Urgence - Neurologie/Ophtalmologie

URGENCES – NEUROLOGIE

TROUBLES DE L’OCULOMOTRICITE, DE L’ACCOMMODATION

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• Points importants

-           Ce qui est urgent est neurologique, pas ophtalmologique, sauf en cas de traumatisme de l’orbite. Ne passez pas ces malades à l’ophtalmologiste sans les examiner et réfléchir, le temps peut être précieux.

-           Une cause fréquente et curable de diplopie est l’hypoglycémie

-           L’autre cause fréquente de paralysie oculomotrice est l’encéphalopathie de Gayet Wernicke par carence en vitamine B1 (voir ch. Comas et troubles de la conscience) systématiquement évoquée et traitée chez tout sujet dénutri : cancer, Sida, vieillard, et surtout alcoolique chronique, d’autant plus que ces sujets sont perfusés de glucosé.
En l’absence d’avis neurologique en urgence, il faut hospitaliser ces patients, certaines causes étant susceptibles d’aggravation immédiate

-           Une diplopie persistant à l’occlusion d’un œil n’est pas neurologique. C’est quasi-exclusivement anorganique.

• Une diplopie, une ophtalmoplégie subites ou récentes justifient

-           Une glycémie capillaire puis veineuse. Evoquez une intoxication à la chloroquine (voir ch. Intoxications) aux AINS (voir ch. Intoxications)

-           L’injection IVD de 100 mg de vitamine B1, efficace en quelques heures sur une ophtalmoplégie de Gayet-Wernicke, s’il s’agit d’un alcoolique ou d’un sujet dénutri.

-           La recherche d’un contexte et des signes évocateurs de myasthénie (risque de décès par atteinte respiratoire (voir ch. Déficit moteur ou sensitif) des exceptionnels botulisme et diphtérie (voir plus loin), en particulier la sécheresse muqueuse, les troubles de la lecture de près, les troubles de la déglutition. Encore plus rare : tétanos oculomoteur après plaie céphalique (+- paralysie faciale).

-           Un scanner sans et avec injection en urgence puis une PL (prévoir 15-20 gouttes pour la biochimie et demander une électrophorèse des protides, qui sera faite plus tard). Néanmoins une paralysie motrice oculaire externe (œil en dedans) par atteinte de VI isolée, lors d’un syndrome méningé fébrile, n’a pas de valeur de signe de localisation et ne doit pas retarder la PL

-           La normalité de ces examens ne permet pas d’éliminer des affections potentiellement graves et susceptibles d’aggravation rapide :

• o    Myasthénie (voir ch. Déficit moteur ou sensitif)
• o    Anévrisme en voie de fissuration
• o    Thrombose évolutive du territoire vertébrobasilaire ou AIT, nécessitant éventuellement l’héparinothérapie.
• o    Méningites basilaires (tuberculose, listériose, inflitration néoplasique)
• o    Botulisme et diphtérie.

-           Même en l’absence de mydriase aréactive, une paralysie du III peut indiquer une modification d’un anévrisme (de la communication postérieure).

-           Les autres causes d’ophtalmoplégie sont très nombreuses et parfois malignes (lésions de la fosse postérieure, de la base du crâne, de l’orbite).

-           Botulisme

-           Des proches peuvent être atteints

-           Incubation de 5 h à 8 jours. Consommation de jambon de fabrication artisanale, ou autre charcuterie, conserves artisanales ou « maison » de charcuterie ou végétaux. Evocateurs : les boîtes de conserve étaient bombées et du gaz en est sorti bruyamment à l’ouverture, les tranches de jambon étaient tachées de gris ou brun, sentaient le beurre rance.

-           Douleurs abdominales, vomissements, diarrhée, mais pas de symptome digestif après le repas dans 50 % des cas. Pas de fièvre. Pas de signe méningé.

-           Début possible par les signes neurologiques : trouble de l’accommodation avec flou à la vision de près (lecture) et mydriase aréactive bilatérale. Atteinte symétrique des oculomoteurs, strabisme, ptosis. Puis en quelques heures, sécheresse muqueuse intense. Atteinte motrice du pharynx : troubles de la déglutition. Déficit inconstant des muscles de la nuque et des racines des membres. Aucun signe sensitif. Constipation, rétention urinaire +- complète. Diarrhée parfois.

-           Gravité en cas de : incubation courte, troubles de déglutition, paralysie diaphragmatique.

-           Hospitalisation quelle que soit l’intensité des signes, en réanimation en cas d’évolution rapide ou de signes de gravité. Ordonnez à l’entourage indemne de ne rien jeter des restes de repas (les garder à+4 °). En cas d’intoxication certaine ou très probable en restauration collective, prévenez le service d’Hygiène de la DDASS et le week end ou la nuit, la préfecture afin que des mesures de protection du public soient prises. Prévenez l’administrateur de garde de ces démarches.

-           Contactez le centre anti poison

-           Traitement symptomatique ; pas de sérothérapie aux urgences.

-           Diphtérie

-           Fait suite (chez un non vacciné) à une angine à pseudomembranes grisâtres non détachables, parfois après 45 jours. Une présentation neurologique pure aux urgences paraît exclue. On signale des cas dans les pays d’Europe de l’Est.

-           Les premiers signes sont un reflux des liquides par le nez et un nasonnement, pus troubles de déglutition, puis de l’accommodation puis paralysies extensives des membres du tronc. Transférez en réanimation. Faites un ECG.

-            

• Un syndrome utile à connaître : syndrome de Claude Bernard et Horner (CBH)

-           Ptosis : la paupière supérieure est affaissée et empiète sur l’iris voire atteint la pupille

-           Myosis : pupille serrée aréactive

-           Enophtalmie : inconstante et difficile à remarquer : l’œil est un peu plus enfoncé dans l’orbite que le controlatéral.

Lésion causale                                        Côté homolatéral au CBH                     Côté controlatéral au CBH

Athérome carotidien                                               Carotide touchée                                     Hémiplégie

Hémorragie cérébrale

Hémisphérique                                        Lésion                                                    Hémiplégie

Lésion du tronc cérébral                         Lésion, hémi-                                         Hémianesthésie à la douleur, Babinski,

                                                               Syndrome cérébelleux éventuel,                             déficit moteur

                                                                Hémianesthésie faciale à la douleur

                                                               Paralysie pharyngée, déviation des

                                                               Index et côté de la chute

Lésion du sympathique périphérique     Lésion du sinus caverneux

Lésion médullaire >= D1                        Lésion

Lésion du sympathique cervical                             Cancer ou lésion compressive

                                                               De l’apex, touchent le ganglion stellaire

                                                              Compression des fibres sympathiques cervicales

                                                              Par des lésions de la carotide, parotide, thyroïde

                                                              Algie vasculaire de la face.