Cancérologie 13

11.4 - Diagnostic

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En général il s'agit de la découverte par la malade d'une tuméfaction non douloureuse d'un sein.

De plus en plus souvent il s'agit d'une découverte de mammographie systématique.

Cet examen est en effet maintenant souvent réalisé à cause d'un facteur de risque particulier ou par principe ou dans le cadre d'une campagne de dépistage. Il est par ailleurs de plus en plus performant pour déceler de petites lésions.

Ailleurs c'est l'examen systématique d'un médecin qui découvre la lésion soit dans le cadre d'un examen général soit dans le cadre d'un examen orienté (ganglion palpé dans l'aisselle, anomalies osseuses révélées par des douleurs faisant craindre des métastases etc…)

En pratique on observe moins de tumeurs localement évoluées qu'auparavant (moins de T3-T4 moins de T2 supérieurs à 3 cm) et plus de tumeurs infracliniques. Les deux raisons principales sont, premièrement, que les femmes hésitent moins à consulter précocement en cas d'anomalie suspecte (elles sont plus informées qu'il peut s'agir d'un cancer et elles savent que pris tôt ce cancer peut guérir plus facilement avec moins de risque d'avoir un traitement mutilant) et, deuxièmement, que des mammographies peuvent maintenant être réalisées partout facilement.

• Arguments cliniques
  • Cette tuméfaction dure et indolore est un cancer s'il y a une rétraction cutanée visible spontanément ou provoquée par l'examen.
  • Son association à une adénopathie axillaire, surtout si le ganglion est dur et mesure plus de 1 cm.
  • Beaucoup plus rarement l'existence d'une poussée inflammatoire avec rougeur et chaleur locales associées à la tuméfaction ou l'existence d'un envahissement cutané (infiltration « en peau d'orange », ulcération).
• Arguments radiologiques

La mammographie (3 incidences : face, profil, prolongement axillaire)

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  • Dans sa forme typique, avec ou sans tumeur palpable, le cancer infiltrant se manifeste par une opacité stellaire ou à contours spiculés, entourée d'un halo clair et associé à des micro-calcifications groupées en amas à la fois au niveau de l'opacité et un peu de distance. L'opacité est plus petite que la tumeur palpable. Avec un pareil tableau le diagnostic est quasi certain.
  • Les signes radiologiques sont souvent incomplets. L'opacité reste évocatrice si ses contours sont irréguliers. Les micro calcifications sont parfois peu nombreuses ou très petites, ou les deux obligeant à les rechercher « avec une loupe ».
  • Pour les carcinomes in situ ou note l'existence de micro calcifications linéaires, polymorphes.

L'échographie

Elle peut donner des arguments en faveur du cancer devant certaines images mammographiques ambiguës. Elle permet dans tous les cas de repérer les kystes liquidiens.

L'IRM

L'IRM, compte tenu de sa relative rareté en France, n'est pas utilisée en routine pour le diagnostic de cancer du sein. Elle permet de particulièrement bien définir la tumeur et ses contours.

• Arguments cyto-histologiques
  La biopsie est l'élément de base du diagnostic. Elle est réalisée soit à l'aiguille (microbiopsies par aiguilles à biopsie) soit chirurgicalement en extemporané c'est-à-dire avec lecture immédiate et traitement chirurgical immédiat. Dans ce dernier cas un examen anatomopathologique plus approfondie est réalisé secondairement (technique prenant du temps) qui non seulement confirme le diagnostic extemporané, mais précise l'histopronostique (classification de Scarff, Bloom et Richardson) permet de doser les récepteurs hormonaux etc…
  Beaucoup plus rarement c'est la cytologie, faite par une personne entraînée qui réalise l'ensemble de la procédure (ponction, étalement, fixation, coloration, lecture) qui permet de porter le diagnostic, de donner un cytopronostic et de doser les récepteurs hormonaux. En cas de doute (éléments cytologiques douteux où caractères clinico-radiologiques très évocateurs de cancer avec une cytologie négative) on réalise systématiquement une biopsie.
  En cas de très petit foyer les ponctions sont réalisées avec repérage stéréostaxique. Souvent dans ces cas seule l'exérèse permet de faire le diagnostic (exérèse avec repérage radiologique en préalable).

• Le kyste mammaire donne une image mammographique à contours réguliers (une image régulière peut quand même être un cancer). Mais l'opacité est liquidienne à l'échographie. La ponction trouve le liquide, l'évacue et permet une analyse cytologique qui confirme la bénignité.
• L'adénofibrome se rencontre chez la femme jeune. L'image est à contours réguliers. Elle est homogène en mammographie et en échographie.
• Les calcifications bénignes sont typiquement grosses, peu nombreuses, éparses.
  Elles ne sont pas groupées. Peu nombreuses mais relativement groupées et surtout si elles sont petites (presque des micro calcifications) elles peuvent engendrer le doute. Dans ce cas on peut réaliser l'exérèse de la zone suspecte dans un but d'examen anatomopathologique ou bien on surveille avec des mammographies comparatives : si les images changent avec en particulier plus de petites calcifications, l'anomalie doit être considérée comme cancéreuse jusqu'à preuve anatomopathologique du contraire.