’objectif national de dépenses d’assurance maladie
DES CONVENTIONS MEDICALES
LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
Créée en 2004 évalue le service médical rendu (SMR)
LE COMITE ECONOMIQUE DES PRODUITS DE SANTE
Fixe le prix des medicaments et le comité de l’hospitalisation tarifie les actes
LES UNIONS REGIONALES DES CAISSES D’ASSURANCE MALADIE
LES PRATICIENS CONSEILS
LES MESURES DE RATIONALISATION DES DEPENSES HOSPITALIERES
1970 : début de la planification (voir ch 6 hospitalisation)
1984 : modification du mode de fi des hopitaux
1997 : le Parlement détermine chaque année le taux directeur d’évolution des dépenses hospitalières par l’intermédiaire de l’Ondam.
2004 : le plan hopital 2007 organise progressivement la tarification à l’activité des établissements
2007 et 2009 : la gouvernance de l’hopital est modifiée.
LES MESURES DE RATIONALISATION DES DEPENSES DE SOINS DE VILLE
INCITATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE A PRESCRIRE MOINS ET PLUS EFFICACEMENT
Accord de bon usage des soins
En échange de revalorisations tarifaires, les médecins s’engagent à rendre leur pratique moins coûteuse.
Références médicales opposables (RMO)
Règles de bonne pratique médicale diffusées auprès des médecins et dentistes
Contrôle accru des arrêts de travail.
INCITATION DES USAGERS A MOINS CONSOMMER
Campagnes d’information afin de les responsabiliser
Instauration depuis 2006 du parcours de soins coordonné. Médecin traitant
Augmentation de leur participation à leurs dépenses de santé.
Contrôles plus nombreux pour lutter contre le nomadisme médical.
DEVELOPPEMENT DE LA POLITIQUE DU MEDICAMENT
Encouragement à la production et à la prescription de médicaments génériques
Taxe sur le chiffre d’affaires des laboratoires pharmaceutiques
Conditionnement de certains médicaments prescrits pour des ALD passant progressivement à trois mois.
LES PROBLEMES
LE DEFICIT DE L’ASSURANCE MALADIE
Malgré les nombreux plans de redressement, l’assurance maladie a accusé en 2010 un déficit de plus de 12 milliards d’euros qui a encore gonflé la dette de la sécu.
UNE AGGRAVATION DES INEGALITES D’ACCES AUX SOINS
UNE ENVOLEE DES FRAIS DE SANTE
SES CONSEQUENCES
Le nbre de ménages ne disposant pas d’une complementaire santé progresse
Les couts directs pour les ménages se sont envolés
Davantage de Français modestes sont amenés à reporter ou à renoncer aux soins les moins bien couverts par la sécu.
Ces inégalités d’accès aux soins se rajoutent aux inégalités de santé.
LES REMEDES
LA GENERALISATION DU DOSSIER MEDICAL PERSONNEL (DMP)
Le DMP annoncé depuis 2004 devrait enfin être lancé
DISPOSITIF
Le DMP est un dossier médical informatisé et sécurisé
Chaque patient de plus de 16 ans peut demander sa création par son médecin traitant ou un établissement de santé.
INTERETS
Améliorer la qualité, la sécurité et la continuité des soins
Permettre à l’assurance maladie d’économiser
LIMITES
Création facultative
VIH peut ne pas y figurer
Cout de mise en œuvre élevé
UN PROJET DE REFORME DU FI DE L’ASSURANCE MALADIE
« redéfinir les soins relevant de l’assurance maladie et ceux relevant de la responsabilité individuelle »
D’AUTRES SOLUTIONS POSSIBLES
Une réforme de la CSG
La mise en place d’un « bouclier sanitaire »
Le développement de la prévention
Une lutte contre le gaspillage des médicaments
EPREUVE ORALE
Consommation médicamenteuse. La France championne d’Europe.
CH. 8. LES CANCERS
Un des grands maux du siècle.
