Minimum vital 14
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| Chapitre 23 - Psychiatrie |
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| 23.3.1 - Episode dépressif majeur |
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23.1 L'examen psychiatrique
Basé sur l'entretien clinique, c'est à dire la mise en place d'une relation subjective visant à recueillir des données objectives d'observation, à apprécier le degré d'urgence, et à initier une prise en charge.
Difficile à réaliser car le praticien doit transcrire les données d'un entretien en une analyse sémiologique précise aboutissant à une décision thérapeutique. Les plaintes du sujet doivent être cernées pour permettre d'évaluer leur retentissement sur la vie sociale, professionnelle et familiale. Leurs caractères souvent lassant et répétitif ne doit pas aboutir à un rejet de la part du praticien ni à une prescription chimiothérapique hâtive.
L'analyse séméiologique tient compte de la présentation (tenue, attitude générale, comportement verbal), de l'activité psychique de base (conscience, fonctions intellectuelles, perceptions, affectivité, comportement psychomoteur).
Peut être complété par des tests psychologiques d'efficience et/ou de personnalité ainsi que par des échelles d'évaluation quantitatives de symptômes (entretiens semi-structurés).
Un examen somatique complet sera fait à la recherche de facteurs étiologiques ou de comorbidités somatiques.
23.2 Le suicide et les conduites suicidaires
Très fréquent en France : 12000 décès par suicide chaque année. Augmentation récente de la fréquence du suicide dans la tranche d'âge 15-30 ans. Première cause de mortalité pour les 25-34 ans. Une tentative de suicide sur dix aboutit à la mort.
Le suicide peut survenir dans un grand nombre de pathologies psychiatriques, mais également chez le sujet indemne de maladies mentales. Toutefois, devant une conduite suicidaire, on doit toujours rechercher activement un certain nombre de diagnostics.
Le syndrome dépressif doit être dépisté avec soin, à la recherche d'une mélancolie au cours de laquelle le risque suicidaire est majeur. Néanmoins, au cours des épisodes dépressifs compliquant les troubles de personnalité le risque suicidaire n'est pas absent. Il est alors important de ne pas banaliser le geste suicidaire.
Certains comportements sont à rapprocher des conduites suicidaires : actes imprudents, alcoolisation massive, toxicomanie, conduite de risque par rapport au sida par exemple.
Le risque suicidaire dans les troubles schizophréniques est proche en fréquence de celui des malades déprimés, mais il est plus difficile à évaluer en raison des difficultés d'expression des affects. Noter le grand nombre de passage à l'acte suicidaire au cours de la première année d'évolution.
Dans les troubles névrotiques, les tentatives de suicide sont fréquentes, souvent caractérisées par leur mise en scène, la fréquence de récidive surtout lorsqu'elles entraînent des bénéfices secondaires, leur tendance à l'escalade pour forcer l'attention d'un entourage devenu indifférent ou hostile, leur caractère bénin. Il faut toutefois proscrire toute attitude de banalisation pour deux raisons : tout geste suicidaire peut aboutir au décès du patient que celui-ci soit volontaire ou non. De plus, une absence de prise en considération de la pathologie du patient peut aboutir à une escalade suicidaire parfois dramatique.
Chez le psychopathe, le passage à l'acte suicidaire est fréquent, souvent en réponse à des frustrations ; il s'agit d'un passage à l'acte impulsif ou bien survenant lors d'une décompensation dépressive.
Dans la pathologie limite, le passage à l'acte suicidaire fait partie des critères diagnostiques. Les impulsions suicidaires sont fréquentes et le risque de récidive important.
Les conduites toxicomaniaques peuvent être considérées comme des équivalents suicidaires. Mais on peut également assister à d'authentiques passages à l'acte suicidaire au décours d'une prise aiguë de toxiques (dans un contexte de confusion) ou bien lors d'un sevrage (cocaïne, amphétamines...).
Conduite à tenir : devant l'expression d'idées suicidaires, une démarche diagnostique précise s'impose afin de les rattacher à une pathologie psychiatrique, ce qui permettra une orientation thérapeutique précise et adaptée. Cette démarche s'impose pour prendre des mesures préventives vis-à-vis d'un futur passage à l'acte (hospitalisation sous contrainte si besoin).
Devant une tentative de suicide, l'hospitalisation même courte est nécessaire afin d'éviter les récidives. Il est parfois nécessaire d'orienter le patient vers un service de psychiatrie et de lui administrer un traitement sédatif si le risque de récidive immédiate est important pendant le transport.
23.3 Les Troubles de l'humeur
Le syndrome dépressif associe typiquement :
tristesse de l'humeur, diminution de l'intérêt et du plaisir, diminution de l'estime de soi et de la confiance en soi, réduction de l'énergie entraînant fatigabilité et diminution de l'activité, diminution de la concentration et de l'attention, idées de culpabilité ou de dévalorisation, attitude morose et pessimiste face à l'avenir, idées ou actes auto agressifs ou suicidaires, troubles du sommeil, troubles de l'appétit, troubles de la sexualité.
Distinguer des syndromes dépressifs d'intensité légère modérée ou sévère, rechercher des éléments en faveur d'une mélancolie (prédominance matinale des symptômes, importance du ralentissement psychomoteur, importance de la perte de poids, existence d'éléments délirants) nécessitant l'hospitalisation rapide du sujet en raison du risque suicidaire important.
Traitement : le syndrome dépressif impose une prise en charge spécifique en raison des conséquences qu'il peut avoir sur le sujet (risque vital lié au suicide, désinsertion sociale et professionnelle). Cette prise en charge associera selon les formes : chimiothérapie (curative ou préventive) psychothérapie ou sismothérapie.
L'état maniaque est un état de surexcitation psychique ou prédomine l'euphorie (hyperthymie expansive). Ce trouble de l'humeur présente trois caractéristiques possibles : une gaieté ou euphorie pathologique permanente et fixe ; versatilité de l'humeur où domine le plus souvent l'euphorie parfois l'agressivité ; irritabilité accrue avec de brusques décharges agressives.
Le trouble du contenu des pensées où domine la surestimation de soi, on retrouve parfois des éléments délirants à thème mégalomaniaque.
