Cardiologie 2 bis
CH 3 – PHARMACOLOGIE
Agents inotropes positifs
Dobutamine – Dopamine – Epinéphrine – Isoprénaline
Bêta bloquants
Bêta-bloquants forme orale – Bêta bloquant forme injectable
Inhibiteurs calciques
Inhibiteurs calciques forme orale – Inhibiteurs calciques forme injectable
Dérivés nitrés et apparentés
Formes à libération prolongée, patchs transdermiques, formes sublinguales – Dérivés nitrés formes injectables
Activateurs des canaux potassiques
Thrombolytiques
Activateur tissulaire du plasminogène – Antagonistes de la thrombolyse
Antagonistes des récepteurs GP II b / III a
Antiagrégants plaquettaires
Anticoagulants
Héparines non fractionnées – Héparines de bas poids moléculaire – Antivitamine K
Diurétiques
Diurétiques formes orales – Diurétiques injectables – Effets secondaires / surveillance
Digitaliques
Formes orales – Formes injectables
Vasodilatateurs artériels
Prazozine – Inhibiteurs de l’enzyme de conversion – Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
Antiarythmiques
Classe I – Classe II – Classe III – Classe IV
Hypolipidémiants
Les agents inotropes sont utilisés pour renforcer la contractilité du myocarde et faire remonter la pression artérielle en cas d’insuffisance cardiaque sévère, ou de choc. Les inotropes les plus couramment employés sont les sympathomimétiques.
Définition : Les sympathomimétiques sont des médicaments qui stimulent directement les récepteurs alpha et bêta, et produisent les mêmes effets qu’une stimulation sympathique.
ACTION. Leur effet principal est d’être inotrope positif : renforcer la contraction du muscle cardiaque. Accessoirement ils peuvent accélérer considérablement la fréquence cardiaque (chronotrope positif), et entraîner une hyperexcitabilité ventriculaire.
PRESCRIPTION. Du fait de leur demi-vie courte, les agents inotropes sont prescrits exclusivement en perfusion intraveineuse à la seringue électrique. Dobutamine et dopamine sont prescrits en microgrammes par kilo de poids et par minute : µg/kg/mn (ou gamma/kg/min). Une méthode simple permet de calculer la dilution du produit et le débit de la seringue électrique en fonction du dosage prescrit en µg/kg/mn.
SURVEILLANCE. Du fait du risque d’hyperexcitabilité cardiaque, ils sont réservés à l’unité de soins intensifs, sous surveillance continue de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de l’ECG (scope).
Les quatre médicaments utilisés en cardiologie sont :
- Dobutamine (Dobutrex) qui stimule les récepteurs Bêta 1 myocardiques. On l’utilise pour renforcer la contractilité du myocarde ;
- Dopamine (Dopamine) est surtout utilisée à faibles doses pour relancer la diurèse (stimulation des récepteurs dopaminergiques rénaux) ;
- Isoprénaline (Isuprel) est utilisé en cas de bradycardie extrême, ou d’arrêt cardiaque, en attente de la pose d’un pace maker transitoire ou définitif ;
- Epinéphrine (Adrénaline) est utilisée dans les états de choc rebelles, en cas d’arrêt cardiaque.
Chaque médicament stimule électivement un ou plusieurs types de récepteurs alpha ou bêta, ce qui explique les différents modes d’action, résumés dans le tableau 3.1.
L’inotropisme est la capacité de contraction du muscle cardiaque.
Un médicament inotrope positif renforce la contraction du myocarde.
Médicament Nom commercial Récepteur Bêta 1
Dobutamine Dobutrex +++
Dopamine Dopamine 5 à 20 gamma
Epinéphrine Adrénaline +++
Isoprénaline Isuprel +++
Médicament Récepteur bêta 2 Récepteur Alpha
Dobutamine + +
Dopamine + > 20 gamma
Epinéphrine ++ +++
Isoprénaline +++ 0
Tab. 3.1. Récepteurs cibles des sympatho-mimétiques
DOBUTAMINE
La dobutamine est un stimulant très spécifique des bêta1-récepteurs cardiaques. Son action est un renforcement de la contractilité du myocarde. Le Dobutrex est le médicament de l’insuffisance cardiaque sévère et du choc cardiogénique. Son utilisation est réservée à l’unité de soins intensifs, en perfusion intraveineuse à la seringue électrique, sous stricte surveillance du pouls, de la pression artérielle et du scope (arythmies).