DEFINITION
Un cancer correspond à la multiplication de cellules anormales au sein d’un organe (cancer primitif) qui, en l’absence de tt, vont envahir les tissus voisins et se localiser à distance sous forme de métastases au niveau par exemple des os, du cerveau, des poumons (cancer généralisé).
DONNEES STATISTIQUES (ESTIMATIONS 2010)
Dans le monde, le cancer est la troisième cause de mortalité
En France, on peut estimer le nbre de décès par cancer à environ 146 000.
DESCRIPTIF
LES CANCERS LES PLUS FREQUENTS EN FRANCE
Tab. Projection de l’incidence et de la mortalité par cancer en 2010
Colon rectum
Poumon
Prostate
Sein
Utérus corps
Utérus col
Bouche, pharynx, lèvres
Larynx
Œsophage
Vessie
Mélanome de la peau
TOUS CANCERS :
Incidence H 203 000
Incidence F 154 000
Décès H 84 800
Décès F 62 000
Chez la F le cancer du sein est le plus meurtrier, alors que chez l’H c’est le cancer du poumon.
LES FACTEURS DE RISQUE
Habitudes alimentaires néfastes
Tabagisme (y compris pour vessie et col de l’uterus)
Alcool
Exposition professionnelle à des produits cancérigènes
Pollution de l’air
Exposition excessive au soleil
Prédispositions génétiques
Diminution des défenses immunitaires
LES PROBLEMES
UN COUT HUMAIN IMPORTANT
DES DECES
Le cancer est depuis 2004 la 1ere cause de mortalité en France, et la première cause de mortalité prématurée
Le taux de survie est encore insuffisant
DES INEGALITES
Des inégalités persistent puisque le taux de mortalité est plus élevé :
Chez les H
Ds les pop défavorisées
Ds le Nord
Ds les zones rurales
UNE INCIDENCE QUI PROGRESSE
Entre 1980 et 2005, le nombre des nouveaux cas a augmenté
Certains cancers voient leur incidence progresser : poumon, sein, prostate
D’autres reculent : col de l’uterus
UN COUT ECONOMIQUE ELEVE
La sécu prend en charge à 100 % les frais médicaux liés au cancer. Maladie nécessitant surveillance médicale à vie.
DES MALADES CONFRONTES A DES DIFFICULTES
Des délais pr obtenir un rendez-vous
La souffrance physique liée à la maladie et aux tt
La souffrance psychologique
Difficultés économiques
Difficultés familiales
Retour difficile à la vie normale : après la fin du tt la dépression menace, réinsertion pro etc
LES REMEDES
REORGANISATION DE LA RECHERCHE
Massivement fi par l’Etat mais aussi par des asso comme la Ligue nationale contre le cancer, la recherche était jusque là très morcelée.
La création de l’institut national du cancer (Inca)
L’émergence de 5 cancéropoles régionaux
Les chercheurs travaillent sur les causes environnementales de la maladie
RENFORCEMENT DE LA PREVENTION PRIMAIRE
Guerre au tabac
Modification de vos habitudes alimentaires
Campagnes de prevention du mélanome
Incitations à la vaccination
EFFORTS EN MATIERE DE DEPISTAGE
Les objectifs actuels : ciblage des personnes les plus à risque et augmentation du taux de participation au dépistage
Généralisation à tout le territoire des dépistages organisés du cancer du sein et du cancer colorectal
Renforcement du dépistage individuel
Multiplication progressive du nbr des Pet Scan, scanners et IRM, afin de dépister des tumeurs plus petites.
REORGANISATION DES SOINS AUX MALADES
Ses buts : garantir la qualité et l’équité des soins sur tout le territoire et soigner plus humainement les malades.
