Céphalées
CEPHALEES
Les céphalées sont un des motifs de consultation les plus fréquents. La plupart des patients souffrant de céphalées intermittentes ont un trouble céphalalgique primitif (càd non associé à une anomalie structurelle démontrable). Ces pathologies comprennent la migraine (avec ou sans aura), l’algie vasculaire de la face (intermittente ou chronique), la céphalée de type tensionnel (épisodique ou chronique), l’hémicrânie paroxystique chronique, et l’hémicrânie continue. Les patients qui présentent une céphalée prolongée d’apparition récente peuvent avoir un trouble céphalalgie secondaire, dû à diverses anomalies intracrâniennes, extracrâniennes et systémiques.
TABLEAU – CAUSES DE CEPHALEES SECONDAIRES
CAUSE EXEMPLES
Affections extra-crâniennes Dissection de l’artère vertébrale ou de la carotide
Affections du rachis cervical
Fuite de LCR avec céphalées à basse pression
Affections dentaires (infection, conflit au niveau de l’articulation temporomandibulaire)
Glaucome
Sinusite
Affections intracrâniennes Tumeurs du cerveau et autres lésions expansives
Malformation de Chiari type I
Hémorragie (intracérébrale, sous dural, arachnoidienne)
Hypertension intracrânienne idiopathique
Infections (encéphalite, méningite)
Hydrocéphalie obstructive
Affections vasculaires (maladie de Moya-Moya, malformations vasculaires, vascularites, thrombose veineuse)
Affections générales Hypertension galopante
Septicémie
Fièvre
Hypercapnie
Hypoxie (y compris mal de l’altitude)
Virémie
Médicaments et toxines Rebond analgésique
Sevrage en caféine
Hormones (oestrogènes)
Dérivés nitrés
Inhibiteurs de la pompe à protons
Bilan
L’anamnèse et l’examen clinique permettent généralement d’évoquer un diagnostic et de guider les examens complémentaires à pratiquer.
Anamnèse
Les caractéristiques de la céphalée qui sont utiles au diagnostic comprennent l’âge d’apparition ; la fréquence, la durée, la topographie, et la gravité des céphalées ; les facteurs associés au déclenchement, à l’aggravation, ou à la rémission ; les signes associés (fièvre, rigidité de la nuque, nausées, vomissements, troubles psychiatriques, photophobie) ; et des maladies préexistantes (traumatisme crânien, cancer, immunodéficience).
Les épisodes de céphalées intenses récidivants apparaissent dans l’adolescence ou avant l’âge adulte évoquent un trouble céphalalgique primitif. Une céphalée apparaissant brusquement et de manière très intense (comme un coup de tonnerre dans un ciel serein) évoque une possible hémorragie sous-arachnoidienne. Une céphalée journalière subaigue et s’aggravant progressivement évoque une lésion expansive. Des céphalées apparaissant après l’âge de 50 ans et accompagnées d’un endolorissement du cuir chevelu, d’une claudication de la mâchoire ou de modifications visuelles évoquent une artérite temporale.
Une confusion, des crises convulsives, de la fièvre ou des symptômes neurologiques focaux évoquent une cause grave nécessitant un bilan complémentaire.
La présence d’une affection concomitante retrouvée à l’interrogatoire peut orienter vers une étiologie de la céphalée (un traumatisme crânien récent, une hémophilie, un alcoolisme ou un traitement par anticoagulants peuvent faire penser à un hématome sous-dural.
Examen clinique
Un examen neurologique est indispensable et doit comprendre un examen du fond d’œil, un examen de la conscience, et la recherche de signes méningés. Les céphalées intermittentes récurrentes chez un patient en apparente bonne santé avec examen neurologique normal ont de façon rare une cause grave.
Une raideur de la nuque à la flexion (mais pas à la rotation) traduit une irritation méningée en rapport avec une infection ou une hémorragie sous-arachnoidienne. Une fièvre évoque une infection, mais un fébricule peut également s’observer en cas d’hémorragie. Une sensibilité à la palpation des artères temporales chez des patients de plus de 50 ans évoque une artérite temporale. Un œdème papillaire traduit une augmentation de la pression intracrânienne, laquelle peut être en rapport avec une hypertension artérielle intracrânienne idiopathique, une hypertension galopante, une lésion expansive, ou une thrombose du sinus sagittal. Des symptômes neurologiques focaux ou des troubles psychiatriques accompagnent généralement les lésions structurelles (tumeur, accident vasculaire cérébral, abcès, hématome).
