Cancérologie 6
| Partie I - Cancérologie générale Chapitre 6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale |
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Auteur : O. Rixe
6.1 Cibles biologiques
La découverte des agents anti-cancéreux a le plus souvent été fortuite. C'est le cas des premiers agents mis en évidence comme les moutardes azotées (découverte fortuite sur les travaux portants sur les gaz de combat) ou l'actinomycine D (recherche sur les antibiotiques). Ces agents ont alors été identifiés pour leur toxicité médullaire chez l'animal, suggérant une activité anti-proliférative.
A l'inverse d'autres médicaments ont fait l'objet d'une recherche plus rationnelle :
- Le 5 Fluoro-Uracile a été conçu pour « piéger » l'une des enzymes clés de la synthèse de l'ADN (la thymidylate synthétase).
- Les travaux du National Cancer Institute de Bethesda ont permis de lancer des campagnes de criblages (screening) de plus de 40000 composés par an sur un système de lignées cellulaires établies in vitro. Si la démarche sur la molécule elle-même n'est pas rationnelle (tout composé pouvant être testé, qu'il soit d'origine synthétique ou naturelle), la méthodologie pour isoler un composé cyto-toxique actif est très élaborée.
- La synthèse au laboratoire d'analogues de molécules déjà identifiées, afin d'en améliorer l'index thérapeutique (diminution des effets secondaires, augmentation de l'activité anti-tumorale) est une troisième voie de recherche ciblée.
La plupart des agents anti-cancéreux inhibent des enzymes nécessaires à la synthèse de l'ADN, exerçant leur activité maximale durant la phase S. C'est le cas des anti-métabolites, mais également, mais également des anthracyclines. Les poisons du fuseau bloquent la cellule en phase M.
Les agents alkylants, le cisplatine, la bléomycine, agissent durant l'ensemble des phases du cycle.
Les agents cycle-dépendants sont des molécules qui interagissent de façon covalente avec l'ADN, alors que les molécules phase-dépendants interagissent avec les enzymes impliquées dans la synthèse de l'ADN. Ces notions sont à l'origine de rationnels pharmacologiques, l'activité de ces agents phase-dépendants étant augmentée par la durée d'administration de la molécule : l'inhibition durable des enzymes clés est à l'origine d'une cytotoxicité accrue.
L'ensemble de ces molécules ne sont pas dirigées sur une cible moléculaire spécifique de la cellule cancéreuse. Leur activité est liée à une différence de cinétique de croissance cellulaire entre les cellules cancéreuses et les cellules bénignes. Les cellules cancéreuses, ou du moins une importante fraction, croient rapidement et sont sensibles au poison dirigé contre ces cellules en réplication.
6.2 le modèle de Skipper
Cette théorie a été établie sur le modèle murin de la leucémie L1210.
Les cellules sont en croissance logarithmique (ou exponentielle). Toutes les cellules sont en division sans cellule en phase de repos (G0), avec un temps de doublement constant. Plusieurs « lois » ont été élaborées à partir de ce modèle :
- La mort de la souris survient lorsque les cellules malignes ont atteint un nombre critique ou dépassent une fraction du poids de la souris. Le temps de survie des animaux est ainsi lié au nombre de cellules tumorales injectées à la souris.
- Les cellules détruites par le médicament suivent une cinétique de premier ordre. Ainsi une dose fixe de médicament va tuer un pourcentage constant de cellules tumorales, quelle que soit la masse tumorale initiale. Une molécule qui détruit 99 % de la tumeur va détruire cette fraction indépendamment de la taille tumorale initiale. De cette relation linéaire, la curabilité va donc dépendre de la masse tumorale initiale, de l'activité de la drogue et du nombre d'administration du médicament.
Ce modèle présente malheureusement de nombreuses limites. Dans les tumeurs solides humaines, de nombreuses cellules sont en phase de repos (phase G0) et le temps de doublement peut varier entre des cellules au sein d'une même tumeur. La courbe de croissance cellulaire dans ces tumeurs suit non pas une croissance linéaire mais une croissance gompertzienne.
