Gériatrie
Médecine gériatrique
La gériatrie se réfère aux soins médicaux apportés aux personnes âgées, une classe d’âge difficile à définir précisément ; le terme de « sujets plus âgés » est parfois préféré mais il est tout aussi imprécis. La gérontologie est l’étude du vieillissement dans son ensemble, aussi bien dans sa dimension biologique, sociologique que psychologique.
La plupart des fonctions biologiques influencées par l’âge sont à leur maximum avant l’âge de 30 ans puis déclinent régulièrement (tableau). Ce déclin qui n’a souvent pas de retentissement dans la vie quotidienne peut avoir des répercussions lors de stress. C’est pourquoi ce sont les pathologies, plus que le vieillissement normal, qui déterminent l’altération fonctionnelle du sujet âgé. De plus, dans de nombreux cas, le vieillissement peut être dû, au moins en partie, au mode de vie, au comportement, à l’alimentation ou à l’environnement, et peut donc être modifié. L’exercice en aérobie peut contribuer à ralentir le déclin de la consommation d’O2 par unité de temps (ou VO2 max), de la force musculaire et de la tolérance au glucose chez des sujets âgés sains auparavant sédentaires. Les effets du vieillissement normal pourraient être moins dramatiques qu’on ne le suppose, et un vieillissement dynamique en bonne santé est peut-être accessible au plus grand nombre.
Tableau. Quelques modifications physiologiques liées à l’âge
Organe ou système atteint Modifications physiologiques Manifestations cliniques
Appareil digestif Baisse flux sanguin splanchique
Augmentation durée du transit Tendance à la constipation et à la diarrhée
Articulations Dégénérescence des tissus cartilagineux
Fibrose
Perte d’élasticité Pincements articulaires
Tendance à l’arthrose
Cellules Lésion de l’ADN et diminution capacité de réparation de l’ADN
Diminution capacité oxydative
Accélération de la sénescence cellulaire
Augmentation de la fibrose
Accumulation de lipofuchsine Augmentation du risque de cancer
Cœur Baisse fréquence cardiaque intrinsèque et fréquence cardiaque maximale
Diminution du baroréflexe
Accélération du rythme cardiaque
Diminution de la relaxation diastolique
Hausse du temps de conduction atrioventriculaire
Hausse ectopie auriculaire et ventriculaire Tendance à la syncope
Diminution de l’insuffisance cardiaque
Composition du corps Diminution masse maigre de l’organisme
Diminution masse musculaire
Diminution production de créatinine
Diminution masse squelettique
Baisse de la quantité totale d’eau
Augmentation du pourcentage du tissu adipeux (jusqu’à l’âge de 60 ans puis diminution jusqu’au décès) Modifications des taux de médicaments
Diminution de la force
Tendance à la déshydratation
Foie Diminution de la masse hépatique
Baisse flux sanguin hépatique
Diminution activité des enzymes du système P-450 Modifications des taux de médicaments
Nez Diminution odorat Diminution goût et par conséquent perte d’appétit
Augmentation de la probabilité (modérée) de saignement du nez
Oreilles Perte de l’audition à haute fréquence Diminution de la capacité à reconnaitre le discours
Reins Baisse flux sanguin rénal
Diminution de la masse rénale
Diminution de la filtration glomérulaire
Diminution sécrétion et réabsorption tubulaire rénale
Diminution capacité à excréter une charge sans eau Modification des taux de médicaments avec augmentation du risque d’effets indésirables
Tendance à la déshydratation
SNC Diminution du nombre de récepteurs de la dopamine
Augmentation des réponses alpha-adréneriques
Augmentation des réponses muscariniques parasympathiques Symptômes extrapyramidaux (par ex. augmentation du tonus musculaire, perte de balancement du bras)
Système endocrinien Ménopause, diminution sécrétion d’oestrogènes et de progestérone
Diminution sécrétion testostérone
Diminution sécrétion hormone de croissance
Diminution absorption et activation de vitamine D
Augmentation incidence des anomalies thyroidiennes
Augmentation incidence du diabète (perte sensibilité à l’insuline ou augmentation résistance à l’insuline)
Augmentation perte minérale osseuse
Augmentation sécrétion ADH en réponse à des stimuli osmolaires Diminution masse musculaire
Perte de masse osseuse
Augmentation du risque de fracture
Modifications cutanées
Intoxication par l’eau
Système immunitaire Diminution fonction des cellules T
Diminution fonction des cellules B Tendance à certaines infections et parfois au cancer
Diminution réponse en anticorps à la vaccination ou une infection mais augmentation autoanticorps
Système nerveux périphérique Diminutions réponses baroréflexes
Diminution réactivité beta-adrénergique et nombre de récepteurs
Diminution voie de transduction
Diminution réponses muscariniques parasympathiques
Réponses alpha-adrénergiques préservées Tendance à la syncope
Diminution réponse aux beta-bloqueurs
Réponse exagérée aux anticholinergiques
Système pulmonaire Diminution capacité vitale
Baisse élasticité du poumon (conformité)
Augmentation volume résiduel
Baisse contradiction VEMS1
Augmentation V/Q Augmentation probabilité d’essoufflement pendant des exercices vigoureux si les personnes sont normalement sédentaires ou si l’exercice est effectué à une altitude élevée
Augmentation risque de décès dû à une pneumonie
Augmentation risque de complications sévères chez les patients présentant une maladie pulmonaire
Vascularisation Diminution vasodilatation dépendante de l’endothéline
Augmentation résistance périphérique Tendance à l’hypertension
Yeux Diminution flexibilité du cristallin
Augmentation des temps réflexes pupillaires (constriction, dilatation)
Augmentation incidence de la cataracte Presbytie
Augmentation éblouissement et difficultés à s’adapter aux changements de luminosité
Diminution acuité visuelle
VEMS1=volume expiratoire maximal par seconde ; V/Q=ventilation/perfusion
Démographie
En 2026 quand les baby-boomers de l’après seconde guerre mondiale commenceront à atteindre l’âge de 80 ans, on estime que plus de 20% de la population (presque 80 millions de personnes) auront plus de 65 ans. L’âge moyen de ceux de plus de 65 ans est à présent d’un peu plus de 75 ans, et la proportion de ceux de plus de 85 ans doit continuer d’augmenter.
Pour les hommes l’espérance de vie à l’âge de 65 ans est de 16 ans et de 9 ans à 75 ans. Pour les femmes l’espérance de vie est de 19 ans à l’âge de 65 ans et encore de 12 ans à 75 ans. Les femmes vivent en moyenne 5 ans de plus que les hommes, en raison de facteurs génétiques, biologiques et environnementaux. Cet écart de survie n’a pas changé, malgré les modifications du mode de vie des femmes (par ex. augmentation du tabagisme, du stress). L’espérance de vie maximale de l’être humain (estimée à 110-120 ans) s’est peu allongée, en comparaison avec l’augmentation très importante de l’espérance de vie moyenne au cours du siècle, mais elle continue à augmenter sans ralentir. Actuellement les sujets de plus de 65 ans sont en meilleure santé que leurs prédécesseurs et ils le restent plus longtemps. Grâce à cette amélioration de l’état de santé, le déclin tend à être plus impressionnant chez les personnes âgées.
Abord du patient âgé
Les sujets âgés ont des besoins particuliers en soins médicaux qui sont souvent plus complexes. Un patient âgé est atteint en moyenne de 6 maladies patentes qui sont souvent pour partie méconnues par le médecin traitant. Une pathologie affectant un organe donné peut en affecter un autre, accélérant ainsi la détérioration des deux et aboutissant au final à une infirmité, une dépendance et, en l’absence de traitement, au décès. Les multiples pathologies rendent le diagnostic et le traitement difficiles ; de plus le retentissement des pathologies est amplifié par les difficultés d’ordre social (isolement) et la pauvreté (car certains patient survivent à leurs proches qui les aidaient financièrement).
