I.F.S.I. 3 - Urgences / Réanimation - Transfusion sanguine

Publié le 3 mai 2010 par ***

hemorragies digestives

introduction

LES HEMORRAGIES DIGESTIVES (HD) sont définies par l’extériorisation de sang par le tube digestif.

-hématémèse : extériorisation de sang rouge ou déjà digéré par la bouche

-méléna : extériorisation de sang digéré par l’anus

-rectorragie : extériorisation de sang rouge par l’anus.

ELLES PEUVENT ETRE HAUTES OU BASSES en fonction du site de saignement.

-les HD hautes proviennent de l’œsophage, de l’estomac ou du duodenum

-les HD basses du jéjunum, de l’iléon, du côlon ou du rectum.

causes

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES

ULCERES GASTRO-DUODENAUX

Ils représentent la cause la plus fréquente des HD hautes (50 %) et une HD est la complication la plus fréquente des ulcères gastro-duodénaux (20 % des cas). La prise d’anti-inflammatoires non stéroidiens et les antécédents d’ulcère compliqué augmentent le risque hémorragique d’un ulcère. Le risque de récidive hémorragique est de 15 à 25 % et la mortalité se situe entre 3 et 15 %.

HYPERTENSION PORTALE DE LA CIRRHOSE

Les ruptures de varices oesophagiennes (RVO) représentent 10 à 30 % des HD hautes. Ces hémorragies s’arrêtent spontanément dans 65 % des cas et une récidive survient chez 50 à 70 % des malades. La mortalité immédiate est de 35 % mais à long terme la survie est de 25 à 40 % à un an, et inférieure à 20 % à 5 ans.

AUTRES CAUSES

ŒSOPHAGE

- Le syndrome de Mallory-Weiss est à l’origine de 4 à 10 % des HD hautes. Le diagnostic est évoqué devant des vomissements alimentaires suivis d’hématémèse provoquée par une déchirure de la muqueuse de l’œsophage. Plus de 85 % de ces HD se tarissent spontanément.

- Les oesophagites et les ulcérations oesophagiennes sont à l’origine de 5 à 10 % des HD hautes. Elles sont dues à un reflux gastro-oesophagien, mais aussi à des affections virales, mycotiques ou encore à une prise médicamenteuse.

- Les cancers de l’œsophage se compliquent dans moins de 30 % des cas d’HD habituellement peu abondantes.

- Les diverticules, les corps étrangers ne saignent qu’exceptionnellement.

ESTOMAC

En dehors des ulcères, les tumeurs et les malformations artério-veineuses sont causes de moins de 20 % des HD d’origine gastrique. Les lésions érosives aigues oestro-gastro-duodénales secondaires à la prise d’alcool, de médicaments et surtout d’une agression (stress) sont multiples et superficielles. On les observe chez 7 à 10 % des malades de réanimation et le risque hémorragique dépend de la gravité de l’affection, de la nature et de la durée de la défaillance viscérale.

DUODENUM

En dehors des ulcères, les autres causes sont exceptionnelles : tumeurs, diverticules, fistules aorto-duodénales, faux kyste pancréatique, hémobilies traumatiques.

HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES

DIVERTICULOSE COLIQUE

Observée chez la moitié de la population de plus de 60 ans, elle constitue une cause fréquente d’HD (10 à 30 % ). Les hémorragies peuvent être massives dans 3 à 6 % des cas. Il s’agit le plus souvent d’une effraction artérielle par ulcération de la muqueuse, située au fond ou au collet du diverticule.

ANGIO-DYSPLASIES INTESTINALES

Encore appelées ectasies vasculaires ou malformations artéro-veineuses, ce sont des lésions dégénératives survenant habituellement après 60 ans, touchant principalement le côlon et l’intestin grêle. Dans 15 % des cas, l’hémorragie peut être massive et très souvent récidivante.

AUTRES CAUSES

- Les hémorragies tumorales. Des rectorragies compliquent environ 10 % des cancers coliques et 35 % des cancers rectaux. Les rectorragies massives sont rares.

- Les colites hémorragiques. Elles sont la cause d’environ 10 % des HD basses massives. Deux étiologies sont les plus fréquentes : la rectocolite hémorragique (RCH) accompagnée d’une diarrhée avec présence de glaire et de pus, et la rectorragie radique (radiothérapie) qui touche le rectum et/ou le côlon. Les autres causes sont représentées par la maladie de Crohn, les colites infectieuses et les rectocolites ischémiques.

- Les causes ano-rectales. Les ulcérations thermométriques (prise itérative de la température, sonde thermique) représentent 8 % des HD basses. Rarement graves, elles peuvent nécessiter parfois une suture de l’ulcération. Les hémorroides sont rarement responsables d’HD.

moyens therapeutiques

Les ulcères gastro-duodénaux et les varices oesophagiennes représentent plus de 70 % des causes d’HD.

MESURES GENERALES NON SPECIFIQUES

RESTAURATION DE L’ETAT HEMODYNAMIQUE

Elle nécessite de compenser les pertes et de corriger la volémie par les coloides (grosses molécules) et la transfusion de concentrés globulaires. Le remplissage vasculaire doit être prudent. L’hypervolémie et un taux d’hémoglobine élevé augmentent le risque de récidive hémorragique d’un ulcère gastro-duodénal, et l’augmentation de la pression portale directement corrélée à la volémie accroît le risque de récidive hémorragique par rupture de varices oesophagiennes.

Il est donc inutile voire délétère de vouloir obtenir un taux d’hémoglobine supérieur à 8 g/ 100 ml chez les patients n’ayant aucune pathologie associée, cardiovasculaire et de préserver une pression artérielle moyenne supérieure à 80 mmHg.

RISQUE INFECTIEUX

Des prélèvements pour examens bactériologiques doivent être effectués systématiquement ; hémocultures, examen cyto-bactériologique des urines et de l’ascite. Une infection est retrouvée chez 25 % des malades cirrhotiques qui font une HD.

PREVENTION DE L’ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE

Chez le cirrhotique, l’apparition d’une encéphalopathie est favorisée par l’anémie, l’hypoxie, l’insuffisance rénale et les sédatifs, et elle complique 10 à 30 % des HD. La prévention fait appel à l’irrigation gastrique, à la néomycine, au lactulose, aux solutions modifiées d’acides aminés.

TRAITEMENT A VISEE HOMEOSTATIQUE

ULCERE GASTRO-DUODENAL

- Les médicaments. Plusieurs médicaments ont été proposés : les antihistaminiques H2, les prostaglandines E2, les agents antifibrinolytiques, la somatostatine, la vasopressine et la glypressine, mais leur efficacité dans cette indication n’a pas encore été prouvée.

- La sclérose endoscopique. Elle s’effectue pendant une fibroscopie en injectant un produit sclérosant autour et dans l’ulcère. Cette sclérose permet d’arrêter un saignement actif dans 20 à 100 % des cas.

- L’électrocoagulation. Cette technique serait aussi efficace que la sclérose mais nécessite un équipement relativement coûteux.

- Le laser YAG. La photocoagulation par laser est une méthode qui semble efficace mais l’équipement nécessaire est coûteux et impossible à déplacer.

- La thermocoagulation par boule. Cette méthode qui nécessite un matériel particulier, permet d’arrêter un saignement actif dans 98 % des cas. C’est donc une méthode de choix.

- La chirurgie. Un traitement chirurgical d’hémostase est finalement effectué dans 8 à 15 % des cas. La technique varie en fonction du site de l’ulcère et bien sûr de l’état du patient. En cas d’ulcère gastrique, on peut effectuer une simple résection de l’ulcère ou plus souvent une gastrectomie plus ou moins étendue. En cas d’ulcère duodénal, deux techniques sont utilisables : la première consiste à faire une gastrectomie ou une antrectomie avec vagotomie tronculaire et pyloroplastie, éventuellement accompagnée d’une ligature de l’artère gastro-duodénale.

RUPTURE DE VARICES OESOPHAGIENNES

- Le tamponnement oesophagien. Il est réalisé par une sonde munie d’un ballonnet (sonde de Linton) ou de deux ballonnets (sonde de Blakemore). L’arrêt de l’hémorragie est obtenu dans 80 à 90 % des cas. Le risque de cette technique est la pneumopathie d’inhalation dont la fréquence est d’environ 10 %.

- Les médicaments. La somatostatine utilisée en bolus intraveineux a montré son efficacité sur l’arrêt de l’hémorragie. La vasopressine peut être utilisée en attendant la mise en route d’un traitement spécifique.

- La sclérose endoscopique. Au cours de la fibroscopie, la sclérose des varices peut être obtenue par l’injection intravariqueuse d’un agent détergent. Une autre technique consiste à injecter une colle qui va obstruer la varice. Ces méthodes permettent d’obtenir une hémostatse dans 85 à 95 % des cas, mais ce sont des techniques qui nécessitent un endoscopiste entraîné.