On retrouve une accélération motrice et psychique (agitation, logorrhée, rapidité des associations de pensée).
Il existe un retentissement somatique avec une insomnie mais parfois aussi une déshydratation qui devrait être systématiquement recherchée si l'agitation est importante.
On distingue selon l'intensité du trouble de l'hypomanie à la manie furieuse. L'existence d'une symptomatologie dépressive associée aux symptômes maniaques fait évoquer le diagnostic d'état mixte de traitement plus difficile.
Traitement : le traitement curatif de l'accès maniaque associe hospitalisation (parfois sous contrainte), mesure de protection des biens (achats inconsidérés), chimiothérapie (en évitant dans la mesure du possible les traitements neuroleptiques et en préférant les traitements thymorégulateurs). Les thymorégulateurs sont également employés dans la prévention des rechutes maniaques.
Forme cyclique des troubles thymiques dans laquelle alternent, de façon variable des accès maniaques et des accès dépressifs ou mélancoliques. Entre ces épisodes le sujet est normal (normothymique). La prévalence des troubles bipolaires est de l'ordre de 0.6 à 0.9 %.
Dans la CIM10, on distingue les troubles unipolaires (épisodes maniaques ou épisodes dépressifs récurrents) des troubles bipolaires (alternance manie-dépression).
Le diagnostic se base sur l'évolution longitudinale de la maladie (nombre d'épisodes, fréquence, polarité du trouble...) et sur les antécédents familiaux du sujet.
Traitement : le traitement sera symptomatique pour chacun des accès (thymorégulateurs, éventuellement neuroleptiques, pour l'état maniaque, antidépresseurs pour l'état dépressif en prenant garde au virage maniaque).
Le traitement prophylactique est ici extrêmement important :
traitement au long cours par antidépresseurs pour les sujets unipolaires dépressifs, voire thymorégulateurs s'il présente des antécédents familiaux de troubles de l'humeur.
Dans le cadre des maladies bipolaires ou unipolaires maniaques on utilise de façon systématique un traitement thymorégulateur (sels de lithium, Carbamazépine, Valproate).
Dans tous les cas, nécessité d'un suivi médical au long cours dans le cadre d'une relation thérapeutique bien conduite.
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23.4 Les Troubles anxieux
L'anxiété ou angoisse se définit comme une peur sans objet, irrationnelle et incompréhensible par un tiers. Elle devient pathologique par sa persistance, son intensité, sa répétition invalidante.
Sur le plan somatique, on retrouve une sensation de tension musculaire, des troubles neurovégétatifs (tachycardie, sueurs froides, sécheresse de la bouche, nausées, pollakiurie). Ces symptômes s'accompagnent d'un état d'hypervigilance, d'une distractibilité, de trouble de l'attention entraînant une plainte mnésique. Les troubles du sommeil sont fréquents dominés par des difficultés d'endormissement. La fréquence élevée de ce trouble, ses complications (alcoolisme, abus d'anxiolytiques, état dépressif, phobies multiples) ainsi que le handicap social qui l'accompagne rend nécessaire de ne pas banaliser cette pathologie. Outre les complications déjà citées l'évolution peut être extrêmement variable le plus souvent marquée par l'alternance de phases de rémission et de périodes d'exacerbation. Nous retiendrons donc que cette pathologie d'allure bénigne est en fait une pathologie à risque élevé de complications. Le traitement principal du trouble anxieux généralisé reste le traitement par benzodiazépines. Toutefois, du fait du risque important de dépendance, ce traitement doit rester limité dans le temps et nécessite d'adjoindre des mesures psychothérapiques.
Le trouble panique correspond à la survenue d'une symptomatologie anxieuse paroxystique se répétant à plusieurs reprises et associant une symptomatologie riche : impression d'étouffement, dyspnée, sensation de vertige, d'instabilité, de malaise, palpitations, tachycardie, tremblements, sueurs, nausées ou troubles abdominaux, dépersonnalisation, déréalisation, paresthésies, sensation de chaud ou de froid, douleurs ou gêne thoraciques, peur de mourir, peur de perdre le contrôle de soi.
La survenue de telles crises entraîne non seulement une gêne sociale, mais également l'apparition d'une anxiété du sujet vis-à-vis de la survenue de nouvelles crises (agoraphobie). La survenue de ce type de crises doit faire rechercher systématiquement un facteur organique (intoxication aux amphétamines, intoxication à la caféine, hyperthyroïdie...).
Traitement : le traitement de la crise aiguë nécessite le recours à un traitement anxiolytique de type benzodiazépines. Mais il est plus important de prévenir les crises, ce qui nécessite la mise en place d'un traitement par antidépresseur de type sérotoninergique (clomipramine ou ISRS).
Le trouble obsessionnel compulsif est une pathologie dont la fréquence dans la population générale (3.5 %) a été longtemps sous évaluée. Il s'agit d'une pathologie associant des obsessions (c'est-à-dire des idées, des images, un sentiment qui s'impose de manière répétée et incoercible au sujet) et des compulsions (qui sont l'équivalent dans le domaine de l'action de ce que sont les obsessions dans le domaine de la pensée). Le sujet reconnaît le caractère morbide de ce phénomène (égodystonie) ; il reconnaît que ce phénomène émane de sa propre activité psychique, bien qu'il soit en désaccord avec sa pensée consciente ; le malade lutte avec anxiété pour chasser l'obsession.
Le traitement comprend l'association d'une chimiothérapie (par inhibiteurs de la capture de sérotonine à forte dose) et d'une psychothérapie de type cognitivo-comportementale.
Succède à un événement psychologiquement traumatique (viol, attaque, guerre, attentat...). On décrit deux modes évolutifs : la réaction aiguë à un facteur de stress et l'état de stress post-traumatique.
Réaction aiguë à un facteur de stress : la symptomatologie est mixte, habituellement fluctuante ; à l'état d'hébétude initiale peuvent succéder des symptômes dépressifs ou anxieux, une crise de colère, un sentiment de désespoir, une hyperactivité ou un repli sur soi, mais aucun de ces symptômes ne se maintient longtemps au premier plan. Elle disparaît habituellement en quelques heures tout au plus des que le sujet n'est plus soumis au facteur de stress.