AMELIORATION DE L’ANNONCE DU DIAG
Chaque patient doit pouvoir bénéficier d’un dispositif d’annonce (information sur le diag)
MEILLEURE QUALITE DES SOINS
Un pgm personnalisé de soins est élaboré de manière pluridisciplinaire
Les tt doivent être mis en œuvre ds des établissements agréés par l’INCa
Chaque établissement doit participer à un réseau de sois en cancérologie
Groupements de coopération sanitaire en cancérologie
Le matériel de radiothérapie est modernisé
ACCOMPAGNEMENT SOCIAL ET HUMAIN DU PATIENT
Ouverture d’un numero azur Cancer info service
Présence obligatoire d’une consultation antidouleur ds chaque département
Développement des structures d’HAD, ainsi que de la chimiothérapie et des soins palliatifs à domicile
Création de postes de psycho-oncologues
Allocation de présence parentale permettant aux parents de rester près de leur enfant malade
AIDES AU « VIVRE APRES LE CANCER »
Soutien psychologique
Meilleure application de la convention Aera (« Assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé »)
Amélioration de la prise en charge de certaines prothèses (perruques)
ACTIONS POUR AMELIORER L’ENVIRONNEMENT
Lutte contre la pollution atmosphérique urbaine
Désamiantage des batiments
Réduction le plus possible des expositions aux agents dont le rôle cancérogène est encore débattu.
EPREUVE ECRITE
Concours IFSI Saintes
Un texte sur le cancer
EPREUVE ORALE
Quels peuvent être à votre avis les rôles des professionnels et des associations en matière de soutien psychologique au malade cancéreux et à ses proches ?
CH 9. LES MALADIES CARDIO VASCULAIRES
Les maladies du cœur et des vaisseaux (MCV) se déplacent des pays riches et classes aisées vers classes défavorisées et pays en développement
DESCRIPTIF
LES MCV DUES A L’ATHEROSCLEROSE (LES PLUS FREQUENTES)
LES MANIFESTATIONS PRINCIPALES
Elles sont provoquées par l’obstruction par des plaques de cholestérol de certaines artères :
Cérébrales pouvant être à l’origine d’un AVC
Coronaires, responsables d’angine de poitrine ou d’infarctus du myocarde
Des membres inférieurs correspondant à l’artérite des membres inférieurs
LES FACTEURS DE RISQUE
Des facteurs non accessibles aux tt : âge élevé, sexe masculin
Hypertension artérielle
Tabagisme
Désordres métaboliques (obésité, diabète) et une alimentation trop abondante, trop riche en graisses, trop pauvre en acides gras insaturés
La sédentarité et le manque d’exercice physique
L’hypertension artérielle (HTA) favorisée par une alimentation trop riche en sel.
DES MALADIES MOINS COURANTES
Malformations cardiaques congénitales (maladie bleue)
Atteinte des valvules cardiaques par un germe infectieux (rhumatisme articulaire aigu)
DONNEES STATISTIQUES
Dans le monde, les MCV sont la première cause de décès
En France, elles causent 147 000 décès annuels.
LES PROBLEMES
LE COUT HUMAIN
Les MCV sont moins meurtrières mais représentent encore la 2è cause de décès (28 % des décès) et restent la première cause de mortalité après 65 ans.
Le développement de la cardiologie « interventionnelle » permet de traiter les patients de façon moins agressive que la chirurgie conventionnelle
Les AVC restent la première cause de handicap moteur, la deuxième de démence, et la troisième de mortalité
LE COUT ECONOMIQUE
Du fait du vieillissement de la pop, le nbr de personnes âgées souffrant d’une MCV s’accroît. Ces maladies sont chroniques.
