Urgence - Réanimation 7 bis
detresse respiratoire
Definition
On parle de défaillance respiratoire lorsque le poumon devient incapable d’assurer une oxygénation minimum du sang artériel, entraînant une altération des fonctions viscérales, ce dont témoignent les troubles de la vigilance, l’ischémie et la défaillance myocardique, l’altération des fonctions rénales et hépatiques…
Dans ce contexte, l’hypoxémie sévère est caractérisée par l’existence d’une cyanose, visible au niveau des extrémités (lèvres, lobes d’oreilles), et par l’apparition de marbrures cutanées aux deux genous, témoins de la gravité clinique. L’utilisation d’un saturomètre de pouls, mesure non invasive, permet, en obtenant un chiffre de la saturation en oxygène de l’hémoglobine, de conforter son impression clinique. Le diagnostic de certitude se fait en réalisant une gazométrie artérielle : classiquement une PaO2 < à 60 mmHg, une SaO2 < à 90 % et/ou une PaCO2 > à 60 mmHg permettent de caractériser l’état d’insuffisance respiratoire aigue.
etio-pathogenie
LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE est reconnu, en général, après avoir confronté l’histoire de la maladie, la sémiologie clinique et la radiographie pulmonaire. Parfois, il est nécessaire de s’aider d’une tomodensitométrie thoracique, voire d’une échocardiographie. Il est souvent indispensable de réaliser des prélèvements bactériologiques localisés, soit par fibroscopie endobronchique, soit par des techniques de microlavage pulmonaire à l’aveugle.
CHACUN DES AUTEURS DEFAILLANTS DE LA MECANIQUE VENTILATOIRE peut être responsable de la détresse respiratoire aigue :
- Défaillance de la commande nerveuse centrale ou périphérique : coma, lésion médullaire, poly-radiculo-névrite, myopathie…
- Obstruction des voies aériennes supérieures : laryngite, épiglottite…
- Obstruction des voies aériennes périphériques : asthme, bronchopathie chronique…
- Affection du parenchyme pulmonaire : contusion traumatique, pneumopathie infectieuse, œdème pulmonaire hémodynamique ou lésionnel
- Epanchements pleuraux aériens ou liquidiens.
conduite a tenir
Le traitement, administré sans délai, doit permettre la correction de l’hypoxémie, après s’être assuré de la liberté des voies aériennes.
Le seul traitement de l’hypoxémie sévère et cliniquement mal tolérée est l’oxygénothérapie délivrée au masque à haute concentration, quels que soient les antécédents du patient (insuffisance respiratoire chronique ou non).
L’obtention d’une SaO2 > 90 % ou d’une PaO2 > 60 mmHg et, surtout, la disparition de la symptomatologie liée à l’hypoxémie, sont des critères d’efficacité immédiate de la thérapeutique.
L’insuffisante amélioration et/ou l’aggravation d’une hypercapnie justifieront la prise en charge ventilatoire par intubation oro-trachéale et ventilation assistée.
Un examen rapide au doigt de la bouche et de l’oropharynx et une aspiration soigneuse permettent d’éliminer d’éventuels corps étrangers, débris alimentaires et sécrétions. La subluxation du maxillaire inférieur en avant et la bascule prudente de la tête en arrière permettent de libérer les voies aériennes supérieures souvent obstruées par la chute de la langue chez la victime comateuse. Ce geste de réalisation simple peut permettre de récupérer une ventilation efficace lorsque les mouvements respiratoires spontanés sont conservés : les mains saisissent le maxillaire inférieur (pouce sur le menton), le dirigent vers le bas et le ramènent en avant. La langue, solidaire du plafond de la bouche, remonte et libère l’oro-pharynx.
La mise en place d’une canule de Guédel doit être prudente : elle risque de favoriser les vomissements en stimulant les zones réflexogènes oropharyngiennes. Elle devra être retirée rapidement devant toute manifestation d’intolérance (réflexes nauséeux, agitation, rejet).
l’insufflateur manuel
L’insufflateur manuel est habituellement composé d’un ballon compressible autogonflable, d’une valve d’admission permettant le remplissage du ballon et d’une valve unidirectionnelle. La valve unidirectionnelle, de forme variable (à disque, à clapet, en museau de tanche, à diaphragme, champignon), est un élément essentiel de cet insufflateur. C’est essentiellement une valve de non réinhalation, par le patient, des gaz qu’il vient d’expirer. A l’inspiration, après compression du ballon, cette valve dirige vers le patient le mélange gaz provenant du ballon, l’orifice expiratoire étant fermé. A l’expiration, ce dernier s’ouvre et le patient peut expirer. Le flux gazeux provenant du ballon est bloqué, le ballon se dilate, la valve d’admission s’ouvre sous l’effet de la pression négative qui règne à l’intérieur du ballon et il se remplit d’O2 puis d’air ambiant si le débit d’oxygène est insuffisant par rapport aux besoins du patient. En plus d’une admission d’O2, un dispositif d’enrichissement en O2, mais aussi économiseur d’O2 peut être utilisé. C’est le plus souvent un réservoir sous la forme d’un tuyau annelé ou d’un sac, dans lequel l’O2 circule lorsque le ballon ne se remplit pas.
