Boulimie
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TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE
I.EXPLIQUER LES PRINCIPALES MODALITES D’UNE HYGIENE ALIMENTAIRE CORRECTE
ANOREXIE MENTALE
BOULIMIE
Objectifs pédagogiques
-Expliquer les principales modalités d’une hygiène alimentaire correcte
-Diagnostiquer une anorexie mentale et une boulimie
-Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
I.EXPLIQUER LES PRINCIPALES MODALITES D’UNE HYGIENE ALIMENTAIRE CORRECTE
B. DANS LA BOULIMIE
Une normalisation des habitudes alimentaires et une bonne couverture des besoins nutritionnels font là encore partie de la prise en charge.
En effet, malgré la fréquence, dans cette pathologie, de patients présentant un poids égal ou supérieur au poids idéal, il existe de forts risques que ceux-ci souffrent de malnutrition du fait des mauvaises habitudes alimentaires aggravées par le trouble (ingestions massives et presque exclusives d’aliments très sucrés et/ou très gras, alcoolisme associé…).
1.HABITUDES ALIMENTAIRES
Planifier étroitement l’alimentation permettra d’équilibrer repas et collations. En outre il convient de conseiller aux patients de consommer les repas et encas au calme, dans un lieu réservé à cet effet (cuisine, salle à manger). Une fois le repas terminé, il faudra conseiller au patient de :
-Quitter le lieu de prise du repas
-Se laver immédiatement les dents
-S’adonner à une occupation quelconque afin de se distraire des préoccupations alimentaires.
2.BESOINS NUTRITIONNELS
Mise en place d’un régime équilibré avec nutritionniste.
III.BOULIMIE
Plus fréquente chez la femme que chez l’homme, la boulimie se caractérise par la survenue d’accès boulimiques récurrents marqués par un sentiment de perte totale de contrôle. Sa forme clinique la plus fréquente est la forme compulsive normopondérale, évoluant par accès et avec vomissements. Elle est dix fois plus fréquente que l’anorexie mentale. Son risque évolutif est marqué par le risque suicidaire et le passage à la chronicité. Contrairement à l’anorexie mentale, l’hospitalisation est rarement nécessaire et son traitement est volontiers ambulatoire. Il faut noter enfin que 50 % des anorexiques font au moins un épisode boulimique. Il est important de distinguer ces formes d’anorexie avec boulimie des boulimiques étudiées ici, compte tenu des incidences thérapeutiques différentes.
A.EPIDEMIOLOGIE
A l’inverse de l’anorexie mentale, les études épidémiologiques concernant la boulimie sont relativement récentes et disparates dans leur méthodologie. La boulimie toucherait environ 2 % de la population féminine occidentale, ce qui représente plus de 226 000 femmes boulimiques en France. Son incidence serait en augmentation. Sa fréquence est multipliée par quatre dans la population adolescente, soit 8 %. L’âge moyen d’apparition des troubles se situe autour de 19 ans. Le poids est normal dans les deux tiers des cas, en partie en raison des vomissements associés. Moins fréquente chez l’homme, la boulimie se caractérise alors souvent par un surinvestissement du corps comme chez les danseurs ou les mannequins, et par surincidence de l’homosexualité.
B.SIGNES CLINIQUES
La forme clinique la plus caractéristique et la plus fréquente est la forme compulsive normopondérale, évoluant par accès avec vomissements.