Certains symptômes gériatriques fréquents (vertiges, syncope, chute, troubles de la marche, perte de poids ou d’appétit) nécessitent une attention particulière, car ils peuvent résulter de nombreuses pathologies ou atteintes d’organes. De plus, les médecins doivent se servir de l’anamnèse, de l’examen clinique et des examens de laboratoire simples pour dépister activement ces pathologies qui ne surviennent fréquemment que chez les personnes âgées (tableau) ; de nombreuses pathologies ne sont pas prises en compte alors qu’elles pourraient être traitées plus facilement si elles étaient diagnostiquées à un stade précoce. Parmi ces anomalies fréquentes et curables, on retrouve la carence en vitamine B12, l’anémie ferriprive, l’hypothyroidie, l’insuffisance cardiaque, l’hémorragie digestive distillante, le diabète sucré, les malformations du pied qui gênent la marche, les pathologies stomatologiques et dentaires qui interfèrent avec l’alimentation, les anomalies de l’audition et de la vision, la démence et la dépression. Chez les sujets âgés, ces pathologies sont souvent diagnostiquées tardivement voire pas du tout ou, lorsqu’elles sont détectées, peuvent être attribuées à tort au vieillissement normal. La prescription de médicaments et l’auto-médication doivent être évaluées régulièrement, pour éviter en particulier les interactions pharmacologiques ainsi que la prise de médicaments non indiqués chez les personnes âgées (tableau). La gestion informatisée du traitement médicamenteux est la plus efficace lorsque plusieurs médicaments sont prescrits. Le diagnostic précoce d’effets secondaires ou d’interactions médicamenteuses permet par une intervention précoce, souvent minime et peu coûteuse (par ex. changement de style de vie) d’éviter des complications et d’améliorer la qualité de vie.
Pour soigner les personnes âgées qui présentent des pathologies multiples, une expertise diagnostique, des qualités analytiques et relationnelles sont nécessaires. Souvent, le diagnostic précoce repose sur la bonne connaissance qu’a le médecin du comportement de son patient et de ses antécédents, y compris son état mental habituel. En général, les premiers signes d’une maladie organique, souvent à un stade précoce encore curable, sont psychiques ou émotionnels. Si le médecin ne connaît pas cette éventualité et attribue les symptômes à une démence, le diagnostic et le traitement peuvent être retardés.
Chez les patients polypathologiques, les traitements (alitement, chirurgie, médicaments) doivent être bien gérés et surveillés afin d’éviter l’iatrogénie. Avec un alitement strict, les patients vont perdre jusqu’à 5-6% de leur masse musculaire et de leur force chaque jour (sarcopénie), et les conséquences de l’alitement peuvent alors à elles seules finir par entraîner le décès. Le traitement d’une maladie prise isolément, sans s’occuper des comorbidités, peut aggraver le déclin du patient.
Soins interdisciplinaires
Pour les raisons précédemment citées, de nombreux patients âgés nécessitent des soins interdisciplinaires –coordonnés, en général délivrés par des médecins, des infirmières, des pharmaciens et, parfois, des diététiciens, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, et des assistantes sociales. Pour les patients plus âgés et ceux présentant des maladies complexes, les soins seront généralement mieux coordonnés par un gériatre. Parfois le recours à un référent éthique ou un spécialiste en soins palliatifs s’avère nécessaire. L’objectif des soins interdisciplinaires est de s’assurer que les patients puissent aller facilement et sans risque d’une structure de soins ou d’un professionnel de santé à l’autre. Ils visent également à s’assurer que les professionnels de la santé les plus qualifiés fournissent des soins adaptés à chaque problème que présente le patient, sans être redondants. Les soins interdisciplinaires ne sont pas accessibles partout.
Tableau. Troubles fréquents chez les personnes âgées
Fréquence Troubles
Presque exclusivement chez les sujets âgés Hydrocéphalie à pression normale
Hypothermie accidentelle
Incontinence urinaire
Plus fréquentes chez les sujets âgés que dans d’autres groupes d’âge Accident vasculaire cérébral
Artérite temporale (artérite à cellules géantes)
Arthrose dégénérative
Chutes
Coma diabétique hyperosmolaire non cétosique
Démence
Escarres du décubitus
Epithélomia basocellulaire
Fracture du col du fémoral
Gammapathies monoclonales
Leucémie lymphoide chronique
Ostéoporose
Parkinsonisme
Pseudo-polyarthrite rhizomélique
Zona
Systèmes de soins
En raison des polypathologies et des difficultés sociales ou fonctionnelles que présentent les personnes âgées, ces dernières sont de très grosses consommatrices de ressources dans le système de soins. Les personnes âgées occupent plus de 40% des lits des services hospitaliers de court séjour, consomment plus de 30% de l’ensemble des médicaments délivrés sur ordonnance et 40% des médicaments en vente libre, et utilisent 33% du budget de la santé.
Parfois les personnes âgées retardent sans le faire exprès leur recours aux soins. De nombreux sujets âgés croient que le fait de ne pas se sentir bien est naturel, voire inévitable, quand on vieillit. Ils omettent ainsi souvent de parler à leur médecin de symptômes qui peuvent orienter vers des pathologies graves mais curables, alors qu’ils en ont parfois déjà parlé à des membres de leur famille. La dépression (qui est fréquente), les déficits accumulés avec l’âge et la gêne occasionnée par une maladie peuvent décourager les sujets âgés de se faire soigner. Les patients souffrant d’une altération des capacités cognitives peuvent avoir des difficultés à décrire leurs symptômes, ce qui rend le bilan médical d’autant plus difficile. De plus certaines personnes âgées peuvent être réticentes à se faire soigner, car elles craignent une hospitalisation, associée pour elles à la mort.
Es soins peuvent être prodigués dans diverses structures comme un cabinet médical, le domicile du patient, un établissement de convalescence, une maison de retraite, l’hôpital ou un centre de soins palliatifs. On appelle continuité des soins la coordination des soins, pour un patient donné, entre les différentes structures de soins. Il faut en général mettre en œuvre le niveau minimal nécessaire et le moins contraignant possible de soins adaptés aux besoins de la personne. Cette approche conserve les ressources financières et préserve l’indépendance et l’autonomie fonctionnelle du patient.
Aide à domicile
L’aide à domicile est la forme d’assistance la plus fréquemment utilisée à la sortie de l’hôpital. Cependant l’hospitalisation n’est pas une condition préalable obligatoire. Le plus souvent l’aide à domicile est indiquée lorsque les patients doivent bénéficier d’un suivi, recevoir des informations, des ajustements de médicaments, recevoir des soins de pansements ou de kinésithérapie limités. En général l’aide à domicile est inadaptée pour les patients qui nécessitent une assistance pendant ½h-1hn 3 fois/semaine, bien que des ménagements particuliers soient parfois possibles. Les infirmières travaillent avec un médecin référent, qui les contacte lorsqu’il est nécessaire de modifier les soins. Peu de sujets qui souffrent d’une affection chronique sévère ont les moyens de se payer des soins complets à domicile, même si la plupart préféreraient rester chez eux. Une assurance privée peut être contractée pour couvrir une assurance à domicile au long cours.
Soins en maison de retraite
Le terme maison de retraite se réfère spécifiquement à des établissements de soins spécialisés pour les personnes âgées. Une proportion des sujets de plus de 65 ans occupe des maisons de retraite. Moins de 5% des sujets de plus de 65 ans vivent dans des maisons de santé et autres établissements ; ils sont de moins en moins nombreux. Cette diminution résulte de l’utilisation accrue des structures d’aide à domicile et des services de soins à domicile ; le recours à ces deux solutions dépend des besoins de soins.