Dopamine
La dopamine agit à différents niveaux en fonction du dosage administré :
- Jusqu’à 5 µg/kg/mn, action sur les récepteurs dopaminergiques du rein, ce qui facilite la diurèse par vasodilataton artériolaire rénale. La dopamine à faible dose est donc utilisée en cas d’oligurie (effondrement de la diurèse) par diminution du flux sanguin rénal. L’oligurie est fréquente au cours de l’insuffisance cardiaque sévère.
- De 5 à 20 µg/kg/mn, la dopamine a les mêmes effets que la dobutamine, en stimulant les récepteurs bêta 1 cardiaques.
- Au-delà de 20 µg/kg/mn, la dopamine entraîne une vasoconstriction artérielle par stimulation des récepteurs alpha artériolaires. Cet effet est recherché en cas de chute du tonus vasoconstricteur artériel, ce qui se voit dans certains états de choc : par exemple le choc septique.
EPINEPHRINE
L’épinéphrine (Adrénaline) est un médicament extrêmement puissant utilisé dans les états de choc résistant à l’association dobutamine+dopamine, dans le choc anaphylactique et dans l’arrêt cardiaque. Tous les récepteurs alpha et bêta sont stimulés par l‘épinéphrine, ce qui entraîne les mêmes effets secondaires qu’avec les autres sympathomimétiques. Du fait de la stimulation alpha puissante, un risque s’ajoute : celui de la survenue de nécroses cutanées sous fortes doses d’Adrénaline.
ISOPRENALINE
L’isoprénaline (Isuprel) est utilisé essentiellement comme stimulant « rythmique » en cas de bradycardie extrême :
- En cas de bloc auriculo-ventriculaire ne répondant pas à l’atropine, en l’attente de la pose d’un pace-maker ;
- En cas de torsades de pointes, une forme de tachycardie ventriculaire favorisée par la bradycardie, qui nécessite également la pose d’un pace-maker transitoire.
Les beta-bloquants sont des molécules qui inhibent les effets du système sympathique en se fixant de manière spécifique sur les bêta-récepteurs, empêchant ainsi l’action des catécholamines.
Définition : les bêta-bloquants sont des antagonistes du système sympathique, ils ont donc des effets :
- Inotrope négatif : ils diminuent la force contractile du myocarde
- Chronotrope négatif : ralentissement de la fréquence cardiaque
- Dromotrope négatif : ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire.
BETA-BLOQUANTS FORMES ORALES
Les bêta-bloquants per os sont indiqués dans l’angine de poitrine, la prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, l’insuffisance cardiaque, l’hypertension artérielle et certains troubles du rythme cardiaque. Il sagissent en freinant les accélérations cardiaques à l’effort, diminuant ainsi les besoins myocardiques en oxygène.
BETA-BLOQUANTS FORMES INJECTABLES
Les bêta-bloquants injectables sont utilisés en réanimation par voie intraveineuse, sous stricte surveillance médicale, chez un patient surveillé par un scope. Les indications sont l’angor instable, l’infarctus du myocarde au stade aigu, et certains troubles de rythme.
Les bêta-bloquants ralentissent la fréquence cardiaque et la conduction intracardiaque. Ils diminuent la contractibilité du myocarde (effet inotrope négatif).
MECANISME D’ACTION. Les ihibiteurs calciques (ou anticalciques) inhibent l’entrée du calcium dans les cellules myocardiques et dans les cellules musculaires lisses des parois artérielles. L’ion calcium étant indispensable à la contraction musculaire, les anticalciques diminuent la contractilité myocardique et dilatent les artères.