Examens complémentaires
L’imagerie et les examens de laboratoire sont nécessaires uniquement si l’anamnèse ou les données de l’examen clinique sont inquiétantes ou anormales.
Les patients nécessitant en urgence une TDM ou une IRM en vue de détecter une hémorragie, une hypertension intracrânienne et d’autres causes structurelles de céphalée comprennent ceux ayant :
-des céphalées soudaines à début brutal
-une confusion mentale, dont des convulsions
-des déficits neurologiques focaux
-un œdème papillaire
-une hypertension artérielle sévère.
Etant donné qu’une TDM standard n’élimine pas formellement la possibilité d’hémorragie sous-arachnoidienne, de méningite, d’encéphalite ou d’un processus inflammatoire, une ponction lombaire est indiquée en cas de suspicion de telles pathologies.
Les patients nécessitant une imagerie rapidement, mais pas en urgence, comprennent ceux avec des antécédents de céphalées, avec des céphalées ayant débuté après 50 ans, avec des signes généraux associés (perte de poids), des facteurs de risque surajoutés (cancer, VIH, traumatisme), ou des céphalées chroniques inexpliquées. Chez des patients, une IRM (utilisant généralement du gadolinium avec angiographie par résonance magnétique ou une phlébographie) est préférable. Elle peut montrer de nombreuses causes de céphalée inhabituelles mais importantes qui peuvent ne pas être identifiées en TDM (dissection de la carotide, thrombose de la veine cérébrale, destruction hypophysaire, malformations vasculaires, vascularite cérébrale, malformation de Chiari de type I).
Les malades présentant des céphalées inhabituelles et prolongées peuvent également nécessiter une ponction lombaire afin de vérifier la présence d’une méningite chronique (infectieuse, granulomateuse, ou néoplasique) ou d’une hypertension artérielle intracrânienne idiopathique (évaluée par la pression du LCR).
D’autres examens sont pratiqués si on suspecte des pathologies particulières (la VS pour l’artérite temporale, la mesure de la pression intraoculaire pour le glaucome, la radiologie dentaire pour un abcès dentaire).
CEPHALEES FOCALES
L’algie vasculaire de la face cause une douleur unilatérale périorbitaire ou temporale, avec des signes neurovégétatifs (ptosis, larmoiement, rhinorrhée, congestion nasale). Le diagnostic est clinique. Le traitement d’urgence comporte O2, triptans, ergotamine, seuls ou en association. Pour la prévention, on administre du vérapamil, de la méthysergide, du lithium, du valproate, ou une association.
L’algie vasculaire de la face touche principalement les hommes et débute généralement entre 20 et 40 ans. L’algie vasculaire de la face est habituellement intermittente. Pendant 1–3 mois, les patients ont plus d’une crise/jour, puis une rémission pendant des mois ou des années. Certains patients ont des algies vasculaires de la face sans rémission.
La physiopathologie est inconnue, mais la périodicité évoque un dysfonctionnement hypothalamique. L’apport d’alcool peut déclencher une algie vasculaire de la face pendant les périodes de crises, mais pas pendant la rémission.
Symptomatologie et diagnostic
Les symptômes sont caractéristiques. Les crises surviennent à la même heure tous les jours, tirant souvent les patients de leur sommeil au milieu de la nuit. La douleur est toujours unilatérale avec une distribution orbitotemporale. Elle est violente, atteignant son niveau maximal en quelques minutes. Elle s’amende généralement spontanément entre 30 min et 1 heure. Les patients souffrant d’algie vasculaire de la face sont agités, faisant continuellement les cent pas, contrairement aux patients migraineux qui préfèrent s’allonger tranquillement dans une chambre obscure.
Les composantes végétatives, dont la congestion nasale, la rhinorrhée, le larmoiement, les bouffées vasomotrices et le syndrome de Claude Bernard-Horner, sont au premier plan, survenant du même côté de la céphalée.
Le diagnostic se fonde sur différentes catégories de symptômes et sur l’exclusion d’une pathologie intracrânienne.
