Insuffisance cardiaque

Insuffisance cardiaque - Prévention

L'insuffisance cardiaque

Lorsque le coeur n'est plus capable d'assurer un débit cardiaque suffisant pour couvrir les besoins énergétiques de l'organisme, on parle d'insuffisance cardiaque. Ce problème grave peut avoir bien des origines. Découvrez l'essentiel sur cette maladie méconnue.

1. L'insuffisance cardiaque

L'insuffisance cardiaque est la première cause de mortalité cardiovasculaire devant l'infarctus et l'hypertension artérielle. 14 millions d'Européens en souffrent, et on estime qu'ils seront deux fois plus d'ici 2020. Pourtant, la maladie évolue dans l'indifférence la plus totale.

1.1. Insuffisance cardiaque : définition

1.2. Insuffisance cardiaque du nourrisson : définition

1.3. Quand le coeur fatigue (Journée de l'insuffisance cardiaque)
1.4. L'insuffisance cardiaque méconnue
1.5. Insuffisance coronarienne

2. Prendre en charge l'insuffisance cardiaque

Vous avez été diagnostiqué comme souffrant d'une insuffisance cardiaque. L'annonce de ce diagnostic vous a inquiété. Quelques conseils et un traitement vous permettront de prendre en charge cette maladie.

2.1. Réagir face à l'insuffisance cardiaque

2.2. Mieux traiter l'insuffisance cardiaque

2.3. Insuffisance cardiaque : découverte d'un nouveau composé

1. Insuffisance cardiaque

1.1. Insuffisance cardiaque : définition

Qu'est-ce que c'est ?

Il y a insuffisance cardiaque quand le coeur ne peut plus effectuer correctement son travail de pompe : il n'assure plus le débit sanguin nécessaire au bon fonctionnement des tissus.

Il s'ensuit en aval une diminution de la vascularisation sanguine et en amont un encombrement du sang dans le système veineux de retour : la voie vers le coeur droit et celle vers le coeur gauche sont obstruées.

Deux causes possibles

• Le myocarde peut avoir perdu une partie de sa contractilité ; c'est le cas par exemple d'un défaut d'oxygénation des cellules par athérosclérose des artères coronaires ou bien d'une atteinte toxique ou inflammatoire des cellules myocardiques ;
• Les cavités cardiaques peuvent avoir perdu leur propriété de se dilater ; c'est le cas d'une fibrose réduisant l'élasticité du coeur, d'une hypertrophie du myocarde ou d'une dilatation maximale des cavités (myocardiopathies dilatées idiopathiques).

Mécanismes

On distingue :

• L'insuffisance cardiaque droite (insuffisance ventriculaire droite IVD) ;
• Et l'insuffisance cardiaque gauche (insuffisance ventriculaire gauche IVG).

Les deux processus sont souvent liés dans une insuffisance cardiaque globale.

Au niveau du coeur droit (insuffisance ventriculaire droite):

• Le ventricule droit, pour une raison ou une autre, n'arrive plus à éjecter le sang vers les poumons. Il se crée une stase (ralentissement de la circulation) qui se répercute sur toutes les structures en amont : les veines jugulaires sont turgescentes, le foie est gros et douloureux. Des oedèmes apparaissent aux membres inférieurs etc.

En aval, la mauvaise transfusion des poumons provoque un essoufflement (dyspnée).

Au niveau du coeur gauche (insuffisance ventriculaire gauche):

• En amont, le sang voit sa pression augmenter dans les capillaires pulmonaires puisque l'oreillette gauche ou le ventricule gauche ne peuvent pas effectuer leur travail (poumon cardiaque). Le poumon, du fait de tout ce sang qu'il ne peut évacuer correctement par les veines pulmonaires vers l'oreillette gauche, ne peut plus effectuer normalement sa fonction de ventilation et le patient a du mal à respirer (dyspnée : respiration pénible et accélérée, d'abord à l'effort puis de façon permanente s'accentuant en position couchée). Au bout d'un certain temps, les capillaires pulmonaires vont se "muscler" pour augmenter leur pression et essayer de chasser le sang vers l'oreillette gauche. Cette réaction entraîne une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) qui va se répercuter sur le ventricule droit. En effet celui-ci doit exercer une pression de plus en plus forte pour envoyer le sang dans l'artère pulmonaire. Une insuffisance ventriculaire droite ne tarde pas alors à se manifester.
• En aval, la diminution de la fonction de la pompe cardiaque entraîne une diminution de la vascularisation de tous les tissus et notamment du rein avec diminution de la filtration rénale et de l'élimination des urines (oligurie).

Au niveau du coeur droit et gauche :

Pour compenser sa défaillance, le coeur va essayer de réagir en accélérant son rythme et en distendant ses cavités provoquant ainsi une perte d'étanchéité des valvules. Le pouls est accéléré, irrégulier. L'auscultation fait entendre un bruit de galop (rythme à 3 temps) et un souffle systolique.

Causes et facteurs de risque

Les causes d'une insuffisance cardiaque droite :

Il s'agit le plus souvent d'une cause pulmonaire : le poumon malade entrave la circulation sanguine et cette gêne se répercute en amont au niveau du coeur droit :

• Maladies pulmonaires chroniques provoquant un coeur pulmonaire chronique ou IVD chronique (broncho-pneumopathies obstructives : asthme à dyspnée continue, bronchite chronique compliquée, emphysème...) ;
• Séquelles de tuberculose ;
• Silicose, pneumoconioses ;
• Fibroses pulmonaires (polyarthrite rhumatoïde, lupus...) ;
• Hypertension artérielle pulmonaire (coeur pulmonaire chronique post-embolique...)

Il peut s'agir d'une cause cardiaque :

• Le coeur pulmonaire aigu est le résultat d'une embolie pulmonaire chez un opéré récent, une accouchée ou un cardiaque alité souffrant de phlébite. Les symptômes sont une dyspnée aiguë, un point de côté thoracique, une angoisse, un malaise, parfois une syncope. La tachycardie, le gonflement des veies jugulaires et le foie sensible traduisent l'insuffisance ventriculaire droite brutale. Le tableau peut être plus grave : dyspnée aiguë asphyxique, collapsus, mort subite...

La scintigraphie et l'angiographie pulmonaire, l'échographie, sont les examens complémentaires les plus utiles.

