Cancérologie 9
| Partie II - Localisations Chapitre 9 - Cancers du col utérin |
9.4 - Anatomopathologie
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| 9.1 - Anatomie |
| 9.4.1 - Rappel histologique |
Le carcinome épidermoïde du col utérin est le cancer le plus fréquent. Il se développe à partir de l'épithélium de surface, envahit le chorion cervical, après avoir franchi la membrane basale.
On distingue :
Carcinome épidermoïde micro-invasif
On parle du carcinome épidermoïde micro-invasif, lorsque l"invasion du chorion par la prolifération tumorale maligne ne dépasse pas 5 mm en profondeur et 7 mm en largeur, sur le prélèvement histologique.
Carcinome épidermoïde invasif
L'invasion du chorion s'étend au delà de 5 mm en profondeur.
La tumeur est cliniquement une tumeur végétante ou ulcérée, infiltrée. L'extension est locale, locorégionale (métastases ganglionnaires iliaques) et générale (métastases pulmonaires, hépatiques, osseuses...).
A l'examen histologique, il s'agit d'un carcinome épidermoïde, « qui tend à reproduire de façon plus ou moins parfaite la structure de l'épithélium malpighien ». Selon le degré de maturation et de différentiation, on distingue à l'examen histologique des formes bien, moyennement ou peu différenciées, kératinisant ou non.
Facteurs pronostiques du carcinome épidermoïde invasif du col :
· Grade histologique (bien, moyennement ou peu différencié, kératinisant ou non)
· Taille de la tumeur
· Taille de l'infiltration en profondeur de la paroi cervicale
· Présence d'embols carcinomateux
· Qualité de l'exérèse chirurgicale
· Ganglions métastatiques
· Stade +++++
NB : Le rôle de la présence ou de l'absence de l'HPV dans le devenir des patientes est actuellement très discuté dans la littérature. Il n'existe pas actuellement de consensus.
Mots clés :
- Lésions précancéreuses : CIN 1, 2, 3
- Rôle de l'HPV 16 et 18 dans les lésions précancéreuses (virus dit oncogène)
- Carcinome épidermoïde micro-invasif : infiltration en profondeur <5mm et en largeur <7mm
- Carcinome épidermoïde infiltrant : plus fréquent, facteurs pronostiques : stade (++++) ; infiltration en profondeur de la paroi cervicale, différentiation, embols carcinomateux, qualité de l'exérèse chirurgicale, ganglions métastatiques.
Le cancer du col est dépistable. Le dépistage permet un gain de survie. Il met en évidence des stades précancéreux (dysplasies) et des cancers à des stades précoces.
RMO thème 1993-XIII (controversé) :
- 1er frottis dès les premiers rapports sexuels
- 2ème frottis à un an d'intervalle
- si normal ----> tous les 3 ans
- si anormal ---> à nouveau 1 par an
- 1 par an de 35 à 60 ans si femmes à risque
- arrêt du dépistage à 55 ans
- un frottis ininterprétable doit être refait
2ème partie de cycle
faire les prélèvements avant le TV enlever l'excès de mucus,
2 prélèvements : col, jonction exo-endocol
étaler en une fois sans écraser ni touiller le prélèvement, fixer immédiatement
Classe I : toutes les cellules observées sont normales dans les limites de la préparation.
Classe II : présence de cellules anormales mais non suspectes d'appartenir à un cancer du col. Présence de cellules dystrophiques secondaires à une carence hormonale, infections diverses avec ou sans mise en évidence de germes pathogènes.
Classe III : classiquement, c'est l'incertitude avant de parler de cellules malignes. Frottis à refaire.
Classe IV : présence de cellules « atypiques » « suspectes de malignité ».
Les frottis suspects font rechercher un cancer invasif ou une dysplasie (CIN cf avant). Ces dysplasies apparaissent entre 20 et 30 ans.
Leur fréquence augmente en fonction des facteurs de risque. Elles risquent d'évoluer spontanément vers un cancer invasif.
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| % de lésions régressant | % de lésions persistant | % de lésion évoluant vers un carcinome in situ | % de lésions évoluant vers un carcinome invasif |
| CIN 1 | 57 | 32 | 11 |
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| CIN 2 | 43 | 35 | 22 |
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| CIN3 | 32 | 56 | 30 |
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| Tout CIN |
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| 1.7 |
Tout CIN doit conduire à une colposcopie pour contrôler la zone de la lésion et la biopsier.
la première étape consiste dans le choix entre abstention et traitement.
la deuxième étape : choix entre exérèse et destruction de la lésion
la troisième étape : choix de la méthode de destruction ou d'exérèse.
Si la zone de jonction pavimentocylindrique n'est pas visible ou s'il existe une dissociation cytocolpohistologique, le risque de sous évaluer la lésion doit entraîner l'exérèse de la lésion (par conisation chirurgicale ou à l'anse diathermique).
CIN 1 : abstention le plus souvent, environ 50 % de disparition spontanée (surveillance à 6 mois, si persistance : destruction) ou destruction par vaporisation au laser CO2 d'emblée
CIN 2 ou 3 : risque d'aggravation dans 45 % des cas. Exérèse soit par conisation à l'anse soit conisation par chirurgie diathermique. Ne pas utiliser la vaporisation car pas d'anapath !!!
| Partie II - Localisations Chapitre 9 - Cancers du col utérin |
9.4 - Anatomopathologie
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| 9.1 - Anatomie |
| 9.4.1 - Rappel histologique |
La plupart des cancers naissent au niveau de la zone de jonction. Les cancers du col utérin progressent vers le bas (col et vagin) vers le haut (endocol et corps utérin) et latéralement vers les paramètres.