- L’embolisation trans-hépatique. Cette technique consiste à obstruer le ou les pédicules veineux alimentant les varices par cathétérisation transhépatique. Elle permet d’arrêter une hémorragie dans 65 à 90 % des cas, mais elle n’est pas dénuée de risques.

- La chirurgie. Le traitement chirurgical d’urgence des ruptures de varices oesophagiennes comporte les anastomoses porto-caves et les interventions sur les varices oesophagiennes (transections oesophagiennes). Malgré leur efficacité sur le saignement, la mortalité opératoire est voisine de 20 % et reste directement liée au degré d’insuffisance hépato-cellulaire et à l’abondance de l’hémorragie.

conduite pratique immediate

EVALUATION DE LA GRAVITE DU SAIGNEMENT

Quelle que soit l’origine du saignement, la pâleur du patient, la prise de fréquence cardiaque et de la pression artérielle permettent d’estimer l’importance de la perte sanguine.

Une HD est considérée comme peu abondante si elle n’entraîne pas de trouble hémodynamique et si le taux d’hémoglobine reste supérieur ou égal à 10 g/100 ml.

- Une HD est abondante s’il existe :

-un collapsus (augmentation de la Fc et diminution de la pression artérielle avec pincement de la différentielle), voire un état de choc (soif, agitation, polypnée, marbrures débutant aux membres inférieurs)

-un taux d’hémoglobine inférieur à 8 g/100 ml

-s’il est nécessaire de passer 4 à 5 concentrés globulaires en 2 à 3 heures pour obtenir une pression artérielle et un taux d’hémoglobine acceptables.

ATTENTION

- La quantité de sang extériorisée par la bouche ou par l’anus ne permet pas d’évaluer la perte sanguine (retard d’élimination). Seule la clinique qui apprécie le retentissement de la perte sanguine est un facteur fiable. L’hématocrite n’est pas fiable pour apprécier une déglobulisation brutale.

- Une HD haute peut lorsqu’elle est abondante se manifester non pas par un méléna mais par une rectorragie. L’absence de sang dans la sonde gastrique n'élimine cependant pas un saignement d’origine duodénale.

MISE EN CONDITION ET EVOLUTION INITIALE

Quelle que soit son origine, toute HD nécessite des mesures thérapeutiques rapides et efficaces pour trois raisons :

- Une HD active abondante ou non peut rapidement entraîner un retentissement circulatoire majeur pouvant aller jusqu’au choc hypovolémique

- Une HD peut récidiver à tout moment avec une abondance imprévisible

- La tolérance à l’hypovolémie est liée au terrain sur lequel elle survient et aux pathologies associées (insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque)

La surveilance ne se conçoit qu’en unité de soins intensifs (USI) spécialisées après mise en condition initiale (figure 3.1.). En fonction de l’évolution trois situations sont possibles.

Hématémèse Méléna Rectorragie

! ! !

----------------------------------------Hémorragie digestive---------------

-2 voies veineuses périphériques (G16, G14)

-prélèvements sanguins, groupe sanguin

-maintien état cardiorespiratoire correct

(colloides, concentrés globulaires, oxygène)

-prévenir le chirurgien et l’endoscopiste

-sonde gastrique double courant (CH18)

-surveillance cardiorespiratoire

Transfert en unité de soins

Evolution immédiate

/ \

Hémorragie active Hémorragie tarie

! \ !

Abondante Modérée /

! \ /

Remplissage vasculaire Fibroscopie

Concentrés globulaires Oeso-grastro-duodénale

! !

Dégradation ou instabilité Diagnostic

Hémodynamique / \

Chirurgie d’urgence HD haute HD basse

Fig. 3.1. Démarche diagnostique et thérapeutique devant une hémorragie digestive

L’HEMORRAGIE RESTE ACTIVE ET ABONDANTE

Son débit peut être estimé par le volume de colloides et le nombre de concentrés globulaires qu’il est nécessaire de perfuser pour maintenir un état circulatoire correct. L’état circulatoire est apprécié sur l’évolution de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et la diurèse. Si l’hémorragie persiste et si elle est responsable d’une instabilité hémodynamique malgré la mise en condition initiale, le patient est confié au chirurgien.

L’interrogatoire, l’étude des antécédents et l’examen clinique permettent souvent d’orienter le chirurgien sur le site et la lésion responsable.

Une HD chez le cirrhotique n’est pas toujours due à une rupture de varices oesophagiennes.

L’HEMORRAGIE RESTE ACTIVE

Son débit est faible et l’état circulatoire du patient est stable. La fibroscopie oeso-gastro-duodénale permet habituellement de faire un diagnostic lésionnel.

La fibroscopie oeso-gastro-duodénale est l’examen clef, mais il est souvent difficile à réaliser en urgence et elle ne doit pas retarder un geste chirurgical d’hémostase.

Certaines lésions peuvent bénéficier d’un traitement au cours de la fibroscopie : sclérose d’un ulcère gastro-duodénal, sclérose ou obstruction de varices oesophagiennes. Ces gestes ne sont envisageables que si l’hémorragie est suffisamment faible pour que l’état hémodynamique du patient soit correct et que la lésion responsable puisse être visualisée.

L’HEMORRAGIE S’EST ARRETEE

Ce qui est le cas de plus de 80 % des HD hautes. Il faut donc être en mesure de prendre encharge d’urgence ces patients. Les examens diagnostics et une surveillance s’imposent en USI, portant sur la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la diurèse, l’état de conscience. Le lavage gastrique régulier par sonde gastrique (sérum salé froid) permet de déceler les récidives.

Une récidive dont l’abondance est imprévisible peut survenir à n’importe quel moment.

conclusion

Les hémorragies digestives sont des urgences fréquentes dont la mortalité est de 10 %. Toute hémorragie digestive impose des mesures de réanimation (restauration de la volémie) et une surveillance cardiovasculaire et respiratoire attentive qui ne peut être faite qu’en USI. Le chirurgien et l’endoscopiste doivent être impliqués dans la démarche diagnostique et thérapeutique afin de ne pas perdre de temps.

POINTS CLES

La quantité de sang extériorisée ne permet pas d’évaluer la perte sanguine. Seule la clinique qui apprécie le retentissement de cette perte sanguine est fiable.
L’examen fibroscopique est la clé du diagnostic mais sa réalisation en période hémorragique ne permet pas toujours d’identifier l’origine de ce saignement surtout lorsqu’il est abondant.

urgences chirurgicales

Les urgences chirurgicales sont diverses et variées. En dehors du polytraumatisé, les accidents de la voie publique, les accidents du travail, le sport sont à l’origine d’un grand nombre d’urgences chirurgicales. Les fractures ouvertes des membres représentent le type même de l’urgence orthopédique dont la prise en charge ne doit pas être retardée.

Devant un abdomen douloureux aigu, l’objectif principal est de poser un diagnostic, le plus précis possible, afin de ne pas retarder l’acte opératoire. C’est une décision qui n’est pas toujours facile à prendre en urgence. Une préparation de quelques heures est souvent nécessaire avant l’acte opératoire. C’est le cas des occlusions intestinales qui évoluent depuis plusieurs heures.

fractures ouvertes des membres

Les fractures ouvertes des membres représentent le type de l’urgence en traumatologie osseuse. Elles peuvent immédiatement mettre en jeu la vitalité du membre et leur évolution peut se faire vers des séquelles fonctionnelles graves.

Leur prise en charge initiale doit être rapide et complète de manière à minimiser ces séquelles.

definition

Les fractures ouvertes se définissent comme l’association sur un segment de membre d’une fracture et d’une plaie cutanée en regard du foyer de fracture. Leur gravité réside dans cette « ouverture » cutanée qui va permettre la contamination du foyer de fracture par des germes extérieurs. Cette contamination a deux conséquences principales :

- L’entrave à la consolidation osseuse

- L’infection du foyer de fracture.

Cette dernière est dramatique car son traitement est long et difficile avec un retentissement psychologique et social toujours important.

lesions

L’OS peut présenter tous les types de fractures. Elles sont d’autant plus graves qu’elles sont comminutives avec de nombreux fragments ou qu’il existe une perte de substance osseuse (figure 3.2.).

LES PARTIES MOLLES :

- Les muscles peuvent être contus ou déchirés, ce qui peut engager le pronostic fonctionnel

- Les vaisseaux, artères et veines, peuvent être comprimés, voire déchirés, avec pour conséquence une ischémie d’aval qui met en jeu la vitalité du membre (figure 3.3).

- Les nerfs peuvent également être comprimés ou déchirés avec une dénervation d’aval au retentissement foonctionnel important (Fig. 3.4).

