Cardiologie 3 bis
CH 5 – PRINCIPAUX SYMTOMES EN CARDIOLOGIE
Douleur thoracique
Angine de poitrine – Infarctus du myocarde – Dissection aortique – Embolie pulmonaire – Péricardite – Douleurs non cardiologiques
Dyspnée
Insuffisance cardiaque gauche – Œdème pulmonaire – Embolie pulmonaire – Causes non cardiologiques
Syncope / lipothymie
Palpitations
Hépatalgies
Œdèmes
La douleur thoracique est un symptôme fréquent dont les causes sont très diverses et la gravité variable. Une douleur intercostale n’a évidemment pas la même gravité qu’un infarctus du myocarde, mais la différenciation des deux n’est pas toujours évidente. Nous détaillerons pour chaque cause de douleur thoracique :
- Le degré de gravité
- Les mécanismes de la douleur
- La sémiologie, qui est l’étude des signes cliniques précis qui permettent d’évoquer un diagnostic.
ANGINE DE POITRINE
GRAVITE POTENTIELLE : évolution vers l’infarctus du myocarde.
MECANISME : La douleur d’angor est provoquée par la souffrance ischémique du myocarde (voir physiopathologie de l’angor).
La cause de cette ischémie peut être :
- L’occlusion, le spasme, ou rarement la dissection d’une artère coronaire
- Une diminution du débit coronaire par trouble du rythme : AC/FA rapide
- La diminution du débit coronaire liée à une valvulopathie : RAC serré.
SEMIOLOGIE
- La douleur angineuse typique est rétrosternale, médiane, large, désignée par la main posée à plat sur le sternum.
- L’impression ressentie est celle d’un « serrement » du thorax, comme dans un étau (douleur constrictive).
- La douleur se répercute (irradie) dans le bras gauche, la mâchoire inférieure voire le dos.
LES DEUX ARGUMENTS IMPORTANTS EN FAVEUR D’UNE DOULEUR ANGINEUSE SONT :
- La survenue lors des efforts (marche sur terrain en pente, par temps froid), la douleur impose l’arrêt de l’effort et disparaît alors en 5 à 10 minutes.
- La sensibilité à la trinitrine sublinguale, qui fait céder la douleur peut être à type de brûlure et siéger au creux de l’estomac
- La recherche de facteurs de risque cardio-vasculaires et d’éventuels antécédents d’angor, ou d’infarctus, aide le médecin en cas de douleur atypique.
INFARCTUS DU MYOCARDE
GRAVITE : risque vital, prise en charge urgente par le SAMU pour transfert en unité de soins intensifs cardiaques.
MECANISME : Le mécanisme de loin le plus fréquent à l’origine d’un infarctus du myocarde est l’occlusion d’une artère coronaire par thrombose (caillot).
SEMIOLOGIE
- Typiquement il s’agit d’une douleur angineuse très intense, angoissante, qui irradie largement dans les bras, le dos et la mâchoire.
- Toute douleur angineuse qui dure depuis plus de 20 minutes fait suspecter un infarctus en voie de constitution.
FORMES ATYPIQUES
- Tout est possible, de la douleur hyperalgique à la gène discrète siégeant dans le dos, dans le bras gauche ou à l’épigastre. Parfois l’infarctus est indolore et diagnostiqué fortuitement lors d’un ECG systématique.
- Ce qui aide le médecin, c’est encore le contexte clinique : la présence de facteurs de risque et/ou d’antécédents cardio-vasculaires.
DISSECTION AORTIQUE
GRAVITE EXTREME, nécessité de transfert immédiat dans un hôpital disposant d’un service de chirurgie cardiovasculaire.
MECANISME : La douleur est due à la déchirure de la paroi aortique, la progression de cette déchirure explique le caractère migrateur de la douleur. Si la dissection débute sur l’aorte ascendante, la douleur est initialement thoracique antérieure, puis au fur et à mesure que la dissection progresse vers la crosse et l’aorte descendante, la douleur se déplace dans le dos.