La propagation se fait aussi par voie sanguine et lymphatique. L'atteinte des organes de voisinage (vessie et rectum) se fait plus tardivement.
Dès le stade invasif, le cancer du col peut présenter une extension vers les aires ganglionnaire, elle se fait de façon descendante et ascendante à partir des ganglions iliaques externes, obturateurs puis hypogatriques et la chaîne iliaque primitive et lombo-aortique. Le risque d'atteinte ganglionnaire est d'autant plus importante que le stade de la maladie est élevé.
Les lésions non invasives sont elles-mêmes asymptomatiques. Il s'agit d'une découverte des frottis de dépistage.
Les lésions invasives elles peuvent être également découvertes par des frottis et des biopsies de lésions dysplasiques suspectes. Le symptôme révélateur habituel est la métrorragie provoquée. Rarement la tumeur est révélée par un syndrome algique.
Les lésions tumorales ont macroscopiquement un aspect bourgeonnant, ulcéré, infiltré et induré.
Il est nécessaire de faire un examen sous anesthésie générale. Une mesure de la lésion doit être faite, et il faut effectuer des biopsies à la pince déposées immédiatement dans du liquide de Bouin. Les biopsies peuvent être guidées par la colposcopie (épreuve à l'acide acétique et test de Schiller au Lugol). Le test de Shiller décèle une plage blanchâtre, à contours nets, non centré par le col au sein de la coloration brun acajou normale
On effectue ensuite :
- TV : analyse des culs de sac et du vagin
- TR : recherche d'une infiltration des paramètres +++ et éventuellement du rectum.
- cystoscopie : observation de la vessie à la recherche d'un envahissement
- une rectoscopie peut être effectuée en cas de crainte d'un envahissement du rectum (envahissement très rare).
Bilan biologique de base (fonctions hématologiques, hépatique, et rénale)
UIV : indispensable pour rechercher une dilatation des voies urinaires hautes.
Scanner : peu intéressant pour l'étude des paramètres, intérêt pour les ganglions, la recherche de métastases hépatiques et pulmonaires.
IRM : étudie relativement bien la zone tumorale et permet une bonne mesure de la taille tumorale.
Autres : radio pulmonaire, échographie hépatique...
Extension par contiguïté
haut : utérus
bas : vagin
avant : vessie
arrière : rectum (rarement)
latéral : paramètre
Extension lymphatique
Iliaque externe, obturateur, hypogastrique, iliaque primitif, lombo-aortique, ganglions de la concavité sacrée.
Envahissement lié à la taille de la T
· 5 % si T >1 cm
· 15 % si T entre 1 et 3 cm
· 30 % si la T entre 3 et 5 cm
· 50 % si la T > 5 cm.
Envahissement ganglionnaire en fonction du stade :
| Stade | envahissement ganglionnaire iliaque | envahissement ganglionnaire lombo-aortique |
| Stade I | 15 % | 6 % |
| Stade II a | 30 % | 14 % |
| Stade II b |
| 22 % |
| Stade III | 60 % |
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Extension métastatique
principalement vers le foie et les poumons
Classification (FIGO 1994)
C'est la classification la plus répandue
Stade 0
in situ
Stade I
localisé au col
· IA : micro-invasif
IA1 : envahissement minime du stroma > 3 mm de profondeur et < 7 mm de surface
IA2 : envahissement >= 3 mm en profondeur mais < à 5 mm, < 7 mm en surface
· IB : lésion dépassant IA2
IB1 : lésion < 4 cm
IB2 : lésion > 4 cm
Stade II
extension au delà du col sans atteindre les parois pelviennes, sans extension au 1/3 inférieur du vagin
II A : pas d'atteinte des paramètres
II B : atteinte des paramètres
Stade III
extension à la paroi pelvienne et/ou au 1/3 inférieur du vagin ou responsable d'une hydronéprose ou d'un rein muet
III A : extension au 1/3 inférieur du vagin
III B : extension à la paroi pelvienne ou rein muet
Stade IV
IV A : envahissant la vessie et/ou le rectum et/ou au delà du petit bassin
IV B : métastases à distance
Classification TNM
T1 : tumeur limitée au col
T1A
préclinique, diagnostic microscopique
T1A1 : envahissement minime du stroma < 3 mm de profondeur et < 7 mm de surface
T1A2 : envahissement >= 3 mm en profondeur mais < à 5 mm, < 7 mm en surface
T1B
lésion dépassant T1A2
1B1 : lésion < 4 cm
IB2 : lésion > 4 cm
T2 : extension au delà du col sans atteindre les parois pelviennes, sans extension au 1/3 inférieur du vagin
T2A
pas d'atteinte des paramètres
T2B
atteinte des paramètres
T3 : extension à la paroi pelvienne et/ou au 1/3 inférieur du vagin ou responsable d'une hydronéprose ou d'un rein muet
T3A
extension au 1/3 inférieur du vagin
T3B
extension à la paroi pelvienne ou rein muet
T4 : envahissant la vessie et/ou le rectum et/ou au delà du petit bassin
N0 : pas de ganglions
N1 : métastase(s) ganglionnaire(s)
M0 : pas de métastases
M1 : métastases à distance
Classification FIGO (ou TNM)
Statut ganglionnaire
N- : survie à 5 ans : 80 à 90 %
N+ : survie à 5 ans : 45 à 60 %
Retentissement sur les voies urinaires hautes et en particulier en cas de rein muet
Stérilisation après curiethérapie première en l'absence de stérilisation la survie passe de 85 à 70 %.
Différenciation : la survie est moins bonne pour les tumeurs les plus indifférenciées.