- La peau peut être le siège d’une plaie franche ou d’une plaie contuse avec perte de substance cutanée posant un problème de couverture.

Simple : gros os cassé en deux
Spiroide : os cassé en « V » ; trois morceaux
Comminutive : une partie de l’os brisée en petits morceaux

Fig. 3.2. Les trois différents types de traits de fractures

Compression : vaisseau comprimé de l’extérieur
Thrombose : vaisseau ayant une surface de coupe réduite
Plaie : vaisseau ouvert ; un morceau de la paroi est détaché

Fig. 3.3. Lésions vasculaires

Contusion : nerf coudé près de la fissure d’un os
Compression : nerf coincé par la fracture d’un os
Plaie : nerf coupé en deux par la fracture franche d’un os

Fig. 3.4. Lésions nerveuses

Ces lésions cutanées définissent les stades de la classification de Cauchoix et Duparc (tableau 3.1. et fig. 3.5.).

Cette plaie est considérée comme simplement contaminée et non infectée jusqu’à la 6^ème heure suivant le traumatisme. Au-delà l’infection est certaine.

Le risque infectieux est plus important dans les fractures ouvertes de « dehors en dedans », quand l’agent responsable de la fracture est le même que celui responsable de la plaie, que dans les fractures ouvertes de « dedans en dehors » où l’agent responsable de la plaie est l’os lui-même.

Ouverture punctiforme de dedans en dehors
Ouverture sans contusion, sans décollement, sans perte de substance cutanée
Ouverture avec peau contuse, décollement, perte de substance cutanée
Perte de substance osseuse

Fig. 3.1. Classification de Cauchoix et Duparc

Stade 1 : petite plaie
Stade 2 : plaie en plusieurs atteintes
Stade 3 : plaie unique mais plus grande
Stade 4 : Plaie profonde ; os visible

Fig. 3.5. Lésions cutanées (stades de Cauchoix – Duparc)

ACCUEIL

Le blessé est généralement un accidenté de la route. A son arrivée au service des urgences, il porte un pansement et une immobilisation provisoire. Après s’être renseigné sur les circonstances et l’horaire de l’accident, une voie veineuse est mise en place et le bilan doit être effectué.

AU PLAN LOCAL, et sous couvert d’un antalgique, le membre fracturé est libéré de son attelle en maintenant une traction dans l’axe. Le déshabillage prudent peut être nécessaire. Il doit être réalisé en maintenant la traction. Le pansement est ensuite défait. On note le siège de la plaie, son aspect et une éventuelle hémorragie en jet. Cette inspection pemet de classer cette fracture dans un des stades de Cauchoix et Duparc. La plaie est ensuite recouverte de compresses imbibées d’une solution antiseptique.

AU PLAN LOCOREGIONAL, on recherche d’autres lésions sur le membre. Ce bilan régional apprécie surtout la vascularisation et l’innervation du membre en recherchant les pouls et en testant la sensibilité distale. La suspiçion d’une lésion d’un axe artériel commande d’engager des examens complémentaires : examen Doppler, voire artériographie.

AU PLAN GENERAL, on recherche d’éventuelles lésions traumatiques associées à distance et on apprécie le retentissement de ce traumatisme sur l’état général du blessé (tension artérielle, pouls, coloration des muqueuses) pouvant d’exprimer par un choc révélant une hémorragie importante ou une embolie graisseuse.

radiographie

Le blessé perfusé, calmé, rassuré et réchauffé, est conduit en radiologie.

L’idéal est d’obtenir, quel que soit le segment osseux intéressé, un cliché de face et un cliché de profil. Si cela n’est pas réalisable, il faudra s’efforcer d’obtenir deux clichés orthogonaux. Ces radiographies peuvent être pratiquées sur une attelle radio-transparente.

D’autres examens peuvent être prescrits, en particulier l’artériographie en cas de lésion vasculaire ou la TDM en cas de fracture d’une épiphyse.

traitement

Il doit être entrepris le plus rapidement possible, autant que faire se peut avant la SIXIEME HEURE.

Son but est d’assurer la décontamination de la plaie et si possible sa fermeture, de réduire et de contenir la fracture.

Les moyens sont médicaux et chirurgicaux.

MOYENS MEDICAUX

Il s’agit essentiellement des antibiotiques à large spectre. Le risque d’infection de ces fractures est majeur, qu’il s’agisse d’une infection banale ou plus spécifique comme la gangrène gazeuse à laquelle il faut toujours penser ou le tétanos dont on doit toujours assurer la prévention.

MOYENS CHIRURGICAUX

Ils sont mis en œuvre le plus souvent sous anesthésie générale.

VIS-A-VIS DE LA PLAIE

- La décontamination est réalisée d’abord par une toilette large de tout ce qui est accessible. Cette toilette est réalisée avec une solution antiseptique mais c’est son action mécanique qui est la plus efficace.

- Le parage vient ensuite. Il consiste à réséquer tous les tissus dévitalisés qui sont des « nids à germes » : peau contuse et nécrosée, tissu adipeux et muscles dilacérés, souillés et contus. Les aponévroses sont largement ouvertes. Les fragments osseux dévitalisés et souillés sont également sacrifiés. Ce parage est complété par un drainage qui peut être aspiratif ou par lames des zones contuses et des décollements.

- La fermeture cutanée n’est pas indispensable. En revanche, l’os doit être couvert par du tissu vivant, ce qui peut conduire à réaliser des gestes de chirurgie plastique : lambeaux locaux ou lambeaux à distance.

VIS-A-VIS DE LA FRACTURE

La réduction est obtenue à ciel ouvert.

La contention peut faire appel aux tractions, aux plâtres ou à l’ostéosynthèse. Si cette dernière est choisie, les stades 3 et 4 de Cauchoix et Duparc et les stades 1 et 2 vus tardivement seront traités par fixateur externe (figure 3.6.). En effet, les plaques au contact de l’os vont se comporter en milieu septique comme des corps étrangers favorisant et entreprenant l’infection.

suites

D’UN POINT DE VUE THERAPEUTIQUE, il faut assurer le confort du patient par les antalgiques et la surélévation du membre. Il faut prendre en charge le traumatisme psychologique que peut représenter pour certains blessés le fixateur externe. La poursuite de l’antibiothérapie est impérative jusqu’à cicatrisation cutanée. Face à une fracture ouverte des membres inférieurs, il faut prévenir la maladie thrombo-embolique par une héparine à bas poids moléculaire poursuivie jusqu’à la reprise de l’appui.

LA SURVEILLANCE GENERALE portera sur le pouls, la tension et la température à la recherche de risques d’infection ou de thrombose.

LA SURVEILLANCE LOCALE portera sur les drainages, en notant la quantité et la qualité des exsudats. Le pansement, en l’absence de signes d’infection (douleur, fièvre, souillure), sera refait au 3^ème jour avec ablation des drains aspiratifs, mobilisation des lames et toilette des fiches du fixateur externe.

Barre métallique avec 6 axes parallèles dans l’os.

Fig. 3.6. Fixateur externe

LA SURVEILLANCE REGIONALE portera sur la vascularisation du membre en notant sa couleur, sa température, sa sensibilité et en contrôlant les pouls.

LES COMPLICATIONS à redouter sont nombreuses :

- Maladie thrombo-embolique

- Complications artérielles en cas de réparation d’un axe vasculaire

- Complications infectieuses locales pouvant conduire à des interventions itératives

- Complications osseuses avec non consolidation, réalisant une redoutable pseudarthrose septique.

L’EVOLUTION FAVORABLE est cependant la règle avec des délais de consolidation allongés de 30 à 50 % par rapport aux fractures fermées.

conclusion

Les fractures ouvertes sont généralement dues à des traumatismes violents. Leur prise en charge « agressive » et rapide est une nécessité afin d’améliorer le pronostic de ces lésions. Quelle que soit l’évolution, il faut apprendre aux blessés la patience et la confiance indispensables pour assurer la convalescence souvent longue de ce type de fracture.

POINTS CLES

Les fractures ouvertes des membres représentent le type d’urgence en traumatologie osseuse. Elles peuvent immédiatement mettre en jeu la vitalité du membre et leur évolution peut se faire vers des séquelles fonctionnelles graves du fait de la contamination du foyer de fracture par des germes extérieurs.
Le parage chirurgical de la plaie et le traitement de la fracture doivent être réalisés en urgence afin de favoriser la consolidation et de prévenir les complications infectieuses.

occlusions intestinales

generalites

L’occlusion intestinale correspond à l’arrêt du transit du bol alimentaire et fécal au niveau de l’intestin c’est-à-dire du duodénum au rectum inclus. L’arrêt des matières et surtout des gaz en est le signe le plus caractéristique.