Ces lois de Skipper ne s'appliquent que pour des cellules situées dans le compartiment en prolifération.
6.3 Les cellules en prolifération
Le modèle de skipper suggère qu'une tumeur peut être guérie à un stade précoce par la chimiothérapie. Seules les tumeurs germinales et le lymphome de Burkitt s'appliquent à ce modèle. Les micro-métastases de nombreuses tumeurs sont rarement composées de telles cellules en phase de prolifération.
Une fraction de cellules au sein d'une tumeur est en phase de prolifération, déterminant la croissance de la tumeur. Une telle population est la cible de la chimiothérapie. La détermination de cette fraction proliférante peut se définir expérimentalement par la mesure de l'index de thymidine tritiée, ce qui n'est pas applicable à la pratique clinique courante. La mesure au microscope de l'index mitotique (élément pris en compte dans le grade SBR du cancer du sein par exemple) est un élément déterminant pour apprécier l'efficacité d'une chimiothérapie adjuvante (dans les cancers du sein et les sarcomes notamment).
6.4 La courbe de croissance gomperzienne
Les tumeurs humaines suivent une courbe de croissance très différente de la croissance linéaire observée par Skipper dans la leucémie L1210. Le volume tumoral résulte d'une population en expansion et d'une population en régression témoin de population quiescente et de mort cellulaire.
La prolifération tumorale entraîne des défauts de vascularisation de la tumeur aboutissant notamment à une anoxie de la cellule ralentissant son cycle cellulaire et/ou l'entraînant dans une phase de non-prolifération (phase G0) voire dans la mort cellulaire et la nécrose.
Les cellules non proliférantes deviennent ainsi temporairement résistantes à la chimiothérapie. Les cellules non proliférantes sont moins sensibles notamment en raison d'un allongement du temps permettant la réparation des dommages survenus sur l'ADN. La courbe gomperzienne représente une sigmoïde comportant plusieurs temps :
- Le premier temps est lent en raison du faible nombre de cellules en division.
- Le deuxième temps est la phase de croissance la plus rapide permettant l'acquisition du volume tumoral maximal.
- Puis survient un plateau lié à l'anoxie de nombreuses cellules et à la nécrose spontanée.
6.5 La théorie de Goldie-Coldman
Dans de nombreuses situations cliniques, une résistance à la chimiothérapie va apparaître.
La théorie de Goldie et Coldman repose sur le fait qu'au moment du diagnostic la plupart des tumeurs possèdent des clones résistants.
Pour un gramme de tumeur, soit 109 cellules, le taux de mutation par gène est probablement de 10-5 : 104 clones sont potentiellement résistants à une drogue donnée dans cette tumeur.
La résistance à deux drogues survient alors dans moins de une cellule sur 105x105 soit 1010 cellules.
Ceci est la base de l'intérêt d'utilisation de plusieurs drogues dans un protocole de chimiothérapie.
6.1 - Cibles biologiques
6.2 - le modèle de Skipper
6.3 - Les cellules en prolifération
6.4 - La courbe de croissance gomperzienne
6.5 - La théorie de Goldie-Coldman
6.6 - Mécanisme de résistance
6.7 - Mécanismes d'action
6.8 - Classifications des cytotoxiques
6.9 - Principe d'association des cytotoxiques
6.10 - Indication de la chimiothérapie
6.11 - Dose-intensité
6.12 - Prise en charge des effets secondaires de la chimiothérapie
6.13 - Perspectives
| Partie I - Cancérologie générale Chapitre 6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale |
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6.6 Mécanisme de résistance
Plusieurs types de résistance à la chimiothérapie ont été observés dans la pratique clinique :
- La résistance intrinsèque survient d'emblée lors de l'administration des premières séances de chimiothérapie, sans phase de sensibilité initiale. De nombreuses tumeurs sont ainsi d'emblée résistantes : c'est le cas du mélanome, de nombreux sarcomes et de tumeurs cérébrales notamment.