la ventilation manuelle au masque et au ballon
En dehors des techniques de VA inter-humaines (bouche-à-bouche, bouche-à-nez), la ventilation manuelle au masque et au ballon est la technique de choix pour le traitement symptomatique d’urgence d’une détresse respiratoire aigue. Elle consiste à insuffler un mélange gazeux contenu dansun ballon par l’intermédiaire d’un masque appliqué de façon étanche sur le visage du patient. Le plus difficile est de maintenir l’étanchéité et la liberté des voies aériennes d’une main, l’autre servant à comprimer le ballon.
En pratique, après avoir mis éventuellement en place une canule de Guédel, il faut de la main gauche maintenir l’hyperextension du cou et la subluxation en avant du maxillaire inférieur. Ensuite le masque est appliqué sur le visage avec la main droite et l’étanchéité est obtenue grâce au pouce et à l’index de la main gauche qui maintiennent le masque bien calé sur la pyramide nasale en haut, le sillon mentonnier en bas et les joues latéralement. Le pouce et l’index forment un « C » autour du col du masque (fig. 6.9.). Le ballon est ensuite comprimé de la main droite 12 à 15 fois par minute chez l’adulte. Lorsqu’elle est efficace, la compression du ballon entraîne le soulèvement symétrique du thorax et la normalisation de la coloration cutanée du patient.
Enrichissement en oxygène – Ballon – Valve unidirectionnelle
Fig. 6.9. Ventilation manuelle au masque et au ballon autogonflant
EXEMPLE DE MATERIEL NECESSAIRE POUR UNE INTUBATION CHEZ L’ADULTE
Un manche de laryngoscope avec des piles en état de marche
Des lames de laryngoscope courbes n° 3 et 4 (1 de chaque) et des ampoules de rechange
Sondes d’intubation à ballonnet n° 7 – 7,5 – 8 (2 de chaque)
Un mandrin malléable
Une seringue de 10 ml pour gonfler le ballonnet
Un nébiliseur de lidocaine 5 % avec canules longues
Un stéthoscope
Des canules de Guedel n° 2 et 3
Du cordon pour fixer la sonde d’intubation et du sparadrap
Des sondes d’aspiration buccales et trachéales Charrière 14 et 16 (1 de chaque)
Des moyens de protection (masque, gants, lunettes)
LE MATERIEL
Le matériel nécessaire pour contrôler les voies aériennes supérieures doit être regroupé dans une boîte ou sur un plateau qui comprend au minimum, un laryngoscope avec différentes lames adaptées à la morphologie du patient (adulte, enfant), des piles, des sondes de différents diamètres et des sondes d’aspirationde différents calibres pouvant passer à travers la sonde utilisée (voir encadré ci-contre).
l’abord trachéal
L’intubation trachéale consiste à introduire par la bouche un tube à travers l’orifice glottique. Elle permet de contrôler la liberté des voies aériennes supérieures, d’aspirer régulièrement les sécrétions et d’assurer une assistance ventilatoire au ballon autogonflable ou le raccordement du patient au respirateur pour une ventilation artificielle. L’intubation trachéale d’un patient en détresse respiratoire est un acte de réalisation difficile. En urgence, la voie oro-trachéale s’impose en première intention et l’entraînement joue un rôle important (fig. 6.10.).