DEUX CAUSES SCHEMATIQUES peuvent être retenues :

- Paralysie de la paroi intestinale définissant l’iléus médical

- Obstacle intrinsèque ou extrinsèque, chirurgical le plus souvent.

Ces deux causes sont plus ou moins intriquées, l’iléus pouvant évoluer vers l’occlusion vraie par strangulation, par capotage, par adhérences, etc.

diagnostic

DIAGNOSTIC POSITIF

SIGNES FONCTIONNELS. Le syndrome occlusif se caractérise par une triade symptomatique :

Douleurs

Vomissements

Arrêt des matières et des gaz

EXAMEN CLINIQUE. Il montre un météorisme abdominal, variable suivant le siège et la cause de l’occlusion.

EXAMEN RADIOLOGIQUE

- Technique (figure 3.7.) :

Clichés de face, couché puis debout
A défaut : profil couché, à rayons horizontaux ou demi-assis.

- Résultat. L’examen montre :

Des images hydroaériques
Des niveaux nombreux de répartition centrale plus larges que haut, correspondent à une origine grêlique
L’occlusion du côlon se traduit par des images hydroaériques moins nombreuses, plus volumineuses et périphériques.

Debout de face

Couché de dessus

Couché de côté (rayons horizontaux)

Incliné de face (rayons horizontaux)

(Pas incliné rayons perpendiculaires au tronc)

Fig. 3.7. Techniques de l’examen radiologique

CLASSIQUEMENT. L’occlusion par strangulation (volvulus, bride, hernie interne) donne des signes rapides et nets avec un météorisme asymétrique.

L’occlusion par obstruction (cancer, iléus biliaire) a une évolution plus progressive, un météorisme plus diffus, et des niveaux radiologiques plus nombreux.

Au cours des iléus, la radio montre une dilatation gazeuse diffuse, sans niveau liquide patent.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

La plupart des étiologies peuvent être suspectées par l’examen clinique ou para clinique, mais seront en règle confirmées lors de l’intervention exploratrice, en dehors, bien sûr, des iléus paralytiques que l’on aura su traiter médicalement.

OCCLUSIONS PAR STRANGULATION

- Brides. Elles concernent principalement l’intestin grêle. Elles peuvent être uniques, ou multiples, ou au maximum représenter un agglomérat d’anses intestinales.

- Hernies étranglées. Le plus souvent hernie pariétale : inguinale chez l’homme, crurale chez la femme, mais aussi ombilicale ou de forme topographique plus rare.

Exceptionnelle hernie interne : dans un orifice anormal (grand epiploon, mesocolon, mesentere), dans un orifice normal (hiatus de Winslow), ou encore rétropéritonéale (fossette sigmoidienne).

La figure 3.8. représente un étranglement dans un orifice hernaire ou sous une bride.

- Volvulus. Ils correspondent à la rotation d’une anse autour d’un point fixe qui peut être une bride, la rétraction du mésentère, ou le capotage d’une anse sténosée: volvulus du grêle, assez rare, volvulus du sigmoide, fréquent en Afrique noire ou dans la population européenne âgée (fig. 3.9.).

Bride provoquant une nécrose du « U » coincé par la bride, entre l’amont et l’aval.

Fig. 3.8. Etranglement dans un orifice herniaire ou sous une bride

Rotation entre côlon descendant et rectum, provoquant une nécrose secondaire de l’anse valvulée.

Rotation signifie un « U », puis un tour complet.

Fig.3.9. Volvulus du sigmoide

OCCLUSIONS PAR OBSTRUCTION

- Obstacle intraluminal

Iléus biliaire (fig. 3.10)
Corps étranger d’origine alimentaire (phyto-bezoard)
Thérapeutique (mucilage)
Parasitaire (ascaris ou amoebome)
Ou de toute nature

- Obstacle intra pariétal

Tumeurs
- Les tumeurs bénignes concernent davantage l’intestin grêle
- Les tumeurs malignes, au premier rang desquelles le cancer du côlon et du rectum (fig. 3.11)

Mais ces tumeurs peuvent éventuellement être extra-digestives et agir par envahissement ou par compression extrinsèque (utérus, vessie par exemple, voir Obstacle extra pariétal) (fig. 3.13.).

Hématome intramural (anticoagulant)
Maladie inflammatoire de l’intestin (Crohn)

- Obstacle extra pariétal

Maladie du péritoine ou du rétropéritoine
Maladie des organes du voisinage
Etc.

Lithiase migrée par une fistule bilio-digestive, entre amont et aval.

Fig. 3.10. Iléus biliaire

Un petit passage extrêmement fin.

Fig. 3.11. Tumeur pariétale sténosante

Fibrome utérin comprimant le côlon.

Fig. 3.13. Occlusion colique par tumeur compressive, ici fibrome utérin

OCCLUSIONS PAR INVAGINATION. Elles relèvent théoriquement de l’obstruction par le boudin d’invagination, mais très vite elles se comportent comme des occlusions par strangulation du fait de la dévitalisation du segment intestinal invaginé (Fig.3.12.).

L’invagination se rencontre soit chez le nourrisson, soit en présence d’un point d’appel de type tumoral, soit encore dans certains pays du tiers monde à tout âge.

3 épaisseurs pariétales dont 2 impasses, entre amont et aval.

Fig. 3.12. Coupe schématique du boudin d’invagination

traitement

Il a pour but de lever l’obstacle et de rétablir le cours des matières et des gaz et sera dans l’immense majorité des cas rigoureusement chirurgical.

L’intervention doit cependant être encadrée par un traitement médical.

TRAITEMENT MEDICAL PREOPERATOIRE

ASPIRATION DIGESTIVE CONTINUE. Celle-ci apporte fréquemment une rémission par la déplétion de l’intestin. Cette rémission n’est pas synonyme de guérison et peut même parfois être source de retard thérapeutique. Elle doit cependant être installée afin de favoriser les actes thérapeutiques ultérieurs, et ceci dès l’arrivée du malade.

La position duodénale de la sonde gastrique est évidemment préférable si elle est possible. L’aspiration doit être douce, par une sonde à double courant (-10 cm H2O) ou fréquemment interrompue, remplacée par un siphonnage simple afin de prévenir l’accolement de la muqueuse intestinale sur la sonde.

TRAITEMENT DES TROUBLES ELECTROLYTIQUES. Ces troubles sont caractérisés par une déperdition hydrique importante avec hémo concentration et par des anomalies électrolytiques d’autant plus intenses et précoces que l’occlusion siège plus haut.

La surveillance clinique et paraclinique du malade ainsi préparé est essentielle.

En effet, la décision d’intervention peut être modifiée par l’évolution sous réanimation en sachant que si l’on soupçonne une occlusion par strangulation, on ne dispose que de quelques heures avant la nécrose intestinale.

En revanche, si l’on soupçonne une occlusion par obstruction, le délai peut être plus important et permettre des examens complémentaires.

SIGNES D’URGENCE. Les signes qui commandent de ne plus attendre peuvent se résumer de la façon suivante :

- absence de reprise du transit (selles et gaz)

- absence de réduction du météorisme sous l’effet de l’aspiration

- persistance des signes radiologiques

- instabilité hémodynamique faisant craindre une complication de type nécrotique ou perforatif

- modification de la symptomatologie douloureuse

- augmentation de la température

- diminution de la diurèse

- augmentation de la leucocytose

- etc.

INTERVENTION

TEMPS D’OUVERTURE. Cela peut être parfois une simple cœlioscopie, plus souvent une laparotomie. En tout état de cause, la préparation abdominale sera totale, car la voie d’abord sera finalement dictée par la nature des lésions intra-abdominales : médiane sus- ou sous- ombilicale, médiane xypho-pubienne, transversale ou voie sélective du flanc ou encore traitement complet sous cœlioscopie.

TEMPS D’EXPLORATION. Il répond à au moins trois objectifs :

- Découverte de l’obstacle

- Estimation des lésions engendrées

- Recherche systématique d’un autre obstacle ou d’une autre lésion associée (étage par étage, organe par organe).

TEMPS DE TRAITEMENT. Au cours du temps de traitement proprement dit plusieurs gestes complémentaires seront réalisés :

- La levée de l’obstacle dans tous les cas :

Section de bride ou d’un collet d’étranglement
Retrait d’un corps étranger intraluminal
Résection d’un segemnt intestinal, tumoral ou inflammatoire
Etc

- La vidange intestinale, le plus souvent réalisée par « traite rétrograde » et par aspiration gastrique lorsqu’il n’y a pas d’ouverture du tube digestif, par cette ouverture dans le cas contraire.

- Le traitement des lésions associées causales ou séquellaires

- Se pose ensuite le problème du rétablissement de la continuité lorsqu’il existe une résection intestinale.

Ce rétablissement est soit immédiat, soit, lorsque les conditions sont défavorables, reporté à un temps ultérieur.

