DEA 6
DEA 6
1.10.LIBERATION DES VOIES AERIENNES CHEZ UN PATIENT NON TRAUMATISE (A)
C’est une priorité chez l’inconscient que d’assurer la liberté de ses voies aériennes.
Actions Commentaires
Constater l’inconscience Recherche des 3 signes de la conscience (YVM cf module 2) :
Y : Ouverture des yeux : « Ouvrez les yeux si vous m’entendez »
V : Réponse verbale : « Répondez moi si vous m’entendez »
M : Réponse motrice : « Serrez-moi la main ».
Retourner si nécessaire Si la personne est allongée sur le ventre, la retourner pour assurer une LVA efficace et pouvoir correctement apprécier
la ventilation (cf 1.11)
Assurer la liberté - basculer prudemment la tête en arrière
des voies aériennes - ouvrir la bouche et retirer ce qui pourrait gêner la respiration.
Apprécier la respiration Tout en maintenant la tête en arrière, se pencher pour rechercher les signes d’activité respiratoire pendant au maximum 10 secondes :
· Regarder le soulèvement du thorax et/ou de la poitrine
· Sentir sur la joue le flux d’air expiré par le nez et la bouche
· Ecouter les bruits de la respiration (perception d’un souffle ou de gargouillements, de ronflements et de sifflements)
Désencombrer les - ronflements : il s’agit souvent de la langue qui se trouve encore dans l’arrière gorge : améliorer l’élévation du menton
voies aériennes - sifflements : il s’agit souvent de la présence d’un objet dans l’arrière gorge (dentier, bonbon…) : retrait du corps étranger
. - gargouillements : il s’agit souvent de la présence de liquides, mucosités, sang, vomissements … : aspiration en urgence.
1.11. LA LIBERATION DES VOIES AERIENNES CHEZ UN BLESSE TRAUMATISE (SUSPICION DE LESION TRAUMATIQUE DE L’AXE TETE COU TRONC) (A)
C’est une priorité chez l’inconscient traumatisé que d’assurer la liberté de ses voies aériennes.
Actions Commentaires
Maintenir la tête Maintenir immédiatement la tête (ou le casque) à deux mains et la ramener doucement en position neutre. Le maintien sera relâché
ou le casque uniquement après la pose d’un collier cervical anti-flexion.
Constater Rechercher les trois crères d’appréciation de la conscience YVM (cf plus haut)
l’inconscience
Retourner Accidentés à plat ventre porteurs d’un casque intégral : le retournement est obligatoire (cf. 1.11.) afin de permettre l’accès aux VAS.
si nécessaire Autres accidentés à plat ventre : la décision de retournement est prise au regard de l’efficacité ventilatoire et du libre passage de l’air. En cas de doute, il est préférable de retourner la victime à plat dos.
Assurer la liberté - retirer le casque intégral (cf. 1.12.)
des voies aériennes - Elever le menton, si possible, sans basculer la tête en arrière, (afin de limiter les risques de lésion des vertèbres cervicales) (cf. 1.13.)
. - Ouvrir la bouche tout en maintenant la tête et retirer ce qui pourrait gêner la respiration.
Apprécier L’ambulancier reste en maintien de tête avec la mâchoire inférieure élevée, son collègue se penche pour rechercher
la respiration les signes de gravité respiratoire pendant au maximum 10 secondes (cf. plus haut)
Désencombrer Libérer les VAS en fonction des éventuels ronflements, sifflements, gargouillements (cf. plus haut).
les VAS
Immobiliser L’ambulancier de la tête reste en maintien et son collègue pose un collier cervical anti-flexion.
les cervicales Ce dernier est installé de telle façon qu’il conserve l’élévation de la mâchoire inférieure permettant ainsi de maintenir la LVA.
L’alerte et la mise en œuvre de la réanimation cardio-pulmonaire ne doivent en aucun cas être retardées par les mesures de contention du rachis cervical. Dans cette situation extrême, la précocité de la RCP prime sur le risque d’aggravation d’une éventuelle lésion traumatique.
1.11. LE RETOURNEMENT EN URGENCE D’UNE VICTIME (T)
Indication
Victime inconsciente allongée sur le ventre.