Etat de stress post-traumatique : constitue une réponse différée ou prolongée à une situation stressante. Les symptômes typiques comportent la reviviscence répétée de l'événement traumatique dans des souvenirs envahissants (Flash-back), des rêves ou des cauchemars ; ils surviennent dans un contexte d'émoussement affectif, d'anhédonie et d'évitement des situations pouvant réveiller le souvenir du traumatisme. L'exposition à des stimuli réveillant brusquement le souvenir ou la reviviscence du traumatisme peut déclencher une crise angoisse, une attaque de panique ou une réaction agressive. C'est symptômes s'accompagnent habituellement d'une hyperactivité neurovégétative, avec hypervigilance et insomnie. On retrouve fréquemment une dépression ou une idéation suicidaire associées. Ce trouble peut-être l'origine d'un abus d'alcool ou d'une autre substance psychotrope.
Traitement : déchocage et debriefing immédiat. Ultérieurement, le traitement principal repose sur la psychothérapie, une chimiothérapie peut-être associée a visée anxiolytique ou antidépressive. Insister sur la prise en charge systématique des sujets soumis à un facteur de stress aigu grave afin de prévenir l'apparition du trouble.
23.5 Les Etats psychotiques aigus et chroniques
Urgence type en psychiatrie, au même titre que la menace suicidaire. La forme typique de la bouffée délirante polymorphe montre après un début soudain et brutal un état délirant aigu intensément vécu, associé fréquemment à des troubles thymiques. À la période d'état, le sujet présente des troubles du comportement (agitation ou ralentissement, mutisme ou logorrhée), un état délirant à thèmes polymorphes (persécutions, empoisonnement, dépersonnalisation...). Tous les mécanismes délirants peuvent se rencontrer (hallucinations auditives, visuelles, psychiques), avec un automatisme mental presque constant. Il s'agit d'un délire mal structuré, non systématisé où les idées délirantes sont polymorphes, sans liens logiques et souvent contradictoires. Le sujet adhère totalement à son délire. Il s'y associe une humeur instable, une angoisse et une insomnie. L'examen psychiatrique doit être complété systématiquement par un examen somatique complet (à la recherche notamment d'une pathologie infectieuse, métabolique, endocrinienne, neurologique ou d'une intoxication dans le cadre d'une pharmaco Psychose).
Evolution : l'évolution sous traitement neuroleptique est généralement favorable en quelques semaines. La bouffée délirante aiguë peut rester isolée, récidiver, être inaugurale d'une schizophrénie (dans ce cas une partie de la symptomatologie persiste) ou d'un trouble bipolaire de l'humeur (ce mode de début est plus fréquent chez l'adolescent).
Traitement : hospitalisation dans un service spécialisé (avec l'accord du patient ou sous contrainte si refus de soins). Il est impératif de réaliser un bilan clinique et paraclinique pour éliminer une étiologie organique et pour apprécier le retentissement somatique d'une agitation (troubles hydroélectrolytiques) qu'il faudra également traiter.
Le traitement médicamenteux emploie essentiellement les neuroleptiques de préférence en monothérapie. Mais il est également important de rassurer le patient afin de faciliter la communication. Au décours de l'épisode aigu ce traitement doit être prolongé pendant quatre à douze mois selon l'évolution, avec réduction progressive des posologies.
Les schizophrénies sont un ensemble hétérogène de troubles mentaux graves par leur symptômes cliniques (dissociation, délire, retrait autistique) et par leur évolution qui désorganise en profondeur la personnalité des sujets jusqu'à la classique évolution démentielle terminale.
On distingue de nombreuses formes cliniques :
Les délires aigus aux invasions psychotiques insidieuses ;
Le syndrome dissociatif de l'hébéphrénie au délire paranoïde des formes du même nom ;
Les évolutions chroniques entrecoupées d'épisodes aigus délirants ;
Les formes productives sensibles à la chimiothérapie aux formes déficitaires plus résistantes ;
Les troubles schizo-affectifs aux autres formes cliniques du fait de leur symptomatologie particulière et de leur bonne réponse aux thymorégulateurs ;
Les formes stabilisées : schizophrénie simple, résiduelle, personnalité schizoïde, personnalité schizotypique.
Evolution : l'évolution tient une place déterminante dans la clinique des schizophrénies. Il s'agit d'une pathologie chronique, débutant à l'adolescence et persistant jusqu'à la fin de la vie.
Traitement : le traitement des différents syndromes schizophréniques associe la chimiothérapie neuroleptique à des mesures de prise en charge psychosociale puis des programmes de réhabilitation qui visent à la réinsertion sociale du sujet, où tout au moins à son autonomisation. Néanmoins, malgré les efforts des équipes soignantes un certain nombre de patients restent hospitalisés au long cours. Nous sommes ici confronté aux limites de nos possibilités thérapeutiques.
Le délire paranoïaque peut se développer chez un sujet présentant des traits tels que : méfiance, orgueil, psychorigidité, fausseté du jugement, surestimation de soi, absence d'autocritique, susceptibilité. Sur cette constitution le délire se développe comme une exacerbation des traits de personnalité pathologique et comme la survenue d'une activité créatrice idéique.
Les délires paranoïaques sont dits systématisés car ils donnent une impression d'ordre, de clarté et de cohérence. On distingue plusieurs types de délires paranoïaques : les délires passionnels s'accompagnant d'une exaltation passionnelle subdivisés en délires de revendication et en délires à thème passionnel (au sens de la passion amoureuse), il s'agit de l'érotomanie ou des délires de jalousie ; les délires d'interprétation décrits par Sérieux et Capgras et les délires de relation des sensitifs décrits par Kretschmer.
Certains paranoïaques peuvent être dangereux. Leur délire est peu sensible à la thérapeutique. Une vigilance toute particulière doit s'imposer lorsqu'il existe un persécuteur désigné ou que le patient a épuisé toutes les voies de recours médiatisées (plaintes diverses, procès, lettres aux plus hautes autorités).
