Pédiatrie0
ALIMENTATION ET BESOINS NUTRITIONNELS
I.ALIMENTATION : POURQUOI ?
II.ALIMENTATION : AVEC QUOI ?
III.ALIMENTATION : COMMENT ?
ALIMENTATION ET BESOINS NUTRITIONNELS DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT
Evoquer les besoins nutritionnels du nourrisson et de l’enfant
Pour bien commencer…
Le nourrisson doit avoir une alimentation lactée exclusive jusqu’à l’âge de 4-6 mois. Celle-ci est idéalement constituée par l’allaitement maternel dont la promotion est indispensable.
La diversification alimentaire doit être réalisée de manière progressive entre les âges de 4 et 6 mois. Le gluten doit être introduit chez le nourrisson entre les âges de 4 et 7 mois.
La supplémentation en vitamine D est systématique quel que soit le mode d’allaitement. La supplémentation en vitamine K est nécessaire en cas d’allaitement maternel exclusif.
I.ALIMENTATION : POURQUOI ?
A.GENERALITES
1.DEFINITIONS
On distingue deux concepts : les besoins nutritionnels et les apports nutritionnels conseillés.
Les « besoins nutritionnels » concernent un individu. Ils correspondent aux quantités minimales de nutriments devant être ingérés pour assurer un fonctionnement normal de l’organisme à un âge donné.
Les « apports nutritionnels conseillés » ANC s’inscrivent dans une démarche de santé publique. Ils correspondent à environ 130% des besoins moyens d’un individu d’une population. Ils ne doivent pas être considérés comme une norme contraignante mais comme des repères pour les individus et des références pour les populations.
2.SPECIFICITES DES BESOINS NUTRITIONNELS DE L’ENFANT
Les besoins nutritionnels sont très variables d’un enfant à l’autre.
Ils sont fonction de l’âge, de la vitesse de croissance, de l’activité physique, de caractères génétiques et de facteurs environnementaux.
Les besoins nutritionnels de l’enfant doivent essentiellement :
-assurer l’apport énergétique minimal (métabolisme de base)
-assurer l’apport destiné au développement (croissance et maturation spécifiques à l’enfant)
-s’adapter à l’activité musculaire (croissance avec l’âge)
-compenser les pertes énergétiques.
B.BESOINS NUTRITIONNELS
1.BESOINS ENERGETIQUES
Les apports énergétiques recommandés sont de 100 kcal/kg/j en moyenne la première année de vie.
Cet apport est assuré dans l’alimentation par les glucides (4 kcal/g) et les lipides (9 kcal/g).
Le poids de naissance double vers l’âge de 4 mois, triple à l’âge de 1 an, quadruple à l’âge de 30 mois. Le gain statural est de 25 cm la première année, 10 cm la deuxième année et 8 cm la troisième année.
2.BESOINS EN GLUCIDES, PROTIDES ET LIPIDES
a.BESOINS EN GLUCIDES
Les glucides doivent représentent 50-60% de l’apport énergétique total (AET).
Les apports glucidiques ont un rôle essentiellement d’apport calorique.
b.BESOINS EN PROTIDES
Les protides ne doivent pas représenter plus de 12% de l’AET.
Les besoins protidiques sont schématiquement de 10g/j jusqu’à l’âge de 3 ans : soit 3 g/kg/j les 3 premiers mois, 2 g/kg/j la première année, et 1 g/kg/j après l’âge de 1 an.
Les protides constituent la source d’azote de l’organisme. Ils apportent les acides aminés essentiels dont l’organisme ne peut assurer la synthèse, permettant d’assurer le développement musculaire et squelettique, ainsi que la production de protéines fonctionnelles (immunoglobulines, hémoglobine, enzymes).
c.BESOINS EN LIPIDES
Les lipides doivent représenter 45 à 50% de l’AET les premiers mois de vie.
Leur valeur relative sera progressivement diminuée pour contribuer à 35-40% de l’AET après l’âge de 3 ans.
Les besoins lipidiques permettent de couvrir une grande partie de l’apport énergétique en raison de leur densité calorique de 9 kcal/g.
