Cancérologie 8
| Partie II - Localisations Chapitre 9 - Cancers du col utérin |
Sections
| 9.1 - Anatomie |
Auteurs : G. Noël, C. Genestie, A. Votadoro
9.1 Anatomie
L'utérus a la forme d'une poire dont l'extrémité renflée, aplatie de haut en bas, est dirigée vers le haut, alors que l'extrémité rétrécie regarde vers le bas et présente une concavité antérieure. La partie supérieure ou corps de l'utérus possède une face antérieure et une face postérieure. Le Fundus, bombé dépasse l'abouchement des trompes. Le col utérin représente la partie effilée de la poire. Dans l'utérus non gravide celui-ci occupe à peu près le 1/3 inférieur de l'utérus. De forme cyclique, il est dirigé vers le bas et vers l'arrière et pénètre le 1/3 supérieur du vagin, c'est la partie vaginale du col. La partie supra-vaginale du col est entourée de tissus sous péritonéal auquel il est attaché. Le col présente une lèvre antérieure et une lèvre postérieure. Autour du col se présentent les culs de sac vaginaux. L'isthme est la zone de transition entre le col et le corps utérin.
L'utérus est un organe centro-pelvien situé en arrière de la vessie, en avant du rectum et au-dessous de l'intestin grêle et au-dessus du vagin.
L'utérus est amarré à la paroi pelvienne par trois paires de ligaments : les larges, latéralement, les ligaments ronds en avant et les ligaments utéro-sacrés en arrière.
Anatomo-pathologiquement, l'exocol est recouvert d'une muqueuse malpighienne, l'endocol d'une muqueuse glandulaire. La frontière est appelée la zone de jonction.
9.2 Epidémiologie
Il s'agit du deuxième cancer dans le monde. Dans les pays en voie de développement, il représente 80 % des cas de cancer. C'est aussi le cancer le plus fréquemment cause de décès.
Région à haute incidence : Amérique Latine, Afrique sub-Saharienne, Asie du sud-est.
Région à faible incidence : Europe de l'Ouest, Amérique du Nord, Chine.
Les populations rurales de ces régions ont une incidence plus importante.
Dans les pays de moindre incidence, la mortalité a diminué ces 40 dernières années du fait du dépistage associé à une diminution des facteurs de risque. Cependant la fréquence des cancers in situ est en augmentation.
L'âge moyen au diagnostic est de 51 ans, le pic de fréquence est situé entre 48 et 55 ans.
Une augmentation de l'incidence des adénocarcinomes du col utérin et des cancers du col utérin lié au papillomavirus (chez les femmes de moins de 50 ans) a été remarquée.
Il existe des différences raciales aux Etats Unis : incidence : blancs 7,6/100 000 femmes/an, noirs : 12/100 000 femmes/an, mortalité : blanc : 2,2/100 000 femmes/an, noir : 5,7/100 000 femmes/an.
9.3 Facteurs de risque de cancer du col
Bas niveau socio-économique
Précocité des rapports sexuels (< 18 ans) du fait de l'immaturité de la zone de jonction
Nombreux partenaires (de la femme ou du conjoint)
Grossesses précoces et nombreuses
Prostitution
Infections virales
HPV de type 2
papillomavirus (16, 18, 31, 33, 35, 39)
HPV et cancer du col utérin
Dans une recherche systématique de l'ADN des HPV par PCR dans un groupe de 146 patientes suivies par Nagakawa (1996), les différences suivantes ont été mises en évidence :
· sur 146 patientes présentant un cancer du col
| 18 % | HPV 16 |
|
|
| 38 % | HPV 18 |
|
|
| 32 % | HPV autres |
|
|
| 11 % | pas de HPV |
|
|
· âge moyen d'apparition du cancer du col
| HPV 16 | 55 ans |
|
|
| HPV18 | 46 ans |
|
|
| HPV autres | 63 ans |
|
|
| pas d'HPV | 58 ans |
|
|
·
| adénocarcinome en fonction de l'HPV |
|
|
|
| HPV 16 | 13 % |
|
|
| HPV autres | 9 % |
|
|
| HPV 18 | 52 % |
|
|
| pas de HPV | 29 % |
9.1 - Anatomie
9.2 - Epidémiologie
9.3 - Facteurs de risque de cancer du col
9.4 - Anatomopathologie
| Partie II - Localisations Chapitre 9 - Cancers du col utérin |
9.4 - Anatomopathologie
Sections
Sous-sections
Sous-sous-sections
| 9.1 - Anatomie |
| 9.4.1 - Rappel histologique |
| 9.4.2.1 - Examen cytologique |
Le col utérin comporte deux parties : l'exocol et l'endocol (figure 11).
La zone de passage entre ces deux parties se nomme la zone de jonction.
Exocol
C'est la portion du col visible à la partie haute du vagin.
Il est revêtu d'un épithélium malphighien (épithélium pavimenteux stratifié) non kératinisé. Cet épithélium est identique et en continuité avec l'épithélium de revêtement du vagin. L'exocol comporte à sa partie centrale l'orifice externe.
Endocol ou canal endocervical
Il relie l'orifice externe à l'isthme utérin.
Il est revêtu d'un épithélium glandulaire simple mucrosécrétant. Cet épithélium s'invagine dans le chorion sous jacent réalisant les glandes endocervicales.
Zone de jonction
C'est la zone de transition entre l'épithélium malpighien exocervical et l'épithélium glandulaire endocervical. Cette transition se fait de manière abrupte. Elle se situe à l'orifice externe.