- La chimio-résistance acquise : après une phase initiale de grande chimio-sensibilité, apparaît secondairement une progression de la maladie témoignant d'une résistance acquise. C'est le cas de nombreuses tumeurs solides comme les cancers du sein et de l'ovaire.
Les mécanismes moléculaires expliquant ces phénomènes de résistances ont été mis en évidence ces 20 dernières années. Les plus importants sont les suivants :
- La surexpression de protéines membranaires, comme la gp170, sont des pompes entraînant un flux du cytotoxique du milieu intracellulaire vers le milieu extracellulaire. La concentration intracellulaire du médicament est donc diminuée, réduisant ainsi son efficacité. Le gène MDR codant pour la gp170, est amplifié dans la cellule cancéreuse ayant acquis une résistance, aboutissant à la surexpression de cette protéine membranaire. Cette protéine de membrane est retrouvée sur certains tissus sains notamment sur les cellules de Kupfer jouant un rôle physiologique dans la détoxification de l'organisme.
- Chacune des cibles des médicaments anti-cancéreux peut se modifier subissant des modifications qualitatives ou quantitatives. Cette cible peut en effet muter, elle n'est alors plus reconnue par le cytotoxique (modification qualitative). La cible peut également être produite en grande quantité dans la cellule cancéreuse (modification qualitative) en raison d'une amplification du gène codant pour cette cible. Dans le premier cas le médicament ne reconnaît plus sa cible, dans le second cas la quantité de médicament est insuffisante pour entraîner une cytotoxicité significative. Ceci est retrouvé pour les vinca-alcaloïdes et les modifications qualitatives sur leur cible, la tubuline, qui en raison d'une mutation sur son site de liaison, n'est plus reconnue par ces médicaments. Les cibles contre lesquelles sont dirigés les anti-métabolites, comme la thymidylate synthétase pour le 5FU et la DHFR pour le méthotrexate peuvent subir des modifications qualitatives et/ou quantitatives.
- Les phénomènes de réparation de l'ADN peuvent être dérégulés aboutissant ainsi à la réduction de la cytotoxicité par réparation accélérée des lésions crées sur l'ADN, grâce notamment à l'amplification de gènes codant pour des protéines de réparation dont le niveau est nettement amplifié.
6.7 Mécanismes d'action
L"ensemble des constituants cellulaires peuvent être la cible des cytotoxiques :
- L'ADN est la principale cible, avec la création de ponts inter ou intra-brins sur la double hélice.
- Les protéines du cytoplasme, notamment la tubuline, peuvent être endommagées par les cytotoxiques, ce qui est à l'origine de perturbations de la structure de la cellule et des échanges énergétiques intracellulaires.
- Les mitochondries, les protéines membranaires sont également des cibles des cytotoxiques.
6.8 Classifications des cytotoxiques
| FAMILLE | CHEF DE FILE | ANALOGUE | CIBLE | EFFETSSECONDAIRES | INDICATION | RESISTANCE | REMARQUE |
| Anthracyclines | Adriamycine | Farmorubicine | ADN (intercalation) | Cardiotoxicité | Sein | réparation ADN | Dose Max. < 500 mg/m2 |
| Alkylant | Cyclophosphamide | Ifosfamide | ADN | Neutropénie | Sein | réparation de l'ADN |
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| Sels de Platine | Cisplatine | Oxaliplatine | ADN (Alkylation) | Néphrotoxicité | Très large | Multifactorielle | Oxaliplatine et Carboplatine : non néphrotoxiques |
| Vinca-alcaloïdes | Vincristine | Vinorelbine | Tubuline : inhibe la polymérisation | Neurotoxicité | Poumon, Sein | Mutation sur la tubuline |
|
| Taxanes | Paclitaxel | Docetaxel | Tubuline : inhibe la dépolymérisation | Neurotoxicité | Sein | Mutation sur la tubuline |
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| Inhibiteurs de Topoisomerase I | CPT-11 |
| Topoisomérase I | Diarrhées | Colon | Mutation sur Topo I |
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| Inhibiteurs de Topoisomérase II | Etoposide |
| Topoisomérase II | Neutropénie | Poumon | Mutation sur Topo II |
|
| Antimétabolites | 5FU | Capecitabine | Inhibe la TS | Mucite | Colon | TS |
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| Nitosourées | BCNU | CCNUFotémustine | Alkylation | Thrombopénie | T. Cérébrales | réparation |
|
| Divers | Bléomycine |
| Intercalant | Toxicité Pulmonaire | Poumon, testicule |
| Dose Max. < 150 mg/m2 |
6.9 Principe d'association des cytotoxiques
L'association de deux ou de plusieurs produits a été construite de façon empirique ou rationnelle.