LES REMEDES
UNE POURSUITE DE LA RECHERCHE
Des progrès sont attendus, notamment dans les domaines :
De la thérapie cellulaire
Des cœurs artificiels
De la recherche génétique (identification des personnes à risque)
L’AMELIORATION DE LA PREVENTION
Diffusion à tous les médecins de recommandations ds le but d’améliorer le repérage des patients à risque important d’athérosclérose
Lutte contre le tabagisme
Programme national nutrition santé (PNNS) associant :
Campagne médiatique visant à modifier nos habitudes alimentaires
Guides alimentaires à destination des parents afin de les informer et de les responsabiliser
Education ds les écoles, surtout en ZEP
Loi de santé publique d’aout 2004 :
Interdisant les distributeurs de boissons et de produits alimentaires ds les établissements scolaires
Obligeant les annonceurs à accompagner les publicités pour les boissons sucrées ou les pdts alimentaires manufacturés d’un message sanitaire
LA FORMATION AUX GESTES DE PREMIERS SECOURS
Rendre chacun capable de sauver une personne qui ait un arrêt cardiaque
UNE AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DES AVC
Augmentation du nombre des IRM et des centres de soins spécialisés
CH 10. LES TROUBLES MENTAUX
La maladie mentale est devenue une préoccupation majeure de la politique de santé publique. En effet, les troubles psychiques concernent un nombre croissant de personnes et peuvent être à l’origine d’autres fléaux sociaux comme l’alcoolisme, le tabagisme, la toxicomanie ou la délinquance.
DEFINITION
Ce sont les troubles de l’affectivité et/ou du comportement social
DONNEES STATISTIQUES
1,5 million de consultations psychiatriques chaque année (700 000 il y a 20 ans) et 600 000 entrées annuelles dans les hopitaux psychiatriques.
Un Français sur cinq est appelé à développer au cours de sa vie un trouble psychiatrique
12 % des Français adultes et 10 % des adolescents consomment régulièrement un médicament psychotrope (anxiolytique, antidépresseur, somnifère)
3 millions de personnes sont soignées pour dépression chaque année
156 000 TS et plus de 10 000 suicides par an
Près de 70 000 hospi sous contrainte chaque année dont 12 000 d’office
DESCRIPTIF
LES DIFFERENTS TROUBLES MENTAUX
LES TROUBLES NEVROTIQUES
Ils correspondent à des troubles du comportement dont le patient est la plupart du temps conscient et qui s’expliquent par l’existence d’un conflit antérieur
Etat dépressif persistant, angoisse profonde, sensation de mal être, comportements obsessionnels, troubles relationnels en constituent des exemples
Chez l’enfant, ils peuvent se traduire par des difficultés scolaires et/ou des troubles du langage
LES TROUBLES PSYCHOTIQUES
Plus graves que les névroses, ils sont caractérisés par une perte de contact avec la réalité. Le patient n’est pas conscient de son état
On peut citer pour exemple de psychoses : l’autisme, l’anorexie mentale, la schizophrénie, la paranoia
LES TS ET LES SUICIDES
Ces gestes sont comptabilisés ds les stats sur les maladies mentales
LES TROUBLES MENTAUX D’ORIGINE ORGANIQUE
Ils correspondent à une atteinte du fonctionnement du cerveau liée à un traumatisme, à une maladie infectieuse (encéphalite) ou dégénérative (maladie d’Alzheimer)
On en rapproche les troubles psychosomatiques correspondant à l’expression organique d’un trouble psychique – par ex l’eczéma provoqué par le stress
LES FACTEURS FAVORISANT LA SURVENUE DE TROUBLES MENTAUX
Notre société favorise l’émergence de maladies mentales, mais seuls les individus fragiles développent des troubles mentaux : facteurs sociologiques et individuels sont très liés. Peuvent être à l’origine des troubles mentaux les circonstances suivantes :
CHEZ L’ENFANT OU L’ADOLESCENT
Des problèmes familiaux :
Carence éducative : une éducation trop permissive, l’absence du père ou sa dévalorisation vont empêcher un enfant de construire sa personnalité par manque de points de repère
Carence affective : le manque de dialogue avec les parents, des conflits parentaux, un éloignement familial pour des raisons scolaires peuvent être en cause
Les violences subies, physiques ou sexuelles, sont très traumatisantes
Les difficultés scolaires ou le chômage