SEMIOLOGIE
- C’est une douleur violente, volontiers syncopale. Le patient décrit une douleur thoracique très intense, très angoissante avec un grand malaise général, et l’impression que la douleur se déplace, généralement d’avant en arrière (les dissections rétrogrades sont plus rares).
- Les signes associés sont : un état de choc et l’abolition d’un ou plusieurs pouls périphériques.
- Le contexte clinique est celui d’une hypertension artérielle sévère ou d’une maladie du tissu élastique (maladie de Marfan).
EMBOLIE PULMONAIRE
GRAVITE : variable en fonction de l’importance de l’embolie, toutefois le risque de récidive d’embolie pulmonaire massive, potentiellement mortelle, impose un bilan urgent en milieu cardiologique.
- Typiquement, le patient ressent un point de côté, à la base du thorax, accompagné d’un essoufflement et d’une angoisse
- Le caractère plus évocateur d’une embolie est la brutalité des symptômes : survenue d’une seconde à l’autre.
- L’intensité de la douleur est très variable. Il existe des formes hyperalgiques et des formes quasi-asymptomatiques, où le patient se plaint de façon répétitive de malaises discrets et indéfinissables.
- Le contexte clinique est celui d’un patient alité, au décours d’une chirurgie, d’un accouchement, d’un infarctus du myocarde, ou d’une poussée d’insuffisance cardiaque. Les autres facteurs favorisants sont les circonstances d’apparition d’une phlébite des membres inférieurs : immobilisation du membre inférieur dans un plâtre, voyage prolongé, jambes repliées.
PERICARDITE
GRAVITE : habituellement bénigne, toutefois le risque de tamponnade impose un examen par échographie et éventuellement la surveillance quelques jours en milieu cardiologique.
MECANISME : L’inflammation locale et la mise sous tension du péricarde par le liquide sécrété sont responsables de la douleur.
SEMIOLOGIE
-Douleur rétrosternale, à type de brûlure ou constrictive, plus ou moins intense. Elle s’accompagne d’un certain degré d’essoufflement.
-Le caractère évocateur de péricardite est l’augmentation de la douleur à l’expiration profonde. L’inspiration augmente le retour veineux, donc la pression dans les cavités droites, ce qui renforce la tension du péricarde et exacerbe la douleur.
-La position assise, penchée en avant, diminue classiquement la douleur (par diminution du retour veineux).
-L’auscultation cardiaque rcherche un frottement péricardique.
-Le contexte clinique est celui d’un syndrôme grippal, avec fièvre et malaise général.
DOULEURS NON CARDIOLOGIQUES
Tous les autres viscères intrathoraciques peuvent être à l’origine de douleurs, les organes digestifs sus-mésocoliques (estomac, duodenum) peuvent également être responsables. Citons les principales causes à différencier d’une origine cardiovasculaire :
- L’ulcère gastro-duodénal : la douleur est rythmée par les repas
- Le reflux gastro-oesophagien : douleur en position penchée vers l’avant
- Les douleurs articulaires chondro-costales : déclenchées par la pression des côtes
- Les douleurs péri-mammaires : « en coup d’épingle », du sujet anxieux, neurotonique.
DEFINITION. La dyspnée est la sensation de manquer d’air, l’impression d’un essoufflement anormal.
MECANISMES : les principaux facteurs déclenchants sont :
- L’hypoxie : désaturation du sang artériel en oxygène
- L’hypercapnie : augmentation de la concentration artérielle en gaz carbonique
- L’acidose : augmentation de la concentration sanguine en ions acides
- L’anxiété
INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE
La dyspnée est le symptôme essentiel de l’insuffisance cardiaque gauche. Initialement l’essoufflement survient à l’effort, puis pour des efforts de plus en plus minimes voire au repos.