Près de 45% des sujets de plus de 65 ans font un séjour en maison de retraite ; parmi elles, 50% y restent plus d’un an, et une minorité jusqu’à leur décès. Cependant il y a deux fois plus de personnes âgées fonctionnellement dépendantes qui vivent chez elles que dans des centres de long séjour, et 25% de celles qui vivent à domicile n’ont pas de parents vivants. Une attention particulière devrait être portée à l’état de santé et aux besoins en soins des personnes âgées vivant chez elles et leur offrirait, peut-être, une meilleure qualité de vie et une plus grande longévité, tout en limitant les coûts en évitant l’institutionnalisation.
Des fonds sont utilisés pour permettre aux bénéficiaires de rester à domicile le plus longtemps possible.
Le centre de long séjour peut être nécessaire de manière transitoire pour faciliter la récupération après un problème aigu, comme une fracture de hanche, un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral. Dans ces cas-là il faut choisir une maison de retraite qui soit adaptée aux besoins du patient (par ex. physiothérapie ou rééducation de haute qualité). Les services proposés et la qualité des maisons de retraite sont variables.
Les causes les plus fréquentes de long séjour sont une incontinence, une démence et une immobilité. Certains problèmes (par ex. baisse de l’autonomie fonctionnelle, dénutrition, amaigrissement, escarres de décubitus, incontinence, constipation, infections, dépression, polymédication) se développent ou sont aggravés chez les pensionnaires des maisons de retraite, mais ils peuvent parfois être prévenus par des soins attentifs.
Hospitalisation
Seuls les patients âgés gravement malades doivent être hospitalisés. L’hospitalisation en elle-même expose le sujet âgé à des risques liés à l’isolement, à l’immobilité, aux examens diagnostiques et aux traitements administrés (y compris médicamenteux). Lorsque les patients changent d’hôpital, il est possible que le traitement médicamenteux soit modifié ou que des médicaments soient ajoutés, ce qui entraîne une augmentation du risque d’effets secondaires. Si le médicament habituel d’un patient n’est pas retenu à la pharmacie de l’hôpital, le médecin de cet hôpital peut le remplacer par un autre sans faire parfois suffisamment attention aux différences possibles existantes entre les deux produits et aux ajustements nécessaires. De même si un patient ne prend pas à domicile son médicament correctement, l’administration, l’administration de ce médicament à l’hôpital à bonne dose peut provoquer la survenue d’effets secondaires. Un cas plus grave est l’oubli par inadvertance d’un médicament utile efficace lors de l’admission ou de la sortie du patient. A l’hôpital les patients âgés présentent fréquemment des épisodes de confusion nocturne (syndrome crépusculaire), chutent, se fracturent un os sans traumatisme identifiable ou ne parviennent plus à marcher. De nombreux patients développent des escarres de décubitus, une incontinence urinaire, une constipation ou une rétention urinaire. La convalescence peut être prolongée.
Soins palliatifs
Les centres de soins palliatifs procurent des soins aux mourants. Le but est de soulager les symptômes et de maintenir le confort des sujets plutôt que de traiter la maladie. Les soins palliatifs peuvent être assurés à domicile, dans un centre de long séjour ou un service hospitalier. Les soins palliatifs ont tendance à débuter très tard lors des maladies chroniques fatales, en particulier pour les affections non cancéreuses (maladie d’Alzheimer, insuffisance cardiaque, maladies pulmonaires chroniques).
Présentations inhabituelles chez les personnes âgées
Les sujets âgés ne présentent en général pas de symptômes ni de signes caractéristiques d’une maladie mais ont tendance à présenter, à la place, une ou plusieurs manifestations non spécifiques, appelées syndromes gériatriques (par ex. chute, incontinence, états vertigineux, confusion aigue, syncope, aggravation d’une démence, perte de poids, trouble de la déglutition). Ces syndromes sont d’origine multifactorielle ; l’état des patients peut cependant être amélioré en corrigeant certains facteurs déclencheurs.
A un âge avancé, de nombreuses affections (par ex. insuffisance cardiaque, angor instable, embolie pulmonaire, alcoolisme, infections systémiques, pneumonie, abdomen aigu, dépression, effets secondaires des médicaments) peuvent se manifester sans signes typiques ou classiques. La dépression est l’affection thymique la plus fréquente chez les suets âgés vivants à domicile, mais n’est pas plus fréquente que chez les sujets plus jeunes. Elle est cependant plus fréquente chez les personnes âgées hospitalisées.
Patient en fin de vie
Attitude envers la mort
Après la mort
Soins palliatifs
Problèmes sociaux
Problèmes financiers
Problèmes légaux
Contrôle des symptômes chez les mourants
Douleur
Dyspnée
Anorexie
Nausées et vomissements
Constipation
Escarres de décubitus
Confusion
Dépression
Stress
Etat d'affliction
Traitement médicamenteux chez le patient âgé
Instaurer un traitement médicamenteux bien toléré et efficace est un des plus importants défis de la gériatrie. Le patient âgé utilise plus de médicaments que toute autre classe d’âge et ont de nombreux troubles chroniques qui affectent les effets des médicaments. Les troubles aigus ou chroniques peuvent dépléter encore les réserves physiologiques déjà diminuées de la personne âgée, augmentant ainsi le risque d’effets indésirables. Le vieillissement modifie également la pharmacodynamie et la pharmacocinétique, et influence ainsi le choix, la posologie et la fréquence d’administration de nombreux médicaments. Chez la personne âgée, le traitement médicamenteux est d’autant plus complexe à mettre en œuvre qu’elle n’est pas toujours en mesure de se les procurer ou de se les payer, ou encore de comprendre un traitement compliqué.
La fréquence de prescription de médicaments parmi les adultes en ambulatoire augmente considérablement avec l’âge. Parmi les patients âgés de >= 65 ans, >90% prennent au moins 1 médicament par semaine, >40% d’entre eux prennent >=5 médicaments différents par semaine, et 12% prennent >=10 médicaments différents par semaine. Les femmes prennent plus de médicaments, en particulier des psychotropes et des médicaments contre l’arthrite. Le traitement médicamenteux est plus lourd chez la personne âgée en mauvais état général, le patient hospitalisé, et le résident des maisons de retraite ; généralement, on administre à un résident dans une maison de retraite 7-8 médicaments différents de façon régulière.
Lorsqu’ils sont prescrits et utilisés de manière appropriée, la plupart des médicaments peuvent améliorer la santé du patient âgé. Les médicaments sont essentiels pour la prévention et le traitement des troubles aigus et chroniques. Beaucoup de médicaments agissent directement sur la maladie ; d’autres réduisent les symptômes qui diminuent la qualité de la vie. Cependant la personne âgée est particulièrement exposée aux effets indésirables des médicaments.
Tableau. Classification des effets indésirables des médicaments (EIM)
Sévérité Description
Légère Aucun antidote ou traitement n’est nécessaire ; l’hospitalisation n’est pas prolongée
Modérée Un changement dans le traitement (modification du dosage, ajout d’un autre médicament) est nécessaire mais pas l’arrêt du médicament incriminé ; l’hospitalisation peut être prolongée et un traitement spécifique peut s’avérer nécessaire
Grave Le pronostic vital est potentiellement engagé ; l’arrêt du médicament et un traitement spécifique de l’EIM s’avèrent indispensables
Léthal L’EIM contribue directement ou indirectement au décès du patient
Tableau. Effet du vieillissement sur la réponse aux médicaments
Classe ou catégorie Diminution du métabolisme hépatique Oui bonjour
Quel est le problème ?