L’adolescence, un âge charnière : il faut accepter ses transformations physiques, faire son deuil de l’enfance et de ses bénéfices, supporter un éloignement familial pour faire des études
CHEZ L’ADULTE
L’isolement (divorce, départ des enfants, décès du conjoint)
Des difficultés fi graves : licenciement, chômage, surendettement
Des conditions de travail difficiles, génératrices d’anxiété, de troubles du sommeil ou de l’alimentation
Un rythme de vie accéléré avec absence de temps de repos, de loisirs, de vie personnelle
La vieillesse qui peut générer ennui, sentiment d’inutilité, perte d’autonomie ou dégradation physique et/ou intellectuelle mal supportée
La maladie grave (cancer, sida)
LE DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE DES MALADES MENTAUX
LA SECTORISATION PSYCHIATRIQUE
Ce n’est qu’à partir de 1960 que le malade mental apparaît comme un malade comme les autres qui doit être soigné le plus souvent possible en ambulatoire, l’hospitalisation n’étant qu’une étape du tt
On programme alors la fermeture progressive des HP et la mise en place d’alternatives à l’hospitalisation
La France est découpée en secteurs de psychiatrie adulte, de psychiatrie infanto-juvénile et de psychiatrie pénitentiaire. Chacun comporte des structures dans lesquelles travaillent une même équipe médico sociale (psychiatres, psychologues, infirmiers, travailleurs sociaux, orthophonistes, psychomotriciens, éducateurs)
L’hospitalisation à temps complet est aussi peu fréquente que possible et se fait dans des structures ouvertes afin d’éviter la ségrégation : services de psychiatrie, cliniques psychiatriques, hopitaux de jour, maisons de l’adolescent
La priorité est donnée aux tt ambulatoires ds des structures extra hospitalières :
Les centres médico psychologiques qui accueillent les malades adultes en consultation ;
Les centres médico-psycho-pédagogiques (CMP) qui assurent le dépistage et le tt des enfants présentant des troubles scolaires le plus souvent, ou des troubles du comportement
Les centres de guidance infantile pour les enfants présentant des troubles psychologiques et parfois un handicap associé
Il existe également des structures de réinsertion : foyers de post cure, préparant un retour à l’autonomie et à une vie professionnelle, et appartements thérapeutiques
Dans les prisons, des psychiatres assurent le suivi des détenus malades mentaux. Ces derniers peuvent être hospitalisés dans un établissement de santé au sein d’une unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA) si 3 conditions sont réunies : nécessité de soins immédiats, troubles constituant un danger pour le détenu ou autrui et rendant son consentement impossible ; Ces unités s’ajoutent aux unités pour malades difficiles (UMD) accueillant les patients présentant un état dangereux majeur
DES PROFESSIONNELS EN GRAND NOMBRE
Les psychologues et les psychiatres soignent les malades par psychothérapie individuelle (entretiens), mais aussi familiale ou de groupe
Les psychanalystes pratiquent une thérapie reposant sur l’interprétation des mots
Les troubles du langage chez l’enfant sont traités par des orthophonistes
Des techniques corporelles de psychomotricité ou de relaxation sont utilisées
La réinsertion peut se faire grâce à des activités manuelles sous contrôle d’un ergothérapeute
L’INTERNEMENT DES MALADES MENTAUX
La majorité des malades mentaux sont hospitalisés librement, sur les conseils de leur médecin ou de leur propre chef (hospitalisation libre)
Un petit nombre font l’objet d’une hospi sous contrainte, càd qu’ils sont hospitalisés sans leur consentement, en vertu de la loi de 1838 modifiée depuis par les lois de 1990 et de 2002 sur les droits des malades
On distingue deux procédures d’internement : sur demande d’un tiers ou d’office
L’HDT
C’est la plus fréquente (83% des internements). Elle peut être demandée par un tiers (famille, ami) pour une personne nécessitant des soins immédiats et une surveillance médicale constante et incapable d’y consentir du fait de son état mental (ex : personne suicidaire). Elle nécessite une demande écrite du demandeur et l’accord de deux médecins différents. Le malade quittera l’hopital sur simple accord du médecin hospitalier ou du demandeur.
