Urgence - Dissection aortique

DISSECTION AORTIQUE

 

Définition

- urgence médico-chirurgicale à forte mortalité (40 % dans les premières 48 heures)

- clivage longitudinal de la paroi aortique fragilisée par des lésions dégénératives de sa média ou par traumatisme, avec infiltration de sang dans une cavité intrapariétale formée à partir d'un orifice d'entrée. Ce faux chenal s'étend plus ou moins sur l'aorte et ses collatérales et peut communiquer avec la lumière aortique par un ou plusieurs orifices de sortie.

 

DIAGNOSTIC POSITIF

 

Contexte

- ATCD d'HTA +++, maladie du tissu vasculire, de chirurgie cardiaque, d'artériographie, de traumatisme thoracique

- cardiopathie congénitale (communication inter-auriculaire ou interventriculaire, bicuspidie ou coarctation aortique)

- 3ème trimestre de grossesse (1 cas sur 2 chez la femme)

 

Signes fonctionnels

- douleur à point de départ thoracique antérieur rétrosternal ou dorsal médian, interscapulaire, brutale, intense +++, pouvant être à irradiations descendantes (dos, lombes, abdomen), pouvant être constrictive, résistante aux antalgiques. Pas de position antalgique

- signes d'accompagnement : dyspnée, sueurs, syncope, parésie d'un ou plusieurs membres

 

Examen clinique

- pâleur, cyanose. Noter la FR

- le plus souvent HTA ou hypoTA diastolique (si insuffisance aortique), tachycardie

- asymétrie ou disparition des pouls, asymétrie de la PA

- rechercher un souffle cardiaque et/ou vasculaire d'apparition récente, frottement péricardique ou BDC assourdis avec turgescence jugulaire (hémopéricarde)

- recherche d'une asymétrie du murmure vésiculaire (hémothorax souvent gauche)

- signes d'ischémie aigue des membres inférieurs

- signes neurologiques : AVC, mono ou paraplégie

 

Monitoring

- ECG : comparer à un ECG antérieur; peut être normal ou avec troubles de repolarisation systématisés ou diffus, HVG

- SpO2 peut être diminuée

- hémoglobine capillaire si signes cliniques d'hémorragie interne

 

L'association de signes dans ces 4 rubriques fait hautement suspecter le diagnostic positif et peut orienter vers une topographie.

 

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

 

Type I

(aorte thoracique ascendante, crosse, descendante)

- douleur thoracique antérieure irradiant dans le dos puis les lombes

- asymétrie des pouls et de la PA aux membres supérieurs

 

Type II

(aorte thoracique ascendante avant le tronc brachiocéphalique)

- douleur thoracique antérieure sans irradiation

- asymétrie des pouls et de la PA aux membres supérieurs

 

Type III

(aorte thorcique descendante après la sous clavière gauche)

- douleur thoracique postérieure irradiant vers le bas

- asymétrie ou disparition des pouls fémoraux

 

On recherchera alors des signes de complications générales et spécifiques à chaque type de dissection

 

I Accident vasculaire cérébral, souffle carotidien (dissection aortique primitive)

I+II Douleur thoracique constrictive, troubles de repolarisation systématisés à l'ECG (dissection des ostia coronaires)

I+II Souffle diastolique d'insuffisance aortique non connu auparavant

I+II Signes d'insuffisance cardiaque gauche congestive

I+II Signes d'insuffisance cardiaque droite, bruits du coeur en baisse, ECG = microvoltage, ischémie diffuse... (rupture dans péricarde)

I+II+III Murmure vésiculaire en baisse + matité thoracique gauches (rupture dans plèvre gauche)

III Etat de choc, diarrhée, douleur abdominale associée (infarctuis mésentérique)

I+III Signes d'ischémie aigue des membres inférieurs

 

TRAITEMENT

 

SYMPTOMATIQUE

 

GRAVE = ETAT DE CHOC

- traitement d'un choc cardiogénique (cf. ch. Choc cardiogénique), hémorragique (cf. ch. Choc hémorragique), d'une tamponnade (cf. ch. Tamponnade)

- 2 grosses voies veineuses (16 G, 14 G)

- test de remplissage par macromolécules. Si positif --> continuer pour avoir une PAS à environ 80 mmHg

 

PAS GRAVE

- 2 grosses voies veineuses d'attente avec Ringer Lactate

- Si HTA : vasodilatateur pour limiter la PAS à 120 mmHg :

-Loxen : 1-2 mg IVD puis en IVSE ou Lénitral : 0,5 mg/h puis hausse ou Brévibloc ou Niprid à partir de 0,5 mcg/kg/min

 

ASSOCIE

- Oxygénothérapie en fonction de la SpO2

- Analgésie : Fentanyl (1 mcg/kg IVD)

 

STRATEGIE DE TRANSPORT :

- la suspicion diagnostique impose le transport médiclisé systématique en milieu spécialisé (USIC) d'un centre disposant d'un service de chirurgie cardiaque pour échocardiographie trans thoracique ou transoesophagienne, scanner ou artériographie pour confirmer le diagnostic

 

SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT

- Conscience, FC, PA, auscultation cardio-pulmonaire, scope, SpO2

 

IMPORTANT

- Possibilité d'intrication des signes entre les différents types de dissections

- ATTENTION aux signes cliniques et ECG pouvant orienter vers un infarctus myocardique : ne pas fibrinolyser, importance d'un examen clinique précis

- ATTENTION à tout état de choc chez un vasculaire ++ pouvant faire suspecter à tort une dissection aortique (douleur thoraco-abdominale, ischémie des membres inférieurs, souffle ou asymétrie des pouls fémoraux...). Ces signes diminuent après remplissage.

- Pas de pantalon antichoc

- Ne draîner un hémothorax qu'en cas de détresse respiratoire majeure (auto-transfusion : cf. ch. Ponction / drainage pleural)

- L'absence d'asymétrie des pouls n'exclut pas le diagnostic.