Il y a alors confection d’une stomie cutanée de l’intestin grêle ou, beaucoup plus souvent, du gros intestin, stomie qui pourra être unique ou multiple, latérale ou terminale, temporaire ou définitive, etc…

TEMPS DE FERMETURE. Après toilette minutieuse et contrôle final puis drainage, très variable selon les étiologies et les lésions rencontrées.

TRAITEMENT POSTOPERATOIRE

Outre la surveillance clinique et paraclinique des constantes vitales, il repose sur différentes techniques :

ASPIRATION DIGESTIVE CONTINUE. Elle vise à pallier les conséquences de l’iléus paralytique postopératoire en maintenant la vacuité des anses intestinales.

La tolérance de la sonde, en particulier au niveau oesophagien, doit être surveilée, et sous cette réserve, l’aspiration est, en règle, maintenue jusqu’à la reprise du transit.

- Notez cependant que :

Dans les cas les plus simples, la sonde gastrique peut être retirée beaucoup plus vite, soit dès la sortie du bloc soit après l’épreuve de clampage d’une demi-journée.
Le bénéfice de cette aspiration n’est pas démontré pour la chirurgie colique
Enfin, même après reprise des gaz, une production abondante de liquide gastrique recueillie par la sonde doit faire suspecter une complication abdominale.

REEQUILIBRATION HYDRO-ELECTROLYTIQUE. Elle repose sur la surveillance et la quantification des pertes liquidiennes par les différents drains et sondes, le contrôle de la diurèse et les estimations de pertes insensibles ainsi que sur les dosages biologiques sanguin et urinaires.

Elle doit donc être adaptée quotidiennement ou plus souvent.

SURVEILLANCE DES DRAINS. Il faut préférer l’utilisation de poche de recueil à celle de pansements absorbants, afin de chiffrer les pertes et leur évolution.

Lors de leur retrait, tous les drains seront envoyés en culture en bactériologie.

SURVEILLANCE DES PLAIES. Voies d’abord et orifices de drainage seront surveillés afin de contrôler la cicatrisation et d’évoquer le cas échéant un problème septique péritonéal postopératoire.

Le retrait du matériel de fermeture (entre 5^ème et 10^ème jour) ainsi que du matériel de drainage dépend à la fois de leur emploi et des habitudes de chaque service.

REPRISE DU TRANSIT. Elle se fait le plus souvent entre 2 et 5 jours après l’intervention et se signale cliniquement par l’auscultation abdominale et par la réapparition des gaz.

REPRISE DE L’ALIMENTATION. Elle est autorisée dans les cas les plus simples dès le lendemain de l’intervention, plus souvent à la reprise du transit (sutures du grêle ou de l’estomac, sans contexte pathologique notable).

Elle sera parfois retardée, en particulier dans la chirurgie colique, nécessitant alors une alimentation parentérale de quelques jours.

Enfin elle pourra être soumise à certains impératifs diététiques (alimentation sans résidus, par exemple).

conclusion

Si le diagnostic d’une occlusion intestinale peut être très simple, le retard apporté à la thérapeutique est en réalité de deux à cinq jours, en moyenne, à la fois en raison d’errements fréquents et en raison de la qualité de la réanimation qui apporte une amélioration trompeuse.

Quant à l’étape thérapeutique, sa difficulté est directement liée à la cause de l’occlusion, mais aussi, pour une bonne part du terrain (dénutrition, grand âge ou nourrisson, diagnostic tardif, etc.).

POINTS CLES

L’occlusion intestinale peut être due à une paralysie de la paroi intestinale (iléus) ou à un obstacle.
Si la première cause est de traitement médical, la seconde nécessite un geste chirurgical d’urgence afin d’éviter les conséquences locales (ischémies, nécrose, perforation), régionales (péritonite) et générales (deshydratation, sepsis grave).

urgences psychiatriques

L’urgence psychiatrique ne peut se référer à un protocole thérapeutique codifié dans la mesure où elle représente elle-même une situation complexe par les manifestations multiples de la pathologie qui la provoque.

Cette situation requiert souvent une intervention immédiate mais cette réponse n’est pas univoque : un même symptôme (agitation, geste autoagressif, mutisme) peut prendre une signification différente (et donc entraîner une réponse différente), en fonction du contexte dans lequel il survient.

Un geste autoagressif par exemple peut signifier un désir de mort chez un sujet déprimé ou répondre à un ordre hallucinatoire chez un délirant.

generalites

l’entretien avec le patient

La démarche thérapeutique, dans les diverses interventions psychiatriques d’urgence, restera centrée sur l’établissement d’un contact de qualité ou l’écoute et les échanges verbaux seront privilégiés. Cette parole et cette écoute constituent non seulement un aspect fondamental du traitement de l’urgence mais permettent parfois au sujet de trouver un sens à la crise qu’il traverse et préparent, au mieux, une prise en charge ultérieure.

Cet examen doit se dérouler dans des conditions de calme. On doit éloigner l’entourage à l’exception d’une ou deux personnes pouvant apporter des éléments sur les circonstances d’apparition du tableau clinique. Ceci permet aussi de rassurer le patient. Cependant, s’il le désire et si les circonstances le permettent, l’entretien pourra se faire uniquement avec lui, tout au moins dans un premier temps, pour des raisons de confiance et de préservation du secret professionnel. Dans ce cas, si l’entretien devait ensuite se poursuivre avec des membres de l’entourage, il est fondamental de ne livrer des informations qu’avec l’accord du patient. Il est donc essentiel que cet entretien initial ait lieu dans un local isolé (sauf aggressivité majeure du patient bien entendu). Il est le plus souvent mené par un médecin mais peut parfaitement être conduit par un infirmier. A tout le moins, celui-ci peut tout à fait assister à l’entretien. Ceci permet souvent de diluer l’angoisse du patient (et du personnel) et de faciliter la mise en place des premiers soins.

Il est important de se présenter et d’expliquer pourquoi on est là et ce que l’on va faire « Je suis M. Mme X infirmier(e), vous êtes angoissé, déprimé, je suis là pour vous aider. »

Une attitude calme et rassurante permet souvent d’abaisser le taux d’angoisse et l’intensité de l’agitation ou de « débloquer » une attitude de refus de communiquer et de repli sur soi.

prendre le temps necessaire

Le facteur temps est également important. Paradoxalement en présence d’une urgence psychiatrique, il est important de prendre le temps d’apprécier la situation, de tenter de comprendre le patient, de gagner sa confiance. L’injection systématique d’un sédatif, a priori et sans contact préalable, est à proscrire. Elle est vécue comme une agression supplémentaire par le patient. Même si dans certains cas le recours à une chimiothérapie immédiate est nécessiare, c’est toujours dans un contexte relationnel qu’elle devra se situer.

En effet, c’est l’attitude globale du soignant qui doit être thérapeutique à cet instant crucial où il s’agit d’entendre et de reconnaître la souffrance exprimée par le patient.

l'entretien avec l’entourage

Il permet de recueillir des renseignements sur le patient (notamment biographiques et évolutifs) de rechercher des événements déclenchants, de préciser les antécédents et les habitudes du sujet (éthylisme, toxicomanie).

Outre les effets thérapeutiques, parfois déterminants avec le patient, il n’est pas sans effet sur l’entourage lui-même. Les accompagnants sont souvent eux-même en prise avec l’angoisse et n’arrivent pas toujours à contrôler cette émotion qui les déborde. Cette situation rend compte, dans le contexte de l’arrivée aux urgences, de nombre d’attitudes de précipitation, de cris, de gesticulation, de déambulation, voire d’aggressivité verbale. L’exemple le plus courant est celui d’une mère amenant un nourrisson pour une urgence organique.

La circulation de l’angoisse peut se faire alors en miroir avec possibilité de phénomènes d’amplification, l’intervention d’un soignant médiatise cette réponse en écho en interposant sa personne et sa parole entre la mère et l’enfant. La plupart du temps, la mère arrive ainsi à se reprendre et à ne pas entraver les gestes techniques dispensés à l’enfant.

