Cancérologie 17
| Partie II - Localisations Chapitre 12 - Le cancer de l'ovaire |
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| 12.2.1 - Rappel histologique |
| 12.2.3.1 - Tumeurs séreuses |
Auteurs : J.B. Méric, O. Rixe, D. Khayat, C. Genestie, J.P. Lefranc
12.1 Généralités, épidémiologie
Ce chapitre traitera principalement des tumeurs épithéliales primitives de l'ovaire ; les tumeurs germinales seront brièvement abordées.
Les tumeurs de l'ovaire sont :
- Au cinquième rang des néoplasies féminines (incidence moyenne 10/100 000 dans les pays industrialisés soit 5000 nouveaux cas par an en France) avec un pic de fréquence chez les femmes de 60 à 70 ans.
- La troisième cause de décès par cancer chez la femme en France.
On leur reconnaît :
- Les facteurs de risque suivants :
-
- Antécédents familiaux de cancer de l'ovaire (RR=2 à 3,5)
- Antécédent personnel de cancer de l'ovaire (RR=4)
- Antécédent personnel de cancer du sein (RR=4)
- Nulliparité
- Les facteurs protecteurs suivants :
-
- Multiparité
- Prise de contraceptifs oraux
- Alimentation riche en végétaux
12.2 Anatomopathologie
L'ovaire est revêtu par un épithélium pavimenteux ou cubique simple.
L'ovaire comprend deux zones : la corticale et la médullaire.
Zone corticale
épaisse, située à la périphérie, elle comporte :
* des follicules ovariens contenant les ovocytes
* le stroma ovarien
Zone médullaire
située au centre de l'ovaire, faite d'un tissu conjonctif lâche. Elle contient des nerfs, des vaisseaux sanguins et lymphatiques.
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| Figure 13 Schéma d'une coupe d'ovaire |
La complexité des tumeurs ovariennes tient à la multiplicité des types lésionnels rencontrés, conséquences d'une embryogenèse complexe.
La classification histologique de l'OMS est la plus utilisée.
Elle distingue plusieurs groupes de tumeurs primitives ovariennes en se basant sur les corrélations morphologiques existant entre l'aspect histologique de la tumeur et l'aspect histologique des constituants de l'ovaire normal.
Tumeurs épithéliales communes
· Les tumeurs séreuses
· Les tumeurs mucineuses
· Les tumeurs endométrioïdes
· Les adénocarcinomes à cellules claires
· Les tumeurs de Brenner
· Les tumeurs mixtes épithéliales
· Les carcinomes indifférenciés
Tumeurs du mésenchyme et des cordons sexuels
· Les tumeurs à cellules de la Granulosa et stromales
A. Tumeurs de la Granulosa
B. Tumeur du groupe fibro-thécal
· Les tumeurs de Sertoli-Leydig
· Tumeur des cordons avec tubules annelés
· Gynandroblastome
Tumeurs germinales
· Le dysgerminome
· La tumeur du sinus endodermique
· Le carcinome embryonnaire
· Le polyembryome
· Le choriocarcinome
· Le tératome immature
· Le tératome mature
· Le tératome monodermique
A. goitre ovarien
B. carcinoïde
· Les tumeurs germinales mixtes
· Les tumeurs germinales associées à des éléments du mésenchyme et des cordons sexuels.
Les tumeurs épithéliales sont les plus fréquentes des tumeurs ovariennes : elles représentent 2/3 des tumeurs ovariennes primitives.
Macroscopiquement, il s'agit de tumeur kystique et papillaire, volontiers bilatérales.
Le préfixe « cystadéno » est utilisé lorsqu'une tumeur épithéliale présente un aspect kystique. Une cavité kystique unique est dite « uniloculaire », lorsqu'il y a plusieurs cavités on parle d'aspect kystique « multiloculaire ».
