L'examen ophtalmologique

PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN OPHTALMOLOGIE

L’examen de l’œil peut être effectué avec un équipement de routine, dont un ophtalmoscope standard ; un examen clinique complet nécessite un équipement spécial et un bilan de la part d’un ophtalmologiste.

(Voir Fig. 98-1 pour une coupe transversale de l’œil).

Fig. 98-1. Coupe transversale de l’œil.

Périoste

Septum orbitaire supérieur

Paupière supérieure

Conjonctive

Cornée

Chambre antérieure

Iris

Chambre postérieure

Pupille

Cristallin

Corps vitré

Corps ciliaire

Zonule de Zinn

Sclère

Choroide

Rétine

Fovéa centrale

Nerf optique

Limbe

Paupière inférieure

Septum orbitaire inférieur

Périoste

La zonule de Zinn soutient le cristallin suspendu et les muscles du corps ciliaire modifient sa courbure. Le corps ciliaire sécrète également l’humeur aqueuse qui remplit la chambre antérieure et la chambre postérieure. Ce liquide passe dans la chambre antérieure par le foramen pupillaire et est drainé par le canal de Schlemm  (voir Fig. 103-1 p 905). L’iris ajuste la quantité de lumière qui pénètre dans l’œil en réglant la taille de son ouverture centrale, la pupille. Les rayons sont focalisés sur la rétine. La fovea centralis est l’endroit où l’acuité visuelle est la plus vive. La conjonctive couvre le globe oculaire et borde les paupières supérieure et inférieure ; elle se termine au limbe. La cornée est constituée en surface d’un épithélium qui diffère par de nombreux aspects de l’épithélium conjonctival.

Fig. 103-1. Production et écoulement de l’humeur aqueuse

Corps ciliaire (dont les muscles modifient la courbure du cristallin)

Iris

Humeur aqueuse

Cornée

Canal de Schlemm

L’humeur aqueuse passe de la chambre postérieure à la chambre antérieure (flèches sur le schéma).

La majeure partie de l’humeur aqueuse, produite par le corps ciliaire, sort de l’œil à l’angle formé par la jonction de l’iris et de la cornée. Il sort principalement via le réseau trabéculaire et le canal de Schlemm.

ANAMNESE

Les antécédents procurent des informations sur la topographie, la vitesse d’apparition, la durée et l’histoire des précédents symptômes oculaires ; la présence et la nature de la douleur, des sécrétions ou des rougeurs ; et sur toute modification de l’acuité visuelle. Parmi les symptômes inquiétants, outre la perte de vision et la douleur, on trouve des flashs lumineux, des pluies de corps flottants (qui sont tous les deux des symptômes de décollement de rétine), une diplopie et la perte de vision périphérique.

EXAMEN CLINIQUE

Acuité visuelle : la première étape consiste à mesurer l’acuité visuelle. Le patient qui nécessite des verres correcteurs doit les porter pendant les examens complémentaires. Cependant, les examens complémentaire peuvent être effectués chez le patient qui ne porte pas ou qui n’a pas besoin de verres correcteurs, en lui demandant de regarder dans un dispositif sténopéique (une carte avec de multiples trous d’épingle ou un carton avec un certain nombre de trous de calibre 18) ; ces trous focalisent les rayons lumineux et compensent l’erreur réfractive. L’acuité visuelle de chaque œil est testée en cachant l’œil adelphe. L’acuité visuelle est appréciée en demandant au patient de lire une échelle de lettres distante de 6 m. Les fonctions normales et anormales de la vision sont quantifiées grâce à l’échelle de Snellen. Un test de Snellen de 6/12 indique la plus petite lettre qui peut être lue à 12 m par un patient ayant une acuité visuelle normale doit être rapprochée à 6 m pour être reconnue par le patient. La vision proche est évaluée en demandant au patient de lire « une carte standard » ou un journal à 35 cm de distance. Le patient de plus de 40 ans qui a besoin de verres correcteurs (lunettes de vue) doit les porter pendant les examens complémentaires de vision de près.

