Cancérologie 7
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| Partie II - Localisations Chapitre 8 - Cancer du testicule |
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8.2 Epidémiologie
- 1 à 2 % des cancers de l'homme
- 75 % sont diagnostiqués entre 20 et 40 ans
- Les facteurs étiologiques restent peu connus :
- La cryptorchidie est le principal facteur de risque (risque relatif vers 5). L'influence de l'orchidopxie et de sa date optimale de réalisation restent controversées.
- Les formes familiales sont rares
- Les formes bilatérales restent exceptionnelles (2 %). Il existe cependant un risque relatif de cancer métachrone de 28 % par rapport à une population du même âge sans antécédent.
8.3 Diagnostic
- Circonstances de découverte :
- Consultation pour augmentation du volume testiculaire
- Examen clinique systématique
- Devant une maladie déjà métastatique :
- Lâcher de ballons sur une radiographie de thorax
- Douleurs abdominales liées aux adénopathies rétropéritonéales
- Adénopathie sus-claviculaire.
- Gynécomastie
- Examen clinique :
- induration localisée (pas de signe d'uréthrite), non douloureuse, ou
- dans les formes avancées, une grosse bourse déformée ne permettant pas de retrouver les repères anatomiques habituels
- l'échographie permet de confirmer rapidement le diagnostic clinique
| Toute lésion non douloureuse du testicule doit être considérée comme un cancer et doit nécessité une exploration chirurgicale. |
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- Diagnostic différentiel :
- hydrocèle, épididymite : intérêt de l'échographie
- torsion du cordon : douleur +++
- exceptionnellement, la tuberculose épididymo-testiculaire.
En pratique il existe deux groupes :
- Les tumeurs séminomateuses : 40 %
- Les tumeurs germinales non séminomateuses : 60 %
Le séminome pur :
- âge habituellement plus tardif
- l'immunohistochimie est négative avec les anticorps marquant l'-FP et la ß-HCG.
Les tumeurs non séminomateuses (= TGNS) :
- les carcinomes embryonnaires : constitués de cellules épithéliales représentent des embauches embryonnaires, associés à de nombreuses atypies cytonucléaires ; c'est une forme histologique de mauvais pronostic
- le choriocarcinome : il existe deux composantes (synciciotrophophoblaste et cytotrophoblaste), associées à des remaniements nécrotiques et hémorragiques
- le tératome : tumeur souvent kystique on distingue :
- le tératome immature
- le tératome mature, tumeur « bénigne » n'ayant qu'un risque d'évolution loco régionale (compression des structures avoisinantes).
Plusieurs types histologiques peuvent s'associer.
L'étude immunohistochimique (anticorps anti FP et ß-HCG) doit obligatoirement être réalisée.
En cas d'association avec un séminome, c'est la lignée non séminomateuse qui fait le pronostic et guide la thérapeutique +++.
8.4 Bilan pré-thérapeutique
Avant tout geste chirurgical
Dosage des marqueurs :
· -FP, souvent associées au carcinome embryonnaire mais non spécifique (élévation en cas d'hépatite, cirrhose, hépatocarcinome…)
· ß-HCG, souvent associée au choriocarcinome
· LDH+++, liée à la masse tumorale mais non spécifique, c'est un facteur pronostique très important (voir tableau de classification)
Bilan pré-opératoire usuel,
Radiographie du thorax
Auto-conservation de sperme (si réalisable rapidement). La spermatogenèse est très altérée chez ces patients (jusqu'à 10 % d'azoospermie)
Après orchidectomie
Dosage des trois marqueurs, hebdomadaire +++
Imagerie :
TDM thoracique et abdominale
TDM cérébrale en cas d'anomalie à l'examen clinique
Avant chimiothérapie
Bilan biologique, notamment pour évaluer la fonction rénale
EFR en cas d'administration de Bléomycine
Auto-conservation de sperme si non réalisée avant l'orchidectomie
8.1 - Anatomopathologie
8.2 - Epidémiologie
8.3 - Diagnostic
8.4 - Bilan pré-thérapeutique
8.5 - Voies de dissémination métastatique
8.6 - Classification par stades
8.7 - Classification pronostique
8.8 - Traitement
8.9 - Surveillance
8.10 - Séquelles du traitement
8.11 - A retenir
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8.5 Voies de dissémination métastatique
Par voie lymphatique et hématogène :
- Lymphatique : le premier relais atteint en fréquence est latéro-aortique, au niveau des veines rénales +++ puis iliaque primitif et iliaque externe. Elle peut également être à l'origine de métastases médiastinales et sus-claviculaires (à gauche par l'intermédiaire du canal thoracique)
- Hématogène : par la veine spermatique puis la veine cave inférieure, elle est responsable essentiellement des localisations pulmonaires +++ (plus rarement cérébrales, hépatiques, voire osseuses).