Ils ont pour rôle d’apporter les acides gras essentiels polyinsaturés (acide linoléique, acide alpha-linoléique) nécessaires à la constitution des membranes cellulaires, à la croissance et à la maturation des systèmes nerveux et sensoriels du jeune nourrisson, ainsi que de permettre l’absorption des vitamines liposolubles.
3.BESOINS EN EAU
L’eau représente 75% du poids du corps les premières semaines de vie et 60% à l’âge de 1 an.
Le nourrisson est très dépendant des apports hydriques du fait de sa plus grande surface cutanée relative, de l’immaturité des fonctions de concentration urinaire et de sa propension à présenter des désordres hydriques lors de troubles digestifs (vomissements, diarrhée).
Les besoins hydriques en ml/kg/j sont utiles à connaître de manière schématique (tableau) notamment pour la prescription d’une hydratation intraveineuse.
Tableau. Besoins hydriques de l’enfant
Naissance 150 ml/kg/j
< 6 mois 120 ml/kg/j
1 an – 2 ans 100 ml/kg/j
2 ans – 5 ans 80 ml/kg/j
>5 ans 55 ml/kg/j
Besoins hydriques du nourrisson : 100-120 ml/kg/j
4.BESOINS EN MINERAUX
Les besoins en sodium et en potassium sont de 1-2 meq/kg/j de la naissance à 3 ans.
Ils sont justifiés par la compensation des pertes (rénales, cutanées, digestives) et les besoins liés à la croissance.
Les besoins en calcium sont de 400 mg/j avant l’âge de 6 mois, 500 mg/j jusqu’à l’âge de 3 ans, 800 mg/j jusqu’à l’âge de 10 ans, 1200 mg/j jusqu’à l’âge de 18 ans. Ils sont justifiés par le rôle du calcium dans la minéralisation osseuse (avec la vitamine D).
Les besoins en phosphore sont de 100 mg/j avant l’âge de 6 mois, 250 mg/j jusqu’à l’âge de 1 an, 400-600 mg/j jusqu’à l’âge de 10 ans, 800 mg/j au-delà. Ils sont justifiés par son rôle dans la croissance dans la croissance osseuse.
Les besoins en fer sont de 5-10 mg/j avant l’âge de 1 an, 10 mg/j ensuite. Chez l’enfant né à terme, l’allaitement maternel ou la prise d’au moins 500 ml/j de préparation infantile couvre les besoins quotidiens dans les premières années de vie. Ils sont justifiés par le rôle du fer dans la synthèse de l’hémoglobine (peut-être plutôt le transport de l’oxygène par l’hémoglobine). La carence en fer est la plus fréquente des carences nutritionnelles (probablement de source OMS. Le manque de fer cause principalement l’anémie).
Les besoins en fluor ne nécessitent plus une supplémentation systématique. Ils (les besoins ?) ont une efficacité démontrée dans la prévention de la carie dentaire à partir de l’âge de 6 mois. Il faut avant tout apprécier le risque carieux de l’enfant.
Lutte contre la carence en fer : allaitement maternel ou > 500 ml/j de lait infantile.
5.BESOINS EN VITAMINES
Les besoins en vitamine D sont de 800-1000 UI/j jusqu’à l’âge de 2 ans, 400 UI/j à l’adolescence.
Ils sont justifiés par son rôle pour l’absorption intestinale du calcium et ainsi, dans la minéralisation osseuse et la prévention du rachitisme.
Le lait maternel contient peu de vitamine D (25 à 70 UI/l), les laits infantiles davantage mais insuffisamment (400 à 600 UI/l) pour couvrir les besoins journaliers. Une supplémentation de 400 à 1000 UI/j per os de vitamine D est nécessaire pour tous les nourrissons, et peut être justifiée au cours des mois d’hiver jusqu’à l’âge de 5 ans.
Les besoins en vitamine K sont de 15 à 30 µg/j (micro-grammes) après la naissance. Ils sont justifiés par son rôle dans les facteurs de coagulation. Afin d’éviter la maladie hémorragique du nouveau-né, il est recommandé d’administrer 2 mg de vitamine K à la naissance et au troisième jour de vie. La quantité de vitamine K est insuffisante dans le lait maternel, alors qu’elle est suffisante dans les laits infantiles. Une supplémentation de 2 mg per os de vitamine K par semaine est nécessaire au cours de toute la durée de l’allaitement exclusif. (peut-être un risque de solidifier les artères ?).