L’erreur réfractive peut être grossièrement estimée avec un ophtalmoscope à main en notant la correction dioptrique nécessaire sur celui-ci pour que l’examinateur puisse se focaliser sur la rétine ; ce procédé nécessite que l’examinateur utilise ses propres verres correcteurs et ne peut en aucun cas servir de substitution pour l’évaluation globale de la réfraction. Plus fréquemment, l’erreur réfractive est recherchée avec un skiascope standard ou un réfractomètre automatique (dispositif qui mesure les modifications de longueur d’ondes de la lumière projetée et réfléchie par l’œil du patient). Ces dispositifs mesurent également l’astigmatisme (voir p 881).

Examen de la paupière et examen conjonctival : les bords des paupières et les tissus sous-cutanés sont examinés sous une lumière focalisée et avec un grossissement (par ex. fourni par une loupe, une lampe à fente ou un ophtalmoscope focalisé à la distance de travail de l’examinateur). En cas de suspicion de dacryocystite ou de canaliculite, les sacs lacrymaux sont palpés, en tentant d’en exprimer le contenu par les canalicules et les orifices lacrymaux. Après retournement des paupières, les conjonctives bulbaire et tarsale et les culs-de-sac peuvent être examinés à la recherche de corps étrangers, de signes inflammatoires (par ex. d’hypertrophie folliculaire, d’hyperhémie, d’exsudats, de sécrétions, de rougeurs, d’œdème) ou d’autres anomalies.

Examen de la cornée : des abords indéterminés ou flous du reflet cornéen (reflet réfléchi de lumière sur la cornée lorsque celle-ci est illuminée) suggèrent que la surface cornéenne n’est pas intacte, comme cela se produit en cas d’une abrasion de la cornée ou d’une kératite. Une coloration par la fluorescéine révèle les ulcérations et les ulcères. Avant la coloration, une goutte d’anesthésique local (par ex. par oxybuprocaine ou tétracaine 0,5 %) peut être ajoutée afin de faciliter l’examen si le patient ressent une douleur ou s’il est nécessaire d’avoir un contact avec la cornée ou la conjonctive (par ex. pour enlever un corps étranger ou mesurer la pression intraoculaire (PIO)). Une goutte de fluorescéine en unidose peut être instillée, ou une bandelette stérile de fluorescéine en conditionnement individuel est mouillée avec une goutte de sérum physiologique stérile ou d’anesthésique topique et est mise au contact de la face interne de la paupière inférieure pendant quelques secondes, le patient regardant vers le haut. Le patient cligne plusieurs fois pour répandre le colorant dans le film lacrymal, et la cornée est examinée grâce à un système optique grossissant et une illumination bleu cobalt. Les zones où l’épithélium cornéen ou conjonctival est absent (ulcérations ou ulcéré) se colorent en vert.

Examen de la pupille : la taille et la forme des pupilles sont notées, et la réaction des pupilles est testée en déplaçant un stylo lumineux de part et d’autre de chaque œil (test du déplacement du stylo lumineux). La réponse normale à l’éclairage est une constriction pupillaire bilatérale (réflexe consensuel) ; une augmentation de taille pupillaire sans constirction consensuelle est un signe de défaut pupillaire afférent (pupille de Marcus Gunn), qui indique un dysfonctionnement ipsilatéral du nerf optique ou une atteinte rétinienne étendue.

Muscles extraoculaires : l’examinateur demande au patient de regarder dans 8 directions (en haut, en haut à droite, à droite, en bas à droite,  en bas, en bas à gauche, à gauche et en haut à gauche) en déplaçant son doigt, observant toute déviation du regard, toute limitation des mouvements et/ou tout regard dissocié qui peut faire suspecter une paralysie du nerf crânien, une maladie orbitaire ou une autre anomalie qui limite les mouvements.