NB : en cas d’accidenté inconscient (accident de la circulation, chute d’une grande hauteur…), la décision de retournement est prise au regard de l’efficacité ventilatoire et du libre passage de l’air.
Dans ce cas, le retournement sera réalisé :
- Si la victime est porteuse d’un casque intégral
- Ou dès la constatation de l’absence de respiration
- Ou en cas de doute sur l’efficacité respiratoire.
En cas de doute, le retournement est toujours préférable.
Justification
Le retournement d’une victime est nécessaire pour rechercher avec certitude les signes de respiration et/ou réaliser les gestes d’urgence de réanimation.
Matériel
Pas de matériel nécessaire.
Technique
Le retournement à deux ambulanciers s’effectue du côté opposé au regard de la victime.
- Le 1er maintient l’alignement de la nuque de la victime. Il se place dans le prolongement de la tête, un genou à terre, l’autre en l’air du côté du retournement. Il saisit la tête avec deux mains (prise occipito-frontale) sans la bouger. (A).
- Le 2ème allonge le membre supérieur de la victime, le long du corps, du côté du retournement et glisse la main de la victime sous sa cuisse. (B)
Il se place ensuite dans une position stable (à genoux ou en trépied) du côté du retournement à une distance suffisante pour ne pas gêner le retournement de la victime.
- Il saisit la victime par l’épaule et par la hanche du côté opposé au retournement, et aux ordres de l’ambulancier de tête, la fait rouler doucement pour l’emmener sur le côté. (C)
- L’ambulancier qui maintient la tête accompagne le mouvement et ramène la tête dans l’axe. L’ambulancier qui assure la rotation du corps repositionne ses mains et s’écarte bien de la victime pour pouvoir l’allonger sur le dos sans encombre.
- Aux ordres de l’ambulancier de tête, le retournement est terminé pour amener la victime sur le dos (E). Il peut être nécessaire de prévoir un calage si la tête est en suspension à la fin de la manœuvre. Cf. 1.12.
- Une fois la victime sur le dos, les soins ou gestes d’urgence peuvent être débutés.
Risques et accidents
Afin de limiter tout risque d’aggravation d’un traumatisme de la colonne cervicale, le retournement doit être réalisé à 2 ou à 3 ambulanciers.
Photo A : L’ambulancier de tête saisit la tête avec les 2 mains (prise occipito-frontale) sans la bouger
Photo B : Le 2ème allonge le membre sup. de la victime le long du corps, du côté du retournement et glisse la main de la victime sous sa cuisse
Photo C : Le 2ème saisit la victime par l’épaule et par la hanche du côté opposé au retournement. L’ambulancier de tête dit : « Attention pour tourner ».
Photo D : Aux ordres de l’ambulancier de tête (« Tournez »), le 2ème fait rouler la victime doucement pour l’emmener sur le côté.
Photo E : Aux ordres de l’ambulancier de tête (« Posez »), le retournement est terminé pour amener la victime sur le dos.
1.13. LE BASCULEMENT DE LA TETE EN ARRIERE AVEC ELEVATION DU MENTON – L’ELEVATION DU MENTON SANS BASCULE DE LA TETE EN ARRIERE (T)
INDICATION
Toute personne inconsciente
JUSTIFICATION
Pour réaliser le dégagement de la masse de la langue et permettre le libre passage de l’air avant d’apprécier la respiration d’une victime inconsciente, notamment si elle est allongée sur le dos. Voies aériennes supérieures avant LVA (A) à après LVA (B).
MATERIEL
- Port de gants à usage unique (accès à la bouche).
Photo A : Coupe de la tête, bouche fermée
Photo B : Coupe de la tête, LVA
TECHNIQUES
***Inconscient sans suspicion de traumatisme du rachis cervical à bascule de la tête en arrière avec élévation du menton.
La bascule de la tête en arrière et l’élévation du menton mobilisent la langue qui remonte du fond de la gorge, permettant ainsi le libre passage de l’air.
- Desserre ou dégrafer les vêtements qui peuvent gêner la respiration (col, cravate, ceinture, bouton de pantalon)
- Basculer prudemment la tête en arrière et élever le menton (C) :
- à placer la paume d’une main sur le front et incliner la tête en arrière
- à placer 2 ou 3 doigts de l’autre main sur l’os du menton, le pouce venant saisir la pointe du menton en pince.
