Urgence - IDM
URGENCES VITALES
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INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM)
Défintion
- nécrose ischémique du myocarde par caillot fibrino-cruorique
- SCA avec sus-décalage du segment ST
- SCA sans sus-décalage du segment ST
- SCA sans sus-décalage du segment ST mais à troponine positive.
Contexte
- souvent homme > 40 ans
- précédé d'angor instable dans 50 % des cas
- facteurs de risque : HTA, diabète, cholestérol, tabac, stress, familiaux, obésité, syndrome métabolique
- ATCD coronarien, d'IDM
- Traitement usuel
Signes fonctionnels
- Noter heure de début de dernière douleur
- Douleur typique : rétrosternale spontanée, constrictive en étau, médiane ou antérieure en barre irraiant aux mâchoires, bars, dos, épaules, poignets. Début brutal, violente, prolongée > 30 min, peu modifiée par la TNT en sub-lingual (si APS > 100 mmHg). Du même type que lors d'anciens épisodes d'angor ou d'IDM.
- Douleur atypique : simple oppression, pesanteur, brûlure, picottements, ectopique, simples irradiations
- Signes d'accompagnement : +- angoisse, nausées, vomissements, éructation.
Examen clinique
- pâleurs, sueurs
- PA symétrique normale ou basse (choc cardiogénique)
- aiscultation cardio pulmonaire normale le plus souvent
- pouls symétriques
- rechercher souffle (insuffisnce mitrale, rupture septale), des signes d'IVG ou d'IVD
Monitoring
- ECG toujours faire les 18 dérivations, fréquence cardiaque, arythmies, comparé à l'ECG antérieur +++
- SpO2 normale
DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
ECG
(1)
- sus décalage de ST : D2, D3, VF +- V7, V8, V9 +- V3, V4r
-->
- inférieur +- basal +- extension au ventricule droit
(2)
- sus décalage de ST:
- V1 à V4 antérospetal
- V1 à V4 +- D1, VL +- V5, V6 = antérieur étendu.
- V4 à V6, D1, VL = latéral
- V1 à V3, D2, D3, VF = septal profond.
(3)
- grande onde T géante, symétrique = période très précoce U refaire ECG 15 min + tard.
- ST sous décalé isolé, IDM sans onde Q
(4)
- bloc de branche gauche
- pace maker
-->
- pas de diagnostic formel
- intérêt de la troponine
TRAITEMENT : ATTENTION A LA PA si TNT SUB LINGUALE DEJA FAITE AVANT L'ARRIVEE DU SMUR
SYMPTOMATIQUE
PAS GRAVE
- Voie veineuse périphérique (G5 %)
- TNT : 1 mg / h si PAS > = 100 mmHg et si non extension au ventricule droit
- Si IDM inférieur + PA baisse : pas de TNT (risque de baisse de la pression de perfusion), remplissage prudent
COMPLICATIONS PRECOCES
- désaturation --> O2 au masque ou nasal
- syndrome vagal (souvent dans IDM inférieur) : bradycardie, hypoTA, sueurs, pâleur, nausées, vomissements --> Atropine (0,5 à 1 mg IVD), remplissage prudent
- ESV, TV --> Xylocaine 1 mg / kg IVD puis 1 mg/kg/h
- FV --> CEE (cf. ch. ACR FV TV); OAP (cf. ch. OAP hémodynamique); choc cardiogénique (cf. ch. choc cardiogénique).
ASSOCIE
- aspegic 250 à 500 mg IVD ou per os
- Héparine : 5 000 UI IVD
- Plavix : 300 mg per os en dose de charge
- Tenermine : 50 mg à 100 mg per os en l'absence de Cl
- si douleur persistante : Nubain 10 à 20 mg IVL ou Morphine 2 à 4 mg IVD répétés / 5 min si besoin (dose totale < 0,2 mg/kg) ou Fentanyl 50 ou 100 mcg IVD, sous contrôle de la SpO2
- Thrombolyse (cf. partie technique)
STRATEGIE DE TRANSPORT
- patient au repos, ne doit faire aucun effort, demi-assis
- transport médicalisé en USIC, toute douleur + ECG typiques, ou douleur ou ECG atypiques chez un coronarien traité
- transport aux urgences d'un hopital ayant une USIC, toute douleur évocatrice + ECG atypique lors d'une première crise chez un patient avec facteurs de risque ou douleur + ECGH atypiques
- transport direct en salle de cathétérisme si angioplastie primire (IDM très étendu, contre indication à la thrombolyse, OAP ou choc cardiogénique)
SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT
- évolution de la douleur, conscience, FC, PA, scope (RIVA) + défibrillateur, ECG au moindre changement de tracé. Monitorage permanent du sus décalage de ST. Apparition de complications (troubles rythmiques, OAP, souffle d'insuffisance mitrale ou de communication interventriculaire, choc).
IMPORTANT
- 50 % des décès surviennent dans les 2 premières heures
- Importance de l'ECG deavnt toute douleur thoraco-abdominale atypique
- Pas de thrombolyse si doute diagnostique
- Importance du défibrillateur car dans 50 % des cas, il n'y a pas de troubles du rythme annonciateurs avant FV
- penser à faire V7 V8 V9 quand T < 0 en V1 ou si sous-décalage de ST en V1 V2 ou si R > S en V2
- penser à faire V3R V4R devant toute nécrose inférieure (D2, D3, VF)
- répéter ECG après TNT sub linguale, après début de traitement, après baisse de douleur
- importance de la douleur typique quand ECG normal (15 % des cas dans les premières heures) ou atypique
- RIVA (rythme idio ventriculaire accéléré) : pas de traitement spécifique
- importance du délai door to balloon.