• Le retentissement sur le coeur droit d'une insuffisance cardiaque gauche ;
• Le rétrécissement de la valve mitrale ;
• D'autres cardiopathies : sténose pulmonaire, insuffisance tricuspide, péricardite constrictive, hyperthyroïdie...

Les causes d'une insuffisance cardiaque gauche :

• Une valvulopathie décompensée (cardiopathie congénitale ou valvulopathie de rhumatisme articulaire aigu) et en cas de fièvre, le médecin craindra une endocardite d'Osler ;
• Une hypertension artérielle ;
• Une insuffisance respiratoire chronique ;
• Un infarctus du myocarde (ou une insuffisance coronarienne)...
• Un trouble du rythme cardiaque ;
• Une cause non cardiaque : dans certains cas en effet, le coeur est sain mais il est soumis à des conditions de travail excessives et obligé de fournir un débit sanguin trop élevé :
  • En cas d'anémie chronique ;
  • En cas de shunt artério-veineux ;
  • En cas d'hyperthyroïdie ;
  • En cas d'effort physique intense et prolongé...

L'insuffisance ventriculaire gauche peut aussi se voir dans certaines maladies :

• Ne symphyse péricardique (séquelle) ;
• Une amylose ;
• Une hémochromatose ;
• Une myocardiopathie non obstructive ;
• Une tumeur du coeur (myxome de l'oreillette gauche) ;
• Une maladie du collagène ;
• Une sarcoïdose ;
• Une cardiopathie nutritionnelle (alcoolisme, béribéri) ;
• Une maladie neuro-musculaire ;
• Une fibro-élastose de l'endocarde ;
• Une cardiopathie puerpérale liée à la grossesse.

Les causes d'insuffisance cardiaque globale

L'insuffisance cardiaque globale résulte le plus souvent de l'association à l'insuffisance ventriculaire gauche d'une insuffisance ventriculaire droite.

Les causes sont surtout:

• L'ischémie myocardique ;
• Les myocardiopathies ;
• La maladie mitrale.

Les symptômes associent les signes respiratoires de l'insuffisance ventriculaire gauche à la surcharge veineuse de l'insuffisance ventriculaire droite. D'autres signes s'ajoutent :

• Une insuffisance rénale : oedèmes, augmentation dans le sang de l'urée et de la créatinine, fuite de sel dans les urines ;
• Des troubles digestifs : anorexie, nausées ;
• Des troubles neurologiques : insomnie, dyspnée de Cheyne Stockes (alternance d'une respiration ample et rapide avec agitation puis ralentie avec pause et abattement).

Dans sa forme aiguë, l'insuffisance cardiaque globale réalise le choc cardiogénique redoutable: tachycardie, pâleur, sueurs, collapsus.

Les signes de la maladie

La dyspnée (gêne respiratoire) est le principal symptôme : le patient éprouve des difficultés pour respirer durant les efforts (dyspnée d'effort), couché au lit (dyspnée de décubitus) ou par crises la nuit.

Le foie cardiaque est gros et douloureux. Les douleurs liées à l'effort sont d'apparition brutale ou au contraire plus sourdes, à type de pesanteur, de striction, au niveau du flanc droit ou au creux épigastrique et irradiant vers le dos. Cette douleur oblige le malade à s'arrêter puis disparaît. Elle revient dès que le patient reprend son effort (marche, alimentation). Elle peut prêter à confusion avec une colique hépatique ou même une urgence chirurgicale abdominale (appendicite etc.).

D'autres symptômes sont présents:

• Une tachycardie (accélération du rythme cardiaque) ;
• Un bruit de galop (rythme cardiaque particulier à 3 temps évoquant le bruit du galop d'un cheval) ;
• Un souffle cardiaque doux (insuffisance valvulaire fonctionnelle) ;
• Des jugulaires (veines du cou) distendues en permanence ou plus souvent lors de la recherche du reflux hépato-jugulaire (le médecin comprime doucement la région du foie sur le malade en position demi-assise et constate une turgescence des veines jugulaires qui dure tant que dure la compression pour disparaître peu après) ;
• Un pincement de la tension artérielle (rapprochement des deux chiffres) ;
• Une cyanose ;
• Une oligurie (le malade urine peu) ;
• Une ascite (épanchement de liquide dans la cavité péritonéale) ;
• Des oedèmes : d'abord prise de poids rapide et insolite puis oedèmes évidents au niveau des chevilles, des jambes, des cuisses et des lombes. Au début ces oedèmes sont blancs, mous et indolores. Lorsque le médecin appuie le doigt dessus, il se crée une cupule visible sur la peau dont on dit qu'elle garde le godet. Avec le temps, ces oedèmes deviennent permanents, durs, parfois douloureux (thrombose veineuse).

Examens et analyses complémentaires

• La radiographie thoracique de face montre un coeur augmenté de volume ;
• L'électrocardiogramme est d'un grand intérêt ;
• L'échographie est un examen fondamental ;
• L'enregistrement Holter continu de l'ECG montre la très grande fréquence des troubles du rythme ventriculaire chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque.

D'autres examens sont nécessaires en milieu spécialisé : examens hémodynamiques, cathétérisme, radiologiques (coronarographie), biologiques, histologiques, bactériologiques, parasitaires, immunologiques, etc.

Evolution de la maladie etcomplications

L'évolution de l'insuffisance cardiaque chronique est grave dans l'ensemble. Les poussées sont de moins en moins sensibles au traitement. La mort peut survenir lors d'un épisode de surinfection pulmonaire, d'un trouble du rythme cardiaque ou d'une embolie pulmonaire.

La mort subite frappe des patients qui meurent brutalement en quelques secondes (ou minutes) alors que leur état ne semblait pas inspirer d'inquiétude particulière à court terme. Elle est liée en général à un trouble du rythme : tachycardie ventriculaire (TV) ou fibrillation ventriculaire (FV).

D'autres causes de mort subite sont possibles : infarctus aigu massif, embolie pulmonaire massive, hémorragie cérébrale cataclysmique, rupture aortique.

Classification internationale de l'insuffisance cardiaque

L'Association cardiologique américaine de New-York ("NYHA" aux Usa) a établi des critères pour chiffrer l'importance du handicap et la nature des traitements correspondant aux patients souffrant d'insuffisance cardiaque.