- Ouvrir la bouche avec la main qui tient le menton (D).
- Retirer les corps étrangers visibles à l’intérieur de la bouche, y compris les prothèses dentaires décrochées (E).
***Inconscient suspect d’une lésion du rachis cervical àélévation du menton sans bascule de la tête en arrière
Technique réalisée pour tout accidenté inconscient car elle limite les mouvements de la colonne cervicale et de l’occiput. L’élévation de la mâchoire inférieure est suffisante pour remonter la langue de la victime et éviter ainsi qu’elle obstrue les voies aériennes. L’ambulancier assure le maintien de l’axe en même temps qu’il réalise la LVA.
- S’agenouiller dans l’axe « tête-cou-tronc » derrière la tête du blessé et caler ses coudes contre ses cuisses, positionner et maintenir la tête en position neutre (menton dans l’axe du nombril, sans bascule en arrière).
- Placer les mains de chaque côté de la tête, les pouces vers les pieds de la victime et les autres doigts vers le sol.
- En conservant le maintien, placer l’index et/ou le majeur de chaque main en dessous de l’angle de la mâchoire inférieure (F).
- Avec les pouces placés sur le menton, ouvrir la bouche de la victime et élever la mâchoire inférieure en la poussant vers l’avant (G).
- Maintenir cette position pour permettre la LVA.
***Cas particulier
La tête est sur le côté à replacement en position neutre.
- Se placer à genoux derrière la victime et placer les deux mains de chaque côté de sa tête (H).
Redresser doucement la tête dans l’axe, sans exercer de traction et venir placer le menton dans l’axe du sternum (I).
- Eviter toute flexion (ou extension) de la tête et de la nuque de la victime.
***Libération des voies aériennes chez le nourrisson
L’anatomie d’un nourrisson (tête plus grosse) provoque obligatoirement une position fléchie vers l’avant. L’objectif est de positionner la tête dans l’axe sans basculer en arrière (une bascule excessive peut bloquer les VAS).
Photo C : Sans suspicion sur le rachis : Placé de côté, bascule prudente de la tête en arrière
Photo D : Ouverture de la bouche
Photo E : Retrait d’un corps étranger
Photo F : Avec suspicion sur le rachis : Placé derrière la tête, les deux mains sur la mandibule, les pouces sur le menton
Photo G : Ouvrir la bouche avec les deux pouces
Photo H : La tête est sur le côté : Se placer derrière la tête, les deux mains sur la mandibule
Photo I : Redresser la tête dans l’axe et ouvrir la bouche.
RISQUES ET ACCIDENTS
Chez tout inconscient le risque est l’inefficacité de la technique. Après la LVA il faut écouter le passage de l’air (lors de la respiration spontanée du patient ou des insufflations). S’il y persiste des bruits de ronflement (obstruction par la langue) il faut augmenter l’élévation du menton.
Chez l’inconscient traumatisé la LVA doit être prudente car il existe un risque d’aggravation de lésion du rachis cervical.
Si on perçoit une résistance lors du réalignement : arrêter le mouvement et réaliser la LVA dans la position initiale.
1.14. LA POSE D’UN COLLIER CERVICAL EN MAINTENANT L’ELEVATION DU MENTON (T)
Indication
Il doit être systématiquement en place chez tout inconscient victime d’un accident traumatique violent.
Justification
Après avoir réalisé la LVA il faut limiter les risques de mouvements du rachis cervical. Le collier cervical anti-flexion diminue le risque d’aggravation lors du retournement en PLS ou des soins.
Matériel
- Un collier cervical réglable ou adapté à la taille du blessé (cf.1.7.)
Prise de mesure (A)
Tracer une ligne imaginaire dans l’axe du menton. La prise de mesure est déterminée par la distance entre la base du cou et ce rpère (souvent compté en largeur de doigts).
Choix du collier cervical (B)
Comparer cette distance avec la largeur du collier cervical (selon les fabricants il existe soit une ligne de mesure, une réglette ou une marque de couleur).