Traitement : l'hospitalisation est impérative en cas de dangerosité avec risque de passage à l'acte. Si le sujet doit être hospitalisé sous contrainte il est souvent préférable d'avoir recours à l'hospitalisation d'office plutôt qu'à une hospitalisation à la demande d'un tiers, cette dernière risquant de désigner un persécuteur au malade. Le traitement de ce type de pathologie est neuroleptique. Le plus gros problème est celui de l'acceptation puis de l'observance du traitement.
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| 23.6.1 - Les conduites alcooliques |
23.6 Les conduites addictives
Pathologie dont la fréquence est difficile à appréhender en épidémiologie. Elle représenterait environ 100 à 150 000 sujets en France. Toutes les classes sociales sont représentées. La tranche de population la plus atteinte étant les hommes de 20 à 25 ans si l'on se réfère aux prises de cannabis et d'héroïne. En effet la toxicomanie peut prendre de nombreuses formes, notamment celle de l'addiction médicamenteuse qui intéresse encore plus le médecin généraliste alors que les pouvoirs publics s'alarment de la surconsommation en psychotropes de la population française.
Il n'existe pas de causalité unique pour la toxicomanie, mais souvent plusieurs facteurs qui coexistent : d'ordre psychiatriques (fréquence élevée des pathologies psychiatriques) ; d'ordre sociologique ; enfin il existe un facteur lié au produit lui-même et à son potentiel de dépendance.
Aspect psychologiques : on peut retrouver plusieurs traits de personnalité chez les toxicomanes. Une faible estime de soi, une tolérance aux frustrations, une impulsivité, un besoin de satisfaction immédiate, une dévalorisation narcissique.
Ainsi, la personnalité psychopatique concerne un tiers des toxicomanes, mais dix pour cent d'entre eux présentent une structure psychotique, et dix pour cent un état dépressif chronique. Une évaluation clinique rigoureuse permettra donc une meilleure prise en charge du sujet toxicomanes.
Traitement : le seul motif d'hospitalisation en urgence d'un sujet toxicomane est l'intoxication aiguë par des substances psychoactives. En dehors de ces situations, l'hospitalisation pour une prise en charge et un sevrage doit être soigneusement préparée au cours de consultations ambulatoires. Néanmoins, il n'est pas rare que le toxicomane soit hospitalisé pour une raison médicale ou chirurgicale et il est ici important de savoir prescrire un traitement substitutif à son intoxication.
La notion d'abus d'alcool est définie par la présence de conséquences psychiques, physiques, sociales et familiales, négatives, attribuables à l'excès répété de consommation d'alcool.
Le syndrome de dépendance alcoolique (tolérance, sevrage, besoin compulsif, impossibilité de maîtriser la consommation) en est une conséquence possible mais non obligatoire.
On distingue l'alcoolisme primaire, périodique ou permanent de l'alcoolisme secondaire (trouble mental préexistant). L'alcoolisme est la troisième cause de mortalité en France.
L'intoxication aiguë dépend de la quantité d'alcool absorbée et de la tolérance du sujet.
On distingue ivresse simple (phases d'excitation psychomotrice, d'ébriété, d'anesthésie, de coma, risque vital) et ivresses pathologiques (ingestion récente et massive d'alcool ivresses excitation motrice, hallucinatoire délirante).
L'intoxication chronique est à l'origine du syndrome alcoolique associant : habitus caractéristique, symptômes somatiques et de dépendance, stigmates biologiques, syndrome psychique, (irritabilité, impulsivité, désinvestissement social et affectif, labilité affective, troubles du sommeil). Elle expose aux accidents de sevrage (signes de sevrage matinaux, delirium tremens, délires alcooliques subaigus, crises convulsives du sevrage, hallucinose des buveurs).
Chez un alcoolique présentant un syndrome confusionnel, il est important d'éliminer une cause autre que le sevrage en pratiquant une alcoolémie, un ionogramme sanguin, une glycémie, un examen clinique à la recherche d'une fièvre ou d'un signe de localisation neurologique qui fera pratiquer un scanner cérébral au moindre doute.
Le traitement de la dépendance alcoolique n'a lieu d'être qu'avec la participation effective du sujet : sevrage total et définitif de toute boisson alcoolisée, prévention des accidents de sevrage, postcure (assistance médicopsychosociale, rechutes fréquentes). La prévention est capitale.
23.7 Les Intrications Médico-Psychiatriques
De nombreuses affections somatiques peuvent présenter au premier plan des troubles psychiques. Des antécédents psychiatriques ou l'apparition d'un syndrome psychiatrique ne doivent pas faire éliminer systématiquement une étiologie organique.
En particulier, le diagnostic de tumeur cérébrale doit être envisagé devant toute symptomatologie psychiatrique atypique, en l'absence d'antécédents psychiatriques, récente ou d'aggravation progressive, résistante au traitement psychotrope.
Des syndromes confusionnels peuvent être dus à une hémorragie méningée, des ictus répétitifs, des encéphalites ou des méningites, à des intoxications médicamenteuses, à des troubles métaboliques, à des collagénoses (lupus érythémateux disséminé). Toutes les affections endocriniennes peuvent présenter des signes psychiatriques. A l'inverse, des pathologies psychiques peuvent prendre une expression somatique (versant somatique de l'angoisse) :
- dépression masquée (diagnostic ne pouvant être posé qu'en l'absence d'une affection organique, symptômes somatiques au premier plan affectant les différents appareils et les grandes fonctions, troubles de l'humeur, facteurs déclenchants, terrain, efficacité des antidépresseurs) ;
- affections psychosomatiques ;
- conversion (déplacement de difficultés et conflits psychologiques au niveau du corps, manifestations atteignant préférentiellement les organes de la vie de relation, anorganicité des troubles ) ;
- hypochondrie : pose des problèmes difficiles surtout si associée à comorbidité somatique.
L'agitation est un trouble psychomoteur impliquant une perte de contrôle du sujet.