L’HO
Beaucoup plus rare, elle concerne un malade mental compromettant l’ordre public ou la sécurité des personnes et doit être décidée et levée par le préfet.
Toutes les hospi sous contrainte sont signalées au Procureur de la République et au préfet chargés d’en contrôler la régularité. La nécessité de leur maintien doit être régulièrement attestée par un certificat médical signé par le médecin hospitalier, de façon à éviter les hospitalisations abusives.
LA PROTECTION DES BIENS DES MALADES MENTAUX
La loi de 1968 permet de placer sous un régime de protection juridique toute personne majeure ds l’incapacité physique ou mentale de gérer ses intérêts matériels
La sauvegarde de justice facilite les actions en nullité des actes irréfléchis
La curatelle charge un curateur d’effectuer certains actes importants de la vie civile et de gérer les biens tout en laissant à la personne la capacité d’accomplir certains actes moins importants
La tutelle correspond à une incapacité totale avec désignation d’un tuteur, le plus souvent au sein de la famille
LES PROBLEMES
L’AUGMENTATION DE LA MORBIDITE LIEE A LA MALADIE MENTALE
De plus en plus de personnes présentent des troubles psychiques : névrose, angoisse diffuse avec perte de l’élan vital ou de la capacité à entretenir des liens sociaux, dépression, troubles du comportement ou de l’alimentation
De nouvelles formes de souffrance psychique apparaissent chez les adolescents : scarifications, jeux dangereux, alcoolisation jusqu’au coma, perturbation dans les comportements alimentaires, consommation de cannabis, déscolarisation, etc
Plusieurs études révèlent l’ampleur de la souffrance au travail et ses causes
L’IMPORTANCE DES SUICIDES
La France est ds le peloton de tête des pays européens ds ce domaine, loin devant la Grande Bretagne et les pays du Nord où le taux de suicide est deux fois moins élevé. Le nbre des suicides liés au travail augmente (45 en 2008)
Les jeunes de 15 à 24 ans sont particulièrement vulnérables. La mortalité par suicide ds cette tranche d’âge a considérablement diminué depuis 1993, mais elle reste la 2ème cause de décès chez les jeunes, et les TS sont de plus en plus fréquentes, notamment chez les filles.
Les adultes, surtout les plus démunis, sont également concernés avec 6000 décès annuels, dont la moitié des personnes de plus de 65 ans, et les trois quarts des H
C’est ds les régions les plus pauvres (Bretagne, Nord Pas de Calais, régions rurales) qu’on se suicide le plus.