Pour le handicap (capacité fonctionnelle ou invalidité), le médecin distingue 4 classes :

Classe I : pas de limitation de l'activité physique. L'activité physique habituelle n'engendre pas de fatigue exagérée, de palpitations, de dyspnée ni de douleurs angineuses.

Classe II : limitation modérée de l'activité physique. Absence de symptôme au repos, mais l'activité physique habituelle entraîne fatigue, palpitation, dyspnée ou douleur angineuse.

Classe III : limitation marquée de l'activité physique. Absence au repos de symptômes, mais une activité physique inférieure à la normale entraîne fatigue, palpitations, dyspnée ou douleurs angineuses.

Classe IV : impossibilité d'effectuer toute activité physique sans gêne. Les symptômes d'insuffisance cardiaque ou d'angor existent parfois même au repos. La gêne est augmentée par toute activité physique.

Pour le traitement : le médecin distingue 5 classes :

Classe A : pas de restriction de l'activité physique ;

Classe B : l'activité physique habituelle ne doit pas être réduite mais les efforts inhabituels ou les compétitions seront évités ;

Classe C : L'activité physique habituelle est modérément réduite et les efforts plus violents interdits ;

Classe D : L'activité physique ordinaire est notablement réduite ;

Classe E : le patient reste au repos complet, sur une chaise ou au lit...

Traitement

Il repose d'abord sur des conseils d'hygiène de vie:

• Le repos permet de diminuer le travail cardiaque. Dans certains cas, le repos est strict au lit (infarctus récent).

Plus fréquemment, c'est un repos partagé entre le lit (position demi-assise avec des oreillers) et le fauteuil afin d'éviter les stases sanguines dans les poumons et les veines qui risquent de provoquer des thromboses veineuses (phlébites, embolies pulmonaires etc.). Le patient doit remuer souvent les jambes pour activer la circulation du sang. Des bas élastiques sont conseillés en cas de gonflement des jambes.

En dehors des poussées, le patient peut reprendre une certaine activité à condition de s'arrêter dès le moindre essoufflement. Une bonne nuit de 8 heures, une petite sieste après le repas de midi sont très efficaces.

La reprise du travail est fonction des circonstances (réduction d'activité, d'horaires etc..). Il faut choisir le mode de transport le moins fatigant et le moins énervant.

Certains sports (marche, vélo en terrain plat) peuvent progressivement être repris en excluant toute compétition, tous sports violents.

Le régime appauvri en sel doit supprimer totalement :

• Le pain et les biscottes ;
• Le lait ;
• Les charcuteries et les conserves ;
• Les poissons de mer, les crustacés, les huîtres ;
• Les fromages, les pâtisseries ;
• Les eaux minérales gazeuses ;
• Les médicaments contenant du sodium...

Sont autorisés par contre :

• Pain et biscottes sans sel ;
• Lait sans sel ;
• Moutarde sans sel ;
• Sels diététiques non sodés (lithium, potassium)...

En cas d'excès de sel une seule fois mais en grande quantité, le patient risque une crise de suffocation nocturne. Un excès en petite quantité mais souvent répété entraîne des oedèmes : la prise de 1 ou 2 kg en quelques jours traduit un écart de régime.

L'alimentation doit être équilibrée. L'obésité doit être combattue. La constipation sera soignée pour éviter les efforts violents de défécation : boissons abondantes, légumes verts et fruits seront utilisés largement.

En cas de prise de diurétiques éliminant l'eau, le sel et le potassium, le patient doit compenser la perte en potassium en mangeant des légumes et des fruits secs.

Les médicaments :

• Les tonicardiaques : digitaline (Digoxine), ouabaïne, cédilanide demeurent le traitement de base de l'insuffisance cardiaque, en association avec :
• Les diurétiques.

Le dosage régulier des taux sanguins de digitaliques est un élément fondamental dans la surveillance du traitement.

D'autres médicaments sont utilisés :

• L'amiodarone (Cordarone) ;
• Les dérivés nitrés ;
• La dihydralazine ;
• Les bêtabloquants dans certaines formes d'insuffisance cardiaque ;
• Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (captopril ou Lopril, , énalapril ou Renitec) ;
• Les sédatifs et anxiolytiques ;
• Le traitement anticoagulant pour éviter les thromboses veineuses surtout chez les malades alités et en cas de troubles du rythme ;
• Le vaccin contre la grippe à chaque automne ;
• L'évacuation des épanchements séreux (ponction pleurale ou d'ascite).

Le défibrillateur automatique implantable, la transplantation cardiaque et le coeur artificiel sont les ultimes méthodes de traitement.

Dr Lyonel Rossant, Dr Jacqueline Rossant-Lumbroso.

1.2. Insuffisance cardiaque du nourrisson : définition

Qu'est-ce que c'est ?

L'insuffisance cardiaque est réalisée lorsque le coeur, pour une raison ou une autre, n'arrive plus à exercer sa fonction de pompe. Le diagnostic n'est pas toujours évident. Il n'est pas rare que l'insuffisance cardiaque simule une infection respiratoire, une affection neurologique ou de simples troubles digestifs.

Les signes de la maladie

Le début est brutal ou rapidement progressif. La dyspnée est le premier signe qui attire l'attention : l'enfant a du mal à respirer. Cette dyspnée est d'abord intermittente et ne se révèle que lors des cris ou de la prise des biberons ; l'enfant boit mal et se fatigue vite. Les vomissements sont fréquents.

Très vite, cette gêne respiratoire va s'aggraver. C'est bientôt une polypnée superficielle (70 mouvements respiratoires/mn ou plus). Curieusement, cette respiration rapide ne s'accompagne d'aucun signe de détresse respiratoire. Il n'y a ni tirage intercostal, ni battement des ailes du nez ni aucun signe de lutte respiratoire. La dyspnée est soulagée en position verticale et s'aggrave lorsque le nourrisson est couché sur le dos.

La cyanose est inconstante et discrète ; pour être visible, elle demande un examen minutieux à la lumière du jour. La pâleur des extrémités, des lèvres et de la langue est frappante. Des troubles du comportement traduisent l'hypoxie cérébrale qui résulte de la baisse du débit sanguin local : le nourrisson est anxieux, agité, et des troubles de la conscience, voire des convulsions peuvent survenir. Une petite toux faible, continue, coqueluchoïde, désoriente parfois le diagnostic.