Les principales règles d'association reposent sur :
- La théorie de Goldie et Coldman, permettant de réduire le nombre de clones résistants.
- L'utilisation de drogues à mécanismes d'action distincts permettant de créer des lésions sur des cibles cellulaires différentes, réduisant ainsi l'acquisition de phénomènes de résistance.
- L'utilisation de drogues à mécanisme de résistance cellulaire non croisée.
- Un profil de toxicité différent, permettant d'éviter des effets secondaires sévères et limitant.
6.10 Indication de la chimiothérapie
La chimiothérapie peut être administrée avec le traitement à but curatif d'une maladie :
- A titre néoadjuvant : la chimiothérapie est administrée avant le traitement local qu'il soit chirurgical et/ou radiothérapique. Le but de ce traitement est d'une part de réduire le volume tumoral afin de favoriser un traitement conservateur, d'autre part de lutter contre les micro-métastases à distance.
- La chimiothérapie adjuvante : elle est administrée après le traitement local, en cas de risque de récidive sur un mode métastatique. Elle s'adresse donc à la maladie infra-clinique. Elle est prescrite en présence de facteurs de mauvais pronostic définis notamment sur la taille tumorale, le statut ganglionnaire et les critères histo-pronostiques
La chimiothérapie peut être palliative : elle est administrée devant une maladie métastatique. Son but est d'obtenir une rémission partielle ou complète, afin de prolonger la survie du patient et de réduire les symptômes liés à la maladie. En phase métastatique, seules les tumeurs germinales peuvent faire l'objet d'un traitement à visée curatrice.
6.11 Dose-intensité
La théorie de Hryniuk a permis de retrouver une relation linéaire entre la dose de chimiothérapie administrée et la réponse au traitement.
En pratique, cette théorie peut être suivie :
- En augmentant la dose lors d'une, voire 2 cures de chimiothérapie. C'est le cas des intensifications de dose où la dose est multipliée par 5 ou par 10 par rapport au traitement conventionnel. Ce traitement expose à une toxicité médullaire sévère et définitive, imposant un prélèvement de cellules souches hématopoïétiques et leur ré-injection au décours immédiat de cette intensification. Ce concept est actuellement abandonné dans le traitement des tumeurs solides en raison de l'absence de preuve de son efficacité par rapport à une chimiothérapie conventionnelle.
- La dose-intensité peut être augmentée en rapprochant l'intervalle entre deux cycles de chimiothérapie. Ce concept est actuellement utilisé, notamment dans le cancer du sein, en contournant notamment la toxicité médullaire des médicaments grâce à l'administration de facteurs de croissance (G-CSF).