1.ACCES BOULIMIQUE
Parfois secondaire à certains facteurs favorisants en rapport avec la carence, la séparation ou la solitude (deuil, rupture sentimentale, déménagement), l’accès boulimique se déroule suivant un scénario assez stéréotypé, comprenant classiquement les trois phases suivantes.
a.Phase prodromique
Elle est marquée par une forme d’excitation ou d’irritabilité se signalant par une sensation irréductible, oppressante et angoissante de faim.
b.Accès proprement dit : la crise boulimique
Son début brutal, impérieux et son déroulement d’un seul tenant, incontrôlable et irréversible jusqu’au malaise ou aux vomissements, lui confère un caractère de crise. Cette crise boulimique consiste en l’ingurgitation massive d’une grande quantité d’aliments volontiers hypercaloriques (pain, beurre, chocolat, pâtes) et « bourratifs ». La quantité prime toujours sur la qualité et le besoin d’engloutir sur la recherche du goût. L’ingestion rapide (absence de mastication allant parfois jusqu’à l’étouffement) survient souvent en fin de journée, indépendamment des repas, s’accomplit en cachette et répond fréquemment à un sentiment de solitude aggravé de fait par le caractère solitaire de la crise. Il n’est pas rare que le sujet prépare l’accès en achetant, volant ou cachant les aliments choisis en raison de leur richesse calorique et en prévision d’un nouvel accès. L’accès lui-même est le plus souvent suivi de vomissements provoqués qui, avec le temps et la répétition des crises, deviennent quasi-automatiques.
c.Fin de l’accès
Il survient lorsque la patiente n’a plus rien à manger, présente des douleurs abdominales, une fatigue intense, des nausées, des céphalées ou se sent étouffer. Un état de torpeur à la limite d’un vécu de dépersonnalisation n’est pas rare. La fin de l’accès est généralement marquée, le plus souvent, par u sentiment de malaise, de honte, de dégoût de soi, de culpabilité ou de reproches. Mais ce malaise, cette souffrance et la conscience du caractère anormal de ce comportement seront vite oubliés ou annulés par la survenue d’un endormissement, par l’alcoolisation secondaire, ou par les vomissements provoqués. Ce qui explique le déroulement répétitif des crises.
La fréquence des accès est très variable (2 épisodes par semaine pendant au moins 3 mois sont requis pour le DSM-IV), allant jusqu’à plus de 15 accès par jour et définissant alors de véritables « états de mal boulimiques ». La survenue des accès peut elle-même être régulière ou intervenir par périodes de plusieurs semaines ou plusieurs mois avec des intervalles libres de durée variable.
2.SIGNES ASSOCIES
En dehors des crises, peuvent s’observer des conduites de grignotage ou des régimes alimentaires plus ou moins extravagants.
Comme dans l’anorexie mentale, la patiente présente des préoccupations constantes, obsédantes concernant la nourriture et l’image du corps et pouvant donner lieu à différentes stratégies de contrôle du poids (vomissements provoqués, mâchonnements interminables, usage de médicaments, hyperactivité). Les stratégies d’évitement ne sont pas rares : évitement des lieux à risque, absence d’argent sur soi, évitement de la solitude, congélation des aliments…
Mais contrairement à l’anorexie mentale, il n’y a pas de distorsion massive de la perception de la réalité du corps. Le poids est le plus souvent normal.
3.FORMES CLINIQUES
En dehors de la forme compulsive normopondérale, on relèvera les formes sans vomissement avec surcharge pondérale et les formes masculines de loin beaucoup plus rares (prévalence en population générale de 0,13 à 0,95 % contre 2 % pour la forme féminine).
C.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
La boulimie ne doit pas être secondaire à un trouble somatique reconnu, qu’il convient donc d’éliminer :
-hyperphagies secondaires à des causes organiques : tumeur cérébrale (frontale), démence, épilepsie partielle, endocrinopathies.
-hyperphagies secondaires à des pathologies psychiatriques : accès maniaque, schizophrénie, certaines dépressions, troubles névrotiques.
-autres troubles alimentaires :
*le grignotage consiste en l’ingestion répétée de petites quantités de nourriture, en dehors des repas, souvent en cachette mais sans culpabilité. Le grignoteur a souvent un aliment de prédilection (bonbons, chocolat…)
*l’hyperphagie consiste en une surconsommation alimentaire pendant les repas ne présentant pas le caractère irrépressible, incontrôlable de l’accès boulimique. Elle est souvent associée à l’obésité.