L'adjectif papillaire est ajouté lorsque la tumeur présente une architecture papillaire, c'est à dire dessinant des projections bordées de cellules épithéliales et centrées par un axe conjonctif
- Cystadénome papillaire séreux à la limite de la malignité (tumeur borderline).
Bilatéraux dans 30 % des cas.
Variété tumorale particulière à l'ovaire, ces tumeurs se situent entre les lésions morphologiquement bénignes et les tumeurs malignes.
Elles doivent être individualisées en raison de leur fréquence, de leur âge de survenue (inférieur à celui des tumeurs malignes) et surtout de leur excellent pronostic par rapport à celui des tumeurs malignes
Macroscopiquement, il s'agit habituellement de tumeurs kystiques, pourvues de végétations endokystiques et parfois exokystiques.
Aucun critère macroscopique ne permet de les différencier d'une part d'un cystadénome papillaire bénin et d'autre part des tumeurs malignes ou cystadénocarcinomes.
Histologiquement, les cellules qui bordent la paroi des kystes et les papilles reflètent le caractère proliférant de la lésion.
On observe des pluristratifications du revêtement épithélial, des touffes faites de cellules épithéliales desquamant dans la lumière du kyste, des atypies cytonucléaires et des mitoses.
Il n'existe aucune infiltration du stroma+++.
Dans 20 % à 40 % des cas, la tumeur est associée à des localisations extra-ovariennes, sous forme d'implants péritonéaux, qu'il ne faut pas confondre avec des lésions de carcinose péritonéale.
Le diagnostic de tumeur borderline ne doit être porté que sur l'analyse de la tumeur ovarienne, qu'il y ait ou non des localisations extra-ovariennes.
Le pronostic des tumeurs séreuses à la limite de la malignité est très bon. - Tumeurs séreuses malignes
Ce sont des adénocarcinomes ou des cystadénocarcinomes habituellement papillaires.
Ces tumeurs sont souvent bilatérales, volumineuses, partiellement kystiques, tapissées de végétations et fréquemment remaniées par des phénomènes nécrotiques et hémorragiques.
Ce sont des tumeurs infiltrantes ou invasives, pouvant réaliser tous les aspects entre un adénocarcinome bien différencié d'architecture papillaire et une tumeur peu différencié d'architecture où prédomine des secteurs solides.
Ces tumeurs sont caractérisées par une prolifération de cellules mucosécrétantes, rappelant l'épithélium endocervical ou intestinal.
Elles sont moins fréquentes que les tumeurs séreuses.
- Tumeurs mucineuses à la limite de la malignité ou Cystadénome papillaire à la limite de la malignité (borderline).
Elles correspondent au même concept que leurs homologues séreuses. Les papilles nombreuses sont revêtues par des cellules mucosécrétantes, plus ou moins atypiques, et réalisant de nombreuses touffes desquamant dans la lumière des kystes.
Il n'y a pas d'invasion du stroma ++++
Comme pour les tumeurs séreuses, les tumeurs mucineuses à la limite de la malignité peuvent s'accompagner d'implants péritonéaux.
Le pronostic est bon. - Tumeurs mucineuses malignes
Moins fréquentes que les tumeurs séreuses malignes, les adénocarcinomes et cystadénocarcinomes mucineux ne différent en rien macroscopiquement de ceux-ci.
Ils réalisent le plus souvent une tumeur mi-kystique, mi-solide, remaniée par des zones de nécrose et d'hémorragie.
L'aspect histologique est celui d'une tumeur maligne, infiltrante, mucosécrétante.
Tous les aspects sont possibles entre une tumeur bien différenciée et une prolifération tumorale peu différenciée.
Cette variété de tumeurs regroupe toutes les tumeurs dont la morphologie ressemble aux tumeurs de l'endomètre.
La majorité des tumeurs endomètrioïdes de l'ovaire sont des tumeurs malignes.
Ces adénocarcinomes et cystadénocarcinomes sont des tumeurs de la femme âgée.
Elles sont bilatérales dans 30 % des cas.