Ophtalmoscopie : l’ophtalmoscopie peut être effectuée directement en utilisant un ophtalmoscope à main ou un ophtalmoscope indirect en utilisant un casque ophtalmoscopique porté sur la tête, avec une lentille ajustée à la main. Avec un ophtalmoscope à main, l’examinateur règle l’appareil sur zéro dioptrie, puis augmente ou diminue le réglage jusqu’à ce que le fond de l’œil se focalise et soit net. L’observation de la rétine est limitée avec un ophtalmoscope à main ; l’ophtalmoscopie indirecte entraîne une observation tridimentionnelle et permet de mieux visualiser la rétine périphérique, où le décollement de rétine se produit le plus fréquemment. La vue du fond de l’œil peut être améliorée en dilatant les pupilles et en utilisant 1 instillation de tropicamide 1 % et/ou de phényléphrine 2,5 % (répétée 5-10 min plus tard si nécessaire), ou, pour une plus longue action, de cyclopentolate 1 % et/ou de phényléphrine 10 %. La profondeur de la chambre antérieure est appréciée avant toute dilatation, car le déclenchement d’une mydriase peut induire une crise de glaucome aigue à angle fermé en cas d’étroitesse de la chambre antérieure ; cette estimation peut être faite avec une lampe à fente (voir p 871 plus bas dans cet article) ou, moins précisément, avec un stylo lumineux tenu au niveau du limbe temporal parallèle au plan de l’iris et orienté vers le nez. Si l’iris interne est ombré, alors la chambre antérieure est peu profonde et la dilatation doit être évitée. Les autres contre-indications à la dilatation comprennent les traumatismes, la rupture supposée du globe oculaire, un angle étroit ou un glaucome à angle fermé.

L’ophtalmoscopie peut détecter des opacités du cristallin ou des opacités vitréennes, rechercher le rapport entre l’excavation papillaire et la taille de la papille (rapport cupule optique sur disque) et identifier les modifications rétiniennes et vasculaires. L’excavation papillaire correspond à la dépression centrale, et la cupule optique à toute zone du nerf optique ; une augmentation du rapport excavation-papille signifie une perte de cellules ganglionnaires, et ce rapport est augmenté en cas de glaucome. Les altérations rétiniennes comprennent les hémorragies, qui se manifestent par des petites ou grandes plages de sang, et des drusen (petites taches sous-rétiniennes jaunes blanches qui signent une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) de type sèche). Les altérations vasculaires comprennent le signe du croisement artério-veineux, un signe d’hypertension artérielle (HTA) chronique dans laquelle les veines rétiniennes sont comprimées par les artères lorsqu’elles se croisent ; le signe du fil de cuivre, un signe d’artériosclérose dans lequel les parois artériolaires épaissies augmentent la largeur du reflet lumineux ; le signe du fil d’argent, un signe d’hypertension artérielle (HTA) dans lequel les fines parois fibreuses artériolaires diminuent la largeur du reflet lumineux ; et la perte des pulsations veineuses, un signe d’augmentation de la pression intracrânienne chez le patient qui à l’examen présentait déjà des pulsations antérieurement.

Examen à la lampe à fente : une lampe à fente concentre la taille et largeur d’un rayon de lumière pour une vue précise et stéréoscopique des paupières, de la conjonctive, de la cornée, de la chambre antérieure, de l’iris, du cristallin et du corps vitré antérieur. Elle est particulièrement utile pour identifier les corps étrangers cornéens et les ulcérations cornéennes, ainsi que pour mesurer la profondeur de la chambre antérieure et y identifier une inflammation ou la présence de cellules. Elle peut également identifier les flush ciliaires, une inflammation localisée dans la zone du limbe au-dessus du corps ciliaire avec une uvéite ; et les oedèmes scléraux, observés comme un bombement vers l’avant du rayon lumineux lorsque celui-ci est focalisé sous la conjonctive et représente généralement un signe de sclérite. La tonométrie (voir plus loin) et la gonioscopie peuvent être pratiquées, elles quantifient l’angle iridocornéen et nécessitent l’utilisation d’un verre de contact particulier.