Symptôme qui traduit l'existence d'une situation traumatique, d'un conflit ou d'une pathologie sous-jacente. Celle ci peut être organique, addictionnelle ou participer à un des grands syndromes psychiatriques. L'examen clinique tente d'apprécier la nature de la pathologie à l'origine du symptôme, la gravité et le pronostic de cette agitation :
- agitation de négociation où un dialogue est possible ;
- agitation incoercible demandant un geste sédatif immédiat.
La nature du traitement dépend largement de cette appréciation, que ce soit dans :
- l'abord relationnel ;
- le choix d'un produit sédatif (tranquillisant ou neuroleptique) ;
- ou la nécessité d'une hospitalisation, parfois sous contrainte.
23.8 Refus de soins
Les différentes modalités d'hospitalisation en psychiatrie sont régies par la loi du 27 Juin 1990 qui prévoit trois régimes d'hospitalisation :
- L'hospitalisation libre nécessite le consentement du patient.
- L'hospitalisation à la demande d'un tiers nécessite une demande manuscrite par un proche, deux certificats médicaux datés de moins de 15 jours, dont un seul peut-être rédigé par un médecin de l'établissement d'accueil, qui peut aussi rédiger le seul certificat nécessaire à la procédure d'urgence.
- L'hospitalisation d'office nécessite un certificat médical qui n'est pas obligatoire dans la procédure d'urgence et un arrêté du préfet.
Dans le cadre d'une hospitalisation d'office ou d'une hospitalisation à la demande d'un tiers, le psychiatre de l'établissement, qui ne doit pas être un des deux médecins certificateurs de l'entrée, doit rédiger : le certificat médical de 24 heures, le certificat de quinzaine, les certificats mensuels.
La levée de l'hospitalisation d'office nécessite un arrêté préfectoral, alors que la levée de l'hospitalisation à la demande d'un tiers fait suite à un certificat médical du psychiatre ou peut aussi être exigée par un membre de la famille.
La loi prévoit aussi des sorties d'essai pour une période de trois mois renouvelable pour favoriser la guérison et la réinsertion des patients.
Toutes les pièces de l'admission et les certificats médicaux de situation sont transmis au directeur de l'établissement qui doit vérifier le respect de la procédure.
Des commissions départementales des hospitalisations en psychiatrie sont créées par la loi. Leur rôle est de vérifier le respect des droits et des libertés individuelles des patients hospitalisés.
La protection des biens des incapables majeurs est régie par la loi du 03 Janvier 1968.
- La sauvegarde de justice est le régime le plus simple. Elle peut être demandée en urgence pour toute personne ayant besoin d'être protégée dans les actes de la vie civile. Elle s'effectue sur simple déclaration du médecin traitant au procureur de la République et nécessite l'avis d'un psychiatre. Elle est valable 2 mois, renouvelable pour 6 mois puis ensuite tous les 6 mois.
- La tutelle est la mesure de protection la plus complète. Elle s'adresse aux personnes ayant besoin d'être représentées d'une manière continue dans les actes de la vie civile. Elle nécessite un jugement du juge des tutelles qui fait suite à la requête d'un membre de la famille ou de l'intéressé lui-même ainsi qu'à l'avis d'un spécialiste, et aboutit à la nomination d'un tuteur.
- La curatelle est un régime ou l'intéressé n'est pas remplacé mais assisté dans les actes de la vie civile. Les conditions de son ouverture sont les mêmes que pour celles de la tutelle. Le majeur est frappé d'incapacité civile partielle. Il peut faire seul les actes de conservation et d'administration, mais il ne peut faire aucun acte de disposition ni recevoir ou employer des capitaux sans l'assistance du curateur nommé par le juge.
| Chapitre 24 - Réanimation |
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24.1 L'arrêt cardiorespiratoire
- Le diagnostic d'arrêt cardiorespiratoire est porté sur les éléments suivants : absence de toute réponse verbale, absence de pouls carotidien ou fémoral et absence de toute ventilation spontanée.
- Avant toute réanimation cardiorespiratoire, les gestes suivants doivent être effectués : mise du sujet en décubitus dorsal, à plat et sur un plan dur. En cas de polytraumatisme (suspicion de fracture du rachis), cette manoeuvre doit être pratiquée en bloc en alignant toujours le rachis cervical et dorsal. La deuxième manoeuvre est de libérer les voies aériennes supérieures (bouche et pharynx) de tous débris alimentaires ou autres obstruant la filière laryngo-pharyngée.
- Le massage cardiaque externe se pratique de la manière suivante : le médecin se met à genou et place ses 2 mains l'une sur l'autre au niveau de la partie basse du sternum. Les bras tendus et à la verticale du plan du sternum, il effectue des mouvements de compression brusque à une fréquence de 80 à 100 bpm.
- La ventilation artificielle par bouche à bouche se pratique de la manière suivante : après luxation vers l'avant du maxillaire inférieur, l'opérateur applique ses lèvres sur les lèvres du patient en arrêt cardiorespiratoire et insuffle lentement environs 500 ml à une fréquence de 15/min. Il faut prendre la précaution avec la main gauche, d'obstruer les narines au moment de l'insufflation.
- Dès le début des manoeuvres de réanimation cardiorespiratoire, le SAMU ou les pompiers doivent être immédiatement appelés en faisant le 15 ou le 18.
24.2 Signes cliniques évocateurs d'un asthme aigu grave au cours d'une crise d'asthme
- L'incapacité de parler, l'existence d'une cyanose et d'un tirage, de sueurs, d'une hypertension artérielle, de troubles de la conscience, la diminution du murmure vésiculaire et la bradypnée sont des éléments cliniques devant faire suspecter une crise d'asthme grave.
- L'existence d'un retentissement hémodynamique avec une tachycardie supérieure à 120/min., l'existence d'un pouls paradoxal, défini comme une pression artérielle systolique mesurée en expiration supérieure de 15 mmHg à ce qu'elle est en inspiration et des signes d'insuffisance cardiaque droite avec troubles du rythme confirment qu'il s'agit d'un asthme aigu grave.
- L'existence d'un collapsus cardio-vasculaire avec hypotension artérielle est un facteur affirmant l'existence d'un asthme aigu grave.