Supplémentation en vitamine D quotidienne quel que soit le mode d’allaitement…
Supplémentation en vitamine K hebdomadaire en cas d’allaitement maternel exclusif.
II.ALIMENTATION : AVEC QUOI ?
A.RATIONNEL
L’évolution de la maturation des différentes fonctions et des habitudes alimentaires permet d’individualiser schématiquement trois périodes d’alimentation, repises par des textes réglementaires :
-alimentation lactée exclusive : de la naissance à l’âge de 4-6 mois
-diversification alimentaire : de l’âge de 4-6 mois à l’âge de 9-12 mois
-alimentation totalement diversifiée : au-delà de l’âge de 12 mois.
Trois périodes : alimentation lactée exclusive, diversification alimentaire, alimentation diversifiée
B.ALIMENTATION LACTEE
1.LAIT MATERNEL
Les multiples avantages du lait maternel sont entre autres de :
-répondre constamment aux besoins physiologiques de l’enfant
-assurer une certaine protection contre les risques infectieux et allergiques
-favoriser les interactions mère-enfant
-constituer un avantage socio-économique.
Les contre-indications de l’allaitement maternel ont été abordées dans le ch. Néonatalogie.
Une obligation : la promotion de l’allaitement maternel
2.LAITS INFANTILES EN SITUATION NORMALE
a.GENERALITES
Les laits infantiles sont utilisés en l’absence d’allaitement maternel ou en complément de celui-ci.
On distingue selon l’âge de l’enfant et sa période d’alimentation :
-préparations pour nourrissons (= laits 1er âge) : de la naissance à l’âge de 4-6 mois
-préparations de suite (= laits 2è âge) : de l’âge de 4-6 mois à l’âge de 12 mois
-préparations pour enfants en bas âge (= laits de croissance : entre les âges de 1 et 3 ans.
Tableau. Composition du lait maternel, du lait de vache et des laits infantiles (Inpes)
Constituants Lait maternel Lait de vache UHT entier/demi-écrémé Préparations pour nourrissons (1er âge) Préparations de suite (2è âge et croissance)
Energie/calories (kcal/dl) 66,4 60,9/44,3 67-74 67-77
Protéines (g/dl) 1,1 3,1 1,45-1,9 1,8-2,6
Lipides (g/dl) 3,9 3,4/1,6 2,6-3,8 2,8-3,6
Glucides (g/dl) 6,8 4,5 6,8-9,5 7,9-9,6
Minéraux (mg/dl)
Calcium (mg/100 dl) 33 120/114 46-93 71-105
Fer mg/dl) 0,06 0,05 0,5-0,9 0,8-1,4
Sodium (mg/dl) 20 45-47 16-30 22-38
Le lait de vache est totalement inadapté à l’alimentation du jeune nourrisson.
b.PREPARATIONS POUR NOURRISSON
Cette dénomination réglementée désigne les préparations destinées à l’alimentation des nourrissons au cours des 4 à 6 premiers mois de vie, et exclusivement conformes aux besoins nutritionnels de cette tranche d’âge.
Les préparations habituelles proposées sont à base de lait de cache.
Elles contiennent des minéraux et notamment 400-600 UI/l de vitamine D.
c.PREPARATIONS DE SUITE
Cette dénomination réglementée désigne les préparations destinées à l’alimentation particulière des nourrissons dont la diversification alimentaire a été débutée de l’âge de 4-6 mois à l’âge de 9-12 mois.
Les préparations habituelles proposées sont également à base de protéines de lait de vache.
Elles permettent d’assurer lors de cette phase de croissance rapide les apports indispensables en minéraux, notamment en fer dont les stocks anténatals s’épuisent et dont les apports par l’alimentation (surtout en viande) sont encore insuffisants.
d.PREPARATIONS POUR ENFANT EN BAS AGE
Cette dénomination désigne les préparations destinées aux enfants âgés de 1 à 3 ans.