Qui a ajouté cette quatrième colonne ? Diminution de l’élimination rénale
Antalgique et anti-inflammatoires Dextropropoxyphène
Ibuprofène
Mépéridine
Morphine
Naproxène
Antibiotiques Amikacine
Ciprofloxacine
Gentamycine
Nitrofurantoine
Streptomycine
Tobramycine
Diurétiques Amiloride
Furosémide
Hydrochlorothiazide
Triamtérène
Médicaments cardiovasculaires Amlodipine
Dilitazem
Lidocaine +
Nifédipine
Quinidine
Théophylline
Vérapamil N-acétylprocainamide
Captopril
Digoxine
Enalapril
Lisinopril
Procainamide
Quinapril
Psychotropes Alprazolam
Chlordiazépoxyde
Désipramine +
Diazépam
Imipramine
Nortriptyline
Trazodone
Triazolam Rispéridone
Autres Lévodopa Amantadine
Chlorpropamide
Cimétidine
Lithium
Ranitidine
Lorsque l’effet du vieillissement sur le métabolisme hépatique d’un médicament est controversé, les effets rapportés dans la majorité des études sont énumérés.
+L’effet se voit chez l’homme mais pas chez la femme.
Parmi les patients ambulatoires âgés de plus de 65 ans, les effets indésirables liés aux médicaments apparaissent avec une fréquence de près de 50 événements sur 1000 personnes année ; près de 30% de ces événements proviennent d’erreurs de prescription et de suivi thérapeutique, ainsi que d’un manque de suivi du patient. Pour optimiser un traitement médicamenteux chez le patient âgé, la recherche des bénéfices doit être maximalisée alors que les risques doivent être minimisés.
La polymédication (utilisation concomitante de nombreux médicaments) ne constitue pas en soi une mesure pertinente du traitement, même si la personne âgée est souvent atteinte de nombreuses pathologies qui nécessitent chacune un traitement. Cependant le patient âgé prend souvent des médicaments inutiles, prescrits pour des symptômes mineurs qui sont mieux traités sans avoir recours à un traitement médicamenteux. L’utilisation non justifiée de médicaments (par ex. antalgiques, antibiotiques, H2-bloquants, hypnotiques, laxatifs) augmente le coût du traitement et peut aboutir à une toxicité évitable.
Certains médicaments sont sous-utilisés chez le patient âgé. En exemple, on peut citer les antidépresseurs, les antalgiques, les médicaments de l’insuffisance cardiaque et de l’incontinence, les antiglaucomateux, les médicaments de la grippe et des infections pneumococciques.
Pharmacocinétique chez le patient âgé
La pharmacocinétique (voir tableau) est définie comme l’action de l’organisme sur un médicament ; elle comprend les étapes suivantes : absorption, distribution dans les compartiments de l’organisme, métabolisation et l’excrétion de nombreux médicaments diminuent, et les modifications physiologiques du vieillissement exigent un ajustement des posologies pour certains médicaments.
Tableau. Comparaison de la pharmacocinétique du diazépam chez un homme jeune (A) et chez un homme âgé (B). Le diazépam est métabolisé dans le foie en desméthyldiazépam par les enzymes P-450. Le desméthyldiazépam est un sédatif qui est excrété par les reins. 0=moment du dosage.
A.Sujet jeune
Concentration plasmatique du diazépam : de 400 µg/l à 3 µg/l en ligne droite de 0 à 144 heures
Concentration plasmatique du desméthyldiazépam : de 0 à 50 µg/l entre 0 et 24-48 h puis lente diminution jusqu’à 10 µg/l
B.Sujet âgé
Concentration plasmatique du diazépam : de 400 µg/l à 50 µg/l entre 0 et 5 h puis de 50 µg/l à 5 µg/l entre 5 h et 192 h en ligne droite
Concentration plasmatique du desméthyldiazépam : de 0 µg/l à 10 µg/l entre 10 et 48-72 h puis plateau à 10 µg/l jusqu’à 192 h.
La toxicité par accumulation peut se manifester au bout d’un certain temps, car les concentrations de médicaments pris de façon chronique peuvent continuer d’augmenter pendant 6 demi-vies. Certaines benzodiazépines (diazépam, flurazépam, chlordiazépoxyde) ont une demi-vie allant jusqu’à 96 h chez de nombreux patients âgés. Les signes de toxicité peuvent ne pas apparaître cliniquement pendant des jours, voire des semaines, après le début du traitement.
Absorption
Malgré la réduction de la surface de l’intestin grêle liée au vieillissement et l’élévation du pH gastrique, les modifications d’absorption des médicaments sont relativement faibles et cliniquement dénuées de conséquences.
Distribution
Avec le vieillissement, le compartiment graisseux augmente, et le compartiment aqueux diminue. L’augmentation de la graisse accroît le volume de distribution des médicaments fortement lipophiles (par ex. diazépam) et peut augmenter leur demi-vie d’élimination.
L’albumine sérique diminue et l’alpha 1-glycoprotéine acide augmente avec l’âge, mais l’effet clinique résultant de ces changements portant sur la liaison sérique des médicaments n’est pas établi. Chez le patient dénutri ou atteint d’une maladie aigue, les diminutions rapides de l’albumine sérique peuvent accroître les effets des médicaments car les concentrations plasmatiques de médicaments libre peuvent augmenter.
Métabolisation hépatique
La métabolisation hépatique globale de nombreux médicaments par le système enzymatique du cytochrome P-450 diminue avec le vieillissement. Pour les médicaments à métabolisme hépatique réduit (voir Tableau. Effet du vieillissement sur la réponse aux médicaments ci-dessus), la clairance est réduite généralement de 30-40%. En théorie, les doses d’entretien des médicaments doivent être réduites dans le même rapport ; cependant la vitesse de métabolisation des médicaments varie fortement d’un individu à l’autre, rendant nécessaire une adaptation posologique individuelle.
La clairance hépatique des médicaments dont le métabolisme est séquentiel (réactions synthétiques et réactions non synthétiques) a plus de chances d’être prolongée chez les personnes âgées (voir métabolisme du chapitre pharmacocinétique). Habituellement, l’âge affecte peu la clairance des médicaments qui sont métabolisés par conjugaison, principalement avec l’acide glycuronique.
Elimination rénale
Après l’âge de 30 ans, la créatinine diminue en moyenne de 8 ml/min/l, 73 m2/décennie ; cependant, les variations interindividuelles des déficits liés à l’âge sont importantes. Les concentrations sériques de créatininémie se maintiennent souvent dans des limites normales malgré une baisse de la filtration glomérulaire car la personne âgée a une masse musculaire moindre et produit donc moins de créatinine. La diminution de la fonction tubulaire est corrélée à la diminution de la fonction glomérulaire.
Ces changements réduisent l’excrétion rénale de certains médicaments (voir tableau. Effet du vieillissement sur la réponse aux médicaments). Les implications cliniques dépendent de l’importance de la contribution du système rénal à l’élimination totale du médicament et de l’indice thérapeutique du médicament (rapport entre posologie maximale tolérée et posologie minimale active). La clairance de la créatinine (évaluée ou estimée par programme informatique ou par formule) est utilisée pour adapter les posologies des médicaments. Du fait que la fonction rénale soit dynamique, les doses d’entretien des médicaments doivent être ajustées quand le patient tombe malade ou souffre de déshydratation aigue ou d’une déshydratation récente.
Pharmacodynamie chez le patient âgé
La pharmacodynamie est définie comme l’action du médicament sur l’organisme ou la réponse de l’organisme au médicament ; elle est modifiée par la liaison des médicaments aux récepteurs, les effets sur les postrécepteurs, et les interactions chimiques. Les effets des concentrations semblables de médicaments au niveau du site d’action (sensibilisation) peuvent être plus importants ou, à l’inverse, moins importants que ceux observés dans une population jeune.