Les modèles de colliers cervicaux en deux parties se mesurent en plaçant la partie antérieure en appui sur le sternum et le menton.
Photo A : Trois doigts de l’ambulancier séparent la base du cou du menton
Photo B : Reporter cette mesure sur la largeur du collier cervical (en général ligne de mesure, réglette, marque de couleur)
Technique
Le collier cervical anti flexion se pose toujours à deux ambulanciers.
- Dégager les vêtements au niveau de la base du cou afin de ne pas gêner la mise en place du collier cervical.
Glisser la partie arrière du collier sous la nuque de la victime en dégageant la bande auto-aggripante (C).
- Positionner ensuite la partie antérieure du collier cervical.
Les côtés du collier cervical doivent épouser les bords de la mâchoire inférieure afin d’assurer un relais entre le maintien de tête et l’immobilisation (D).
La pose du collier cervical chez l’inconscient doit assurer l’immobilisation du rachis cervical et la LVA par l’élévation de la mâchoire inférieure.
- La pose d’un collier ne limitant pas en totalité les mouvements de la nuque, il est nécessaire de maintenir la tête à deux mains pour toute manœuvre de mobilisation du corps de la victime (PLS par exemple) (E).
La technique est identique en pédiatrie mais nécessite des colliers cervicaux adaptés.
Risques et accidents
Tout mouvement intempestif de la tête de la victime au cours de la mise en place du collier cervical doit être proscrit pour éviter une aggravation.
Si le collier n’est pas de tailler adaptée au cou de la victime, celui-ci peut :
- Si trop petit, permettre la flexion
- Si trop grand, permettre des mouvements de bascule de la tête
- Si trop serré, comprimer la trachée et les vaisseaux du cou.
Photo C : Glisser la partie arrière du collier sous la nuque de la victime en dégageant la bande auto-agrippante.
Photo D : Les côtés du collier cervical doivent épouser les bords de la mâchoire inférieure.
Photo E : La pose d’un collier ne limite pas en totalité les mouvements de la nuque. Il faut maintenir la tête à deux mains pour toute manœuvre de mobilisation du corps de la victime.
1.15.L’ASPIRATION EN URGENCE (T)
Indication
Lors d’un encombrement des voies aériennes supérieures par des liquides (vomissures, mucosités, sang). L’aspiration est réalisée en urgence dans trois situations :
- La présence de vomissures, de mucosités, de sang…
- Une respiration spontanée bruyante (gargouillement)
- La présence de bruits respiratoires (gargouillements) lors des insufflations manuelles.
Le matériel d’aspiration monté et prêt à fonctionner, est positionné à côté de la tête de toute victime inconsciente.
Justification
L’aspiration est une technique de LVA complémentaire à la désobstruction digitale. Elle permet d’assurer le libre passage de l’air et d’améliorer la respiration spontanée ou la ventilation artificielle.
Matériel (cf. 1.5.)
Pour réaliser une aspiration en urgence, il est recommandé d’utiliser des canules d’aspiration courtes, elles sont facilement manipulables et passent plus facilement derrière la langue, canule de Peters (A) canule de Yankauer (B). A défaut, il faut alors mesurer la distance d’enfoncement de la commissure des lèvres au lobe de l’oreille (C).
Technique
- Mettre les gants à usage unique et un masque de protection anti-projection respiratoire et oculaire (C).
- Raccorder la canule ou la sonde stérile au tuyau d’aspiration via le « stop vide » sortir de l’emballage (D).
- Ouvrir la bouche de la victime et introduire la canule ou la sonde d’aspiration (sans aspirer) jusqu’à ce qu’elle bute sur le fond de la gorge ou selon la mesure d’enfoncement (E).
- Mettre en œuvre l’aspiration en réglant la puissance de l’appareil en fonction de l’âge du patient et/ou de la nature des sécrétions (F).
- Aspirer les sécrétions en retirant la canule tout en lui imprimant des mouvements de va et vient (l’aspiration se fait toujours en remontant) et renouveler la manœuvre si nécessaire.
- Si le patient présente des sécrétions ou des débris alimentaires qui ne peuvent être aspirés, essayer de les retirer avec les doigts.