L'examen clinique du nourrisson, en dehors des pleurs, met en évidence une tachycardie (160 à 200 pulsations/mn) et parfois des signes d'oedème aigu des poumons. Il existe un gros foie douloureux, le foie débordant le gril costal et la ligne médiane de 4 cm ou plus. L'augmentation de volume de la rate peut s'y associer. Les veines périphériques, dilatées, sont bien visibles.

La rétention hydrosodée est de règle mais les oedèmes sont difficiles à apprécier chez l'enfant de cet âge. Ils sont souvent remplacés chez le nourrisson par une prise de poids insolite les jours précédant la décompensation.

Les clichés radiographiques du thorax de face permettent de calculer l'index cardiothoracique. L'index cardiothoracique (ICT) est le rapport entre la plus grande largeur de la silhouette cardiaque et la plus grande largeur du thorax. Il est normalement inférieur ou égal à 0,50-0,55. Lorsqu'il est supérieur à 0,55-0,60 , il traduit une cardiomégalie.

Causes et facteurs de risque

Elles sont variées :

- Cardiopathies congénitales ;

- Myocardite

- La fibro-élastose sous-endocardique est un syndrome anatomoclinique primitif ou secondaire à une cardiopathie congénitale. L'insuffisance cardiaque s'installe progressivement chez le nourrisson au cours des 6 premiers mois de vie. L'ECG traduit l'hypertrophie du ventricule gauche. Le pronostic est sévère.

- La maladie de Pompe est une glycogénose généralisée, héréditaire, dont les manifestations cardio-musculaires sont importantes. L'insuffisance cardiaque s'associe à une splénomégalie et à une grosse langue. La cardiomégalie est impressionnante. L'évolution est le plus souvent fatale au cours de la première année.

- La tachycardie paroxystique supra-ventriculaire (TSV) est suspectée lorsque la fréquence cardiaque est supérieure à 200/mn. C'est la maladie en cause dans l'observation qui ouvre ce chapitre. Elle serait due à un trouble de la conduction électrique au niveau de certaines fibres du tissu nodal alors que des fibres voisines conduisent l'influx électrique normalement. Cette anomalie est fréquente au cours des premiers mois de la vie au niveau du noeud d'Aschoff-Tawara qui n'a pas encore atteint sa maturation définitive. L'ECG confirme l'origine supra-ventriculaire de ce trouble du rythme : c'est une tachycardie jonctionnelle par rythme réciproque. Les garçons sont plus touchés que les filles. La maladie se déclare dans 35% des cas au cours des 3 premières semaines de vie et dans 60% des cas au cours des 4 premiers mois de la vie. Le début est parfois in-utéro. Les signes révélateurs sont le refus du biberon, des vomissements, une toux, une fièvre ou une hypothermie. Les signes digestifs font souvent méconnaître la tachycardie au début surtout lorsque le nourrisson est agité et pleure. L'insuffisance cardiaque s'installe en moins de 24 heures : polypnée, gros foie, teint grisâtre, gros coeur à la radio. La fréquence cardiaque est entre 200 et 300/mn. L'importance de l'insuffisance cardiaque est fonction de la fréquence cardiaque, de l'âge du nourrisson et de la durée de la crise. Lorsque la TSV est découverte tôt, elle reste bien tolérée. Par contre, elle ne guérit presque jamais spontanément et en l'absence de traitement, l'insuffisance cardiaque s'aggrave et le nourrisson meurt dans un tableau de collapsus cardiovasculaire. En général, les TSV surviennent sur un coeur sain et le traitement permet un retour à un rythme sinusal normal.

Le traitement d'urgence repose sur l'injection intraveineuse de Striadyne® puis le relais est pris par la Digoxine®. Un traitement digitalique d'entretien est prescrit pour au moins 1 an afin d'éviter les rechutes.

L'insuffisance cardiaque n'est pas l'apanage des cardiopathies. Certaines maladies non cardiaques peuvent en être responsables : une anémie, une fistule artérioveineuse intracrânienne, une hypertension artérielle (néphropathies, corticothérapie, intoxication par vitamine D...), une hypocalcémie sont autant d'autres causes que le pédiatre devra reconnaître et traiter.

Traitement

La thérapeutique repose essentiellement sur les digitaliques. Les diurétiques et la restriction hydrosodée sont souvent associés. Les digitaliques sont d'abord administrés en dose de charge par voie intraveineuse puis le relais est pris par les spécialités orales.

Le conduite de ce traitement nécessite une surveillance rigoureuse car le surdosage conduit à une intoxication grave. Les parents doivent être prévenus des signes de surdosage.

Les premiers signes d'intoxication à apparaître lors du surdosage sont d'ordre digestif : nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée associés au ralentissement du pouls. Ces signes que doivent connaître les parents d'enfants traités imposent l'arrêt du traitement et la consultation urgent du médecin.

D'autres signes notamment nerveux préviennent de l'intoxication : obnubilation, délire, confusion, vertiges et céphalées doivent faire penser au surdosage.

Le risque majeur réside dans la survenue imprévisible de troubles du rythme cardiaque, tous les troubles de conduction et d'excitabilité pouvant alternativement se voir jusqu'à la tachycardie puis la fibrillation ventriculaire d'évolution fatale. La mort en effet est l'aboutissant tragique toujours possible dans ce type d'intoxication.

Dès que l'intoxication est reconnue, il faut faire vomir l'enfant, même si spontanément des vomissements sont déjà apparus. Le médecin tentera de faire préciser la quantité ingérée et fera hospitaliser l'enfant. Après le lavage d'estomac pratiqué en évitant de stimuler la région carotidienne de l'enfant, une surveillance cardiaque intensive tant clinique qu'électrique sera exercée, les drogues adéquates à proximité immédiate. Les cas graves font l'objet d'un entraînement électrosystolique endocavitaire par montée de sonde dans le coeur. Cette thérapeutique lourde est justifiée en raison du caractère imprévisible et souvent mortel des troubles du rythme majeurs. L'enfant doit être gardé au repos absolu, toute mobilisation intempestive pouvant déclencher des troubles cardiaques.

Dr Lyonel Rossant, Dr Jacqueline Rossant-Lumbroso.

1.3. Quand le coeur fatigue : journée de l'insuffisance cardiaque

L'insuffisance cardiaque touche 600 000 Français et ne cesse de progresser. Pourtant, elle reste largement méconnue. Pour mieux la dépister et la traiter, une journée européenne lui est consacrée.