Histologiquement, la tumeur est identique à un adénocarcinome de l'endomètre.
Dans 20 % des cas, il s'y associe un adénocarcinome de l'endomètre.
Ce sont des tumeurs malignes épithéliales trop peu différenciées pour permettre de les inclure dans une des variétés précédentes.
Le stade
Le type histologique
Le grade histsologique basé sur l'architecture et les atypies cytonucléaires.
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12.3 Circonstances de découverte. Bilan paraclinique initial
Les signes cliniques initiaux les plus fréquents sont :
- L'apparition d'une ascite
- Une douleur pelvienne
- La perception d'une masse pelvienne
- Plus rarement, un syndrome occlusif
Ces signes témoignent d'une extension déjà importante dans la cavité abdomino-pelvienne. En effet, à un stade plus précoce le cancer de l'ovaire est le plus souvent asymptomatique.
Dans 25 % des cas, la tumeur est de découverte fortuite lors d'une échographie pelvienne.
L'examen à réaliser en cas de suspicion d'une tumeur ovarienne est l'échographie pelvienne transpariétale et transvaginale.
Les critères échographiques de malignité d'une masse ovarienne sont :
- Masse tissulaire
- Paroi épaissie ou irrégulière pour les masses kystiques
- Contenu hétérogène
- Végétations intra- ou extra-kystiques
- Aspect multiloculé
Le bilan d'extension tient compte de l'histoire naturelle du cancer de l'ovaire qui se dissémine préférentiellement au niveau loco-régional, par contiguïté (utérus, trompes, annexe contro-latérale), par voie péritonéale et par extension lymphatique (premier relais para-aortique).
On réalise donc :
- Un scanner abdomino-pelvien,
- Une radiographie thoracique : la découverte d'un épanchement pleural nécessite une ponction à visée diagnostique pour trancher entre un épanchement inflammatoire réactionnel à une extension péritonéale, et une pleurésie carcinomateuse.
- Un dosage du CA-125, non spécifique, mais très sensible, reflet de l'atteinte séreuse (péritonéale)
Les autres examens seront orientés par la clinique, mais ne sont pas systématiques.
12.4 Classification. Pronostic
La classification de référence est celle de la Fédération Internationale de Gynécologie-Obstétrique (FIGO), qui est une classification clinique per-opératoire.
| Stade | Description |
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| I | Tumeur limitée aux ovaires |
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| I A | Tumeur limitée à un seul ovaire avec capsule intacte |
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| I B | Tumeur des 2 ovaires avec capsules intactes |
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| I C | Rupture capsulaire, ou végétation(s) tumorale(s) à la surface ovarienne Ou cytologie du liquide d'ascite ou de lavage péritonéal positif |
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| II | Tumeur étendue au pelvis |
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| II A | Extension à l'utérus et/ou aux trompes |
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| II B | Extension aux autres organes pelviens |
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| II C | Extension pelvienne avec cytologie du liquide d'ascite ou de lavage péritonéal positif |
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| III | Métastases péritonéales au-delà du pelvis et/ou adénopathies Métastatiques régionales |
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| III A | Métastases péritonéales microscopiques |
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| III B | Métastases macroscopiques 2 cm |
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| III C | Métastases macroscopiques > 2 cm et/ou adénopathies métastatiques Régionales |
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| IV | Métastases à distance |
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Pour décrire au mieux la maladie on y adjoint une classification jugeant de la qualité d'exérèse, facteur pronostique important :
Exérèse complète : pas de résidu macroscopique
Exérèse optimale : résidu de moins de 2 cm
Exérèse sub-optimale : résidu de plus de 2 cm
Simple biopsie.
Le pronostic est fonction du stade FIGO :
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| Survie à 5 ans |
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| Stade I | 75 % |
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| Stade II | 50 % |
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| Stade III | 20 % |
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| Stade IV | 5 % |
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En moyenne, le taux de survie à 10 ans est de 20 %. En effet, la plupart des cancers de l'ovaire sont découverts à un stade avancé (75 % au stade III ou IV), chez des patientes souvent âgées.