Les autres syndromes de céphalées primitives unilatérales avec symptômes végétatifs comprennent l’hémicrânie paroxystique chronique, dans laquelle les crises sont plus fréquentes (plus de 5 fois/jour) et beaucoup plus brèves (en général seulement quelques minutes) que dans l’algie vasculaire de la face. Et l’hémicrânie continue, caractérisée par des maux de tête unilatéraux modérément continus avec de brefs épisodes surajoutés de douleur plus intense. Ces deux affections douloureuses, contrairement à l’algie vasculaire de la face et à la migraine, répondent de façon significative à l’indométhacine, mais pas autres AINS.
Traitement
Les crises aigues d’algie vasculaire de la face peuvent être enrayées par des injections de triptan ou de dihydroergotamine (tableau), ou une inhalation d’O2 à 100%. Tous les patients requièrent un traitement préventif, car l’algie vasculaire de la face est fréquente, grave et invalidante. Une posologie orale de 60 mg 1 fois/jour de prednisone (peut amener une rapide prévention temporaire, tandis que les médicaments à visée préventive avec un début d’action plus lent (vérapamil, lithium, méthysergide, valproate, topiramate) sont débutés.
TABLEAU – MEDICAMENTS POUR LA MIGRAINE ET LES CEPHALEES FOCALES
MEDICAMENT DOSAGE REMARQUES
Traitement préventif
Amitriptyline 10-100 mg PO au coucher Possède des effets anticholinergiques ; entraîne une prise de poids ; utile chez les patients qui souffrent d’insomnie ; de petites doses sont souvent efficaces
Beta-bloquants Aténol 25-100 mg PO 1 fois/j
Métoprolol 50-200 mg PO 1 fois/j
Nadolol 20-160 mg PO 1 fois/j
Propranolol 20-160 mg PO 2 fois/j
Timolol 5-20 mg PO 1 fois/j On utilise des beta-bloquants sans activité sympathomimétique intrinsèque; ils sont déconseillés chez les maladies atteints de bradycardie, hypotendus, ou présentant de l’asthme
Topiramate 50-200 mg PO habituellement 1 fois/j Source de perte de poids. Effets cognitifs indésirables (confusion, dépression)
Valpromide A libération immédiate : 250-500 mg PO 2 fois/j
A libération prolongée : 500 – 1000 mg PO 1 fois/j Peuvent entraîner alopécie, troubles digestifs, dysfonctionnement hépatique, thrombopénie, tremblements et/ou prise de poids
Vérapamil (*) 240 mg 1-3 fois/j Risque d’hypotension, constipation ; plus utiles en cas de migraine de l’artère basilaire
Traitement antimigraineux spécifique
Dihydroergotamine 0,5-1 mg SC ou IV
4 mg/ml aérosol nasal Nausée ; contre-indiqué chez les patients qui présentent une HTA ou une maladie coronarienne ; ne peut être utilisé en association avec les triptans
Triptans Almotriptan 12,5 mg PO
Eletriptan 20-40 mg PO
Frovatriptan 2,5 mg PO
Naratriptan 2,5 mg PO
Rizatriptan 10 mg PO
Sumatriptan 50-100 mg PO, 5-20 mg en aerosol nasal, ou 6 mg SC Zolmitriptan 2,5-5 mg PO ou 5 mg en spray nasal Bouffées congestive, paresthésies, sensation d’oppression thoracique ou de la gorge; on peut répéter les doses jusqu’à 3 fois/j si la céphalée réapparaît ; contre-indiqués chez les patients qui ont une coronaropathie ou une hypertension artérielle incontrôlée
(*) En général utilisé dans la formule à libération immédiate
HYPERTENSION INTRACRANIENNE IDIOPATHIQUE
(Hypertension artérielle intracrânienne bénigne ; Pseudotumeur cérébrale)
La pression intracrânienne idiopathique correspond à une augmentation de la pression intracrânienne sans lésion expansive ni hydrocéphalie. La composition du LCR est normale.
L’HTA intracrânienne idiopathique survient généralement chez des femmes en âge de procréer. L’incidence est de 1/100 000 chez les femmes de poids normal, mais de 20/100 000 chez les femmes obèses. La pression intracrânienne est particulièrement élevée (plus de 250 mm de H2O). La cause est inconnue, mais une obstruction du flux veineux cérébral pourrait être impliquée.