Leur utilisation apporte du fer, des acides gras essentiels polyinsaturés (acide linoléique) et des vitamines.
De la naissance à l’âge de 4-6 mois : préparations pour nourrisson
De l’âge de 4-6 mois à l’âge de 12 mois : préparations de suite
Entre les âges de 1 et 3 ans : préparations pour enfant en bas âge.
3.ALIMENTATION DIETETIQUE ADAPTEE A CERTAINES SITUATIONS
a.GENERALITES
Le lait infantile doit être initialement choisi en fonction du niveau de maturité digestive et rénale du nourrisson.
Des laits « spéciaux » peuvent être utilisés dans certains cas.
b.LAITS AR (ANTIREGURGITATION)
Il s’agit de préparations épaissies par l’adjonction d’amidon (de mais, riz, pomme de terre) ou de farine de caroube afin d’augmenter la viscosité.
On les utilise dans les cas suivants :
-RGO non compliqué
-troubles de la déglutition constitutionnels ou acquis.
c.LAITS SANS LACTOSE
Il s’agit de préparations dans lesquelles le lactose est remplacé par de la dextrine maltose ou des polymères du glucose, parfois du saccharose (d’où la supplémentation en fluor).
On les utilise dans les cas suivants :
-réalimentation d’une gastro-entérite aigue (GEA) prolongée ou sévère du nourrisson d’âge >= 4 mois
-intolérance au lactose chez l’enfant plus grand.
d.LAITS HA (HYPOALLERGENIQUES)
Il s’agit de préparations dans lesquelles les protéines du lait de vache ont été partiellement hydrolysées dans le but d’en diminuer l’antigénicité.
Elles ont indiquées :
-en prévention de manifestations atopiques chez les nourrissons à risque
-mais jamais dans la prise en charge de l’allergie aux protéines du lait de vache.
Les enfants considérés comme à risque d’allergie sont ceux ayant des antécédents familiaux au premier degré d’allergie avérée (parents ou fratrie).
Les laits HA sont utilisés dans cette indication à défaut ou en complément de l’allaitement maternel, de manière exclusive jusqu’à la diversification.
e.HYDROLYSATS POUSSES DE PROTEINES DU LAIT DE VACHE
Il s’agit de préparations dans lesquelles les protéines du lait de vache ont été extensivement hydrolysées dans le but d’en diminuer l’antigénicité.
Elles peuvent être utilisées dans les cas suivants :
-allergie aux protéines du lait de vache
-réalimentation d’une GEA du nourrisson d’âge < 4 mois.
Nourrisson atopique non allaité : lait HA jusqu’à l’âge de 6 mois.
D.DIVERSIFICATION DE L’ALIMENTATION
La diversification alimentaire est définie par l’introduction d’autres aliments que le lait.
Cette diversification doit avoir lieu entre les âges de 4 et 6 mois.
Elle commence progressivement, sans jamais imposer mais en sachant proposer de manière agréable.
III.ALIMENTATION : COMMENT ?
A.ALIMENTATION LACTEE EXCLUSIVE
1.ALLAITEMENT MATERNEL
L’OMS recommande un allaitement maternel exclusif pendant 6 mois.
Voir ch. 1 néonatalogie IV.B. promotion de l’allaitement maternel
2.ALLAITEMENT ARTIFICIEL
La prescription du régime lacté devra préciser le type de lait infantile, sa fréquence et son volume, ainsi que les modalités habituelles de reconstitution : « 1 cuillère-mesure pour 30 ml d’eau faiblement minéralisée ».
La quantité de lait quotidienne (ml) pour le nourrisson dans les premiers mois de vie peut être guidée par la règle d’Appert : 200-250 + 1/10è poids (g).
En pratique, on peut proposer pour le nourrisson jusqu’à l’âge de 4 mois :
-1ère semaine : 6-7*10 ml le 1er jour, puis + 10ml/j, 6-7*70 ml le 7è jour
-2è semaine : 6*80 ml/j, 3è semaine : 6* 90 ml/j, 4è semaine : 6*100 ml/j
-2è mois : 6*120 ml/j
-3è mois : 5*150 ml/j
-4è mois : 4*180 ml/j
Reconstitution : « 1 cuillère-mesure pour 30 ml d’eau faiblement minéralisée ».