La crise d’angoisse ou réaction hystéro-anxieuse d’une personnalité pathologique est un exemple fréquent d’urgence psychiatrique. Ici, c’est un adulte qui crie, s’étouffe, s’agite et mobilise son entourage. Les accompagnants arrivent aux urgences eux-mêmes bouleversés ou excédés si ce « scénario » se reproduit trop souvent à leur goût. Dans ces attitudes complexes qui peuvent renforcer ou auto-entretenir la crise, aggressivité et culpabilité se mélangent souvent. La menace qui plane est celle d’une complication : va-t-il ou pas y avoir un passage à l’acte violent (auto- ou hétéro-agrssif) ? L’équipe des urgences ne doit pas négliger son rôle de liaison avec l’entourage, qui doit être informé et rassuré le plus vite possible et au fur et à mesure du traitement de l’urgence.

l'examen somatique

L’examen somatique peut orienter vers une pathologie organique sous-jacente, ou donner des indications sur le retentissement physique de certains états psychiatriques aigus. Il sera complété par un bilan paraclinique.

principaux tableaux d’urgence psychiatrique

Crises d’agitation

ELLES PEUVENT ETRE D’ETIOLOGIE ORGANIQUE :

- Traumatique (hématome sous- ou extra-dural)

- Toxique (médicamenteuse, toxicomaniaque, alcoolique, voir Démarche infirmière)

- Infectieuse (méningo-encéphalites)

- Vasculaire (HTA-AVC)

- Tumorale (frontale le plus souvent)

- Métabolique (glycémique, urémique…)

UN TABLEAU DE CONFUSION MENTALE accompagne souvent l’agitation :

- Accompagnant une pathologie organique souvent douloureuse (infarctus, abdomen)

- Dans un cadre réactionnel (« crise de nerfs »)

- Dans un contexte psychiatrique :

Manie aigue (exaltation de l’humeur, fuite des idées, logorrhée, sentiment de toute puissance)
Confusion mentale « psychogène » (réactionnelle à une situation de stress ou inaugurant un delirium tremens (DT) ou un pré-DT
Psychose délirante aigue (polymorphe dans les mécanismes (interprétation, hallucination) et dans les thèmes (mégalomanie, mysticisme, persécution, jalousie…))
Ou chronique avec contact souvent difficile, propos bizarre et incompréhensibles, sourires discordants, stéréotypies verbales ou gestuelles.

Il convient de retenir cependant que, dans la grande majorité des cas, les crises d’agitation surviennent dans un contexte de crise (affective, économique, sociale), ou de frustration chez des personnalités parfois « normales », parfois immatures, intolérantes à la frustration.

ETATS DEPRESSIFS

DEVANT TOUT SYNDROME DEPRESSIF, IL FAUT EVALUER LE RISQUE SUICIDAIRE.

Il est d’autant plus important que la dépression est sévère (mélancolie). Il est considérablement augmenté lorsqu’une agitation anxieuse remplace le ralentissement psychomoteur classique. Il est parfois masqué par des propos faussement rassurants ou banalisants.

Il est donc important de mettre en place surveillance et protection pour prévenir ces passages à l’acte.

Dans l’entretien avec le déprimé, ce sujet doit être abordé (vous avez les idées noires ? des idées de suicide ?). La recherche d’antécédents suicidaires doit être effectuée.

Ne pas en parler peut être considéré par le déprimé comme un manque d’écoute, et entraîner un passage à l’acte.

crises d’angoisse

CE SONT DE LOIN LES PLUS FREQUENTES DES URGENCES PSYCHIATRIQUES.

Le patient exprime le plus souvent cette angoisse en demandant à être rassuré, sécurisé.

Un tableau de plaintes somatiques diverses peut être intriqué ou masquer l’anxiété, posant de difficiles problèmes diagnostiques.

Ces crises, parfois qualifiées actuellement d’ « attaques de panique » peuvent être vécues dans un état d’altération de la conscience avec perte de contact avec le réel, dans une ambiance de catastrophe, avec un vécu de mort imminente.

Ces paroxysmes anxieux ne sont pas sans retentissement sur l’entourage et le personnel.

Quoi qu’il en soit, ces situations, dramatisées le plus souvent, nécessitent une réponse calme et rassurante (qui suffit d’ailleurs parfois à entraîner l’apaisement).

l'analyse de l’urgence psychiatrique

L’analyse de l’urgence portera essentiellement sur trois axes : l’état de souffrance psychique, les interactions sujet-environnement, l’enjeu de cette crise.

l'etat de souffrance psychique

Il n’a pas une valeur univoque. Ses modes d’expression permettent de distinguer :

- Les urgences psychiatriques dans lesquelles la symptomatologie « franche » permet un repérage nosologique simple. Leur gravité n’est pas obligatoirement en rapport avec l’intensité des troubles.

- Les urgences faussement psychiatriques : un nombre non négligeable d’urgences médico-chirugicales présentent une symtomatologie psychiatrique prévalente nécessitant la recherche systématique d’une étiologie organique.

- Enfin, l’ampleur du tableau présenté n’est pas obligatoirement en rapport avec la gravité de la pathologie sous-jacente. Un mutisme peut être dû à une simple bouderie, mais peut aussi masquer une réticence délirante ou une dépression mélancolique avec risque dans les deux cas de passages à l’acte brutaux et violents.

les interactions sujet - environnement

Ces aspects situationnels recouvrent un ensemble d’événements souvent désignés comme déclenchants et qui se présentent sous des modalités très diverses.

l’enjeu de cette crise

Au travers de cet état de crise aigue que représente l’urgence psychiatrique est mis en jeu le pronostic vital, engagé au niveau du risque de passage à l’acte pour l’individu ou par son entourage : passage à l’acte autoagressif ou hétéroagressif, sans oublier la survenue de troubles des conduites sur le plan social et légal, qu’il s’agisse par exemple, d’engagements financiers inconsidérés, d’agressions, de fugues, de délinquance.

aspects psychosocio-culturels

L’aspect social et culturel rencontré à l’occasion du travail psychiatrique en urgence en constitue bien souvent une dimension essentielle.

L’ACTION AVEC OU SUR L’ENTOURAGE est déterminante ; rien ne peut être décidé sans tenir compte de l’environnement du sujet, qu’il s’agisse :

- Des modalités d’hospitalisation en psychiatrie

- Des mesures sociales à prendre en urgence

- Ou encore de la nécessité de prendre en compte la culture du malade.

modalites d’hospitalisation en psychiatrie

LEGISL

ATION

La loi du 27 juin 1990 est relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leur condition d’hospitalisation.

Elle reconnaît trois modalités d’hospitalisation :

L’HOSPITALISATION LIBRE

Le patient est consentant à l’hospitalisation. C’est le cas de figure le plus habituel (90 % des patients consentent librement à une hospitalisation psychiatrique). L’entourage n’est pas impliqué au niveau administratif ou législatif. Cette hospitalisation ne nécessite pas de certificat ou d’arrêt particulier ; le médecin traitant ou le médecin de l’établissement d’accueil atteste la nécessité d’un traitement hospitalier.

Le patient dispose du choix de l’équipe psychiatrique publique ou privée et peut entrer ou sortir librement de l’hôpital.

L’HOSPITALISATION A LA DEMANDE D’UN TIERS (HDT)

Cette modalité d’hospitalisation concene les patients non consentants à l’hospitalisation et dangereux pour eux-mêmes. Elle intevient dans le cas de l’assistance à personne en péril.

Elle nécessite :

- Une demande manuscrite émanant d’un membre de l’entourage : il peut s’agir du tuteur, du curateur, du conjoint, d’un ascendant, d’un descendant majeur, d’une assistante sociale, d’un ami, d’un collègue… à l’exception des personnels soignants de l’établissement d’accueil.

- 2 certificats médicaux initiaux devant être datés de moins de 15 jours rédigés par :

Un médecin n’exerçant pas dans l’établissement d’accueil
Un autre médecin qui peut éventuellement exercer dans l’établissemnt d’accueil

- En cas de danger imminent peuvent suffire :

Un seul certificat médical pouvant émaner du médecin de l’établissement d’accueil
Une demande de l’entourage.

L’HOSPITALISATION D’OFFICE

Cette modalité d’hospitalisation est une mesure de police prononcée par arrêté préfectoral pour des malades qui compromettent l’ordre public ou la sûreté des personnes. Cette mesure vise la dangerosité vis-à-vis d’autrui du fait de troubles mentaux, une dangerosité à l’égard d’autrui et un rapport de cause à effet entre les deux premiers critères, c’est-à-dire que le patient soit dangereux du fait de ses troubles mentaux.

L’arrêté préfectoral d’HO est la pièce maîtresse. Il énonce les circonstances qui ont motivé l’hospitalisation d’office.

Cet arrêté s’appuie sur un certificat médical circonstancié qui ne peut émaner d’un psychiatre exercant dans l’établissement d’accueil.

En cas d’urgence à Paris le commissaire de police, en province le maire, peuvent prendre cette mesure provisoire.

Dans le cas de l’HDT comme de l’HO le patient est admis dans le service de psychiatrie qui a en charge le secteur géographique où réside le patient. Ce peut être aussi certaines cliniques ou établissements privés soumis au contrôle de l’autorité sanitaire.

MODALITES PRATIQUES

Lorsqu’un patient est admis dans un service d’urgence en raison de troubles mentaux, il revient au médecin responsable et à l’équipe soignante de réaliser un examen clinique aussi rigoureux que possible au besoin après avoir donné les premiers soins, avoir calmé une éventuelle agitation et avoir prévenu une éventuelle auto-agressivité.