Tableau. Effets de l'âge sur la réponse médicamenteuse
Classe Médicaments Action Effet du vieillissement
Analgésiques Aspirine
Morphine
Pentazocine Lésions aigues des muqueuses gastroduodénales
Effet analgésique aigu
Effet analgésique
++
++
Anticoagulants Héparine
Warfarine TCA
TQ
++
Bronchodilatateurs Albutérol
Ipratropium Bronchodilatation
Bronchodilatation --
Cardiovasculaires Adénosine
Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II
Dilitazem
Dopamine
Enalapril
Félodipine
Histamine
Isoprotérénol
Nitroglycérine
Noradrénaline
Phényléphrine
Prazosine
Propranolol
Timolol
Vérapamil Ventilation minutieuse et réponse de la fréquence cardiaque
Veinodilatation
Diminution de la PA
Effet hyper tenseur aigu
Augmentation de la clairance de la créatinine
Effet antihypertenseur aigu
Effet antihypertenseur
Veinodilatation
Augmentation de la fréquence cardiaque
Augmentation de la fraction d’éjection
Veinodilatation
Veinodilatation
Vasoconstriction aigue
Veinoconstriction aigue
Effet hypertenseur aigu
Effet antihypertenseur aigu
Diminution de la fréquence cardiaque
Diminution de la fréquence cardiaque
Effet antihypertenseur aigu
++
++
--
++
++
++
--
--
--
++
Diurétiques Bumétanide
Furosémide Augmentation de production d’urine et d’excrétion de Na
Latence et taille du pic de réponse diurétique --
--
Hypoglycémiants oraux Glyburide
Tolbutamide Effet hypoglycémique chronique
Effet hypoglycémique aigu
++
Psychotropes Diazépam
Diphenhydramine
Halopéridol
Midazolam
Témazépam
Thiopental
Triazolam Sédation
Fonction psychomotrice
Sédation aigue
Activité sur l’EEG
Sédation
Oscillation posturale
Effet psychomoteur
Sédation
Anesthésie
Sédation ++ ++
++
++
++
++
++
++
++
Autres Atropine
Lévodopa
Métoclopramide Altération de la vidange gastrique
Effets indésirables
Sédation
++
=inchangé ; ++=augmentation ; --=diminution
Ces différences peuvent être expliquées par des modifications de l’interaction médicament-récepteur, par des effets postrécepteurs ou par des réponses homéostatiques d’adaptation et, chez le patient fragile, sont souvent dues à un dysfonctionnement organique.
Le patient âgé est particulièrement sensible aux effets des médicaments anticholinergiques. De nombreux médicaments (par ex. antidépresseurs tricycliques, pour la plupart non sélectifs antihistaminiques, certains antipsychotiques, de nombreux hypnotiques en vente libre et préparations froides) sont anticholinergiques. Le patient âgé en particulier celui qui souffre de démence, est particulièrement prédisposé aux effets indésirables neurologiques sur le SNC de tels médicaments et peut développer confusion et somnolence. Les anticholinergiques entraînent également fréquemment de la constipation, une rétention urinaire (en particulier chez les hommes âgés qui présentent une hyperplasie bénigne de la prostate), une vision trouble, de l’hypotension orthostatique et une sécheresse buccale.
Effets indésirables chez le patient âgé
La personne âgée est plus particulièrement exposée aux effets indésirables de certains médicaments (voir tableau).
Tableau. Médicaments à haut risque d'utilisation chez le sujet âgé (basé sur critères de Beers)
Classe Médicament Problèmes de prescription
Analgésiques Indométacine
Kétorolac
Mépéridine
Non-AINS non sélectifs de la cox (naproxène, oxaprozine, piroxicam)
Pentazocine
Dextropropoxyphène et une association de produits Parmi les AINS disponibles, l’indométacine présente le plus d’effets secondaires sur le SNC et doit en conséquent être évitée chez les personnes âgées
Une utilisation immédiate et sur le long terme doit être évitée chez les sujets âgés puisque beaucoup ont des troubles digestifs asymptomatiques
La mépéridine n’est pas un analgésique oral efficace et présente de nombreux inconvénient comparée avec d’autres opiacés. Il est contre-indiqué chez les personnes âgées
Une utilisation à long terme de dose maximale peut entraîner des hémorragies digestives, une insuffisance rénale, de l’HTA, et une insuffisance cardiaque
La pentazocine est un analgésique opiacé qui présente plus d’effets secondaires su le SNC (par ex. confusion, hallucinations) plus fréquemment que les autres opiacés ; c’est un mélange d’agoniste/antagoniste. Pour ces deux raisons, elle ne doit généralement pas être utilisée chez les personnes âgées
Le dextropropoxyphène doit généralement être évité chez les personnes âgées. Il a peu d’avantages analgésiques par rapport au paracétamol, mais a les effets indésirables des autres opiacés.
Antidépresseurs Antidépresseurs cycliques (par ex. amitriptyline, doxépine)
Fluoxétine (pris quotidiennement) En raison de puissants effets anticholinergiques et sédatifs, l’amitriptyline ou la doxépine sont rarement l’antidépresseur de choix pour les sujets âgés.
La fluoxétine a une longue demi-vie, peut provoquer une stimulation du SNC excessive et des troubles du sommeil, et peut augmenter l’agitation. Les ISRS constituent une meilleure alternative.
Antihistaminiques Chlorphéniramine
Cyproheptadine
Dexchlorphéniramine
Diphénhydramine
Hydroxyzine
Orphénadrine
Prométhazine
Tripélénamine Tous les médicaments en vente libre et beaucoup des antihistaminiques prescrits présentent de puissantes propriétés anticholinergiques. Les antihistaminiques sont fréquemment inclus avec d’autres médicaments dans des préparations contre la toux et le rhume. Cependant, de nombreuses préparations contre la toux et le rhume sans antihistaminiques sont disponibles ; elles constituent des alternatives plus sûres pour les sujets âgés.
Antipsychotiques Mésoridazine
Thioridazine Augmentation du risque d’effets secondaires neurologiques et extrapyramidaux
Médicaments cardiovasculaires Amiodarone
Clonidine
Digoxine
Dipyridamole
Disopyramide
Doxazosine
Acide étacrynique
Guanéthidine
Guanadrel
Méthyldopa
Nifédipine (à courte durée d’action)
Réserpine
Ticlopidine Les effets secondaires comprennent un allongement du segment QC et un risque de provoquer des torsades de pointes
Les effets secondaires comprennent l’hypotension orthostatique et des effets sur le SNC
En raison de la diminution de la clairance rénale de la digoxine chez les personnes âgées, les doses ne doivent que rarement dépasser 0,125 mg/j, sauf si le patient est surveillé
Le dipyridamole provoque fréquemment de l’hypotension orthostatique chez les sujets âgés. Il n’a été trouvé bénéfique que chez les patients qui ont les valves cardiaques artificielles. Il doit être, si possible, évité chez les personnes âgées.
De tous les antiarythmiques, la disopyramide est le plus puissant inotrope négatif et peut par conséquent induire l’insuffisance cardiaque chez les sujets âgés. Il est également fortement cholinergique. D’autres antiarythmiques, si nécessaire, doivent être utilisés.
Les effets secondaires comprennent hypotension, bouche sèche et problèmes urinaires
Les effets secondaires comprennent de l’hypertension et des déséquilibres liquidiens
Les effets secondaires comprennent l’hypotension orthostatique
La méthyldopa peut provoquer une bradycardie et aggraver la dépression chez les personnes âgées. D’autres traitements de l’HTA lui sont généralement préférés
Les effets secondaires comprennent hypotension, constipation et tachycardie réflexe
Les doses >0,25 mg posent des risques inutiles chez les sujets âgés en induisant dépression, impuissance, sédation, et hypotension orthostatique. Des alternatives plus sûres existent
La ticlopidine n’est pas plus efficace que l’aspirine dans la prévention de la coagulation et est considérablement plus toxique. Elle ne doit être utilisée qu’en deuxième intention chez les sujets âgés.