DES INCIDENCES SOCIALES IMPORTANTES
Un cout important pour la sécu (consultations, hospi, médicaments, indemnités d’arrêt de travail, pensions d’invalidité, frais de réinsertion sociale)
La nécessité de fi un dispositif spécialisé très lourd
Des pertes de journées de travail pour les entreprises
Des accidents de la route et du travail provoqués par le manque de vigilance induit par la consommation de psychotropes
La fréquence des comportements alcooliques, toxicomaniaques, délinquants ou criminels en rapport avec un trouble mental
UN DISPOSITIF DE PRISE NE CHARGE INSUFFISANT
LES CONSTATS
La psychiatrie, à qui l’on demande de plus en plus, souffre :
De la baisse du nbre de lits d’hospi : 50 000 lits ont été fermés en 20 ans sans que l’ambulatoire puisse prendre complètement le relais. On manque notamment de places d’hopitaux de jour et d’appartements thérapeutiques, et les structures d’accueil auraient besoin d’être rénovées (plus de chambres individuelles, des sanitaires corrects)
Du manque de psychiatres et d’infirmiers (métiers pénibles et mal rémunérés, départs en retraite) et de leur formation insuffisante (médecins étrangers, disparition du diplôme d’infirmier psyhciatrique)
D’une disparité ds l’offre de soins d’un département à l’autre, tant en places d’hospi qu’en nbre de médecins (la moitié des psychiatres libéraux exercent en région parisienne)
LES CONSEQUENCES
Des malades qui ne peuvent pas être hospitalisés sauf en période de crise. Beaucoup, surtout des schizophrènes abandonnés par leur famille, échouent dans la rue ou dans les prisons après avoir commis un délit, et on déplore de plus en plus d’internements sur demande d’un tiers pour décrocher plus vite une place à l’hopital (atteinte aux libertés individuelles, conséquences familiales et sociales importantes, risque d’internements abusifs)
Une diminution de la qualité des soins :
Les hospi sont trop courtes, et le temps de dialogue consacré au patient insuffisant. Ainsi des patients ressortent avant d’être stabilisés et des personnes hospitalisées pour une TS sans avoir bénéficié d’une évaluation psychosociale. Les comportements violents dans les structures psychiatriques progressent (prévention insuffisante, réactions violentes à une institution violente)
Il faut attendre plusieurs mois pour obtenir un rendez-vous avec un psychiatre
La souffrance psychique est trop médicalisée, et le recours plus fréquent aux thérapies comportementales empêche le malade et la société de réfléchir aux causes de cette souffrance et à son sens.
Parmi les 60 à 80 000 autistes, très peu bénéficient d’un diag précoce puis d’un accueil thérapeutique et éducatif adapté.
DES ATTENTES SECURITAIRES DE LA SOCIETE
Depuis une dizaine d’années, des faits divers commis par des malades mentaux déclarés irresponsables pénalement (schizophrènes) ou par des meurtriers ou délinquants sexuels récidivant après leur sortie de prison, suscitent l’indignation et entraînent des réponses sécuritaires.
CAUSES
Des carences ds la prise en charge des détenus souffrant de troubles psychiatriques en raison du manque de psychiatres et de services médico-psychologiques régionaux ds les établissements pour longues peines ainsi que d’unités hospitalières sécurisées.
Un suivi socio judiciaire insuffisant des criminels considérés comme dangereux après leur sortie de prison, faute de moyens.
CONSEQUENCES
Des réponses sécuritaires pas forcément adaptées :
Sécurisation des établissements
Enfermement des malades considérés comme dangereux
Incarcération de plus ne plus nombreuses de malades mentaux jugés pénalement responsables, parce que les experts privilégient l’altération du discernement plutôt que son abolition – parmi ces malades 10 % souffrent de schizophrénie ou d’une autre psychose grave pour lesquelles la prison est totalement inadaptée
HO de + en + fréquentes et autorisations de sortie d’essai pour les malades concernés de + en + rarement autorisées par les préfets
LA PROTECTION DES « MAJEURS INCAPABLES » MAL ASSUREE
600 000 majeurs sont protégés par la loi, et leur nbre ne cesse d’augmenter en raison du vieillissement de la pop. Destiné à l’origine à protéger des déficients mentaux ou des personnes âgées dépendantes, ce système a dérivé puisqu’il concerne de + en + souvent des personnes surendettées, des alcooliques ou des toxicomanes marginalisés qui auraient plutôt besoin d’un accompagnement social.
Faute de personnel, les procédures de placement ont souvent lieu ds l’urgence (personne non entendue par le juge, mesure inadaptée, cumul d’une mesure de protection civile avec une mesure de tutelle aux prestations sociales) et la gestion des revenus des majeurs sous tutelle est très peu contrôlée.