- L'impossibilité de générer tout débit expiratoire de pointe ou l'impossibilité de générer un débit expiratoire de pointe supérieur à 120 l/min. permet aussi d'affimer l'asthme aigu grave.
24.3 Une fois diagnostiqué, l'asthme aigu grave doit être immédiatement traité par les médicaments suivants
- Salbutamol en nébulisation à la dose de 5 mg que l'on peut renouveler plusieurs fois. En cas d'échec, la voie intraveineuse peut être utilisée à la dose de 1-10 mg/h. En cas de collapsus cardio-vasculaire, l'Adrénaline à raison de 0,1 à 0,75 µg/kg/min. peut être administrée en intraveineux.
- La corticothérapie doit être systématique, débutée immédiatement à raison d'une dose d'hémisuccinate d'hydrocortisone de 600 à 1200 mg/j répartie en injections toutes les 2 h. Les corticoides potentialisent l'effet des béta-agonistes sur le muscle lisse bronchique. En aucun cas la corticothérapie ne peut être considérée comme le traitement unique de la crise d'asthme aigu grave.
- Le médecin doit immédiatement alerter le SAMU ou les pompiers en appelant le 15 ou le 18, tout asthme aigu grave devant être systématiquement hospitalisé.
24.4 Le choc hémorragique se définit par les signes cliniques suivants
- Hypotension artérielle systolique avec différentielle pincée, pouls filant et rapide (supérieur à 100/min.).
- Troubles de la conscience avec pâleur des téguments et des muqueuses.
- Oligurie et marbrures des extrémités qui sont froides et vasoconstrictées.
- Il peut exister une hémorragie extériorisée (méléna, hématémèse, plaie ouverte). L'hémorragie peut être non extériorisée comme c'est souvent le cas au cours des accidents traumatiques : il est alors en rapport avec une fracture fermée du fémur, une fracture du bassin, une rupture de rate, une rupture traumatique de l'aorte ou un hémothorax traumatique. La grossesse extra-utérine est aussi une cause de choc hémorragique sans hémorragie extériorisée.
24.5 Le score de glasgow permet de déterminer la profondeur d'un coma et est basé sur les éléments suivants
- Ouverture des yeux : spontanée = 4, sur ordre = 3, à la stimulation douloureuse = 2, absente = 1.
- Réponse verbale : cohérente = 5, confuse = 4 ; mots inappropriés = 3, sons incompréhensibles = 2, absente = 1.
- Réponse motrice : sur ordre = 6, localisée vers la douleur = 5, flexion = 4, décortication = 3, décérébration = 2, absente = 1.
- Le coma profond correspond à un score de glasgow inférieur à 7, les états de stupeur, d'obnubilation et de somnolence sont cotés de 8 à 13.
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24.6 Signes et traitement d'une hyperkaliémie
- L'existence d'une kaliémie supérieure à 5,5 meq/l est une urgence vitale nécessitant un traitement immédiat. En effet, l'arrêt cardiaque peut survenir à tout moment par fibrillation ventriculaire ou bloc auriculo-ventriculaire complet.
- Electriquement, il existe de grandes ondes T pointues et symétriques, un élargissement des complexes QRS, des troubles de la conduction voire une fibrillation ventriculaire.
- Le traitement en urgence associe : l'administration intraveineuse par voie périphérique de 500 ml de bicarbonate à 14 %, l'administration intraveineuse par voie centrale de 500 ml de glucosé à 30 % avec 15 unités d'Insuline ordinaire dans le flacon et l'administration de kayexalate en lavement ou par voie gastrique à la dose de 50 à 100 g.
- L'administration de gluconate de calcium par voie intraveineuse est un traitement adjuvant qui limite la potentialisation entre hypocalcémie et hyperkaliémie.
24.7 Le diagnostic de choc septique se fait cliniquement sur les éléments suivants
- Existence d'une hypotension artérielle définie par une pression systolique inférieure à 90 mmHg associée à un élargissement de la différentielle.
- Pouls bien perçu avec hérétisme cardio-vasculaire et tachycardie supérieure à 100/min.
- Absence de vasoconstriction des extrémités qui restent chaudes et bien perfusées.
- Température centrale supérieure à 38°C ou inférieure à 36,5°C avec frissons.
- Troubles psychiques à type de confusion mentale et agitation.
24.8 Le diagnostic de dissection aortique peut être évoqué uniquement sur les signes suivants
- Douleur thoracique constrictive, atroce, de localisation et d'irradiation postérieure pouvant migrer de bas en haut.
- Electrocardiogramme normal montrant une simple tachycardie.
- Douleur résistante à la trinitine et ne cédant qu'à l'administration de morphiniques.
- Il peut exister des signes de choc hémorragique.
- On recherchera systématiquement l'abolition d'un des pouls, une différence tensionnelle aux 2 membres supérieurs et un souffle diastolique d'insuffisance aortique.
24.9 Une embolie pulmonaire grave doit être suspectée devant les signes cliniques suivants
- Point de coté douloureux et brutal majoré par l'inspiration et de localisation thoracique.
- Polypnée supérieure à 25/min. et tachycardie supérieure à 100/min.
- Hypotension artérielle systolique avec turgescence des veines jugulaires et hépatomégalie douloureuse.
- Troubles de la conscience à type d'agitation et de ralentissement psychomoteur.
- Dyspnée majeure obligeant le patient à se maintenir en position assise.
24.10 Le diagnostic de méningite aiguë se fait sur les éléments suivants
- Cliniquement, le syndrome méningé associe céphalées diffuses en casque, très vives, continues avec recrudescence paroxystique, associées à une photophobie et de l'insomnie. La fièvre est constante et associée fréquemment à des frissons. L'examen clinique doit rechercher des signes méningés : raideur de la nuque, signe de Kernig (la tentative de flexion de la tête entraîne une flexion des jambes et des cuisses) et le signe de Bruzinski (la flexion des cuisses jambe tendue entraîne la flexion de la nuque).
- Il existe fréquemment des troubles de la conscience et parfois des signes de localisation neurologique.