Durant la période d'activité génitale, sous l'influence de facteurs hormonaux, il y a une tendance physiologique à l'éversion de l'épithélium glandulaire. Cette zone éversée va subir une métaplasie malpighienne, c'est à dire un remplacement de l'épithélium glandulaire par un épithélium malpighien d'architecture normale.
| |
| Figure 12 la zone de jonction 1 zone de jonction « normale », située à l'orifice externe ; 2 éversion de l'épithélium glandulaire endocervical réalisant un ectropion ; 3 Métaplasie malpighienne de la zone éversée remplacement de l'apithélium glandulaire par un épithélium malpighien |
Frottis cervicovaginal
Le frottis est un examen cytologique, c'est à dire qu'il permet d'analyser des cellules, sans organisation architecturale tissulaire.
Le frottis a pour but de recueillir des cellules au niveau du cul de sac vaginal postérieur, de l'exocol et de l'endocol.
- Réalisation des frottis
Il est réalisé à l'aide d'une spatule ou d'une petite brosse. En général 2 prélèvements sont réalisés : exocol, endocol.
Le prélèvement est ensuite étalé sur une lame. La lame est fixée, la fixation ayant pour but de préserver l'état morphologique des cellules. La lame fixée est ensuite colorée, la coloration utilisée est la coloration de Papanicolaou. Puis la lame est examinée au microscope. Il est important de réaliser le frottis sur la zone de jonction.
Si elle n'est pas visible, il faut utiliser une brossette pour aller dans l'endocol. - Résultats
L'examen cytologique permet d'apprécier :- Les cellules épithéliales.
On précise la nature des cellules épithéliales (cellules malpighiennes, cellules glandulaires).
On recherche des cellules épithéliales dystrophiques, des cellules modifiées par une infection virale (HPV, Herpes), des cellules dysplasiques ou des cellules tumorales. - La présence de cellules inflammatoires et leur nature (polynucléaires neutrophiles, lymphocytes, macrophages…)
- La présence d'agents pathogènes (mycoses, trichomonas…)
- La flore bactérienne (flore de Doderlein).
- Les cellules épithéliales.
Le frottis cervicovaginal est un examen fondamental dans le dépistage du cancer du col utérin. La découverte de cellules suspectes, dysplasiques, ou de cellules tumorales doit être confirmée par l'examen histologique d'un prélèvement biopsique.
- Biopsie
Elle est réalisée lorsque le frottis a montré des anomalies cytologiques
Elle se fait sous contrôle de la vue ou sous colposcopie, à l'aide d'une pince qui ramènent des petits fragments.
Ces fragments sont fixés dans le formol et techniqués selon les techniques classiques de routine en anatomie pathologique (inclusion en paraffine, coupe à 4 microns, coloration HAS). - Conisation
Il s'agit d'une exérèse chirurgicale réalisée au niveau du col, dans le cadre des lésions virales et dysplasiques. Cette pièce de résection intéresse l'exocol et l'endocol. Elle a une forme conique, à sommet endocervical et à base exocervicale, d'où le nom de conisation.
Après fixation, cette pièce est incluse en totalité au laboratoire.
A l'examen histologique, on précisera :- la présence ou non d'une infection virale de type HPV (voir infra)
- la présence ou non d'une dysplasie et son type (voir infra)
- la qualité de l'exérèse (complète ou non)
- Colpohystérectomie élargie avec annexectomie bilatérale et lymphadénectomie
Elle est réalisée dans les cancers invasifs du col.
La pièce comporte :- une collerette vaginale
- le col et l'utérus avec du paramètre
- les deux annexes (trompes et ovaires)
- des curages ganglionnaires iliaques
Au laboratoire, après fixation de nombreux prélèvements sont réalisés selon un protocole précis.
A l'examen histologique il est important de préciser l'extension de la tumeur en particulier aux paramètres, et la présence ou non de métastases ganglionnaires.
Le cancer invasif du col utérin est précédé par une série de modification intra-épithéliale qui constituent les lésions précancéreuses.
Les lésions précancéreuses intra-épithéliales sont appelées lésions intra-épithéliales de bas ou haut grade, dysplasie ou CIN. Elles débutent le plus souvent à la jonction et s'étendent le long du canal endocervical et de l'exocol.
L'HPV ou le papillomavirus est un virus à ADN, dont plus de 70 types sont identifiés. Certains types HPV donnent uniquement des lésions bénignes (condylome). D'autres types HPV favorisent le développement des lésions précancéreuses. Ils sont dits oncogènes et correspondent principalement aux HPV16 et 18.
Classification histologique des dysplasies (classification de Ralph Richart).
Les lésions dysplasiques se caractérisent par une désorganisation de l'architecture de l'épithélium malpighien avec perte de la maturation et de la stratification habituelle, des atypies cytonucléaires et des mitoses. La membrane basale de l'épithélium est toujours respectée. Absence d'infiltration du chorion sous-jacent.
La classification histologique en trois grades (CIN1, CIN2, CIN3) est fonction de la hauteur de l'épithélium impliquée par les anomalies décrites ci-dessus (CIN = Cervical Intra epithelial-Neoplasia).
- CIN1 ou dysplasie légère : modifications ne dépassant pas le 1/3 inférieur de l'épithélium.
- CIN2 ou dysplasie modérée : modifications ne dépassant pas le 1/3 moyen de l'épithélium.
- CIN3 ou dysplasie sévère : modifications atteignant toute la hauteur de l'épithélium.