Un caractère très évocateur de dyspnée d’origine cardiaque est l’orthopnée : c’est l’augmentation de l’essoufflement en position allongée. Ceci s’explique par l’augmentation de pression hydrostatique dans les capillaires pulmonaires dans cette position.
On utilise une classification américaine pour quantifier la dyspnée, celle de la New York Heart Association (NYHA) :
-stade 1 : pas de dyspnée
-stade 2 : dyspnée pour des efforts inhabituels
-stade 3 : essoufflement pour des efforts de la vie courante (se laver, s’habiller)
-stade 4 : dyspnée permanente, y compris au repos.
OEDEME PULMONAIRE
C’est la décompensation aigue de l’insuffisance cardiaque gauche. L’augmentation importante de la pression capillaire pulmonaire provoque l’irruption de plasma dans les alvéoles pulmonaires, d’où l’impossibilité d’oxygénation du sang dans les alvéoles innondées, et un état asphyxique du patient.
SEMIOLOGIE. Le patient est très essoufflé, avec une impression d’asphyxie, il est anxieux, agité. Les signes de gravité sont une cyanose, des sueurs, un épuisement, voire un collapsus.
L’AUSCULTATION DES POUMONS permet de retrouver des râles fins à l’inspiration, qu’on appelle râles crépitants, car ils rappellent le crépitement du sel qu’on jette dans une poele.
EMBOLIE PULMONAIRE
La dyspnée est liée à l’hypoxie provoquée par l’obstruction artérielle.
SEMIOLOGIE. Le caractère brutal, voire répétitif, d’une dyspnée, évoque une embolie pulmonaire.
L’association à une angoisse et un point de côté thoracique également brutaux aident au diagnostic. Le contexte clinique (voir Embolie pulmonaire p. 74) est également important pour le diagnostic.
CAUSES NON CARDIOLOGIQUES
Les principales étiologies sont :
- Pulmonaire : insuffisance respiratoire chronique ou aigue
- ORL : compression laryngée par une tumeur ou un autre obstacle
- Métabolique : acidose, quelle qu’en soit la cause
- Sans cause organique : état d’anxiété.
ENCADRE – CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DYSPNEE AIGUE
- Mettre le patient dans la position où il respire le mieux : si le patient étouffe en position allongée, le mettre assis (probable œdème pulmonaire)
- Faire appeler rapidement le médecin
- Prendre le pouls et la pression artérielle, les noter
- Rechercher des signes de gravité ; cyanose, sueurs, signes de choc (marbrures, angoisse, torpeur)
- Poser une voie veineuse et faire amener le chariot de réanimation (matériel d’intubation)
- Brancher de l’oxygène par sonde nasale à 4 litres / minute
- Enregistrer un ECG
- Attendre auprès du patient l’arrivée du médecin
DEFINITIONS
- La syncope est une perte de connaissance brutale, totale et brève, spontanément réversible en 1 à 2 minutes.
- Une lipothymie est un malaise brutal, avec sensation de perte de connaissance imminente, sans que celle-ci survienne. La lipothymie est un équivalent de syncope a minima.
GRAVITE : le risque d’arrêt cardiaque et de traumatisme grave lié à la chute concourt à la gravité des syncopes.
MECANISME : Une syncope est dûe à l’effondrement brutal du débit sanguin cérébral, soit par hypotension artérielle sévère, soit par une pause cardiaque durant plus de trois secondes.
INTERROGATOIRE : Il est primordial, pour déterminer les circonstances de survenue de la syncope et sa durée éventuelle. La présence d’ecchymoses, voire un traumatisme crânien, atteste de la brutalité d’une syncope « à l’emporte pièce ».
ETIOLOGIES
- Les pauses cardiaques par bloc auriculo-ventriculaire ou bloc sinusal donnent des syncopes à l’emporte pièce.
- Les tachycardies ventriculaires et torsades de pointes donnent également des syncopes pratiquement sans prodromes (signes avant-coureurs).