- La ponction lombaire est systématique mais en aucun cas ne doit retarder l'administration d'antibiotiques et montre : en cas de méningite bactérienne une hypoglycorachie (la glycorachie doit être inférieure à 50 % de la glycémie prélevée au même moment), une hyperprotéinorachie avec un taux de protides dans le LCR supérieur à 0,60 g/l et la présence de nombreuses cellules à type de polynucléaires plus ou moins altérés. En cas de méningite virale, la glycorachie est normale, il existe une hyperprotéinorachie et la population cellulaire retrouvée est à prédominance lymphocytaire.
- L'existence d'un syndrome méningé associé à des troubles de la conscience et à un purpura cutané doit faire évoquer la possibilité d'un purpura fulmians à méningocoque et faire prescrire immédiatement avant le transfert à l'hôpital ou la réalisation de tout examen complémentaire, une injection d'amoxicilline ou de cefotaxine.
24.11 Tentative de suicide par ingestion de toxiques
- L'existence d'un coma après ingestion de toxique nécessite la mise en position latérale de sécurité et l'intubation à partir d'un score de glasgow de 10.
On doit tenter d'identifier le toxique :- par l'interrogatoire du patient ou de son entourage
- par la recherche d'emballages vides
- par des dosages sanguins orientés par la clinique.
- L'existence de convulsions après ingestion de toxique impose la ventilation assistée et l'injection de Clonazepam.
- L'existence d'un collapsus cardio-vasculaire après ingestion de toxique impose la pratique d'un ECG, la mise en place d'une perfusion pour prescrire éventuellement remplissage et ou médicaments vasoactifs et inotropes.
- L'existence de troubles de la conduction intraventriculaires après ingestion de toxique évoque une intoxication par les anti-arythmiques, les antidépresseurs tricycliques, la chloroquine ou les quinidiniques. Le traitement consiste en la perfusion de 150 à 250 ml de lactate ou de bicarbonate de sodium molaire.
- Le plus rapidement possible, il faut pratiquer une évacuation gastrique par lavage gastrique. Celui-ci est contre-indiqué lorsque le malade n'est pas intubé et a des troubles de la conscience.
24.12 Asphyxie aiguë par inhalation de débris alimentaires
- Devant une asphyxie aiguë par corps étrangers intrapharyngée ou trachéal haut, il convient de pratiquer une manoeuvre de Heimlich.
- L'opérateu
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Réflexe n°1
Savoir distinguer rapidement une pathologie « mécanique » d'une pathologie « inflammatoire » sur les caractéristiques de la douleur à l'interrogatoire et savoir qu'un minimum d'examens complémentaires, centrés sur la VS, sont utiles pour cette distinction.
Réflexe n°2
Savoir que toute articulation douloureuse et gonflée impose une ponction pour prélèvement du liquide articulaire aux fins d'une analyse cytologique (numération et formule cellulaire), d'une recherche bactériologique et d'une recherche de microcristaux. La seule exception à cette règle est l'existence ou la forte suspicion d'une infection cutanée ou des tissus sous-cutanés (cellulite, érysipèle) en regard de l'articulation suspecte.
Réflexe n°3
Il est très important de savoir identifier à l'examen clinique toute « manoeuvre » permettant de reproduire la douleur spontanée du patient. Ce signe de la « sonnette » (par analogie avec le déclenchement d'une douleur sciatique par pression sur la région para-vertébrale lombaire basse) est une aide très précieuse pour le diagnostic topographique d'une douleur. Le corollaire inverse de ce signe peut être obtenu par ce que l'on appelle le « test anesthésique » : extinction d'une douleur après injection d'un dérivé anesthésique local dans ou au contact de la structure anatomique supposée responsable de cette douleur.
Réflexe n°4
La lecture des radiographies standard ostéo-articulaires doit être méthodique et comporter successivement l'analyse de l'alignement des pièces osseuses (recherche de désaxation, de perte des courbures physiologiques...), de la structure osseuse (identification des contours des repaires anatomiques normaux, étude des corticales et de l'os spongieux), des cartilages (épaisseur des interlignes articulaires) et des parties molles (recherche de gonflement, de calcification...).
Réflexe n°5
Une polyarthrite est définie par l'atteinte inflammatoire de plus de trois articulations. On distingue schématiquement les polyarthrites axiales (spondylarthropathie) et les polyarthrites périphériques (dont le prototype est la polyarthrite rhumatoïde). Le caractère aigu ou chronique (après six semaines à trois mois d'évolution) doit être précisé. De même, il faut rechercher l'existence de destruction ostéo-cartilagineuse. L'enquête étiologique d'une polyarthrite doit toujours rechercher l'existence de signes extra-articulaires dont la présence est souvent précieuse pour l'identification de la cause.
Réflexe n°6
Toute arthrite fébrile impose une ponction articulaire avec examen cyto-bactériologique dans l'arrière-pensée d'une arthrite septique, dont les portes d'entrée les plus fréquentes ou les plus importantes à rechercher sont la notion de geste intra-articulaire récent (infiltration, arthrographie, arthroscopie), les portes d'entrée cutanées, les infections gonococciques et les infections cardiaques (endocardite, infection sur prothèse valvulaire, sur pacemaker).
Réflexe n°7
Devant toute radiculalgie, il est capital de rechercher des signes neurologiques de gravité en raison du caractère d'urgence de la démarche diagnostique, étiologique et thérapeutique que leur présence impose. Ce déficit neurologique peut être soit un déficit moteur présent d'emblée à moins de 3, soit un déficit moteur s'aggravant rapidement entre deux examens successifs, soit pour les radiculalgies lombaires, un syndrome de la queue de cheval, avec notamment des troubles génito-sphinctériens.
Réflexe n°8
Devant une cruralgie, il est important de penser à rechercher des causes extra-rachidiennes : hématome ou abcès du psoas, anévrisme de l'aorte abdominale (la cruralgie est alors souvent révélatrice d'une fissuration de l'anévrisme, imposant donc un avis chirurgical urgent), tumeur rénale...