La Société Française de Cardiologie et la Fédération Française de Cardiologie organisent la première journée européenne de l'insuffisance cardiaque¹, le 7 mai 2010. Une priorité selon le Professeur Damien Logeart, cardiologue à l'hôpital Lariboisière (Paris XI), "L'insuffisance cardiaque doit être mieux connue et reconnue en tant que maladie chronique. C'est une pathologie fréquente dont l'incidence ne cesse de croître année après année"².

L'insuffisance cardiaque, une maladie méconnue

L'insuffisance cardiaque traduit l'insuffisance du coeur à assurer son rôle de pompe. Résultat : le sang ne circule plus suffisamment, le corps ne reçoit alors plus assez d'oxygène et d'éléments nutritifs pour alimenter l'ensemble de ses tissus. Par ailleurs, le rein ne fonctionne plus correctement et n'élimine plus assez de déchets, favorisant une rétention de liquide.

Cette maladie grave touche environ 600 000 Français et ce chiffre ne cesse d'augmenter : tous les ans, 100 000 nouveaux cas sont diagnostiqués. Elle est aujourd'hui la cause la plus fréquente d'hospitalisation au-delà de 65 ans, avec une mortalité importante : une personne sur deux en décède 5 ans après l'apparition des premiers symptômes. Malgré ces chiffres inquiétants, l'insuffisance cardiaque souffre d'une étonnante méconnaissance. Selon une étude réalisée en 2002 auprès de 15 000 Européens³, 86 % des Français connaissent l'insuffisance cardiaque mais seulement 2 % sont capables d'identifier les premiers signes de la maladie. C'est dire à quel point il est important de reconnaître les symptômes et les profils de personnes à risque.

Et si c'était mon coeur ?

Le boom de l'insuffisance cardiaque s'explique par certaines habitudes du monde occidental. Le mode de vie urbain et sédentaire associant une alimentation trop riche et un manque d'activité physique favorise le développement des maladies cardiovasculaires dont l'infarctus du myocarde, pathologie à l'origine de l'insuffisance cardiaque. L'infarctus du myocarde, plus familièrement appelé crise cardiaque, correspond à la mort de cellules d'une partie des muscles cardiaques laissant des zones mortes dans le coeur. Ce dommage altère sévèrement la contraction du coeur et donc la diminution du débit cardiaque. "L'insuffisance cardiaque est la conséquence, à plus ou moins long terme, de nombreux antécédents comme l'infarctus, les cardiomyopathies congénitales ou l'hypertension artérielle" ajoute le Professeur Damien Logeart, cardiologue à l'hôpital Lariboisière (Paris XI). Elle peut également survenir chez des personnes ayant des antécédents familiaux ou une consommation excessive de tabac, d'alcool ou de drogues. Le diabète et l'obésité peuvent aggraver cette maladie. "L'âge ne provoque pas d'insuffisance cardiaque. Par contre, il agit en favorisant le vieillissement du système cardiovasculaire" précise le cardiologue.

Essoufflement, fatigue inhabituelle à l'effort, toux, gonflement des chevilles ou prise de poids sont les symptômes caractéristiques de cette maladie. En plus des symptômes physiques, la sévérité de la maladie peut avoir des conséquences émotionnelles, favorisant de fait la dépression et l'anxiété.

Prévenir et mieux prendre en charge l'insuffisance cardiaque

Des gestes d'hygiène de vie permettent de ralentir la progression de la maladie telle qu'une alimentation saine et équilibrée, limitée en sel, un arrêt de la consommation d'alcool et de tabac et le maintien d'une activité physique modérée comme la marche.

L'insuffisance cardiaque est une maladie fréquente dont l'évolution peut devenir très préoccupante et pour laquelle les traitements actuels ne guérissent pas mais soulagent les patients. Ceux qui sont atteints d'insuffisance cardiaque sont suivis par un cardiologue et par un médecin généraliste, qui leur délivrent un traitement et des conseils adéquats. De nombreux médicaments sont utilisés pour ralentir la progression et réduire les symptômes de la maladie parmi lesquels des diurétiques, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine I (IEC) ou des bêta-bloquants. "Pour 10 à 20 % des malades, des coeurs artificiels (pacemakers) sont utilisés, et pour 1 % des cas, la transplantation est le dernier recours", précise le Pr. Logeart. Enfin, la recherche travaille également à la mise au point de pompes cardiaques et de coeurs artificiels.

Journée européenne de l'insuffisance cardiaque

Pour informer sur cette pathologie de plus en plus courante, la Société Française de Cardiologie (SFC) en partenariat avec la Fédération Française de Cardiologie (FFC) organisent la première journée européenne de l'insuffisance cardiaque le vendredi 7 mai 2010. La campagne s'oriente autour de trois axes : affiches, site internet et conférences. Pour interpeller le grand public et informer sur les symptômes d'alerte, des affiches "Et si c'était mon coeur ?" vont être distribuées dans les hôpitaux et chez les professionnels de santé. Pour des informations plus complètes, un site internet "Insuffisance-cardiaque.fr" est lancé. Enfin, une conférence "Que savez-vous de l'insuffisance cardiaque ?" aura lieu au Centre Européen Georges Pompidou le 7 mai 2010.

Cette journée devrait permettre d'améliorer le dépistage et l'éducation thérapeutique autour de cette maladie. "L'objectif est double : il s'agit de mieux identifier les signes d'alerte afin que les patients préviennent leur médecin le plus tôt possible et de les aider à mieux gérer leur maladie. Actuellement, le problème est que le patient a tendance à manquer de rigueur avec son traitement. Cette éducation thérapeutique suppose l'adhésion totale du patient à son traitement et à sa maladie. Lui faire comprendre sa pathologie est donc nécessaire. Plus le patient participe à sa prise en charge, plus il se stabilise", conclue le Pr. Logeart.

Luc Blanchot et Frédéric Tronel, 4 Mai 2010

1 - Communiqué de presse de la Journée Européenne de l'Insuffisance Cardiaque- 26 Avril 2010
2 - Entretien téléphonique avec le Professeur Damien Logeart, Cardiologue à l'Hôpital Lariboisière (Paris XI) - 03 Mai 2010
3 - Etude Shape menée auprès d'environ 8 000 personnes vivant dans 9 pays européens - avril à juillet 2002

1.4. L'insuffisance cardiaque continue de battre dans l'ombre

L'insuffisance cardiaque est la première cause de mortalité cardiovasculaire devant l'infarctus et l'hypertension artérielle. 14 millions d'européens en souffrent, et on estime qu'ils seront deux fois plus d'ici 2020. Pourtant, la maladie évolue dans l'indifférence la plus totale.