Règle d’Appert : quantité/j (ml) = 200-250 + 1/10è poids (g).
3.SUPPLEMENTATIONS VITAMINIQUES
La supplémentation en vitamine K (vitamine K1 Roche) est nécessaire en cas d’allaitement maternel exclusif (quantité insuffisante dans le lait maternel), à raison de 2 mg per os par semaine.
La supplémentation en vitamine D (Uvestérol D) est nécessaire quel que soit le mode d’allaitement, à raison de 800 à 1000 UI/j chez l’enfant nourri au sein, et de 400 à 800 UI/j chez l’enfant nourri avec un lait infantile (déjà en partie supplémenté en vitamine D).
Vitamine K : 2 mg/semaine en cas d’allaitement maternel exclusif
Vitamine D : dose journalière quel que soit le mode d’allaitement.
B.DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE
Cette diversification doit avoir lieu entre les âges de 4 et 6 mois (jamais avant 4 mois).
Elle conduit à l’introduction successive de céréales infantiles (farine avec gluten dès l’âge de 4 mois), de légumes et de fruits, de laitages divers et de fromages, de viandes et de poissons, d’œufs.
A partir de l’âge de 4-6 mois, il est proposé, en complément des 4*210 ml de lait infantile (ou de l’allaitement maternel), 1-2 cuillères à café (cac) d’un nouvel aliment.
Le régime-type d’un nourrisson de 7-8 mois se compose de 4 repas :
-le matin : allaitement maternel ou 1 biberon de 240 ml de lait de suite +-1-2 cuillères de farine
-à midi : repas mixé à la cuillère ou dilué dans un biberon :
*ou purée maison de légumes + 20 g (=4cac) de viande/poisson, + 1 fruit mixé
*ou petit pot de 200 g de légumes-viande/poisson, + petit pot de 130 g de fruits
-au goûter : laitage bébé+-biscuits ou croûte de pain
-le soir : lait (idem que le matin) +1 fruit mixé ou petit pot de fruits.
Chez le nourrisson à risque allergique, la diversification est réalisée à l’âge habituel.
Jamais de diversification avant l’âge de 4 mois.
C.ALIMENTATION DIVERSIFIEE
Après l’âge de 1 an, l’alimentation est totalement diversifiée comme celle de l’adulte.
L’eau pure est la seule boisson à proposer.
Un apport minimal de 500 ml/j de lait de croissance est nécessaire jusqu’à l’âge de 3 ans, afin d’assurer des apports en fer et en calcium suffisants.
L’apport protidique dans les aliments doit être égal à 30 g/j de viande+poisson+œufs.
Des céréales et féculents doivent être proposés à chaque repas.
Plus de 500 ml/j de lait jusqu’à l’âge de 3 ans.
POINT DE VUE DE L’EXPERT
Une question d’un cas clinique peut évaluer le régime adapté à un page clé (par exemple 6 mois), et interroger sur la justification de ce régime.
ACTUALITES POUR LE FUTUR
Les recommandations concernant l’indication et le choix des laits infantiles, ainsi que les propositions chronologiques de diversification alimentaire, sont susceptibles d’évolution.
Elles doivent être régulièrement actualisées selon le Comité de nutrition de la Société Française de pédiatrie.
REFERENCES
Chouraqui JP. Les grands principes de la nutrition entre 0 et 3 ans. La revue du praticien 2004, 2005-11.
(J’ai retiré deux phrases du texte original (ouvrage sous la direction de A. Bourrillon et G. Benoist) qui contient des suppléments :
« Avant de prescrire une supplémentation en fluor, il convient d’évaluer les apports de l’enfant en fluor dans les eaux minérales et du robinet, le sel de cuisine et le dentifrice utilisé, afin d’éviter une fluorose liée à un surdosage (coloration de l’émail dentaire : tache blanche, nappe brune) »
« Supplémentation en fluor non systématique : selon le risque carieux et les apports en fluor de l’enfant. » : on prépare des « sur-» pendant qu’on tue des « sous-».)