6.1 - Cibles biologiques
6.2 - le modèle de Skipper
6.3 - Les cellules en prolifération
6.4 - La courbe de croissance gomperzienne
6.5 - La théorie de Goldie-Coldman
6.6 - Mécanisme de résistance
6.7 - Mécanismes d'action
6.8 - Classifications des cytotoxiques
6.9 - Principe d'association des cytotoxiques
6.10 - Indication de la chimiothérapie
6.11 - Dose-intensité
6.12 - Prise en charge des effets secondaires de la chimiothérapie
6.13 - Perspectives
| Partie I - Cancérologie générale Chapitre 7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux |
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| 7.1 - Le cheminement du patient cancéreux |
7.3 L'attention au malade
A tous les stades de la maladie le malade a besoin de sentir qu'on s'intéresse à lui en tant que personne et pas seulement en tant que problème cancérologique à résoudre. Il a besoin de s'exprimer donc d'être écouté. L'information ne doit pas être à sens unique. Ecoute et dialogue permettent d'établir un climat de confiance indispensable au traitement et à la surveillance. Les différents médecins et tous les membres de l'équipe soignante sont tous concernés par cette démarche où il n'y a pas de petit rôle. Ils doivent être solidaires, donnant des informations (surtout pas contradictoires).
Il faut également tenir compte de l'entourage du malade, en particulier bien réaliser que pour sa famille le cancer est aussi très grave. Celle-ci en effet est le plus souvent tenaillée par l'inquiétude, déstabilisée. Cela peut être à l'origine de réactions familiales qui paraissent inappropriées. Par ailleurs le malade se fait souvent beaucoup de souci pour sa famille même s'il n'en parle pas. Il ne faut donc pas hésiter à s'intéresser à cette question d'autant que des solutions peuvent être trouvées, en particulier avec l'aide du service social. Ce type de démarche permet au malade de sentir qu'on s'intéresse vraiment à lui en tant que personne.
Les difficultés psychologiques sont donc à prévenir, à déceler et à traiter au besoin. Ecouter le malade, l'inciter à s'exprimer est un bon moyen pour prévenir et déceler ces difficultés en n'oubliant pas que le malade sans problème qui ne dit rien n'est pas forcément celui qui a le moins besoin d'aide psychologique.
Enfin les informations données, tout en étant exactes, ne doivent pas être décourageantes (il ne faut pas décourager le malade). Il faut souligner le côté positif de la situation qui va, au mieux d'une quasi-certitude de guérison, au pire à l'affirmation que les traitements symptomatiques à notre disposition sont très efficaces.
7.4 Conclusion
Actuellement, la prise en charge d'un malade doit être globale (la maladie mais aussi la personne). Grâce à cette vision globale du patient celui-ci peut enfin trouver un interlocuteur à qui il peut confier ses angoisses, son impuissance et même ses espérances. Un des rôles du médecin est d'écouter et d'être attentif à la détresse psychologique du patient.
7.1 - Le cheminement du patient cancéreux
7.2 - Les problèmes psychologiques rencontrés
7.3 - L'attention au malade
7.4 - Conclusion
| Partie II - Localisations Chapitre 8 - Cancer du testicule |
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| 8.1.5.1 - Les tumeurs germinales |
Auteurs : O. Rixe, A. Delcourt, J.J. Mazeron, A. Haertig
Il s'agit de tumeurs très particulières en cancérologie. Elles sont très sensibles aux traitements médicaux (chimiothérapie et radiothérapie) et sont curables à un stade très avancé, même métastatique. Tous patients et stades confondus, la probabilité de survie à 5 ans est de 80 %.
8.1 Anatomopathologie
La pulpe testiculaire, située normalement dans les bourses, apparaît beige, rénitente, très homogène macroscopiquement. Elle s'entoure d'une première enveloppe, fibreuse épaisse et un peu rigide ; l'albuginée, et d'une autre enveloppe plus externe, fine et souple de type séreux (deux feuillets entourant une cavité virtuelle) : la vaginale.
Histologiquement, on distingue les tubes séminifères, qui renferment les cellules de la lignée germinale et le tissu interstitiel conjonctif, très lâche, qui entoure les vaisseaux, les nerfs et les îlots glandulaires endocrines de Leydig.