L’INDICATION OU NON D’UNE HOSPITALISATION doit être clairement appréciée. Si elle s’avère nécessaire, deux cas de figure se présentent :

- Si le patient est consentant à l’hospitalisation, il est alors dirigé, après avoir pris contact avec l’établissement receveur, soit vers le service de psychiatrie de secteur, soit vers un établissement privé.

- Si le patient n’est pas consentant à l’hospitalisation, la concertation de l’entourage est essentielle. Lorsqu’un ou plusieurs membres de l’entourage du patient sont présents au moment de l’admission aux urgences, la réalisation de l’hospitalisation est facilitée. Il convient alors de les informer de la nécessité de prodiguer au malade des soins en milieu hospitalier spécialisé et de les impliquer dans cette décision en leur faisant remplir une demande manuscrite de placement. Après qu’un contact a été établi avec l’établissement receveur, le patient est dirigé vers le service de psychiatrie de son secteur. La présence de la personne ayant demandé le placement est obligatoire lors de l’admission.

Lorsque le patient admis aux urgences n’est pas accompagné, il est nécessaire d’alerter un membre de son entourage, de demander à ce dernier de se déplacer rapidement, afin de lui faire remplir la demande de placement.

Si enfin aucun membre de l’entourage n’est joignable, il revient alors à un membre du personnel de l’hôpital où le patient a été admis en urgence, généralement l’assistante sociale, de demander le placement.

legislation concernant l’alcoolisme

Les troubles mentaux de l’alcoolisme peuvent requérir dans certains cas, comme dans n’importe quelle affection psychique, l’application des modalités d’hospitalisation prévues par la loi du 27 juin 1990.

La loi du 15 avril 1954 sur les « alcooliques dangereux », peu appliquée aujourd’hui, comporte des particularités permettant la prise en charge de cas difficiles. Elles sont notamment mises en œuvre après le signalement à l’autorité sanitaire, par le médecin hospitalier, des patients alcooliques ayant un comportementn dangereux pour autrui.

mesures sociales a prendre en urgence

Certaines situations amènent à prendre en urgence des mesures sociales bien particulières.

Ce problème se pose notamment lorsque l’hospitalisation d’une mère de famille isolée s’impose. Pendant les heures ouvrables, il convient de prendre contact avec l’Aide sociale à l’enfance (ASE), organisme dépendant de la DISS, siégeant dans les conseils généraux de chaque département. Un inspecteur est alors saisi et chargé du placement du ou des enfants dans un foyer d’aide sociale à l’enfance. La nuit, c’est le commissariat de police le plus proche qu’il convient d’alerter afin de procéder au même placement.

urgence et culture

La psychiatrie ne se pratique pas avec les transplantés comme avec les autochtones, chaque pays possède sa tolérance propre à la folie, ses réactions profondes, son organisation de soins, ses réponses non médicales et non psychiatriques aux troubles psychiatriques du comportement, aux difficultés et aux crises morales aigues. La difficulté du diagnostic, la perte des contacts familiaux, orientent les soins vers une pratique plus purement chimiothérapique. Au rejet de l’étrange vient s’ajouter le rejet de l’étranger.

Cette situation s’exacerbe dans le cadre de l’urgence où l’approche transculturelle doit souvent aborder des sujets masqués derrière leur propre violence. Les gestes l’emportent sur la parole, la violence devient le seul procédé d’appel à l’aide et exprime l’exigence du soulagement.

Il est nécessaire de se mettre au rythme du patient. Une écoute attentive permet le plus souvent la reprise et le maintien d’un langage plus élaboré, moins impulsif. L’entretien avec l’entourage, si cela est possible, nous paraît tout à fait essentiel.

L’approche transculturelle constitue une démarche capitale. Elle apporte des éléments de compréhension dont la prise en compte permet une orientation la plus adéquate possible du patient.

POINTS CLES

L’urgence psychiatrique ne peut se référer à un protocole thérapeutique codifié dans la mesure où elle représente en elle-même une situation complexe par les manifestations multiples de la pathologie qui la provoque.
Un même symptôme (agitation, geste autoagressif, mutisme) peut prende une signification différente (et donc entraîner une réponse différente) en fonction du contexte dans lequel il survient. Un geste autoagressif par exemple peut signifier un désir de mort chez un sujet déprimé ou répondre à un ordre hallucinatoire chez un délirant.
IL existe trois modalités d’hospitalisation : l’hospitalisation simple, l’hospitalisation à la demande d’un tiers (patient non consentant à l’hospitalisation et dangereux pour lui-même) et l’hospitalisation d’office (arrêté préfectoral).

urgenceS pediatriques

epidemiologie

En France et dans les pays industrialisés, si l’on exclut la mortalité infantile (avant l’âge de 1 an), les données épidémiologiques indiquent clairement que les principales causes de décès chez l’enfant sont d’origine accidentelle. Il s’agit essentiellement d’accidents domestiques chez l’enfant entre 1 et 4 ans, par brûlure, chute, noyade ou intoxication par des médicaments ou des produits ménagers. Chez l’enfant plus grand, les accidents de la circulation représentent la première cause de mortalité bien avant le cancer ou les anomalies congénitales (fig. 3.14.). Les accidents sont la première cause d’hospitalisation des enfants. Un enfant sur 10 est victime chaque année en France d’un accident motivant un recours au système de soins. C’est dire toute l’importance des mesures de prévention.

A côté des causes accidentelles, la pathologie infectieuse, qu’elle soit de localisation respiratoire, sanguine ou méningée, représente le motif d’hospitalisation le plus fréquent en urgence chez l’enfant.

Cardiopathies congénitales 5 %

Anomalies congénitales 8,2 %

Cancer 10,6 %

Accidents de la circulation 20,9 %

Autres accidents 23,5 %

Homicides, suicides 6 ,1 %

Autres 26,1 %

Fig. 3.14. Principales causes de décès chez l’enfant entre 1 et 15 ans

que faire en cas d’urgence vitale chez l’enfant ?

Qu’elle soit secondaire à un accident de la circulation, une noyade, une inhalation de corps étranger ou un accident domestique, toute détresse vitale doit être évaluée en priorité et traitée en urgence. Ici l’évaluation est indissociable du traitement. Il repose sur l’ABC (Airway, Breathing, Circulation) de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP).

reconnaitre une detresse vitale

RECONNAITRE UNE DETRESSE RESPIRATOIRE

En cas de perte de conscience, la liberté des voies aériennes est rapidement compromise pour des raisons anatomiques (grosse langue et oropharynx étroit) et aggravé par l’œdème, les sécrétions, le sang ou des débris alimentaires. Elle peut s’apprécier rapidement en répondant aux questions suivantes : est ce que l’enfant parle ? En général un enfant qui crie n’a pas (dans l’immédiat) d’obstruction respiratoire. Y a-t-il un passage d’air ? La respiration est-elle laborieuse ou bruyante ? L’enfant est-il cyanosé ?

IL EST IMPORTANT D’EVALUER LE DEGRE DU TRAVAIL RESPIRATOIRE en notant les données cliniques suivantes :

- Fréquence respiratoire. Une trachypnée au repos indique une augmentation des besoins ventilatoires. Il faut connaître pour cela la fréquence respiratoire normale de l’enfant (tab. 3.2.).

- Tirage intercostal, sous-costal ou sternal. Il est plus facilement observé chez le nourrisson. Sa présence chez l’enfant plus grand témoigne d’une détresse respiratoire sévère.

- Bruits insipratoire et expiratoire. Le stridor, qui est un bruit inspiratoire, est un signe d’obstruction laryngée ou trachéale. Le sifflement indique une atteinte des voies respiratoires inférieures, plus prononcé lors de l’expiration.

- Geignement. Il correspond à une expiration à glotte partiellement fermée dans le but de prévenir le collapsus des voies respiratoires. Il est assez caractéristique chez le nourrisson.

- Muscles accessoires. La contraction du muscle sterno-cleido-mastoidien entraîne un balancement de la tête du haut en bas chez le nourrisson.

- Balancement thoraco-abdominal.

- Battement des ailes du nez.

Chez le nourrisson l’intensité de la détresse respiratoire peut s’apprécier par le score de Silverman qui témoigne d’une baisse de la compliance pulmonaire (tab. 3.3.).

Il faut cependant retenir que ces signes peuvent être absents chez un enfant épuisé ou en cas d’atteinte neurologique ou neuro-musculaire. L’efficacité de la respiration est appréciée par l’observation de l’expansion thoracique et l’auscultation thoracique. L’oxymètre de pouls est un moyen très efficace de mesurer la saturation artérielle en oxygène. Un capteur adapté à l’âge de l’enfant doit être appliqué précocement en cas de détresse respiratoire.