CLASSIFICATION. Ondistingue deux classes d’anticalciques :
- Les dihydropyridines (Adalate, Loxen, Flodil) agissent peu sur la fréquence cardiaque, ou sont tachycardisants, ils sont dépourvus d’effets antiarythmiques
- les autres anticalciques (Tildiem, Isoptine) sont bradycardisants, et antiarythmiques, répertoriés dans la classe IV de Vaughan-Williams (classification des antiarythmiques).
INHIBITEURS CALCIQUES FORMES ORALES
Les inhibiteurs calciques per os sont utilisés comme traitement de fond de l’angor, pour leur effet vasodilatateur et antispastique coronarien. Les quatres indications sont l’hypertension artérielle (action par vasodilatation artérielle) et certains troubles du rythme, pour ceux ayant des propriétés antiarythmiques (en pratique seule l’Isoptine est utilisée comme antiarythmique).
INHIBITEURS CALCIQUES FORMES INJECTABLES
Le Loxen existe en forme injectable, il est utilisé en perfusion intraveineuse, à la seringue électrique, dans les hypertensions artérielles sévères. Son usage est préférable en unités de soins intensifs, pour une surveillance rapprochée de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque.
Les derives niters sont des vasodilatateurs artériels et veineux, on les utilise :
- dans l’angor et au stade aigu de l’infarctus du myocarde, pour leur effet vasodilatateur coronaire et antispastique
- dans l’insuffisance ventriculaire gauche chronique et l’oedeme pulmonaire, pour leur effet vasodilatateur mixte artériel et veineux
La molsidomine (Corvasal) a les mêmes propriétés que les dérivés nitrés, on l’utilise dans les mêmes indications.
FORMES A LIBERATION PROLONGEE, PATCH TRANSDERMIQUES, FORMES SUBLINGUALES
LES FORMES A LIBERATION PROLONGEE ont un effet vasodilatateur coronaire pendant un délai plus long, on les utilise comme traitement de fond dans l’angine de poitrine, et dans l’insuffisance ventriculaire gauche chronique (IVG).
LES PATCHS TRANSDERMIQUES se collent sur la peau, à n’importe quel endroit du corps. Habituellement on les colle sur le thorax ou les bras. La trinitrine contenue dans le patch passe dans la circulation sanguine à travers la peau. Les effets et les indications sont les mêmes que les formes LP.
LA TRINITRINE PAR VOIE SUBLINGUALE est le traitement de la crise angineuse. La voie sublinguale permet une résorption immédiate et un effet vasodilatateur coronarien rapide. Le patient doit utiliser son spray (ou le comp. de Risordan 5 mg) en cas de crise d’angor, et uniquement dans ce cas.
- Lui expliquer comment on oriente le jet du spray vers la face inférieure de la langue ; comment on croque le comprimé de trinitrine (TNT) pour le laisser fondre sous la langue.
- Conseiller au patient de s’asseoir avant une prise de TNT sublinguale, du fait du risque de chute tensionnelle.
DERIVES NITRES FORMES INJECTABLES
La trinitrine injectable est utilisée en perfusion intraveineuse à la seringue électrique. Ses indications sont l’angor instable, le stade aigu de l’infarctus du myocarde et l’œdème pulmonaire.
On remarque que la trinitrine injectable est deux fois plus fortement dosée que le Risordan injectable : 1 mg/heure de Risordan injectable.
Les dérivés nitrés consituent le médicament de la crise d’angor.
Les dérivés nitrés à libération prolongée sont utilisés comme traitement de fond dans l’angor et dans l’insuffisance ventriculaire gauche.
Les activateurs des canaux potassiques (Nicorandil, Adancor, Ikorel) sont des vasodilatateurs artériels dont l’action est assez proche de celle des dérivés nitrés, auxquels il n’est pas logique de les associer. Ils ont également une action antispastique coronaire.
Ils sont indiqués comme traitement de fond de l’angor stable, éventuellement en association avec les autres classes d’antiangineux, à l’exclusion des dérivés nitrés et de la molsidomine.