Antispasmodiques gastro-intestinaux Alcaloides belladone
Clidinium/chlordiazépoxyde
Dicyclomine
Hyosciamine
Propanthéline Les antispasmodiques gastrointestinaux sont très anticholinergiques et sont habituellement très toxiques chez les sujets âgés. Leur efficacité à des doses tolérées par les sujets âgés est discutable. Tous ces médicaments doivent être évités chez les sujets âgés, en particulier lors d’une utilisation sur le long terme
Hypoglycémiants Chlorpropamide Le chlorpropamide a une demi-vie plus longue chez les sujets âgés et peut provoquer une grave hypoglycémie prolongée. C’est le seul hypoglycémiant oral qui provoque un SIADH. Il est contre indiqué chez les personnes âgées.
Laxatifs (stimulants) Bisacodyl
Cascara
Néoloide sauf lorsqu’ils sont utilisés avec les opiacés Les laxatifs stimulants peuvent aggraver les troubles intestinaux.
Myorelaxants Carisoprodol
Thiocolchicoside
Chlormézanone
Méphénésime
Méthocarbamol
Oxybutytine La plupart des myorelaxants et des antispasmodiques sont mal tolérés par les personnes âgées, induisant effets anticholinergiques, sédation, et faiblesse. Leur efficacité à des doses tolérées par les sujets âgés est discutable. Ils ne doivent, si possible, pas être utilisés chez les sujets âgés.
Hypnotiques sédatifs Alprazolam* 2 mg
Lorazépam 3 mg
Oxazépam 60 mg
Témazépam 15 mg
Triazolam 0,25 mg
Barbituriques (sauf phénobarbital)
Chlordiazépoxyde
Chlordiazpoxyde/amitriptyline
Clorazépate
Clidinium/chlordiazépoxyde
Diazépam
Flurazépam
Halazépam
Nitrazépam
Quazépam
Diphénhydramine
Méprobamate
La sensibilité aux benzodiazépines étant accrue chez les personnes âgées, de faibles doses peuvent être efficaces de même que plus sûres ; les doses quotidiennes totales doivent rarement dépasser celles listées.
Les barbituriques provoquent plus d’effets secondaires chez les personnes âgées que la plupart des autres hypnotiques sédatifs et ont un fort potentiel addictif. On ne doit pas débuter une nouvelle thérapie avec des barbituriques chez les personnes âgées sauf pour le traitement des crises d’épilepsie.
Ces benzodiazépines à longue durée d’utilisation ont une longue demi-vie chez les sujets âgés (souvent plusieurs jours), provoquant une sédation prolongée et augmentant le risque de chutes et de fractures. Les benzodiazépines à courte durée d’action ou à durée d’action intermédiaire sont préférables si les benzodiazépines sont indispensables.
La diphénhydramine est un puissant anticholinergique et ne doit pas être habituellement utilisée comme hypnotique chez les sujets âgés. Lorsqu’elle est utilisée pour traiter ou prévenir les réactions allergiques, elle doit être utilisée à la plus petite dose possible et avec beaucoup de prudence.
Le méprobamate est un anxiolytique très addictif et très sédatif. Il est contre-indiqué chez les personnes âgées. Ceux qui l’utilisent sur de longues périodes peuvent devenir dépendants, et le traitement peut devoir être lentement arrêter.
Autres Amphétamine et anorexiques
La cimétidine
Cyclandélate
Ergot mésylates
Thyroide déshydratée
Œstrogène uniquement (oraux)
Sulfate ferreux
Isoxsuprine
Méthylteststérone
Huile minérale
Nitrofurantoine
Triméthobenzamide Ces médicaments peuvent provoquer dépendance, HTA, angor, et IDM. Les amphétamines (sauf méthylphénidate) ont pour effets secondaires de stimuler le SNC.
La cimétidine a des effets secondaires sur le SNC, dont la confusion.
Il n’a pas été prouvé que ces médicaments, aux doses étudiées, sont efficaces pour le traitement de la démence ou de toute autre maladie
Les effets cardiaques sont une préoccupation. Des alternatives plus sûres existent.
Les données suggèrent que les oestrogènes augmentent le risque de cancer du sein et de l’endomètre et peuvent augmenter le risque d’embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral et de maladie coronarienne chez les femmes âgées.
Une dose >325 mg/j n’augmente pas de façon substantielle l’absorption totale et est plus susceptible de provoquer une constipation.
L’isoxsuprine n’est pas efficace chez les sujets âgés.
Les effets secondaires comprennent hypertrophie prostatique bénigne et troubles cardiaques.
L’huile minérale peut induire une inhalation.
La nitrofurantoine est inefficace chez les patients avec une insuffisance rénale modérée à sévère ; une neuropathie périphérique peut être observée à cause des métabolites.
Le triméthobenzamide est l’un des antiémétiques les moins efficaces et peut avoir des effets secondaires extrapyramidaux. Quand cela est possible, il est contre-indiqué chez les personnes âgées.
L’augmentation du risque d’apparition d’un effet indésirable peut être la conséquence de modifications pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques liées à l’âge. Le risque d’apparition d’un effet indésirable augmente de façon exponentielle avec le nombre de médicaments utilisés, en partie lié au fait que le traitement avec médicaments multiples reflète l’existence de plusieurs maladies et augmente le risque d’apparition de maladies dues aux médicaments et aux interactions médicamenteuses.
Interactions
Les interactions médicaments terrain du patient (aggravation d’une maladie par un médicament prescrit pour une autre raison) peuvent être observées dans toutes les tranches d’âge mais sont particulièrement nerveuses chez le patient âgé, qui est plus susceptible de mourir de multiples pathologies. Faire la distinction entre les effets indésirables imputables à un traitement et les effets liés à la maladie est souvent difficile (voir tableau).
Tableau. Interactions médicaments-pathologie chez les sujets âgés
Pathologie Médicaments Effets indésirables éventuels
Obstruction de la vidange vésicale Anticholinergiques
Antidépresseurs
Antihistaminiques
Antispasmodiques du tube digestif
Décongestionnants
Flavoxate
Myorelaxants
Oxybutynine
Toltérodine Altération de la vidange conduisant à la rétention urinaire
Troubles de la coagulation AINS
Aspirine
Clopidogrel
Dipyridamole
Ticlopidine Temps de coagulation prolongé dû à l’inhibition de l’agrégation plaquettaire, provoquant une augmentation du risque d’hémorragie
Troubles du rythme Antidépresseurs tricycliques Bloc cardiaque, effets pro-arythmiques, modifications de l’onde QT
BPCO Benzodiazépines (à longe durée d’action)
Propanolol Effets indésirables sur le SNC,
dépression respiratoire
Insuffisance rénale chronique AINS
Aminosides
Colorants radio-opaques Insuffisance rénale aigue
Constipation Anticholinergiques
Antidépresseurs tricycliques
Bloquants des canaux Ca Aggravation de la constipation
Démence Amantadine
Anticholinergiques
Anticonvulsivants
Antispasmodiques
Barbituriques
Lévodopa
Myorelaxants
Psychotropes Confusion accrue, delirium
Dépression Alcool
Antihypertenseurs à action centrale
Banzodiazépines (à longue durée d’action)
Beta-bloquants
Corticostéroides Déclenchement ou aggravation de la dépression
Diabète Diurétiques Hyperglycémie
Chutes Antidépresseurs tricycliques
Benzodiazépines Risque accru de chutes
Glaucome Anticholinergiques Aggravation du glaucome
Insuffisance cardiaque Diltiazem
Disopyramide
Vérapamil Aggravation de l’insuffisance cardiaque
HTA AINS
Amphétamines
Phénylpropanolamine
Pseudo-éphédrine Augmentation de la PA
Hypokaliémie Digoxine Effets cardiotoxiques
Incontinence Alpha-bloquants
Anticholinergiques
Antidépresseurs tricycliques
Benzodiazépines (à longue durée d’action)
Olanzapine Effets cardiotoxiques
Polyurie, aggravation de l’incontinence à l’effort
Obésité Augmentation de l’appétit, prise de poids
Hypotension orthostatique Antidépresseurs tricycliques
Antihypertenseurs
Antipsychotiques
Diurétiques
Lévodopa Etats vertigineux, chutes, syncope
Ostéopénie Corticostéroides Fractures
Maladie de Parkinson Antipsychotique (conventionnels)
Métoclopramide
Tacrine Aggravation des symptômes
Maladie ulcéreuse peptique AINS
Anticoagulants Hémorragie dans la partie supérieure du tractus intestinal
Maladies de la prostate Alpha-agoniste
Anticholinergiques Rétention urinaire
Convulsions Bupropion
Chlorpromazine
Clozapine
Mépéridine
Thioridazine
Thiothixène Diminution du seuil épileptogène
Dénutrition Stimulants du SNC (dextroamphétamine, fluoxétine, méthylphénidate, méthamphétamine, pémoline) Diminution de l’appétit
Les médicaments anticholinergiques sont une cause fréquente de ces interactions.