- La quinidine, le Rythmodan et le Cordium peuvent provoquer des syncopes par torsades de pointes (voir Troubles du rythme cardiaque)
- L’hypotension orthostatique donne des lipothymies, voire des syncopes lors du passage de la position couché ou assis à la position debout.
- Le rétrécissement aortique serré donne des syncopes d’effort.
Autres causes de perte de connaissance plus ou moins brève : Ce ne sont pas des syncopes ; les étiologies sont essentiellement neurologiques :
- Accident vasculaire cérébral, avec déficit neurologique au réveil
- Crise d’épilepsie généralisée.
ENCADRE – CONDUITE A TENIR DEVANT UNE SYNCOPE
Le patient a perdu complètement connaissance, avec chute le plus souvent (sauf s’il était au lit), et il revient à lui en moins d’une minute.
- Faire appeler lemédecin en urgence
- S’assurer de la présence des pouls centraux, et d’une respiration spontanée ; en l’absence de pouls centraux le patient doit être considéré en arrêt cardio – circulatoire. Il faut donc débuter le massage cardiaque et la ventilation au masque ou au bouche-à-bouche
- Si les pouls sont présents avec une ventilation spontanée, demander de l’aide pour porter le patient sur un lit, l’allonger
- Surélever les membres inférieurs
- Prendre le pouls et la tension, les noter
- Rechercher des signes de gravité : pâleur, sueurs, marbrures, polypnée, douleur thoracique
- En présence de tels signes, faire amener le chariot d’urgence
- Poser une voie veineuse et enregistrer un ECG dans tous les cas
- Attendre l’arrivée du médecin au chevet du patient.
DEFINITION. Les palpitations sont la perception désagréable des battements cardiaques, parce qu’ils sont trop rapides ou irréguliers.
GRAVITE : variable en fonction de l’éventuel trouble du rythme sous-jacent.
CAUSES :
-Tachycardie ventriculaire : nécessite une hospitalisation d’urgence en unité de soins intensifs cardiologiques pour réduction et bilan approfondi
-Extrasystoles ventriculaires : elles peuvent nécessiter un traitement antiarythmique en fonction de certains critères cliniques et du Holter
-Extrasystoles supra ventriculaires : bénignes le plus souvent, ne nécessitent pas de traitement propre
-Tachycardie sinusale : il faut en trouver la cause pour la traiter
-Anxiété, sujet neurotonique : on ne retrouve aucune cause organique décelable.
ENCADRE – CONDUITE A TENIR DEVANT DES PALPITATIONS
- Faire allonger le patient sur un lit
- Prendre le pouls et la pression artérielle, les noter
- En cas de tachycardie, de bradycardie, ou de tension anormale, faire appeler le médecin
- Enregistrer un ECG le plus vite possible, afin de préciser un éventuel trouble du rythme
- En cas de tachycardie à complexes larges (suspicion de tachycardie ventriculaire), faire amener le chariot d’urgence de réanimation (défibrillateur) auprès du patient
- Attendre l’arrivée du médecin auprès du patient.
DEFINITION. L’hépatalgie est une pesanteur douloureuse dans la région du foie (hypocondre droit). Elle survient d’abord à l’effort, puis éventuellement au repos.
MECANISME : distension de l’enveloppe du foie (capsule de Glisson) du fait de la stase sanguine hépatique.
CAUSES. C’est un des principaux symptômes de l’insuffisance cardiaque droite, avec les oedèmes.
DEFINITION. Les oedèmes sont un gonflement des parties molles, par infiltration d’eau et de sel dans le milieu interstitiel sous cutané.
MECANISME : L’eau et le sel sont chassés vers le milieu interstitiel par augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires. Les oedèmes apparaissent quand la quantité d’eau stockée dans le secteur interstitiel dépasse 3 litres (prise de poids de 3 kg).
CAUSES : Insuffisance cardiaque droite
CAUSES NON CARDIOLOGIQUES : -Cirrhose hépatique
-Compression veineuse ou lymphatique
-Hypoprotidémie (causes rénales).