Stérilité hommes

STERILITE HOMMES

TROUBLES SPERMATIQUES

Les troubles spermatiques consistent en des anomalies de la production et l’émission des spermatozoïdes. Le diagnostic est établi grâce à des examens du sperme et la recherche de causes génétiques. Le traitement le plus efficace est en règle générale la fécondation in vitro (FIV) avec injection intracutoplasmique d’un spermatozoide.

La spermatogenèse est continue. Il faut près de 74 jours pour que les gamètes soient à maturation complète. La spermatogenèse est le plus efficace à 34°C. Dans les tubes séminifères, les cellules de Sertoli règlent la maturation et les cellules de Leydig produisent la testostérone nécessaire. Le fructose est normalement synthétisé dans les vésicules séminales et sécrété par les canaux éjaculateurs. Les troubles spermatiques peuvent induire des quantités insuffisantes de spermatozoides (oligospermie), l’absence de spermatozoides (azoospermie), ou des défauts de qualité, tels qu’une motilité (asthénospermie) ou une structure (tératospermie) anormales.

Etiologie

La spermatogenèse peut être compromise par la chaleur, des troubles (génito-urinaires, endocriniens ou génétiques), des médicaments ou des toxiques, résultant en des quantités inadéquates de spermatozoides ou en des défauts de qualité.

Les causes d’une émission de sperme diminuée peuvent être une éjaculation rétrograde dans la vessie due au diabète, des troubles neurologiques, une dissection rétropéritonéale (lymphome de Hodgkin) et une prostatectomie. Une obstruction des canaux déférents et l’absence congénitale bilatérale des canaux déférents ou de l’épididyme peuvent également jouer un rôle (azoospermie obstructive). Nombre d’hommes atteints de cette dernière anomalie ont des mutations du gène de la mucoviscidose, et presque tous les hommes atteints de mucoviscidose symptomatique ont une absence congénitale bilatérale des canaux déférents.

Les hommes avec des microdélétions touchant le chromosome Y peuvent développer une oligospermie par plusieurs mécanismes, selon le type spécifique de délétion. Un autre mécanisme de stérilité observé dans de rares cas est la destruction ou l’inactivation des spermatozoides par des Ac antispermatozoides généralement produits par l’homme.

Diagnostic

L’homme doit toujours être examiné pour rechercher des troubles spermatiques lorsqu’un couple est stérile. Les antécédents et l’examen clinique sont centrés sur les causes potentielles comme les troubles génito-urinaires. Le volume normal de chaque testicule est de 2à-25 ml. Des analyses du sperme doivent être pratiquées. Lorsqu’une oligospermie ou une azoospermie sont observées, des tests génétiques, dont un caryotype standard, une étude en PCR du site chromosomique AZF (afin de détecter les microdélétions touchant le chromosome Y) et un bilan des mutations du gène CFTR, doivent être effectués. La partenaire d’un homme atteint d’une mutation du gène CFTR doit elle aussi être examinée afin d’exclure toute possibilité qu’elle soit porteuse d’une mucoviscidose avant que le sperme de son conjoint ne soit utilisé pour la reproduction.

Avant de réaliser un spermogramme, on demande à l’homme de ne pas éjaculer pendant 2-3 jours. La numération des spermatozoides peut varier. Il faut donc au moins 2 éjaculats obtenus à plus d’une semaine d’intervalle pour valider les examens. Chaque spécimen est obtenu par masturbation dans un récipient en verre, de préférence au laboratoire. Si cette méthode s’avère difficile, l’homme peut utiliser un préservatif à son domicile. Les préservatifs doivent être libres de tout lubrifiant et de tout produit chimique. Après avoir été exposé à une température ambiante pendant 20-30 minutes, on examine le volume de l’éjaculat (normal 2-6 ml), sa viscosité (qui normalement commence à se liquéfier dans les 30 minutes et est complètement liquide après 1 heure), son aspect macroscopique et microscopique (normalement opaque, couleur crème, 1-3 GB/fort grossissement), son pH (normal 7-8), la numération des spermatozoides (normale plus de 20 millions/ml), sa motilité après 1 et 3 heures (normale plus de 50% mobiles), son pourcentage de spermatozoides ayant une morphologie normale (normal supérieur à 14% en utilisant les critères stricts établis par l’OMS en 1999) et la présence de fructose (indiquant qu’au moins un canal éjaculateur est ouvert).

Si un homme sans hypogonadisme ou absence congénitale bilatérale des canaux déférents a un volume d’éjaculat supérieur à 1 ml, on effectue une analyse urinaire après éjaculation afin de détecter des spermatozoides. Une présence disproportionnée de spermatozoides dans les urines par rapport au sperme évoque une éjaculation rétrograde.

Des spermogrammes spécialisés (test de migration-survie des spermatozoides) peuvent être envisagés si les examens de routine des deux partenaires n’expliquent pas la stérilité et si l’on envisage une fécondation in vitro ou un transfert de gamètes dans la trompe de Fallope. Le test d’immunomarquage détecte les Ac antispermatozoides et le test hyposmotique mesure l’intégrité structurale des membranes plasmiques des spermatozoides. Le test de pénétration croisée permet de déterminer l’aptitude du spermatozoide à féconder l’œuf in vitro.

Si nécessaire une biospie testiculaire peut aider à distinguer une azoospermie obstructive d’une azoospermie non obstructive.

Traitement

Les troubles génito-urinaires sous-jacents sont traités. Chez les hommes présentant une quantité de sperme de 10-20 millions/ml et aucune affection endocrinienne, le citrate de clomifène (25-50 mg 1 fois / jour pendant 25 jours par mois tous les 3-4 mois) peut être tenté. Le clomifène, un anti-œstrogène, peut stimuler la production de spermatozoides et augmenter leur nombre. Cependant on ne sait pas s’il peut augmenter la motilité des spermatozoides ou améliorer leur morphologie, et une fertilité accrue n’a pas été confirmée.

Si le nombre de spermatozoides est inférieur à 10 millions/ml ou si le clomifène est inefficace chez les hommes présentant une motilité normale, le traitement le plus efficace est généralement une fécondation in vitro avec injection intracytoplasmique d’un spermatozoide. On utilise parfois comme alternative l’insémination intra-utérine d’une préparation lavée de sperme que l’on fait coincider avec l’ovulation. La grossesse, si grossesse il y a, est généralement constatée avant le sixième cycle de traitement.

La diminution du nombre et de la viabilité des spermatozoides peut avoir une incidence sur la probabilité de grossesse. Dans de tels cas, on peut accroître la fertilité de la femme par hyperstimulation ovarienne contrôlée associée à une insémination artificielle ou une autre technique de reproduction assitée comme la fécondation in vitro ou l’injection intracytoplasmique d’un spermatozoide.

Si le partenaire masculin ne peut produire suffisamment de spermatozoides fertiles, le couple peut envisager une insémination par l’intermédiaire d’un donneur de sperme. Le risque de transmission du virus du sida et d’autres maladies sexuellement transmissibles est minimisé par la congélation du sperme du donneur pendant plus de 6 mois, délai après lequel les donneurs sont retestés pour ces différentes infections avant que se déroule l’insémination.