Etude du champ visuel : le champ visuel peut être atteint par des lésions situées à n’importe quel niveau des voies visuelles optiques, depuis le nerf optique jusqu’au lobe occipital (voir Tab. 98-1. Types de défauts du champ visuel, et Fig. 107-1. p 922 Voies visuelles supérieures – Localisation des lésions et déficits du champ visuel correspondant). Le glaucome entraîne une perte de la vision périphérique. Le champ visuel peut être recherché par la méthode de confrontation directe ou par des méthodes plus classiques. En confrontation directe, le patient fixe l’œil ou le nez de l’examinateur. L’examinateur présente un petit objet de fixation (par ex. une allumette ou son doigt) de la périphérie du champ visuel du patient vers chacun des quatre quadrants de vision et demande au patient d’avertir à quel moment il aperçoit l’objet. Chaque œil est étudié séparément. Toute anomalie détectée avec ces points de fixation doit être suivie d’un examen classique avec des instruments plus précis. Les méthodes plus classiques comprennent l’utilisation d’un « écran de périmétrie, «  d’un périmètre de Goldmann ou d’un périmètre automatique informatisé (dans lequel le champ visuel est reconstruit rapidement par ordinateur, sur la base des réponses du patient à la présentation de points lumineux). La grille Amsler est utilisée pour tester la vision centrale. Des signes de distorsion dans la grille (métamorphopsies) peuvent faire suspecter une néovascularisation choroidienne.

EXAMENS

Tonométrie : la tonométrie mesure la pression intraoculaire (PIO) en déterminant la force nécessaire pour comprimer la cornée. Des tonomètres portables, à la manière d’un stylo, sont utilisés pour le dépistage. Elle exige une anesthésie locale (par ex. proparacaine 0,5 %). La tonométrie sans contact (par jet d’air) peut être également utilisée au cabinet à partir d’un appareil à mentonnière ; elle nécessite une formation moins technique, car il n’y a aucun contact direct avec la cornée. La tonométrie d’aplanation est la méthode la plus précise mais nécessite une formation plus technique et n’est habituellement pratiquée que par les ophtalmologistes. La mesure de la pression intraoculaire (PIO) n’est pas un dépistage suffisant pour le glaucome.

Angiographie à fluorescéine : après une injection IV de fluorescéine, la vascularisation de la rétine, de la choroide, de la papille optique ou de l’iris est photographiée en séquence rapide. Une angiographie à fluorescéine est utilisée pour observer les hypoperfusions et les néovascularisations en cas de pathologies telles que le diabète, la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), les emboles vasculaires rétiniens et l’histoplasmose oculaire. Elle est également utile dans les études préopératoires pour les interventions de laser rétinien.

Electrorétinogramme (ERG) : les électrodes sont placées sur chaque cornée et sur la peau tout autour et l’activité électrique de la rétine est enregistrée. Cette technique détermine les fonctions rétiniennes chez le patient qui est atteint d’une dégénérescence rétinienne. Elle n’évalue pas la vision.

Echodoppler : l’échodoppler en mode B procure des informations structurelles bidimensionnelles, même en présence d’opacités cornéennes ou cristalliniennes. Des exemples d’applications ophtalmologiques comprennent l’évaluation des tumeurs rétiniennes, les décollements et les hémorragies du corps vitré ; la topographie des corps étrangers ; la détection d’oedèmes scléraux postérieurs caractéristiques des sclérites postérieures ; la distinction entre le mélanome choroidien du carcinome métastatique et de l’hémorragie sous-rétinienne. L’échodoppler en mode A est un examen à ultra-sons à une dimension, utilisé pour déterminer  la longueur axiale de l’œil, qui est une mesure nécessaire dans le calcul de la puissance du cristallin artificiel avant son implantation intraoculaire. La pachymétrie à ultrasons consiste en l’utilisation d’ultrasons pour mesurer l’épaisseur de la cornée avant chirurgie réfractive (par ex. LASIK) et pour le patient atteint de dystrophie cornéennes.

TDM ou scanner ou IRM : ces techniques d’imagerie sont en général utilisées pour l’évaluation des traumatismes oculaires, notamment en cas de suspicion d’un corps étranger intraoculaire et dans l’évaluation des tumeurs orbitaires, des névrites optiques et des tumeurs du nerf optique. Il ne faut pas pratiquer d’IRM lorsqu’on suspecte la présence d’un corps étranger intraoculaire.

Electronystagmographie : voir p 775

PERTE VISUELLE AIGUE

ANISOCORIE

VISION TROUBLE

DIPLOPIE

OEDEME DES PAUPIERES

DOULEUR OCULAIRE

EXOPHTALMIE (Proptosis)

CORPS FLOTTANTS

YEUX ROUGES

LARMOIEMENT (Epiphora)

AUTRES SYMPTOMES OCULAIRES