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| 12.5.1 - Chirurgie |
12.5 Stratégie thérapeutique dans le cancer de l'ovaire
La chirurgie est indiquée dans tous les cas :
- à visée diagnostique
- à visée pronostique
- à visée thérapeutique : réduction tumorale la plus complète possible, le résidu tumoral post-opératoire étant corrélé à la probabilité de survie.
On distingue différents temps opératoires
- Laparotomie médiane large
- Examen clinique puis extemporané de l'annexe suspecte
- Inventaire lésionnel avec classification FIGO (notés dans le compte-rendu opératoire)
- Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, omentectomie
- Lymphadénectomie iliaque et para-aortique
- Exérèse de toute lésion visible resécable, parfois au prix d'une segmentectomie digestive
- Lavage péritonéal avec analyse cytologique du liquide
- Biopsies péritonéales à l'aveugle en l'absence de carcinose visible
- Bilan des masses résiduelles laissées en place
Cette chirurgie première avec réduction tumorale constitue un consensus.
Elle est discutée :
- en cas de stade I A bien différencié donc après une chirurgie complète de stadification en cas de désir de grossesse : on peut proposer une chirurgie plus limitée conservant l'utérus et l'annexe controlatérale en informant la patiente des risques de rechute et de la nécessité après grossesse d'une totalisation (annexectomie contro latérale + hystérectomie).
- en cas de carcinose péritonéale massive ne permettant pas une chirurgie optimale en raison des multiples adhérences : on peut alors débuter la séquence thérapeutique par une chimiothérapie, suivie d'une chirurgie de réduction tumorale dans un second temps.
La chirurgie de second-look n'est plus pratiquée en routine (intérêt non démontré, morbidité élevée).
Elle est indiquée dans presque tous les cas. Seules les tumeurs de stade I A et bien différenciées (grade 1) ne relèvent pas de ce traitement.
La chimiothérapie
- doit débuter moins de 1 mois et demi après la chirurgie
- doit comporter un sel de platine
- est administrée en IV pour un minimum de 6 cycles à 21 jours d'intervalle.
La référence est actuellement un taxane, le Paclitaxel (nom commercial : Taxol) et un sel de platine, le Carboplatine (Paraplatine), le Paclitaxel ayant remplacé le cyclophosphamide (Endoxan)
La surveillance durant chimiothérapie se fait par le dosage de CA 125 et par scanner abdomino-pelvien en cas de résidu macroscopique.
Le cancer de l'ovaire est très chimio-sensible.
En cas de rechute, une nouvelle chimiothérapie sera entreprise, à base de platine en cas de rechute à plus de 6 mois, sans platine en cas de rechute précoce. Ces rechutes sont par contre plus chimio-résistantes, notamment en cas de survenue précoce par rapport au traitement initial.
D'autres méthodes existent, notamment la chimiothérapie par voie intra-péritonéale.
La place de la radiothérapie est très réduite. La radiothérapie abdominale totale parfois pratiquée ne peut être utilisée qu'à doses faibles pour ne pas être toxique (irradiation des structures digestives). Ces doses ont une efficacité réduite.
Comme dans toute maladie cancéreuse, de nouveaux traitements sont à l'essai (vaccinothérapie, nouvelles molécules de chimiothérapie, etc…). Ces approches sont pour l'instant en évaluation.
12.6 Conclusion
Points forts à retenir :
- Troisième cause de décès par cancer chez la femme en France.
- Intérêt de l'anatomopathologie, distinction des tumeurs « borderline ».
- 75 % de diagnostics à un stade avancé.
- Moins de 20 % de survie à 10 ans tous stades confondus.
- La chirurgie est indispensable.
- La réduction tumorale maximale améliore le pronostic.
- La chimiosensibilité est grande, la chimiothérapie incontournable.
- Les sels de platine et les taxanes ont permis d'améliorer la survie.