Auxiliaire ambulancier 4 - LES BILANS
BILAN
Entreprise
Date
Heure de prise en charge
Demandeur de l’intervention
Nom
Prenom
Sexe
Age
Adresse
Telephone
CAUSE PRISE EN CHARGE
Antécédents (cardio, asthme, dépression, HTA, diabète…)
ETAT NEUROLOGIQUE
Conscient
PC initiale
Mydriase droite gauche
Myosis droite gauche
Comportement calme somnolent agité angoissé convulsif
Troubles de la motricité/sensibilité : localisation
ETAT VENTILATOIRE
Ventilation : normale difficile absente encombrés fréquence /mn
Sueurs cyanose saturation 02 à notre arrivée % attention IRC
ETAT CIRCULATOIRE
Tension artérielle actuelle Pouls / mn régulier irrégulier imprenable
Tension artérielle habituelle Coloration Normale Pâleur Marbrure
ETAT LESIONNEL
Plaie hémorragique Localisation description
Superficielle etendue locale profonde corps etranger
Saignement léger saignement important
Brûlures Localisation description
Thermique chimique electrique
Locale etendue corps etranger
Superficielle profonde
Fractures luxation Localisation description
Fermée ouverte déformation
Douleurs EVA / 10 Description
Légères intenses supportables passées décroissantes
Stationnaires croissantes permanentes a la palpation
Mobilisation respiration irradiations localisation
TDS MED
heure d’absorption
Alcool oui non
Myosis oui non
Médicaments
Quantités
ANOMALIES
Nausées oui non
Vomissements oui non
Perte d’urine oui non
Température °C
GESTES EFFECTUES / OBSERVATIONS
TABLEAU DE SURVEILLANCE
Heure
Conscient (O/N)
Réponse ordre simple
Réponse douleur
Pouls
TA
Débit O2
Saturation %
Cyanose
Fréquence ventilatoire
GROSSESSE
Primipare
Autre parité
Terme prévu le
Perte des eaux oui non
Contractions durée intervalles envie de pousser oui non
NOM DU DES
HEURE DE FIN D’INTERVENTION
GLASGOW
OUVERTURE DES YEUX (Y)
4 spontanée
3 au bruit ou à la parole
2 à la douleur ou provoquée par un stimulus nociceptif
1 absente
REPONSE VERBALE (V)
5 orientée
4 confuse
3 inappropriée
2 incompréhensible
1 absente
REPONSE MOTRICE (M)
6 obéit à l’ordre verbal
5 adaptée à la stimulation douloureuse
4 evitement
3 flexion reflexe lente du membre sup. (décortication)
2 enroulement (décérébration)
1 absente
Calcul du score de Glasgow : Y + V + M = 3 à 15
(le coma grave est défini pour un score égal ou inférieur à 7)
LES BILANS
LA TRANSMISSION DES BILANS
- Bilan circonstanciel
- Bilan primaire
- Bilan secondaire
BILAN CIRCONSTANCIEL
- Que s’est-il passé ?
- Existe-t-il un danger persistant ?
- Les informations en ma possession sont-elles correctes ?
- Les moyens de secours mis en œuvre sont-ils suffisants ?
BILAN PRIMAIRE (Bilan d’urgence vitale)
- Fonction neurologique
- Fonction ventilatoire
- Fonction circulatoire
BILAN SECONDAIRE
- Lésionnel traumatique
- Lésionnel maladie
Normes :
Bébé Enfant Adulte
Fréquence ventilatoire > 30 et <40 >20 et <30 >12 et <20
Fréquence circulatoire >120 et <140 >100 et <120 >60 et <80
BILAN PRIMAIRE
- Fonction neurologique :
- Poser des questions simples
- Donner des ordres simples
- Effectuer des stimulations douloureuses
- Effectuer des stimulations auditives (BB)
- Apprécier la profondeur du coma
- Evaluer l’état des pupilles
- Evaluer la sensibilité des extrémités
BILAN PRIMAIRE
- Fonction ventilatoire :
- Libération des voies aériennes
- Apprécier la ventilation
- Chiffrer la fréquence ventilatoire, son amplitude et son rythme
- Rechercher la présence de sueurs
- Rechercher la présence de cyanose
- Rechercher la présence de bruits anormaux
- Chiffrer la saturation en oxygène
BILAN PRIMAIRE
- Fonction circulatoire :
- Prendre le pouls (central ou périphérique)
- Chiffrer la fréquence circulatoire, son amplitude et son rythme
- Rechercher la présence de pâleurs, de moiteurs
- Chiffrer la tension artérielle
- Rechercher la présence de froid aux extrémités
- Rechercher la présence de marbrures
BILAN SECONDAIRE
- Lésionnel traumatique
- Rechercher la présence d’une douleur
- Rechercher la présence d’une déformation
- Rechercher la présence d’une moiteur au niveau des 04 membres ainsi qu’au thorax et à la tête
BILAN SECONDAIRE
- Lésionnel maladie
- Rechercher les circonstances
- Demander si c’est la première fois
- Demander s’il y a des antécédents, leur durée
- Demander s’il y a un traitement médical (de fond ou de crise)
- Rechercher la présence de température
- Evaluer la diurèse
TRANSMISSION DES BILANS
A l’issue de votre recherche de données, vous devez transmettre toutes ces informations au centre 15.