500 000 personnes souffrent d'insuffisance cardiaque en France et 32 000 en meurent chaque année. Diagnostics et traitements sont insuffisants. Ce sont des milliers de décès qui pourraient être évités.

L'insuffisance cardiaque, peu connue du grand public

A la question "savez-vous ce qu'est l'insuffisance cardiaque ?" Les Français répondent "non" en majorité. Tels sont les résultats d'une étude européenne : "l'étude Shape". Réalisée sur 15 000 personnes, l'étude montre que 86 % des personnes interrogées déclarent avoir entendu parler de la maladie mais en ignorent les symptômes. "Alors que le nombre de malades ne cesse d'augmenter, il est impératif de remédier à la trop grande méconnaissance de cette maladie grave" s'insurge Alain Cohen-Solal, professeur de cardiologie. L'insuffisance cardiaque est responsable de trop nombreux morts. 40 % des insuffisants cardiaques décèdent dans l'année qui suit leur première hospitalisation et 60 % dans les cinq ans qui suivent le diagnostic.

Qu'est-ce que l'insuffisance cardiaque ?

Les symptômes de cette maladie sont très handicapants et seulement 5 % des européens ont su les décrire : fatigue extrême, oedème des chevilles, essoufflement à l'effort et au repos. Des signes qui ne trompent pas et qui sont liés à la défaillance du muscle cardiaque.

Une défaillance qui apparaît lentement. Après plusieurs années d'évolution de la maladie, le coeur retarde l'arrivée des symptômes en se dilatant pour accroître l'afflux sanguin, en s'épaississant pour pouvoir se contracter plus puissamment, et en accélérant le rythme cardiaque. Mais au bout d'un certain temps, il ne peut plus compenser le manque : le muscle cardiaque n'est plus aussi énergique qu'à l'habitude. Il envoie moins vite et moins bien le sang au reste du corps. La défaillance du muscle cardiaque peut être due à de multiples causes dont les deux plus fréquentes sont la maladie coronaire (faisant notamment suite à un infarctus) et l'hypertension artérielle. Aussi il est important de ne pas négliger les principaux facteurs de risque : l'hypercholestérolémie, le tabagisme, l'hypertension artérielle, le diabète et l'obésité. "Des facteurs qu'il ne faut pas prendre à la légère. comme les signes précurseurs de la maladie lorsqu'ils apparaissent" précise Le Pr. Solal. Les plus fréquents sont des difficultés à respirer à l'effort comme au repos, des oedèmes au niveau des chevilles et une fatigue constante. Les autres symptômes, moins évidents, sont une accélération du rythme cardiaque (tachycardie), un état de confusion, lié à l'oxygénation insuffisante du cerveau, ou encore une perte d'appétit.

Des traitements existent...

A défaut de guérir complètement, il est possible de ralentir la progression de ces symptômes et d'améliorer la survie et la qualité de vie du patient. A commencer par une alimentation plus équilibrée et plus d'exercice physique. Les médicaments sont aussi une part importante du traitement. Trois en particulier : les bêta-bloquants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et les diurétiques. Les IEC se sont avérés réduire les risques de maladie et de décès chez 15 à 35 % des patients.

Lorsque le traitement est complété par des antagonistes de l'aldostérone ou des bêta-bloquants, il a été observé une réduction supplémentaire de 30 %. Malheureusement, dans la pratique générale, les IEC ne sont prescrits que dans 20 à 50 % des cas, et les autres médicaments encore moins souvent. Ainsi, même si une insuffisance cardiaque est diagnostiquée, les patients risquent de ne pas recevoir un traitement approprié ou optimal.

Des traitements existent... mais pourraient être améliorés

En 20 ans, les hospitalisations des patients souffrant d'insuffisance cardiaque ont augmenté de 130 % en Europe et représentent 90 % du coût de l'insuffisance cardiaque à la sécurité sociale soit 2 % de son budget. Une dépense qui pourrait être réduite si le gouvernement mettait cette maladie dans ses priorités et donnait à la recherche les moyens d'avancer. "Nous sommes limités dans nos traitements par rapport à toute la panoplie à laquelle nous pourrions avoir accès si les moyens financiers étaient au rendez-vous" précise le Pr. Solal. Pour lui, il est urgent que le public comme les professionnels et les autorités de santé prennent conscience de la gravité de ce problème.

Karine Hurstel

1.5. Insuffisance coronarienne : ce que vous devez savoir 

Les artères coronaires sont les artères du coeur. Elles irriguent en permanence un muscle qui bat en moyenne 80 fois par minute pendant plus de 80 années. Le coeur montre ainsi son formidable appétit en oxygène. Pourtant, il arrive qu’il vienne à en manquer : c’est ce que l’on nomme l’insuffisance coronaire.

Ses principaux facteurs de risque sont bien connus, ce sont l'hypercholestérolémie, l'hypertension, le tabac, et la sédentarité et le stress. Ils contribuent à la formation de la plaque d'athérosclérose qui est un amas de lipides contribuant à obstruer progressivement les artères coronaires. Elles ne peuvent alors plus assurer correctement l'oxygénation du muscle cardiaque.

De l'angine de poitrine à l'infarctus

L'insuffisance coronaire peut se manifester de deux façons :

• L'angine de poitrine ou angor est une douleur qui survient en général à l’effort. Elle se manifeste le plus souvent par une douleur ou une gène dans la poitrine, mais elle peut également être trompeuse et se présenter de façon atypique. Les malades peuvent ainsi ressentir une gêne, une pesanteur ou une douleur dans les bras ou au niveau des mâchoires. Cette douleur, dite angineuse, cède lorsque l’effort s’arrête. Si vous ressentez de tels symptômes, consultez votre médecin. L’angine de poitrine se soigne facilement, surtout si le traitement est encadré d’une hygiène de vie correcte ;
• Il arrive que les signaux d’alerte soient ignorés par le sujet (un effort trop intense, l’absence de prise de médicaments). Le risque est que le coeur soit alors totalement privé d’oxygène et se nécrose partiellement : c’est l'infarctus du myocarde. Suivant la localisation et l’importance du manque d’oxygène, l'infarctus sera plus ou moins étendu et la masse musculaire myocardique détruite plus ou moins importante.