D.COMPLICATIONS, EVOLUTION ET PRONOSTIC
L’évolution de la boulimie peut-être marquée par la survenue de certaines complications :
-complications somatiques : ce sont les troubles du cycle menstruel (aménorrhées, ménométrorragies) mais aussi les complications en rapport avec les vomissements répétés (hypertrophie des parotides, hypokaliémie, attente de l’émail dentaire, oesophagite, etc.)
-complications psychiatriques : elles sont dominées d’une part par la survenue d’épisodes dépressifs et d’autre part par la survenue de conduites toxicomaniaques et suicidaires.
Même si son pronostic a été moins bien étudié que celui de l’anorexie mentale, il apparaît, pour reprendre les termes de P. Jeammet, que la boulimie est « une conduite durable qui a tendance à s’auto-entretenir et même à s’auto-renforcer (…). Des durées de cinq à dix mois sont courantes et bien des formes passent à la chronicité ». C’est ainsi que près de 30 % des boulimiques demeurent boulimiques.
Les études portant sur le pronostic retrouvent en général comme facteur pronostique défavorable l’existence d’une comorbidité telle que la consommation d’alcool, la présence d’un trouble de la personnalité de type border-line ou bien encore des antécédents de tentative de suicide. La mortalité est essentiellement à rapporter au risque suicidaire qui est, rappelons-le, important.
E.CONCEPTIONS ETIOPATHOGENIQUES
L’approche psychanalytique insiste sur la dimension d’auto-sabotage de la conduite boulimique, marquée par la prédominance de la position masochique. Comme pour l’anorexie mentale, la conduite boulimique est une conduite agie court-circuitant la pensée dont le but est d’écarter ainsi toute représentation mentale du conflit psychique sous-jacent et toute émotion objectale. La conduite boulimique, en envahissant le champ relationnel avec autrui, constitue de plus le moyen de ressentir des sensations, évacuant ainsi les émotions. L’agir prédomine sur l’activité mentale et la conduite boulimique sur la représentation intrapsychique. Et par son caractère quasi-addictif, le symptôme (la conduite boulimique) de pathologique, devient à son tour pathogène, en ayant une valeur réorganisatrice de la personnalité puisque le corps et les relations objectales sont en permanence parasités et presque fétichisés par la conduite boulimique elle-même. P. Jeammet évoque aussi la grande « vulnérabilité narcissique » des boulimiques et la fréquence à l’origine des relations mère-fille particulièrement fusionnelles.
L’approche cognitivo-comportementale évoque quant à elle la présence de « cognitions erronées » autour de l’image du corps à l’origine des conduites pathologiques. Russel décrit ainsi quatre étapes dans ce processus qui tend à s’auto-renforcer :
-l’image insatisfaisante du corps (cognition erronée) suscite le désir de maigrir.
-la perte de poids obtenue provoque l’appétit impulsif, qui déclenche les conduites boulimiques
-la boulimie est à l’origine d’une anxiété que la patiente va tenter de faire diminuer en instaurant des stratégies de contrôle du poids (régimes, médicaments, vomissements).
-la diminution de l’anxiété ainsi obtenue va à son tour susciter le renforcement de la conduite boulimique.
F.TRAITEMENT
Il est essentiellement ambulatoire. L’hospitalisation est rarement nécessaire et parfois même délétère compte tenu du caractère volontiers régressif qui infiltre la problématique de la boulimie.
Schématiquement, l’hospitalisation est indiquée en cas de :
-risque suicidaire important avec une décompensation dépressive
-désordre hydroélectrique sévère
-échec du traitement ambulatoire
-« état de mal boulimique ».
1.TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
Compte tenu de l’implication possible de la sérotonine dans les conduites impulsives, on peut être amené à utiliser les antidépresseurs de la famille des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine dans le traitement des boulimiques, et cela indépendamment de la présence d’un état dépressif.