Ces données ont été récupérées par votre équipier et notées sur une feuille de bilan
Cette feuille de bilan, normalisée, récapitule toutes les données que vous devez transmettre au service d’accueil.
FEUILLE DE BILAN
Recto
Verso
Recto :
- Renseignements sur la personne
- Nature prise en charge/antécédents
- Bilan neurologique
- Bilan ventilatoire
- Bilan circulatoire
- Bilan lésionnel traumatique
- Bilan lésionnel maladie
- Gestes effectués
- Observations
Verso :
- Données recueillies régulièrement
- Renseignements spécifiques à une grossesse
- Renseignements administratifs
- Observations finales
La transmission des données
Après vous être présentés, il vous suffit de lire simplement toutes les données recueillies en utilisant les termes de procédure de transmission.
CAT FACE A UN PATIENT EN ARRET CARDIO-VENTILATOIRE CHEZ L’ADULTE
Questions simples
Ordres simples
Stimulations nociceptives
Est-il conscient ?
Inconscient
Est-ce qu’il ventile ?
L.V.A. (ouvrir et regarder dans la bouche, nettoyer si besoin)
Ecouter, regarder et sentir pendant 10 secondes.
Il ne ventile pas.
Demander un DAE
Et faire le 15 par le coequipier
Prise du pouls carotidien
5 à 6 secondes mini
30 compressions
2 insufflations
Vérifier le pouls tous les 5 cycles
30/2
Absent 30 compressions 2 insufflations
Présent Est-ce qu’il ventile ?
Absent 10 insufflations Vérifier le pouls
Présent PLS + O2 en inhalation
Permuter tous les 5 cycles si possible
Après alerte mise en place du DAE par le coéquipier
Prise de relais avec l’insufflateur manuel.
CATT FACE A UN PATIENT EN ARRET CARDIO-VENTILATOIRE CHEZ L’ENFANT ET LE NOURRISSON
Questions simples (enfant)
Ou stimulations auditives (nourrisson)
Pas de réponse
Inconscient
Est-ce qu’il ventile ?
LVA (ouvrir et regarder dans la bouche, nettoyer si besoin)
Ecouter, regarder et sentir pendant 10 secondes
Il ne ventile pas
Demander un DAE SI enfant de + de 1 an
Et faire alerter le C15 par le coequipier
Prise du pouls huméral (nourrisson)
5 à 6 secondes minimum
5 insufflations : si pas de réaction
15 compressions
2 insufflations
Vérifier le pouls tous les 5 cycles
15/2
Absent 15 compressions 2 insufflations
Présent Est-ce qu’il ventile ?
Absent 10 insufflations vérifier le pouls
Présent PLS + O2
Après bilan, mise en place du DAE par le coequipier si enfant de plus de 1 an.
BILAN SUJET CONSCIENT SUITE A UN TRAUMATISME
CHEF DE BORD
Protection des mains
Recherche visuelle de saignements
Se présenter
Bilan :
Dégrafer les vêtements si nécessaire
Que vous est-il arrivé ?
Où avez-vous mal ?
EVA
Avez-vous mal à la nuque ? au dos ?
Ressentez-vous des fourmillements ou des décharges électriques dans les membres ?
Pouvez-vous remuer les extrémités MI et MS
Ressentez-vous lorsque je touche les extrémités ?
Avez-vous mal à la tête ?
Avez-vous envie de vomir ?