Une hypoxie entraîne habituellement une tachycardie et des troubles de la conscience. Il faut toujours se méfier d’un enfant trop calme. La cyanose est un signe tardif et préterminal de l’hypoxie, qu’il ne faut pas attendre. L’arrêt respiratoire est alors imminent.

Age > 30 jours 5 ans 12 ans 18 ans

FR/mn 30 20 (* 5) 18 (*5) 14 (*5)

FC/mn 130 100 90 70

Tab. 3.2. Fréquences cardiaques et respiratoires normales en fonction de l’âge

Signe\Score 0 1 2

Rétraction intercostale Nulle Peu visible Prononcé

Tirage xiphoidien Nulle Peu visible Prononcé

Synchronisation thoraco-abdominale Synchronisation Défaut d’ampliation Balancement thoraco-abdominal

Geignement expiratoire Nul Audible au stéthoscope Audible à distance

Battement des ailes du nez Nul Minime Prononcé

Tab. 3.3 Score de Silverman

RECONNAITRE UN ETAT DE CHOC POTENTIEL

- La tachycardie est un signe de choc bien connu, particulièrement chez le jeune enfant dont le débit cardiaque est essentiellement fréquence dépendant. La fréquence cardiaque peut être alors extrêmement élevée. Les valeurs normales sont indiquées sur le tableau (3.4.).

- L’absence de pouls périphérique ou un pouls central (carotidien, brachial, ou fémoral) faible est un indicateur fiable d’hypotension.

- Un temps de recoloration capillaire > 3 secondes indique une mauvaise perfusion cutanée.

- L’hypotension artérielle est un signe tardif et préterminal d’insuffisance circulatoire. L’arrêt cardiaque est alors imminent.

Toute chute de la PA systolique en dessous de la limite inférieure doit conduire à évaluer les autres paramètres à la recherche d’un choc (tab. 3.4.)

Le brassard à tension doit être de taille appropriée à l’âge de l’enfant. En pratique il doit occuper les deux tiers du bras de l’enfant. Trop petit il surestime le chiffre réel de la pression artérielle, trop gros il la sous-estime. Il est primoridal de reconnaître les signes d’un choc compensé avant la survenue d’une hypotension (tab. 3.5.).

Age PAS normale (mmHg) PAS limite inférieure acceptable (mmHg)

0à 1 mois > 60 50

1à 12 mois > 80 70

1à 10 ans 90 + (2 * âge en années) 70 + (2*âge en années)

>10 ans 110 – 130 90

Tab. 3.4. Pression artérielle systolique en fonction de l’âge

Tachycardie

Extrémités froide/pâles

Temps de recoloration capillaire > 3 sec

Tachypnée

Hypoxie : SpO2 < 95 % (ou gaz du sang)

BE > -5 mmol / L

Confusion : somnolence/diminution du niveau de conscience

Oligurie (diurèse < 1 ml/kg/h)

Hypotension (signe tardif)

Tab. 3.5. Signes de choc compensé

Ces signes indirects renseignent sur le retentissement de cet état de choc : polypnée d’acidose métabolique, pâleur cutanée, extrémités froides et moites, troubles de la conscience. L’oligurie avec un débit urinaire < 1 ml/kg/h indique une diminution de la perfusion rénale.

RECONNAITRE UNE ATTEINTE NEUROLOGIQUE

Le niveau de conscience doit être rapidement évalué selon la classification suivante :

Alerte

Réponse à la voix

Réponse à la douleur

Pas de réponse

- La posture de l’enfant peut témoigner d’un état de décortication (flexion des bras, extension des jambes) ou d’un état de décérébration (extension des bras et des jambes).

- L’état des pupilles est minutieusement noté : dilatées, inégales ou aréactives.

- Un rythme respiratoire anormal témoigne d’une atteinte du tronc cérébral

- Une hypertension artérielle avec bradycardie sinusale indique un engagement cérébral.

Le score de Glasgow modifié pour enfants permet d’apprécier la profondeur du coma après trauma crânien (tab. 3.6.).

EN PRATIQUE, l’évaluation complète doit prendre moins d’une minute.

Score de coma de Glasgow pédiatrique (04-V5-M6).

Un score est attribué à chacun des 3 items. Les scores sont ensuite ajoutés pour obtenir un score total allant de 3 à 15. Un score < 8 indique une atteinte neurologique sévère.

OUVERTURE DES YEUX : 04

Score 0-1 an > 1 an

4 Spontanée Spontanée

3              Au cri                                      A la commande verbale
2              Au cri, à la douleur                 A la commande verbale, à la douleur
1              A la douleur                            A la douleur

Aucune réponse Aucune réponse

MEILLEURE REPONSE VERBALE : V5

0-2 ans 2-5 ans > 5 ans

5              Cri approprié, sourire                             Mots appropriés et phrases     Orientée
4              Cris                                         Mots inappropriés                  Confuse
3              Cri inapproprié                        Cris-Hurlements                     Mots inappropriés
2              Grognements                           Grognements                          Incompréhensible
1              Grognements                           Grognements                          Incompréhensible
                Aucune réponse                      Aucune réponse                      Aucune réponse

MEILLEURE REPONSE MOTRICE : M6

0-1 an > 1 an

6              Mouvements spontanés          Obéit aux ordres
5              et adéquats                              Localise la douleur
4              Localise la douleur                 Retrait en flexion
3              Retrait en flexion                    Décortication (flexion stéréotypée)
2              Décortication                          Décérébration (extension stéréotypée)
1              Décérébration                         Aucune réponse

Aucune réponse

Tab. 3.6. Score de coma de Glasgow pédiatrique

appliquer les gestes de base

Voir Démarche infirmière.

mise en condition et abord vasculaire

MISE EN CONDITION

Les techniques de réanimation plus avancées nécessitent un équipement et un monitorage appropriés. Dès son admission aux urgences, l’enfant est installé en salle de déchocage où sont mis en place les éléments de surveillance : fréquence cardiaque, tension artérielle, oxymètre de pouls, température. L’aspiration, équipée de sondes de calibre suffisant, doit être immédiatement disponible. L’administration d’O2 au masque ou par sonde nasale est systématique chez les enfants en détresse vitale. Une intubation endotrachéale est indiquée chaque fois que l’enfant est incapable de maintenir une ventilation efficace ou présente un état de choc non compensé.

ABORD VASCULAIRE

La mise en place d’une voie veineuse périphérique de bon calibre permet d’assurer un remplissage vasculaire rapide en présence d’une hypovolémie. Chez le petit enfant, des cathéters G 20 à 22 suffisent habituellement. Les veines les plus accessibles sont les saphènes à la cheville, les veines du dos de la main ou du pli du coude. Cependant, ces veines périphériques sont d’un abord difficile chez l’enfant hypovolémique, en particulier en-dessous de l’age de 6 ans. La veine fémorale est dans ce cas une très bonne alternative. En cas d’échec, la voie intra-osseuse est maintenant recommandée aussi bien pour l’administration de médicaments d’urgence que pour la perfusion liquidienne. Les aiguilles spécialement conçues pour la voie intraosseuse sont de deux types : avec mandrin et orifice distal ou à vis avec orifices latéraux. A défaut de ce matériel, un trocard de Mallarmé pour ponction médullaire peut être utilisé plutôt qu’une aiguille à ponction lombaire qui risquerait de se tordre. Chez l’enfant de moins de 6 ans, la ponction s’effectue 1 à 2 cm en dessous de la tubérosité du tibia, sur la face interne (fig. 3.15). A cet endroit le tibia est juste sous la peau.

Chez l’enfant de plus de 6 ans, le site recommandé est le tibia distal, 1 à 3 cm au-dessus de la malléole interne. Après désinfection et infiltration locale de lidocaine à 1 % (sauf en cas d’arrêt cardiaque), la ponction s’effectue perpendiculairement à la peau avec une insertion à 1-2 cm de profondeur. Une sensation de « pop » confirme l’entrée du trocard dans la cavité médullaire. Cette opération prend 30 à 40 secondes. L’aiguille doit rester stable et parfaitement droite dans l’os sans support. Après test d’aspiration et rinçage au sérum physiologique confirmant l’absence de résistance, la perfusion peut débuter. La pefusion intra osseuse est réservée à RCP et à la période de réanimation immédiate. Elle doit être remplacée aussi vite que possible par un accès veineux standard. Dans ces conditions de limitation d’utilisation, les complications sont inférieurs à 1 %.

En cas de choc, le soluté de remplissage est administré en bolus de 15 à 20 ml/kg en 10 minutes. Le soluté initialement choisi est le Ringer Lactate. Le choix du soluté (cristalloide ou colloide) importe moins en fait que la rapidité de la compensation volémique. Il ne semble pas inutile de rappeler néanmoins que les solut&e