Cas particulier
Si plusieurs aspirations sont nécessaires chez une victime inconsciente qui respire, les poursuivre en PLS.
Il est recommandé de limiter la dépression à environ 200 mbar chez un nouveau-né ou un nourrisson.
Lors d’un arrêt respiratoire ou cardio-respiratoire, aspirer régulièrement en interrompant les insufflations artificielles pas plus de 10 sec chez l’adulte et 5 sec chez l’enfant et le nourrisson.
Risques et accidents
Pendant l’aspiration, on veillera à ne pas léser les muqueuses.
Réalisée chez une personne consciente, l’introduction d’une canule d’aspiration au fond de la gorge provoque, généralement, un réflexe nauséeux.
Photo A : Canule de Peters (tube plastique transparent)
Photo B : Canule de Yankauer (très fine)
Photo C : Gants à usage unique et masque de protection
Photo D : Raccorder la canule au tuyau d’aspiration
Photo E : Ouvrir la bouche de la victime et introduire la canule
Photo F : Régler la puissance de l’appareil
1.16.LA POSE DE LA CANULE ORO-PHARYNGEE (T)
Indication
Victime en arrêt cardio-respiratoire.
Justification
Lors d’une ventilation artificielle (le patient est à plat dos) la LVA peut être difficile à réaliser rendant ainsi les insufflations inefficaces (notamment chez le spatients obèses).
La canule oro-pharyngée permet de compléter la libération des voies aériennes pour assurer plus facilement la ventilation artificielle en maintenant la langue en position haute (comme lors de l’élévation de la mâchoire) êrmettant ainsi le libre passage de l’air.
Matériel
- Une paire de gants à usage unique
- Une canule oro-pharyngée. Le modèle le plus connu est la canule de Guédel, il existe également la canule de Barmann ou de Safar, elles sont à usage unique.
- La canule de Guédel comprend (A) :
o Une collerette qui se pose sur les lèvres pour faciliter son maintien (A1)
o Une partie droite, courte et renforcée, qui se pace entre les dents (pour maintenir la bouche ouverte) (A2)
o Une partie courbe et longue qui se placera au-dessus et en arrière de la langue pour l’empêcher de basculer en arrière dans le pharynx (A3).
Technique
La mise en place d’une canule ne doit pas retarder la réanimation cardio-pulmonaire.
- Choisir la taille en prenant la distance, commissure de la lèvre, lobe de l’oreille (B et C).
- Maintenir la tête en arrière, ouvrir la bouche du patent et maintenir la mâchoire inférieure vers l’avant (cette LVA peut être réalisée par le second ambulancier).
- Introduire la canule dans la bouche, concavité vers le nez (D) jusqu’à ce que l’extrémité bute sur le palais, en prenant soin de ne pas entraîner la langue en arrière. Il peut être nécessaire de maintenir la langue plaquée contre la mâchoire inférieure avec 2 doigts et le pouce.
- Effectuer une rotation de 180 ° de la canule tout en continuant de l’enfoncer doucement dans la bouche, jusqu’à ce que la collerette se trouve sur les lèvres (E).
La présence d’une canule oro-pharyngée n’empêche pas l’aspiration, qui est réalisable en passant une sonde d’aspiration de chaque côté de la canule ainsi que dans l’orifice.
En cas de régurgitation importante il faut retirer la canule pour effectuer une LVA efficace. Elle sera replacée à la reprise des ventilations artificielles.
Risques et accidents
Une introduction en force de la canule peut entraîner des lésions de la bouche, dont le saignement provoque l’encombrement des voies aériennes.
Mise en place chez une victime qui n’est pas en ACR, la canule peut être à l’origine de vomissements et leur inhalation, qui compromettent la survie.
Photo A : 1. La collerette se pose sur les lèvres
2. La partie droite se place entre les dents
. 3. La partie courbe se place au-dessus et en arrière de la langue, pour éviter l’obstruction du pharynx par la langue.
Photo B : Canules de différentes tailles (8 au total)
Photo C : Prendre la distance commissure de la lèvre, lobe de l’oreille
Photo D : En se plaçant derrière la tête de la victime, introduire la canule dans la bouche, concavité vers le nez.
Photo E : Effectuer une rotation de 180 ° de la canule.