Vous souvenez-vous de tut depuis le choc, la chute ?
Vérifier l’état des pupilles
Vérifier la coloration générale
Recherche de cyanose, de sueurs…
Chiffrer la ventilation
Chiffrer le pouls
Zone douloureuse (ex : jambe)
Mettre à nu la jambe (écarter ou découper le pantalon
Regarder si :
- Déformation
- Plaie
- Œdème
- Hématome
Oter la chaussure, la chaussette
Vérifier la présence du pouls pédieux
Vérifier l’aspect de l’extrémité
Mise en place d’une attelle
Eléments du bilan à transmettre à l’équipier
Maintien tête et surveillance des fonctions vitales
Couvrir et rassurer
EQUIPIER
Protection des mains
Protection du lieu
Mesure des paramètres : TA
SAT, température
(Avez-vous mal à la nuque ? au dos ?) Si oui, maintien tête ou par témoin
puis collier cervical
(Mettre à nu la jambe douloureuse) Maintien du membre
(Mise en place d’une attelle) Maintien du membre
Bilan au centre 15 (fiche de bilan)
Rend compte message + consignes du centre 15
BILAN SUJET CONSCIENT SUITE A UN MALAISE
CHEF DE BORD
Potection des mains
Recherche visuelle de saignements
Se présenter
Dégrafer les vêtements si nécessaire
Que vous est-il arrivé ?
Où avez-vous mal ?
Est-ce la première fois ?
Depuis combien de temps ça dure ?
EVA
Est-ce que la douleur a tendance à s’atténuer ou à s’accentuer ?
Avez-vous des antécédents médicaux ?
Suivez-vous un traitement médical ?
Si oui, lequel et l’avez-vous pris ?
Avez-vous des allergies connues ?
Vous souvenez vous de tout depuis le début du malaise ?
Avez-vous mal à la tête ?
Avez-vous envie de vomir ?
Vérifier l’état des pupilles
Vérifier la coloration générale
Recherche de cyanose, de sueurs
Chiffrer la ventilation
Chiffrer le pouls
Vérifier que la position du sujet est bien adaptée
Eléments du bilan à transmettre à l’équipier
Surveillance des fonctions vitales
Couvrir et rassurer
EQUIPIER
Protection des mains
Protection du lieu
Mesure des paramètres : TA
SAT, température
Oxygène si nécessaire
Bilan au centre 15 –fiche de bilan)
Rend compte message + consignes du centre 15
MESURE DES PARAMETRES VITAUX
REGLES D’HYGIENE ET DE SECURITE
SE LAVER LES MAINS
PORT DE GANTS NON STERILES SI PRESENCE DE DEJECTION DU PATIENT (urines, selles, vomissements, sang…)
- PRISE DE LA TEMPERATURE
La température est le degré de chaleur du corps. La norme pour l’etre humain est de 37 ° C , à plus ou moins 5/10 èmes.
On utilise le plus souvent une sonde thermique électronique tympanique qui permet de mesurer la température du corps par voie auriculaire.
Toutefois, on peut aussi utiliser un thermomètre électronique par voie axillaire ou inguinale.
Par voie auriculaire :
- Avoir les mains propres
- Placer un embout à usage unique sur la sonde
- Placer la sonde dans l’oreille
- Effectuer la lecture sur l’appareil
- Jeter l’embout
- Nettoyer le corps de l’appareil avec une lingette à usage unique imprégnée de solution désinfectante
- Replacer l’appareil dans son étui et le ranger à l’endroit prévu.
Par voie axillaire ou inguinale :
- Avoir les mains propres
- Placer l’extrémité du thermomètre dans le creux axillaire ou le pli inguinal
- Faire resserrer le bras ou la jambe du patient pour maintenir le thermomètre au contact de la peau
- Effectuer la lecture après 5 à 10 minutes (il est d’usage de rajouter 5/10èmes lors de la lecture)
- Nettoyer le corps de l’appareil avec une lingette à usage unique imprégnée de solution désinfectante
- Replacer le thermomètre dans son étui et le ranger à l’endroit prévu
- Se laver les mains
Dans les services hospitaliers, le thermomètre doit avoir un usage individuel.
Toujours maintenir le thermomètre lors de la prise de la température d’un enfant ou d’une personnes agitée ou inconsciente.