Interactions médicamenteuses
Les interactions médicamenteuses sont très nombreuses mais sont peu différentes chez le patient âgé que celles observées dans la population générale. Cependant, l’induction de la métabolisation du médicament par la dichloralphénazone, le glutéthimide ou la rifampicine peut être réduite chez le patient âgé. L’utilisation concomitante de plus d’un médicament présentant des effets indésirables semblables peut augmenter le risque d’apparition ou la gravité d’effets indésirables.
Recommandations pour la mise en œuvre d'un traitement pharmacologique efficace chez le patient âgé
La cascade de prescriptions démarre quand un effet indésirable est interprété à tort comme étant l’apparition d’une nouvelle maladie. En réponse à cela, un autre médicament est alors prescrit, et le patient peut développer des effets indésirables qui s’ajoutent, liés au deuxième médicament prescrit inutilement. Ces effets indésirables supplémentaires peuvent également être interprétés à tort comme étant une nouvelle maladie et traités sans aucune utilité et ainsi de suite. Chez le patient âgé, les prescripteurs doivent toujours étudier la possibilité qu’un nouveau symptôme puisse être dû au traitement médicamenteux.
Les posologies doivent souvent être réduites, bien que les posologies nécessaires soient très variables d’un individu à l’autre. En règle générale, les posologies initiales correspondent à environ un tiers, ou la moitié de la posologie habituelle chez l’adulte. Elles sont recommandées pour les médicaments ayant un faible indice thérapeutique et lorsqu’une maladie est aggravée par un médicament. Cependant augmenter la posologie en cas de bonne tolérance est essentiel pour obtenir un bénéfice thérapeutique optimal chez la personne âgée.
L’adhésion (l’observance au traitement) est conditionnée par nombre de facteurs et non seulement par l’âge. Cependant, près de 40% des patients âgés ne suivent pas leur traitement comme indiqué par le médecin, prenant généralement moins que le traitement prescrit (observance insuffisante). Les causes de non-observance sont les même que chez les adultes plus jeunes (voir pharmacologie, observance du schéma posologique). Par ailleurs les contraintes financières et physiques peuvent rendre l’achat des médicaments difficile, la démence peut rendre la prise des médicaments fastidieuse, et le manque d’information peut induire des erreurs. La prise de médicaments peut être favorisée par des conditionnements faciles d’utilisation contenant des notices de rappel, des piluliers indiquant les jours de la semaine, ou des appels téléphoniques de rappel.
Catégories de médicaments qui méritent vigilance chez le patient âgé
La prise de certaines catégories de médicaments (par ex. antalgiques, anticoagulants, antihypertenseurs, antiparkinsoniens, diurétiques, hypoglycémiants, psychotropes) est susceptible d’entraîner des effets indésirables retrouvés particulièrement chez le patient âgé.
Antalgiques
Les AINS sont largement utilisés. Plusieurs AINS sont disponibles sans prescription. Les effets indésirables graves sont essentiellement l’ulcère gastro-duodénal et les hémorragies digestives hautes ; le risque d’apparition est majoré en début de traitement par AINS et lors de l’augmentation des posologies. Le risque d’apparition d’hémorragie digestive haute augmente lorsque les AINS sont prescrits avec la warfarine ou de l’aspirine. Les AINS peuvent augmenter le risque d’événements cardiovasculaires et peuvent entraîner une rétention hydrique. Les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (coxibs) entraînent moins d’irritation du tube digestif et d’inhibition que les autres AINS. Cependant les coxibs présentent un risque d’hémorragie digestive, en particulier chez le patient qui prend de la warfarine ou de l’aspirine (même à faible dose) et chez celui qui a eu des troubles du tube digestif. Les coxibs, par effet de classe, augmentent vraisemblablement le risque d’événements cardiovasculaires, mais ce risque est variable d’un médicament à l’autre ; leur utilisation doit rester prudente. Les coxibs possèdent des effets rénaux comparables à ceux des autres AINS. Le suivi de la créatininémie est nécessaire, particulièrement chez le patient ne présentant pas de facteur de risque (par ex. insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, cirrhose ascitogène, hypovolémie, utilisation des diurétiques).
Anticoagulants
Le vieillissement n’altère pas la pharmacocinétique de la warfarine mais augmenter la sensibilité à son effet anti-coagulant. Une administration attentive et un suivi scrupuleux peuvent largement contrebalancer le risque accru d’hémorragie chez le patient âgé qui est traité par la warfarine.
Antihypertenseurs
Chez de nombreux patients âgés, des posologies initiales plus faibles d’antihypertenseurs peuvent être nécessaire pour réduire le risque d’effets indésirables ; cependant, chez la plupart des patients âgés souffrant d’hypertenson artérielle, atteindre les objectifs de PA nécessite le recours à des posologies standard et une polythérapie. En début de traitement un diurétique de type thiazide généralement prescrit en monothérapi
Médicaments antiparkinsoniens
La clairance de la lévodopa est diminuée chez le patient âgé, qui est par ailleurs plus sensible à la survenue d’une hypotension orthostatique ou d’une confusion. Par conséquent, le patient âgé doit recevoir une posologie initiale de lévodopa plus faible, et la survenue des effets indésirables doit être attentivement surveillée. Le patient qui souffre de confusion au cours d’un traitement par lévodopa est également susceptible de le pas tolérer les agonistes dopaminergiques récents (par ex. bromocriptine, pergolide, pramipexole, ropinirol). Du fait que le patient âgé atteint de maladie de Parkinson risque de présenter une altération de ses fonctions cognitives, les médicaments anticholinergiques doivent être évités.
Digoxine
La clairance de la digoxine diminue en moyenne de 50% chez le patient âgé présentant des taux de créatininémie normale. Par conséquent, le traitement d’entretien doit être débuté à des posologies faibles (0,125 mg/j), et celles-ci doivent être adaptées à la réponse clinique et à la digoxinémie. La digoxine doit être utilisée prudemment chez le patient présentant une insuffisance cardiaque. Chez les hommes souffrant d’une insuffisance cardiaque et ayant une fraction d’éjection du ventricule gauche de <=45%, les concentrations sériques de digoxine > à 0,8 ngml sont associées à un risque accru de mortalité. Parmi les femmes qui souffrent d’insuffisance cardiaque et d’insuffisance ventriculaire gauche, la prise de digoxine, indépendamment de la concentration plasmatique, est associée à un risque accru de mortalité.