L'infarctus du myocarde est une affection grave. Un seul chiffre résume la situation. La mortalité, avant la fin du premier mois, frôle les 10 %. Pourtant, une observation plus fine des statistiques confirme que plus le traitement est engagé précocement, plus le risque mortel est faible. On parle aujourd’hui des six premières heures. Aussi, quand l'hospitalisation est possible pendant ces premières heures, deux traitements modernes, particulièrement efficaces peuvent être mis en place.

• Le premier est la thrombolyse. On injecte au malade des molécules capables de "dissoudre" le thrombus (caillot sanguin formé dans un vaisseau sanguin) ;
• Le second est l'angioplastie coronaire. C’est une technique chirurgicale qui consiste à passer un fin cathéter dans les artères afin de désobstruer l'artère occluse et de limiter le plus possible la taille de l'infarctus.

Passée la phase des premiers jours, les malades feront l'objet d'un bilan approfondi pour vérifier l’état du coeur, éliminer un trouble du rythme cardiaque et surtout s’assurer qu’il n’existe pas de risque de récidive. Puis, une rééducation tant physique que comportementale (meilleure hygiène de vie, sevrage tabagique) vous sera demandée. C'est à cette seule condition que vous pourrez reprendre quelques semaines plus tard des activités normales.

Dr Jean de Présilly

2. Prendre en charge l'insuffisance cardiaque

2.1. Réagir face à l'insuffisance coronarienne

Vous avez été diagnostiqué comme souffrant d'une insuffisance cardiaque. L'annonce de ce diagnostic vous a inquiété. Cependant en respectant quelques conseils, vous saurez comment réagir face à cet état.

Si vous devez suivre un traitement angineux ?

Pour mieux gérer votre maladie, apprenez à mieux la connaître :

• Vous devez avoir constamment vos médicaments sur vous, en particulier la trinitrine. Vous pouvez conserver les comprimés dans un flacon de verre, fermé hermétiquement, que vous viderez et changerez tous les six mois ;
• Vous devez connaître le niveau d’effort ou les circonstances qui déclenchent vos crises douloureuses (montées d’escaliers, émotions vives, efforts brusques, expositions au froid). Vous pourrez ensuite modifier vos habitudes pour vous adapter à ces agressions. Selon l’horaire des crises, vous pourrez aussi réorganiser votre activité journalière, en particulier pour les activités les plus pénibles ;
• Vous devez éviter de sortir au froid. Dans le cas contraire, vous vous couvrirez très chaudement (échappe, bonnet et gants) et vous marcherez lentement ;
• Vous devez manger en favorisant les petites portions et en mangeant plus fréquemment. Evitez aussi d’avoir une activité intense dans les deux heures qui suivent votre repas ;
• Vous devez proscrire tous les excitants comme la caféine sous toutes ses formes (café, thé, cola). Le tabac lui aussi est formellement contre-indiqué. Vous ne devez fumer sous aucun prétexte ;
• Vous devez avoir constamment sur vous le numéro de téléphone de votre médecin ou de l’hôpital le plus proche.  

En ce qui concerne les médicaments

• De la trinitrine percutanée en patch, dont l’action prolongée protège votre coeur en continu ;
• Des bêta-bloquants, en sachant que vous ne devez jamais les interrompre sans avis médical, au risque de déclencher un accident cardiaque (infarctus du myocarde, troubles du rythme cardiaque) parfois mortel ;
• Des inhibiteurs calciques.  

En cas de crise ou dès la perception des premiers signes

• Cessez toute activité ;
• Prenez votre trinitrine. Il s’agit soit d’une dragée que vous laisserez fondre sous la langue (elle a parfois un goût piquant), soit d’un spray à pulvériser sur la face inférieure de la langue. L’arrêt de la douleur survient en quelques secondes ou en quelques minutes. Cet effet a une valeur diagnostique. Si la crise persiste, consultez rapidement votre médecin. La trinitrine sublinguale, peut également être prise à titre préventif si vous suspectez l’arrivée imminente d’une crise. 

Si vous êtes témoin d'un infarctus du myocarde ?

En général, les choses se passent brutalement. Le sujet ressent une violente douleur thoracique. Mais à la différence d'une crise d'angine de poitrine simple, sa douleur est très intense et ne cède pas à la prise des médicaments qu’il prend d’habitude (trinitrine). Elle s'accompagne souvent de troubles digestifs et d'un état de malaise avec sueurs.

Si vous êtes témoin de ce type de crise, allongez la personne sur un lit en position demi-assise, ne lui donnez rien à boire, ni à manger. Ensuite appelez immédiatement votre médecin, les pompiers ou le SMUR. Ils interviendront très rapidement pour confirmer le diagnostic d’infarctus et agir rapidement sur les besoins en oxygénation du coeur. Il est maintenant certain que plus l’intervention médicale a lieu tôt et plus les chances de guérison sont importantes.

Dr Jean de Présilly

2.2. De nouveaux traitements de l'insuffisance cardiaque

Toute une gamme de médicaments nouveaux sont venus enrichir l'arsenal thérapeutique, dont les médecins disposent pour traiter l'insuffisance cardiaque, qui est une affection grave.

Avec l'âge, il arrive que le coeur devienne peu à peu incapable d'assurer sa fonction de pompe, qui conduit à éjecter le sang dans la circulation lors de chacune de ses contractions. Certaines maladies comme l'infarctus du myocarde, l'hypertension artérielle ou plus rarement des atteintes primitives du muscle cardiaque (cardiomyopathies) peuvent également favoriser cet état de fait en diminuant la capacité d'éjection du coeur (infarctus, cardiomyopathie) ou en accroissant la résistance à l'écoulement du sang (hypertension). Dans tous les cas, il en résulte l'apparition d'une insuffisance cardiaque qui entraîne, par mécanisme-réflexe, une hypertrophie, voire une dilatation des cavités cardiaques.

Après des années d'évolution, l'insuffisance cardiaque peut retentir sur la fonction respiratoire en entraînant l'apparition d'un oedème dans les alvéoles pulmonaires. Alors que la partie gauche du coeur est le plus fréquemment seule à être concernée au début de la maladie, l'insuffisance cardiaque peut atteindre la partie droite du coeur dans un second temps et entraîner une stagnation du sang dans le foie et les jambes, lesquelles peuvent augmenter de volume.