SURVEILLANCE DE LA COURBE DE TEMPERATURE
L’aspect de la courbe de température peut être évocateur pour le médecin d’une pathologie précise. Hors contexte de l’urgence, la température doit être prise à des horaires réguliers (en général : 8 heures, 17 heures)
Si la température est brutalement inférieure ou supérieure à la température habituelle, il faut effectuer une nouvelle prise et prévenir le médecin. Noter les températures sur la fiche bilan.
- OBSERVATION DE LA COULEUR DE LA PEAU
En dehors d’une lésion cutanée, la couleur de la peau est un indicateur important de l’état du patient.
INDICATIONS :
- Elément important du bilan qui sera transmis au médecin
- Surveillance de l’évolution d’une maladie
- Contrôle de l’efficacité d’une thérapeutique
ELEMENTS DE SURVEILLANCE
L’élasticité de la peau
Elle varie selon :
- l’âge,
- l’hydratation,
- la nutrition.
La coloration de la peau
D’origine physiologique :
- race,
- exposition au soleil
D’origine pathologique :
- pâle (anémie, hémorragie),
- rouge (allergie, chaleur, IRC),
- bleu, violacé (cyanose),
- jaune (ictère)
- grise (intoxication : à l’argent, au mercure, au plomb…)
Autres anomalies de la peau :
- l’érythème : rougeur localisée
- la pétéchie : piqueté rouge de la peau provoquée par une petite hémorragie sous cutanée
- la macule : petite tache rouge non indurée
- la papule : élevure rouge sans liquide (en relief dont la taille varie de celle d’une tête d’épingle à celle d’une lentille)
- la vésicule : petites cloques de la peau pouvant être observées lors de maladies infectieuses (ex : varicelle)
- la squame : lamelle épidermique qui se détache de la peau (ex : dans un psoriasis, après la scarlatine, la rougeole)
Avant et après le contact avec le patient, iol y a nécessité de se laver les mains et dans certains cas de porter des gants.
Noter ces observations sur la fiche bilan.
- MESURE DE LA FREQUENCE RESPIRATOIRE :
La respiration, c’est-à-dire l’alternance des mouvements d’inspiration et d’expiration est un acte involontaire.
Apprécier :
- Les fréquences respiratoires (hors effort physique) :
La norme pour l’être humain :
- Adulte : environ 12 à 20 mouvements complets par minute
- Pour l’enfant : environ 20 à 30 mouvements complets par minute
- Pour le bébé : environ 40 mouvements complets par minute
- L’amplitude : (volume inspiratoire et expiratoire) faible, superficielle, profonde.
- La régularité des fréquences : régulier, irrégulière, intermittente avec pauses ventilatoires.
- Autres éléments à considérer :
- Le « tirage » sus-claviculaire ou des muscles intercostaux
- La présence de bruits
- La toux (expiration forcée)
- La position dans la quelle la ventilation est facilitée.
Ne pas prévenir le patient (pour éviter une modification inconsciente de la FR)
Ecarter les vêtements épais
Eviter de poser la main sur le thorax (sauf si obscuritéou difficultés à contrôler les mouvements)
Se munir d’une montre à trotteuse
Compter les inspirations pendant 10 seconde lors du premier bilan et multiplier par 6, et pendant la surveillance du patient compter sur une minute.
Noter les observations sur la fiche bilan pour transmission au médecin.
S’il s’agit d’un patient infecté connu (ex : transfert d’un service à un autre service), se renseigner auprès de l’infirmière pour les précautions à prendre : gants, masque, surblouse..
Ne pas oublier le lavage des mains.
- PRISE DES PULSATIONS :
Les « pulsations « sont perçues en comprimant une artère sur un plan osseux. Les pulsations sont le reflet des contractions du cœur. La prise de pouls est un élément important du bilan. La norme pour l’adulte est d’environ 70 à 80 battements par minute.
Objectif :
Connaître :
- Le rythme (régulier, irrégulier)
- La fréquence (nombre de pulsations perçues)
- L’amplitude (bien frappé, difficile à percevoir, filant)
Hors contexte de l’urgence, l’idéal est de faire reposer le patient pendant 10 minutes.
Comprimer légèrement l’artère radiale (sujet conscient) avec la pulpe de l’index et du majeur.
Compter les pulsations pendant 15 secondes et multiplier le résultat par quatre (nécessité d’une montre avec trotteuse) lors du bilan initial puis en surveillance pendant une minute.
Noter le résultat sur la fiche bilan pour transmission au médecin.