Par l'intermédiaire du rete testis, les tubes séminifères sont en continuité avec les voies spermatiques extratesticulaires : dans l'épididyme (qui coiffe le pôle supérieur du testicule), puis dans le canal déférent le long du cordon spermatique.
La plupart des cancers testiculaires surviennent le plus souvent sans facteur de risque connu, et représentent, toutes variétés confondues, 2 % des cancers chez l'homme. Ce taux monte à 10 % en cas de cryptorchidie, opérée ou non dans l'enfance. Rappelons que c'est chez l'adulte jeune que ces cancers sont les plus fréquents, avec un pic de 25 à 29 ans, âge auquel ils arrivent au 2è rang des cancers (après les hémopathies).
On peut parfois observer des lésions de cancer in situ, sous forme de cellules atypiques volumineuses à noyau irrégulier et hyperchromatique occupant la bordure des tubes séminifères où elles se substituent aux cellules normales. Ces lésions - capables d'évoluer vers la plupart des cancers invasifs dits « de la lignée germinale » - sont très caractéristiques autour de la plus fréquente d'entre elles : le séminome.
Dans un testicule augmenté globalement de volume ou de volume normal, on observe en règle facilement le foyer tumoral, d'aspect très différent du reste de la pulpe :
- un ou plusieurs nodules plus fermes, arrondis ou mal limités
- soit compact blanc- grisâtre, soit hétérogène avec des secteurs solides et d'autres kystiques, et avec assez souvent des plages de nécrose et d'hémorragie.
Quelques aspects macroscopiques particuliers peuvent suggérer une variété tumorale (ex : nombreux kystes et aspect très hétérogène du tératome, ex : aspect très hémorragique du choriocarcinome) mais jamais de l'affirmer sans étude histologique complète, surtout si on se souvient de la grande fréquence des tumeurs multitissulaires complexes dans le testicule.
L'extension locale à partir de ces nodules est appréciée selon des repères précis, regroupés dans la classification TNM en stades anatomiques : pT1 (intratesticulaire), pT2 (extension aux enveloppes testiculaires et/ou emboles néoplasiques vasculaires, pT3 (extension de la tumeur au cordon), pT4 (extension au scrotum).
La pièce d'orchidectomie élargie comprend normalement le testicule entier avec ses enveloppes, l'épididyme entier et un segment de cordon de longueur variable (6 à 10 cm environ). On fera un prélèvement systématique de chacun de ces organes, en particulier à la limite de résection chirurgicale et des coupes étagées du cordon. Du foyer tumoral, quel que soit son aspect apparemment monomorphe ou non, de nombreux échantillons sont indispensables en raison du caractère souvent multi tissulaire de ces tumeurs (par ex : 6 minimum pour un foyer de 2 cm de diamètre).
Elle est déterminante dans ces tumeurs pour le choix du traitement adéquat. Rappelons ici que la biopsie préopératoire d'une masse testiculaire inconnue, possiblement tumorale, de même que la ponction à l'aiguille fine, sont proscrites du fait d'un risque prouvé de dissémination tumorale. La biopsie extemporanée au cours de l'intervention d'orchidectomie est licite mais peu informative : elle ne pourra que confirmer la nature tumorale ou non du petit territoire biopsié mais ne permettra pas de préciser la variété exacte et donc le pronostic de la tumeur du patient.
Avec l'O.M.S. nous distinguerons les tumeurs dites germinales, issues des cellules de la lignée germinale (95 % environ des tumeurs du testicule), et les rares tumeurs non germinales.
Elles présentent différents types tissulaires de base, pouvant chacun être l'unique constituant de la tumeur qui est alors dite pure ou bien unitissulaire (environ 50 % des tumeurs germinales). Ou bien plusieurs de ces types peuvent s'associer entre eux dans des proportions variables pour former une tumeur dite germinale complexe ou multitissulaire (autour de 50 % ou de 50 à 60 %).