Symptomatologie
Presque tous les patients ont journellement ou presque des céphalées généralisées d’intensité fluctuante, parfois avec des nausées. Ils peuvent également avoir un obscurcissement transitoire de la vision, une diplopie (en rapport avec une atteinte du 6è nerf crânien), ou un acouphène intracrânien pulsatile. La perte de vision commence en périphérie et peut ne pas être observée par le patient lui-même jusqu’à un stade avancé de la maladie. La perte définitive de la vision est le principal danger.
Un œdème papillaire bilatéral existe pratiquement toujours. Certains patients sont asymptomatiques, mais ont un œdème papillaire découvert au cours d’un fond d’œil de routine. L’examen neurologique peut mettre en évidence une paralysie partielle du 6è nerf crânien, mais est par ailleurs sans particularités.
Diagnostic et traitement
Le diagnostic est suspecté cliniquement et repose sur la normalité de l’imagerie cérébrale (de préférence une IRM avec une phlébographie par résonnance magnétique) et de la ponction lombaire, cette dernière montrant une pression d’ouverture élevée et une compression normale du LCR. Plus rarement des médicaments et certaines pathologies peuvent cliniquement simuler une HTA intracrânienne idiopathique. (voir tableau)
TABLEAU – MALADIES EN RAPPORT AVEC UN OEDEME PAPILLAIRE ET UNE HYPERTENSION INTRACRANIENNE IDIOPATHIQUE
ETIOLOGIE EXEMPLES
Obstruction du drainage veineux cérébral Thrombose du sinus veineux cérébral
Thrombose de la veine jugulaire
Affections Maladie d’Addison
BPCO
Hypoparathyroidie
Anémie ferriprive grave
Troubles menstruels (puberté, irrégularités menstruelles, grossesse)
Insuffisance rénale
Insuffisance du ventricule droit avec hypertension pulmonaire
Apnées du sommeil
Médicaments Prise de stéroides anabolisant
Sevrage des corticoides après utilisation prolongée
Hormone de croissance chez les patients déficitaires
Acide nalidixique et nitrofurantoine
Tétracycline et ses dérivés
Vitamine A en grosses doses
Le traitement vise à réduire la pression et soulager les symptômes par des ponctions lombaires itératives et des diurétiques (par ex. acétazolamine 250 mg PO 4 fois/j). La céphalée peut répondre aux AINS ou aux antimigraineux. Les patients obèses doivent être encouragés à perdre du poids. Si une perte de la vision se produit en dépit des ponctions lombaires itératives et du traitement médicamenteux, un dégagement de la gaine du nerf optique ou une dérivation lombopéritonéale peuvent être indiquées.
Un bilan ophtalmologique régulier (incluant la mesure quantitative du champ visuel) est nécessaire pour contrôler la réponse au traitement. Se contenter de tester l’acuité visuelle n’est pas suffisant pour apprécier le risque imminent de perte visuelle.
MIGRAINE
La migraine est une céphalée primitive intermittente chronique. Les symptômes durent généralement entre 4 et 72 heures et peuvent être graves. La douleur est souvent, mais pas toujours, unilatérale, pulsatile, aggravée avec l’effort, et accompagnée de symptômes végétatifs (nausées ; hypersensibilité à la lumière, au bruit). Un scotome scintillant et d’autres déficits neurologiques focaux transitoires surviennent chez quelques patients, en général juste avant la céphalée. Le diagnostic est clinique. Le traitement repose sur agonistes récepteurs de la sérotonine 1B et 1D, sur les antiémétiques, et sur les antalgiques. Les protocoles de prévention comprennent des modifications du mode de vie (habitudes de sommeil ou d’alimentation) et des médicaments (beta-bloquants, amitriptyline, valproate, topiramate).
Epidémiologie et physiopathologie
Symptomatologie
Diagnostic
Pronostic et traitement
Céphalée migraineuse aigue
Prévention
CEPHALEES APRES PONCTION LOMBAIRE ET PAR BASSE PRESSION (INTRACEREBRALE)
CEPHALEES DE TYPE TENSIONNEL