Le pouls peut également être mesuré sur :
- L’artère humérale
- L’artère carotidienne (sujet inconscient)
- L’artère pédieuse
La fréquence varie selon :
- L’âge
- Les efforts physiques
- Les émotions
- La pathologie
S’il s’agit d’un patient infecté connu (ex : transfert d’un service à un autre service), se renseigner auprès de l’infirmière pour les précautions à prendre : gants, masque, surblouse…
Ne pas oublier le lavage des mains.
- PRISE DE LA TENSION ARTERIELLE :
La tension artérielle est l’état de tension de la paroi des artères.
La tension artérielle dépend également de la masse sanguine circulante (elle est abaissée lors d’une hémorragie importante) et du travail effectué par le myocarde.
Elle oscille entre une valeur de 120 à 150 mm de mercure lors de la systol, et une valeur minimale de 70 à 90 mm de mercure lors de la diastole.
La mesure se fait à l’aide d’un tensiomètre :
- De type Vaquez Laubry
- Electronique potable
- Multiparamètres.
Mesure de la tension artérielle : tensiomètre Vauquez Laubry
- Se renseigner si possible sur la TA habituelle du patient
- Dégager le membre choisi en évitant le bras qui pourrait être perfusé ou les zones lésées
- Sélectionner un brassard de bonne taille
- Presser le brassard pour en expulser complètement l’air
- Le placer sur le bras du patient, le repère du brassard sur l’artère humérale.
- Bien serrer le brassard sur le bras du patient en respectant un retour veineux correct
- Placer le stéthoscope sur l’artère et placer les embouts dans vos conduits auditifs (attention au sens)
- Fermer la manette du tensiomètre et gonfler le brassard à l’aide de la poire jusqu’ à 180
- Dégonfler lentement le brassard à l’aide de la manette en écoutant et en regardant le cadran, éviter les interférences en laissant frotter le tuyau du stéthoscope sur le membre du patient ou les vêtements :
- Le premier bruit perçu correspond à la systole
- Le dernier bruit perçu correspond à la diastole
- Lorsque la tension est prise, dégonfler complètement le brassard.
Si le lieu où vous prenez la tension est trop bruyant, on peut prendre la systole à l’aide du pouls radial, lorsque vous dégonflez le brassard, regardez le cadran et relevez le chiffre lorsque vous commencez à percevoir le pouls.
Hygiène :
A l’issue de l’utilisation du tensiomètre et en fonction de l’état de la personne sur laquelle vous l’avez utilisé, celui-ci pourra être nettoyé avec une lingette imprégnée de solution détergente désinfectante y compris le stéthoscope sur lequel il faudra apporter un soin particulier au niveau des embouts) plusieurs utilisateurs pour un même appareil. Le même soin sera apporté à la housse de l’appareil que vous rangerez ensuite à l’endroit habituel.
- PRISE DE LA SATURATION EN OXYGENE
LES OXYMETRES DE POULS :
Fonction :
Ils permettent de mesurer la saturation périphérique en oxygène spectrophotométrie.
Caractéristiques :
De nombreux appareils sont disponibles, portables ou autonomes, ils sont alimentés par batterie interne, certaines rechargeables.
Ils analysent à partir d’un capteur cutané la différence de coloration entre l’hémoglobine oxydée et l’hémoglobine réduite et évaluent ainsi le pourcentage de saturation d’hémoglobine. Ils mesurent également la fréquence cardiaque.
Ces paramètres sont affichés sur un écran à cristaux liquides et pour certains peuvent être enregistrés sur imprimante.
Les capteurs composés de deux diodes électro luminescentes réceptrices et de deux diodes émettrices sont de type digital, auriculaire, nasal ou frontal, pédiatrique ou adulte.
Ces capteurs sont à usage unique (pédiatriques) ou réutilisables.
Avant de mettre en place le capteur sur le doigt, vérifier :
- L’absence de vernis
- L’absence de froid de l’extrémité.
Ce qui peut également fausser le résultat : le monoxyde de carbone CO.
Hygiène du matériel :
Nettoyage de la housse de protection ainsi que de l’appareil et du cordon avec une lingette imprégnée d’une solution désinfectante. Attention aux capteurs : lingette avec eau légèrement savonneuse.
Monitoring / Oxymètre de pouls : nourrisson : capteur placé sur le dessus du pied avec une petite sangle.