8.6 Classification par stades
| Stade I | Tumeur localisée au testicule (imagerie et marqueurs normaux ou normalisés) | ||||||||||||
| Stade II
| Métastase ganglionnaire lombo-aortique exclusive | ||||||||||||
| Stade III | Extension supra-diaphragmatique et viscérale |
8.7 Classification pronostique
La classification internationale est la seule actuellement retenue.
Elle est basée sur :
La concentration initiale des marqueurs
La présence de métastases viscérales extra-pulmonaires
Le site initial tumoral (médiastinal ou non).
| Pronostic favorable |
| Pronostic intermédiaire |
| Pronostic défavorable |
8.8 Traitement
- Orchidectomie : c'est le premier temps thérapeutique.
Orchidectomie élargie par voie inguinale après clampage premier du cordon (voie transcrotale interdite)
- Stade I : irradiation exclusive des aires lombo-aortiques et iliaques primitives homolatérales de 20 à 25 Gy.
- Stade II de faible volume (stade IIa) : irradiation du même volume que précédemment, à la dose de 35 Gy
- Autres stades : Chimiothérapie, 4 cures de protocole EP
Les masses résiduelles après chimiothérapie sont opérées si > 3 cm (alternative : surveillance radiologique étroite suivie d'une chirurgie différée si lésions persistantes > 3 cm).
Stade I
Tumeurs limitées aux testicules avec normalisation des marqueurs dans un délai d'environ un mois.
Trois attitudes peuvent être proposées :
· curage ganglionnaire lombo-aortique (risque de 10 % d'éjaculation rétrograde, peu utilisé en Europe)
· 2 cures de chimiothérapie (protocole BEP)
· surveillance : marqueurs et radiographie de thorax tous les mois, TDM abdominale tous les 2 mois pendant un an.
La décision est prise selon :
· l'observance du patient
· le taux de carcinome embryonnaire et l'existence d'embols vasculaires sur la pièce d'orchidectomie +++
Stades II et III
Chimiothérapie après orchidectomie.
La classification pronostique permet de définir le nombre de cures :
· pronostic favorable ou intermédiaire : 3 cures de BEP (ou 4 EP)
· pronostic défavorable : 4 cures de BEP
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| Protocole | Dose | Jour |
| BEP | Bléomycine | 30 mg/m2 | J2, J9, J16 |
| Etoposide | 100 mg/m2 | J1 à J5 | |
| Cisplatine | 20 mg/m2 | J1 à J5 | |
| EP | Etoposide | 100 mg/m2 | J1 à J5 |
| Cisplatine | 20 mg/m2 | J1 à J5 |
S'assurer de la normalisation des marqueurs sous chimiothérapie
Masses résiduelles : l'exérèse chirurgicale est obligatoire +++ :
- en cas de nécrose et de persistance de tératome mature : fin de traitement et début de la surveillance
- en cas de lésions cancéreuses persistantes : poursuite de la chimiothérapie.
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8.9 Surveillance
Elle comprend l'examen clinique, le dosage des marqueurs, des radio de thorax et un TDM abdomino-pelvien.
Tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois jusqu'à 5 ans puis tous les ans.
8.10 Séquelles du traitement
Elles ont nettement diminué grâce aux meilleures indications de la chimiothérapie, la réduction du nombre de cures, l'amélioration des techniques de radiothérapie (et la diminution des doses).
- Complications précoces :
- elles sont essentiellement liées à la chimiothérapie : nausées, vomissements, réactions hématologique, néphrotoxicité du cisplatine.
- Complications tardives :
- atteinte pulmonaire liée à la bléomycine (atteinte interstitielle, surveillance de la DLCO+++)
- neuropathie périphérique liée au cisplatine
- seconds cancers : essentiellement gastrique et lié à l'irradiation
- leucémies induites par le VP16
- troubles de la fertilité induits par la chimiothérapie
- éjaculation rétrograde liée au curage lombo-aortique
- retentissement psychologique des traitements chez les sujets jeunes.
8.11 A retenir
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8.1 - Anatomopathologie
8.2 - Epidémiologie
8.3 - Diagnostic
8.4 - Bilan pré-thérapeutique
8.5 - Voies de dissémination métastatique
8.6 - Classification par stades
8.7 - Classification pronostique
8.8 - Traitement
8.9 - Surveillance
8.10 - Séquelles du traitement
8.11 - A retenir