Réflexe n°9
Toute rachialgie aiguë traînante impose la prescription de radiographies du segment de rachis considéré et d'une VS. Le caractère « traînant » est défini par la persistance de la douleur rachidienne après deux semaines d'un traitement symptomatique antalgique et anti-inflammatoire non stéroïdien. A l'inverse, la demande de ces examens complémentaires est inutiles en cas de guérison complète de la rachialgie aiguë dans un délai de 8 à 10 jours.
Réflexe n°10
Une douleur du genou peut révéler une pathologie de la hanche. L'irradiation typique d'une douleur coxo-fémorale est inguino-crurale, mais peut toucher, et de façon isolée, la région du genou. Dans ce cas, la douleur du genou est réveillée par la mobilisation coxo-fémorale.
Réflexe n°11
Devant une douleur de hanche, il est important de rechercher une pathologie loco-régionale en pensant à toutes les structures anatomiques présentes dans ce carrefour très fréquenté : structure articulaire, péri-articulaire, osseuse, vasculaire, ganglionnaire, digestive.
Réflexe n°12
L'examen de l'épaule comporte systématiquement l'étude des mobilités actives, passives et contrariées, afin de définir le tableau clinique responsable de la douleur et de l'impotence fonctionnelle (tendinopathie de la coiffe des rotateurs, rupture de la coiffe, rétraction capsulaire, arthropathie gléno-humérale, épaule aiguë hyperalgique).
Réflexe n°13 Le bilan phosphocalcique « minimum » nécessaire pour l'exploration de première intention d'une pathologie osseuse ou métabolique comporte : calcémie, phosphorémie, phosphatases alcalines, créatininémie et calciurie des 24 heures. Dans certaines situations, il peut être utile de répéter ces dosages sur plusieurs jours à court terme, la calcémie normale est comprise entre 2,25 et 2,60 mmol/litre, la phosphorémie normale est comprise entre 0,9 et 1,2 mmol/litre, la calciurie normale est inférieure à 0,1 mmol/kg/24 heures. Les examens de seconde intention (marqueurs bio-chimiques du remodelage, dosages hormonaux...) ne sont utiles qu'en fonction des données de ce bilan minimum et du contexte clinique. Réflexe n°14 Devant une déminéralisation squelettique plus ou moins fracture, il est important d'envisager quatre grands diagnostics : ostéoporose, ostéomalacie, ostéolyse myélomateuse et ostéolyse métastatique. Les examens complémentaires nécessaires en première intention sont donc le bilan phosphocalcique minimum, la vitesse de sédimentation et l'électrophorèse des protides et des clichés standard du bassin, du rachis lombaire et dorsal et du crâne. Réflexe n°15 La prévention de l'ostéoporose doit être envisagée chez toute femme ménopausée. Il n'est pas utile d'avoir recours à une densitométrie osseuse si la femme accepte d'emblée un traitement hormonal substitutif. Réflexe n°16 L'hypercalcémie est diagnostiquée sur un chiffre de calcémie total supérieur à 2,63 mmol/litre. Toute hypercalcémie symptomatique (deshydratation, syndrome confusionnel, troubles digestifs...) impose une hospitalisation pour prise en charge diagnostique et thérapeutique. Les hypercalcémies sont dans plus de 90 % des cas dues à une ostéolyse maligne ou à une hyperparathyroïdie primitive. Réflexe n°17 Toute douleur articulaire aiguë, en particulier aux membres inférieurs, doit faire rechercher, outre une arthropathie, une pathologie osseuse juxta-articulaire (fissure, ostéonécrose, algodystrophie) ou une pathologie micro-cristalline péri-articulaire (calcification tendineuse ou des parties molles). Réflexe n°18 Il existe cinq grandes urgences diagnostiques et thérapeutiques en rhumatologie :
Réflexe thérapeutique n°1 Il ne faut pas se précipiter sur les antibiotiques si l'on suspecte une arthrite septique ou une spondylodicite en dehors de l'urgence imposée par un choc septique. Dans tous les autres cas, il faut prendre le temps d'identifier le germe par des prélèvements bactériologiques (ponction articulaire, ponction biopsie disco-vertébrale, biopsie synoviale, hémoculture, prélèvement de portes d'entrée). Réflexe thérapeutique n°2 Toute prescription d'anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) doit faire penser à l'estomac. Il est indispensable de rechercher des antécédents digestifs hauts, notamment un ulcère gastro-duodénal, d'avertir le patient du risque digestif, de lui dire d'interrompre le traitement en cas de douleurs épigastriques persistantes aux pansements gastriques, de dire au patient que tout vomissement sanglant ou tout mælena impose une consultation urgente, de prescrire un traitement préventif chez les patients à risque élevé. Réflexe thérapeutique n°3 Les traitements cortisoniques au long cours utilisés en rhumatologie exposent à un risque infectieux accru (penser aux infections opportunistes, aux parasitoses en particulier) et à l'ostéoporose cortisonique (une ostéodensitimétrie est nécessaire chez tout patient commençant une corticothérapie au long cours). Une supplémentation vitamino-calcique doit être envisagée chez ces patients. Réflexe thérapeutique n°4 La douleur étant un symptôme très fréquent en pathologie rhumatologique, l'utilisation des antalgiques doit être bien connue. Elle doit toujours être adaptée à la douleur en fonction de l'échelle des antalgiques de l'OMS. Il faut savoir recourir aux antalgiques majeurs, c'est-à-dire de niveau 3, non seulement en cas de douleurs d'origine néoplasique, mais aussi en cas de douleurs aiguës par exemple d'une arthrite septique, d'une spondylodiscite ou d'une radiculalgie. Réflexe thérapeutique n°5 La plupart des traitements utilisés en rhumatologie ont une toxicité hépatique. Il est donc nécessaire d'y penser et de surveiller périodiquement les transaminases pour les traitements prolongés. La surveillance spécifique de la toxicité rénale, pulmonaire ou autre des traitements doit être aussi mise en oeuvre. Réflexe thérapeutique n°6 La réalisation d'une infiltration pose un minimum de mesures d'asepsie comportant la désinfection des mains du médecin et de la peau du malade et des précautions lors de la manipulation du flacon ou de la seringue contenant le produit à infiltrer et de l'aiguille servant pour l'infiltration. L'utilisation de gants et de champs stériles peut se discuter.
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