Les types histologiques de base les plus importants se répartissent comme suit par ordre de fréquence :
| Tumeurs germinales pures | Tumeurs germinales complexes |
| Séminome | Carcinome embryonnaire + tératome |
| Carcinome embryonnaire | Séminome + toute autre tumeur germinale |
| Tératome | Choriocarcinome + toute autre tumeur germinale |
| Choriocarcinome, Tumeur du sac vitellin, Polyembryome |
|
Leurs caractères morphologiques les distinguent assez facilement les uns des autres :
- séminome : nappe uniforme de grosses cellules arrondies rappelant les gonies et stroma fibrolymphocytaire (parfois histiocytaire).
- carcinome embryonnaire : cellules épithéliales immatures à l'architecture +/- différenciée (nappes, papilles, tubes) et stroma variable.
- tératome : mosaïque multitissulaire soit mature (voire organoïde) soit immature ou mixte.
- choriocarcinome : cellules d'allure trophoblastiques (syncytio- et cytotrophoblaste) et stroma avec lacunes sanguines.
L'immunomarquage sur coupes déparaffinées par la méthode des immunopéroxydases apporte quelques données (ex : phosphatase alcaline placentaire positive dans le séminome, bêta H.C.G. très positive dans le choriocarcinome, alpha-foetoprotéine positive dans la tumeur du sac vitellin).
L'évolution spontanée n'est lente que pour le séminome. Elle est particulièrement rapide pour le choriocarcinome pur, dont les métastases peuvent être révélatrices.
Les métastases ganglionnaires sont généralement lombo-aortiques puis sus-diaphragmatiques ; les métastases viscérales surtout pulmonaires, puis multiviscérales.
L'évolution sous traitement a transformé ce pronostic avec l'action spectaculaire de la radiothérapie sur le séminome, de la chimiothérapie sur les autres tumeurs germinales (primitives ou métastatiques).
Elles sont variées, beaucoup plus rares. Citons, sans être exhaustifs :
- la tumeur à cellules de Leydig, plus souvent bénigne (90 %) que maligne,
- parmi les tumeurs des annexes testiculaires : le mésothéliome de la vaginale, de pronostic réservé,
- les tumeurs secondaires, non exceptionnelles, mais survenant souvent chez les sujets âgés : localisations testiculaires de lymphomes malins ou d'hémopathies, métastases de carcinomes surtout régionaux (prostate, vessie), plus rarement lointains (mélanome, poumon)
Certains sont propres aux tumeurs testiculaires, notamment la notion de « famille de tumeurs » dans les tumeurs germinales (ex : 10 % de leurs métastases peuvent avoir un type histologique appartenant à ce groupe, mais différent de celui de la tumeur germinale primitive).
D'autres sont liés au vocabulaire employé pour nommer ces tumeurs (ex : le séminome ou le tératome dans l'ovaire, désignés du même nom, représentent des tumeurs à potentiel évolutif différent). Rappelons ici que le tératome morphologiquement mature est toujours à potentialité maligne chez l'homme ; il est bénin chez la femme.
Enfin de rares tumeurs germinales de siège extra-gonadique existent (par ex. dans le médiastin).
- Biopsie préopératoire d'une masse testiculaire supposée tumorale proscrite : nécessité d'une orchidectomie élargie d'emblée.
- Age de survenue des tumeurs primitives caractéristique : l'adulte jeune.
- Macroscopie : soit peu caractéristique soit insuffisante pour affirmer un type histologique précis
- Histologie fréquence prépondérante des tumeurs primitives germinales, soit pures (un seul type histologique) soit complexes (deux ou plusieurs types associés) d'où la nécessité de nombreux prélèvements sur une même tumeur + prélèvements systématiques des tissus apparemment sains pour déterminer l'extension locale du cancer.
- Bonne réponse au traitement, radiothérapie (séminome pur) ou chimiothérapie (autres tumeurs germinales) même au stade de métastases.