La dépression, qui est une complication fréquente de la boulimie, renvoie au traitement des épisodes dépressifs majeurs.
Enfin, il convient d’être prudent dans l’utilisation des psychotropes (en particulier des benzodiazépines) en raison du risque toxicomaniaque évoqué plus haut chez la boulimique.
2.PSYCHOTHERAPIE
Elle est essentielle et sera selon le cas analytique ou cognitivo-comportementale.
La thérapie analytique peut être soit classique (cure type), soit d’inspiration analytique. La difficulté d’une telle psychothérapie est représentée chez la boulimique par, d’une part, l’avidité affective souvent très forte de ces patientes, entraînant un attachement souvent massif et labile au thérapeute, et d’autre part par le risque dépressif concomitant à la prise de conscience de la nature du trouble. Pour P. Jeammet, la psychothérapie doit donc privilégier le « soutien narcissique, le renforcement du moi, la restauration des capacités hédoniques à l’interprétation des conflits ».
La thérapie cognitive permet la restructuration cognitive part identification et correction des idées erronées à l’origine des conduites boulimiques. La thérapie comportementale permet après une période d’auto-observation (des conduites alimentaires et des signaux déclenchant les crises) l’acquisition d’un nouvel apprentissage de la conduite alimentaire (repas réguliers préparés et non improvisés, contrôlés sur le plan calorique, etc). Ce traitement se déroule en général sur 10 ou 20 séances, sur une durée de 3 à 6 mois.
Certaines techniques come l’exposition au stress avec inhibition de la réponse sont également utilisées : alors que la patiente a ingéré une quantité d’aliments similaire à celle de ses accès, elle inhibe elle-même ses vomissements, perpétuant ainsi en présence du thérapeute le malaise de l’après crise. Le renforcement ainsi obtenu au cours des séances de ce malaise doit permettre à terme la disparition des crises.
3.RELAXATION
La relaxation peut être utile pour diminuer l’anxiété entre ou avant les repas.
POINTS CLES
-Les modalités d’une hygiène alimentaire correcte supposent de reconnaître les besoins de chacun, en fonction de son âge, de son sexe et de son niveau d’activité physique. Aucun des quatre groupes d’aliments ne contient à lui seul tout ce qui est nécessaire pour couvrir les besoins quotidiens. Les apports caloriques journaliers recommandés sont estimés en moyenne chez l’adulte à 2 000 à 2 500 Kcal/j pour l’homme et 1 800 à 2 000 Kcal/ jour pour la femme. Ils doivent être répartis sur au moins trois repas quotidiens.
-L’alimentation constitue le point d’appel de certains troubles psychiatriques tels que l’anorexie mentale et la boulimie au cours desquels l’agir prédomine, sur un mode autodestructeur, sur la vie mentale des patients.
-La boulimie, plus répandue chez la femme que chez l’homme, est 10 fois plus fréquente que l’anorexie et toucherait 2 % de la population féminine en France. Sa forme clinique la plus typique est dite compulsive normopondérale, évoluant par accès avec vomissements. La « crise boulimique » est assez stéréotypée : phase prodromique marquée par une sensation irréductible et angoissante de faim ; l’accès boulimique consistant en l’ingestion massive d’un seul tenant d’une grande quantité d’aliments volontiers hypercaloriques et la fin de l’accès avec torpeur et sentiment de honte et de dégoût de soi-même. Le diagnostic différentiel est parfois difficile à faire avec des affections somatiques (tumeur frontale, endocrinopathies) ou psychiatriques (accès maniaques, schizophrénie…). Les complications de la boulimie sont dominées par les conduites toxicomaniaques (alcool), la dépression et le risque suicidaire. Son traitement est essentiellement ambulatoire et peut faire appel, en dehors de toute complication thymique, aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine à visée « anti-compulsive ».
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