De nouvelles armes thérapeutiques

L'insuffisance cardiaque est une affection grave. Longtemps considérée comme une pathologie du vieillissement car observée le plus souvent chez des personnes âgées, on ne disposait pas de traitement efficace. Il n'en est plus de même aujourd'hui et toute une gamme de médicaments nouveaux sont venus enrichir l'arsenal thérapeutique, dont les médecins disposent.

Autrefois, le traitement reposait sur l'emploi des diurétiques afin d'éliminer l'eau et le sel en excès et faciliter le travail cardiaque. Ces produits sont toujours utilisés, mais on leur associe aujourd'hui une autre classe de médicaments, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine II (IEC), qui s'opposent à la constriction des vaisseaux en agissant sur leur paroi. Les IEC sont actuellement prescrits en première intention chez les insuffisants cardiaques et leur intérêt a été démontré dans de nombreuses études internationales. Néanmoins, ils pourraient à leur tour être concurrencés d'ici quelques années par d'autres médicaments, qui interviennent sur d'autres systèmes vasoconstricteurs ou accroissent l'action de vasodilatateurs endogènes présents à l'état naturel à l'intérieur de l'organisme.

L'ennemi d'hier change de camp

Une autre classe de médicaments, très utile aux cardiologues, est représentée par les bêta-bloquants, des médicaments qui agissent en bloquant les effets de l'adrénaline. Curieusement, les bêtabloquants ont longtemps été contre-indiqués dans l'insuffisance cardiaque pour différents motifs et notamment parce qu'ils ralentissent le coeur. Mais, on a découvert il y a quelques années qu'ils exerçaient au contraire un effet bénéfique dans cette affection. Ils représentent d'ailleurs désormais un traitement de choix des insuffisances cardiaques de classe II ou III, et plusieurs études récentes viennent de confirmer que leur emploi améliore les symptômes des malades (essoufflement, fatigue...) et diminue le nombre de décès.

Contre l'arythmie, différentes solutions

Les cardiologues accordent également une place croissante à la prise en charge des troubles du rythme cardiaque, qui peuvent être graves et même parfois provoquer la mort chez les insuffisants cardiaques. Les digitaliques, qui ont pendant des décennies représenté le traitement-phare en la matière, sont ainsi de plus en plus remplacés par d'autres sortes de médicaments anti-arythmiques.

Dans certains cas, on pourra proposer la pose d'un stimulateur cardiaque (pacemaker), qui active le rythme cardiaque lorsque celui-ci se ralentit trop, ou proposer l'implantation d'un défibrillateur qui évite au contraire au coeur de s'emballer excessivement. Plusieurs travaux, comme l'étude MUSTT dont les premiers résultats ont été rendus publics fin 1999, ont démontré l'intérêt des défibrillateurs implantables et leur impact notable sur la mortalité. Malheureusement, à la différence d'autres pays européens, ils ne sont pas encore remboursés en France par la Sécurité sociale.

De nouvelles perspectives

Une autre voie thérapeutique est également expérimentée dans les insuffisances cardiaques évoluées, qui a fait l'objet de nombreuses communications lors des X^èmesJournées européennes de la Société française de cardiologie en janvier 2000 : la stimulation cardiaque. Cette approche consiste, en introduisant une sonde dans le ventricule gauche, à resynchroniser les deux ventricules pour éviter que le ventricule gauche se contracte trop tardivement par rapport au droit. Selon les résultats présentés lors de ce congrès, cette technique permet d'améliorer les performances du coeur insuffisant et elle diminue les symptômes présentés par les malades. Mais, il est encore trop tôt pour savoir si elle prolonge la durée de vie des patients.

La transplantation cardiaque constitue une dernière possibilité thérapeutique. Elle permet d'obtenir des résultats intéressants. Néanmoins, compte tenu de sa lourdeur et du manque de greffons disponibles, elle n'est proposée qu'à certaines catégories de malades, souvent en fait des patients relativement jeunes présentant une cardiomyopathie.

Les chercheurs travaillent actuellement à la réalisation d'implantations de cellules cardiaques (transplantations cellulaires) pour restaurer les capacités du coeur déficient. Dans ce cas, le coeur malade est alors laissé en place. Des études effectuées avec des cellules cardiaques de foetus ou de muscle périphérique ont montré que cette approche est possible chez l'animal, et que le greffon peut acquérir une certaine capacité de contraction. Des améliorations ont même été notées dans des modèles expérimentaux d'infarctus du myocarde. Cependant, il faudra très certainement attendre de nombreuses années avant que l'on puisse proposer cette intervention en traitement de routine aux insuffisants cardiaques.

Dr Corinne Tutin

2.3. Insuffisance cardiaque : découverte d'un nouveau composé

Cette incapacité du coeur à assurer son rôle normal dans la circulation concerne 500 000 personnes en France. La difficulté du diagnostic fait que cette maladie est probablement très sous évaluée, et fréquemment méconnue. Les personnes s'habituent à la gêne fonctionnelle et ne consultent pas.

Difficultés respiratoires à l'effort, fatigue rapide et anormale, palpitations, prise de poids avec des oedèmes en sont les premiers signes. Le coeur devient incapable de maintenir, au repos, un débit cardiaque normal (5 litres/minutes) et d'élever son débit au cours des efforts physiques (7 à 10 litres/minutes).

L'importance de la prévention

Mais une prévention spécifique est possible. Le traitement de l'hypertension artérielle diminue de 50 % après 65 ans la survenue de cette maladie. Les vasodilatateurs prescrits après un infarctus, notamment quand la fonction cardiaque est altérée, contribue aussi à cette prévention. La vaccination contre la grippe diminue également la fréquence des rechutes.

Un composé prometteur

Régime alimentaire plus médicaments aidant à soulager le coeur est le traitement habituel pour pallier cette défaillance de la pompe cardiaque. Une étude internationale vient de confirmer le rôle non négligeable, d'un diurétique, le spironolactone. Menée dans quinze pays sur plus de 1600 personnes, ce travail révèle qu'associée au traitement standart, ce diurétique a permis de réduire de 30 % la mortalité et de 35 % la fréquence des hospitalisations des personnes souffrant d'insuffisance cardiaque. Ce médicament, connu de longue date, est bien toléré et p