Diurétiques
Des posologies plus faibles de diurétiques thiazidiques (par ex. hydrochlorothiazide ou chlorthakidone 12,5-25 mg) peuvent contrôler efficacement l’hypertension artérielle chez nombre de patients âgés et comportent peu de risque d’hypokaliémie et d’hyperglycémie. Cela permet de réduire la fréquence des apports en potassium. Ces médicaments doivent être utilisés avec des précautions particulières chez la personne âgée ; la kaliémie doit être attentivement surveillée, en particulier lorsque ces diurétiques sont prescrits avec des inhibiteurs de l’IEC de l’angiotensine.
Hypoglycémiants
Les posologies d’hypoglycémiants doivent être titrées prudemment chez le patient qui souffre d’un diabète sucré. Le risque d’hypoglycémie due aux sulfamides hypoglycémiants peut augmenter avec l’âge. Le chlorpropamide n’est pas conseillé, car, d’une part le patient âgé a un risque augmenté d’hyponatrémie liée à une sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique (SIADH), et que d’autre part la longue durée d’action du médicament est dangereuse en cas d’intoxication ou d’hypoglycémie. Le risque d’hypoglycémie est plus important avec le glyburide qu’avec les autres antidiabétiques oraux.
La metformine, un biguanide excrété par le rein, augmente la sensibilité des tissus périphériques à l’insuline, et peut être efficace chez le patient âgé, administrée seule ou en association avec les sulfamides. Le risque d’acidose lactique, complication rare mais grave, augmente avec l’importance de l’insuffisance rénale et l’âge du patient. L’insuffisance cardiaque est une contre-indication.
Psychotropes
Chez le patient non psychotique agité, les antipsychotiques contrôlent les symptômes rarement mieux que ne le font les placebos. Les antipsychotiques peuvent réduire les états paranoïaques, mais ils peuvent aggraver la confusion mentale. Le patient âgé, et particulièrement la femme, présente une augmentation du risque de dyskinésie tardive, qui est souvent irréversible. La FDA a publié des recommandations concernant l’utilisation d’antipsychotiques atypiques dans le traitement des troubles du comportement chez le patient âgé avec démence. Une revue des études contrôlées contre placebo a mis en évidence que leur utilisation était associée à une mortalité plus élevée. Une sédation, une hypotension orthostatique, des effets anticholinergiques et une akathisie (agitation motrice subjective) peuvent survenir chez 20% des patients âgés qui prennent un antipsychotique et un syndrome de Parkinson induit par les médicaments peut persister jusqu’à 6 ou 9 mois après arrêt du traitement. Les antipsychotiques doivent être réservés aux psychoses. Quand on emploie un antipsychotique, la posologie initiale doit être de près de ¼ de la posologie de départ généralement prescrite pour les adultes jeunes et doit être augmentée progressivement. Un dysfonctionnement extrapyramidal peut se développer quand des antipsychotiques atypiques (par ex. olanzapine, quétiapine, rispéridone) sont utilisés, en particulier à des posologies plus élevées. Les données des essais cliniques relatives au dosage, à l’efficacité, et à la sécurité de ces médicaments chez le patient âgé sont limitées ; ainsi il est recommandé de réduire les doses.
L’utilisation des anxiolytiques et des hypnotiques peut être problématique. Les causes traitables de l’insomnie doivent être recherchées et traitées avant d’utiliser des hypnotiques. Les hypnotiques autres que les benzodiazépines (par ex. imidazopyridines, alpidem et zolpidem) sont des solutions alternatives possibles pour le traitement de l’insomnie chez le patient âgé si des mesures non pharmacologiques (par ex. éviction des boissons caféinées, limitation des siestes diurnes, modification de l’heure du coucher) sont sans efficacité. Ces médicaments se relient principalement à des sous-types de récepteurs des benzodiazépines. Les imidazopyridines affectent moins le sommeil du patient que les benzodiazépines et ont un effet plus rapide, moins d’effet de rebond et un risque moindre de dépendance. Les benzodiazépines de longue durée d’action (par ex. clonazépam, diazépam, flurazépam) doivent être évitées car ils ont tendance à s’accumuler et à avoir des effets nocifs (par ex. somnolence, troubles de la mémoire, altération de l’équilibre induisant des chutes et des fractures). La durée du traitement par anxiolytiques ou hypnotiques doit être si possible de durée limitée, en raison du risque de perte d’efficacité et du développement d’une dépendance ; l’interruption peut être cause d’une insomnie e d’une angoisse rebond. Les benzodiazépines à action courte ou intermédiaire avec demi-vie de moins de 24 h (par ex. alprazolam, lorazéam, oxazépam, témazépam) doivent être préférées à celles de longue durée d’action, mais ces médicaments peuvent également avoir des effets indésirables néfastes, dont ceux induisant des chutes et des fractures. Les antihistaminiques (par ex. diphenhyldramine, hydroxyzine) ne sont pas recommandés en tant qu’anxiolytiques ou hypnotiques du fait qu’ils ont des effets anticholinergiques.
La buspirone, un agoniste partiel de la sérotonine, peut être efficace dans le traitement de l’anxiété généralisée ; le patient âgé tolère correctement des doses allant jusqu’à 30 mg/j. La lente apparition de son effet anxiolytique (jusqu’à 2-3 semaines) peut être un inconvénient en cas de nécessité d’urgence.
Parmi les antidépresseurs, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la dopamine sont généralement préférés. Ces médicaments semblent être aussi efficaces que les antidépresseurs tricycliques et ont une meilleure tolérance. Un inconvénient éventuel de la fluoxétine est notamment représenté par sa demi-vie d’élimination longue, et surtout celle de son métabolite actif. La paroxétine est plus sédative que d’autres ISRS, a des effets anticholinergiques, et, comme d’autres ISRS, peut inhiber l’activité enzymatique du cytochrome P-450 2D6 hépatique, modifiant éventuellement le métabolisme de nombreux médicaments, dont certains antipsychotiques, antiarythmiques et antidépresseurs tricycliques. La sertaline est plus activatrice ; la diarrhée est un effet collatéral habituel. Les posologies de ces médicaments doivent être diminuées jusqu’à 50%. De nombreux ISRS sont disponibles, mais les données sur leur utilisation chez le patient âgé sont peu nombreuses. Les antidépresseurs tricycliques sont efficaces mais ne doivent jamais être utilisés que de façon rare chez le patient âgé car des solutions alternatives tolérées existent.
Hypnotiques
Chez le sujet âgé, tout hypnotique, même à petites doses, peut être cause d’agitation, d’excitation ou d’aggravation d’un syndrome confusionnel ou d’une démence.
Tableau. Règles générales d’utilisation des hypnotiques
Déterminer l’indication précise et le but du traitement
Prescrire la dose minimale efficace
Limiter la durée d’utilisation à quelques semaines
Individualiser la dose pour chaque patient
Utilisation de doses plus faibles en cas d’association avec un dépresseur du SNC ou de l’alcool, chez les sujets âgés, et chez les patients qui présentent des troubles hépatiques ou rénaux
A éviter chez les patients souffrant d’apnées du sommeil, avec des antécédents de toxicomanie et chez les femmes enceintes
Chez les patients qui ont besoin d’un traitement au long cours, envisager un traitement intermittent
Eviter l’arrêt brutal des médicaments (arrêt par paliers progressifs préférable)
Réévaluer le traitement médicamenteux régulièrement ; évaluer l’efficacité et les effets secondaires.
Autres sédatifs
Les antihistaminiques (doxylamine, diphénhydramine) peuvent souvent provoquer le sommeil. Cependant leur efficacité est imprévisible, et ces médicaments ont des effets secondaires tels que la sédation diurne, la confusion, et les effets anticholinergiques systémiques, effets particulièrement gênants chez les personnes âgées.