LES REMEDES
DES MESURES D’ORDRE GENERAL
Une modification des modes de vie et de pensée :
Valorisation du temps libre
Moindre surinvestissement ds la réussite scolaire ou professionnelle
Développement des solidarités à l’égard des personnes seules, des personnes âgées, sur les lieux de travail et dans les quartiers
La lutte contre le chômage et les exclusions
LE PLAN SANTE MENTALE 2005 – 2008
Arrêt de la fermeture de lits de psychiatrie et aides fi importantes pour la psychiatrie hospitalière, notamment pour la pédopsychiatrie
Création de postes de psychiatres et d’infirmiers, et formation d’adaptation à l’emploi pour les jeunes infirmiers en psychiatrie, et leur tutorat par des plus anciens
Ouverture de lits d’hospi en psychiatrie infantojuvénile ds les départements n’en disposant pas, et de maisons de l’adolescent accueillant des jeunes souffrant d’un mal être renforcé de pensées suicidaires souvent associées à d’autres troubles (isolement, crises de violence, addictions, achec scolaire). La prise en charge y est médicale (psychothérapie individuelle, familiale ou de groupe) mais aussi sociale (désamorçage des pb avec la famille ou l’école) grâce à une équipe pluridisciplinaire et un travail en partenariat avec un réseau de professionnels
Consultations accueillant les jeunes en mal de vivre et numero d’accueil telephonique « fil santé jeune » leur apportant une écoute individualisée et anonyme
Campagne médiatique sur la dépression afin de permettre au grand public de la différencier de la simple tristesse, et d’éviter le recours aux antidépresseurs en cas de tristesse non pathologique
Sensibilisation des parents et du personnel scolaire au repérage des signes avant coureurs d’un geste suicidaire : propos ou écrit y faisant allusion, inhibition plutôt que révolte, fugue.
Des brochures d’information ds les pole emploi, commissions de surendettement, entreprises, maisons de retraite, afin de permettre un répérage et une orientation des personnes à risques
LES PLANS AUTISME 2005-2006 ET 2008-2010
Campagne de sensibilisation auprès des professionnels de la petite enfance pour un dépistage plus précoce
Mise en place d’un centre de ressources sur l’autisme par département : accueil des familles, aide au diag
Ouverture de structures adaptées : petites unités de vie, centre d’accueil thérapeutique à temps partiel
Formation des professionnels à l’accompagnement des autistes
DES REPONSES AUX ATTENTES SECURITAIRES DE LA SOCIETE
La loi du 25 février 2008 sur la rétention de sureté et les irresponsables pénaux a instauré une nouvelle procédure permettant aux juges :
de prononcer, si les charges sont établies, une déclaration d’irresponsabilité pénale à l’issue d’une audience qui pourra être publique si les victimes le demandent
de décider d’une mesure de sureté (rétention ds un centre fermé au terme de l’HO) à l’encontre des personnes reconnues irresponsables ou celles ne respectant pas une injonction thérapeutique (obligation de soins)
un projet de réforme de l’hospi sans consentement devrait instaurer la possibilité de rendre les soins obligatoires hors les murs de l’hopital en cas de « péril imminent » pour la santé du malade, après une période d’observation de 72 heures. Au-delà de 15 jours d’internement, l’hospi sous contrainte devrait être contrôlée par le juge judiciaire. Les préfets pourront se référer aux antécédents du patient avant de prendre une décision, notamment de sortie
LA LOI DU 5 MARS 2007 PORTANT REFORME DE LA PROTECTION JURIDIQUE DES MAJEURS
elle donne la possibilité à chacun de désigner à l’avance un tiers chargé de veiller sur ses intérêts quand l’âge ou la maladie nécessiteront une protection
les personnes en situation de pauvreté et d’exclusion peuvent bénéficier d’une mesure d’accompagnement personnalisé budgétaire et social à la charge des départements
les mandataires judiciaires sans professionnalisés et le conseil de famille ou le juge doivent statuer sur les autorisations qu’ils sollicitent pour les actes qu’ils peuvent accomplir seuls.