En pratique le patient est installé en décubitus dorsal, épaules légèrement surélevées (drap roulé) et tête en hyperextension. Le laryngoscope ouvert et en état de
marche est maintenu de la main gauche, en dirigeant l’extrémité libre du manche vers le sternum. La lame est introduite dans la cavité buccale à droite de la
langue, en la refoulant vers la gauche et en faisant progresser la pointe de la lame vers le sillon glosso-épiglottique (fig. 6.11.). Cette progression est facilitée par
un mouvement de bascule de la tête autour de la lame du laryngoscope, la main droite exerçant une pression sur le front du patient pour mettre la tête en
hyperextension forcée. Lorsque la pointe de la lame est dans le sillon glosso-épiglottique, il faut exercer une traction vers le haut de l’ensemble du laryngoscope,
dans l’axe du manche (fig. 6.12). L’orifice glottique devient visible, limité latéralement par les cordes vocales (fig. 6.13). Il faut veiller ici à ne pas faire levier sur
les incisives supérieures, mais soulever le laryngoscope en bloc pour ne pas traumatiser les dents. L’orifice glottique étant bien dégagé, la sonde d’intubation dont
l’étanchéité du ballonnet aura été vérifiée auparavant, est introduite à travers cet orifice, sa concavité étant dirigée vers le haut et à droite (fig. 6.14.). Le ballonnet
est alors gonflé. Maintenant il faut s’assurer que la sonde est en bonne position : l’expiration est perçue à l’orifice externe de la sonde si le patient respire
spontanément ou après quelques pressions exercées sur le thorax ; le murmure vésiculaire est perçu net et symétrique à l’auscultation des deux champs
pulmonaires au cours d’une ventilation assistée au ballon. Si l’intubation est sélective, la sonde doit être retirée de quelques centimètres après le dégonflement du
ballonnet. Ensuite il faut s’assurer que le ballonnet est correctement gonflé : pas de fuite perceptible au niveau du nez ou de la bouche ; le ballonnet extérieur
de contrôle, qui reflète la pression régnant dans le ballonnet trachéal, doit être dépressible au doigt. Trop gonflé, il peut entraîner une nécrose de la muqueuse
trachéale. Une fois en place, la sonde doit être protégée des morsures par une canule de Guedel et fixée à l’aide d’un cordon ou lacet et/ou de sparadrap (fig. 6.15.).
Intubation naso-trachéale Epiglotte
Intubation oro-trachéale Glotte
Cornets Cordes vocales (à travers la glotte)
Luette Oesophage
Epiglotte
Corde vocales
Trachée
Oesophage
Fig. 6.10. Intubation. Anatomie de la filière glottique
Introduire la lame latéralement à droite puis revenir sur la ligne médiane en repoussant la langue vers la gauche.
Fig. 6.11. Introduction de la lame du laryngoscope
Progression de la lame jusque dans le sillon glosso-épiglottique.
Traction dans l’axe du manche du laryngoscope, tout en mettant la tête en hypertension à l’aide de la main droite.
Traction vers le haut dans l’axe du manche du laryngoscope.
Fig. 6.12. Progression de la lame du laryngoscope
les indications
DANS L’URGENCE, l’intubation oro-trachéale est préférable. Ce geste est le plus souvent précédé d’une induction anesthésique, pour en faciliter la réalisation. Après s’être ganté, l’opérateur vérifie l’étanchéité du ballonnet. Il optimise l’oxygénation par ventilation manuelle à l’aide d’un ballon, en oxygène pur. Il effectue alors la laryngoscopie en refoulant le massif lingual vers la gauche pour visualiser les cordes vocales. Il introduit la sonde d’intubation dans la trachée. Dès que les cordes vocales sont franchies, le ballonnet est gonflé, la canule oro-pharyngée (type Guedel) est mise en place.
Dans le même temps, l’infirmier effectue une compression transcricoidienne de l’œsophage (manœuvre de Sellick) jusqu’à ce que le ballonnet soit gonflé. Cette manœuvre a pour but d’éviter un reflux et une inhalation du contenu gastrique.
L’INTUBATION NASO-TRACHEALE, réalisée sous contrôle laryngoscopique ou à l’aveugle peut se compliquer de trajet sous-muqueux et d’infections sinusiennes. A l’inverse, elle améliore les soins de bouche et les conditions du sevrage ventilatoire en l’absence de trachéotomie.
L’INTUBATION SOUS FIBROSCOPIE est utile pour les inutbations difficiles, voire impossibles. La sonde d’intubation est glissée au préalable sur le fibroscope qui est poussé à travers l’orifice glottique sous contrôle de la vue.
Lame dans le sillon épiglottique
Langue
Epiglotte
Cordes vocales
Anneaux trachéaux
Fig. 6.13. Visualisation de la glotte
(Sauveteur placé derrière la tête de la victime
La main droite introduit la sonde dans le coin de la cavité buccale
La main gauche introduit la sonde, main sous le menton, manche de la sonde dans le prolongement du menton vers le thorax)
Fig. 6.14. Introduction de la sonde d’intubation
Fixation solide de la sonde d’intubation.
Elle se fait à l’aide de sparadrap ou, mieux, par un cordon ou un lacet. Le cordon peut passer soit autour du cou pour être serré afin de ne pas comprimer les vaisseaux, soit au-dessus des oreilles, sans être serré pour éviter de provoquer des lésions au niveau de l’insertion du pavillon de l’oreille. Cette position est souvent traumatisante pour le pavillon de l’oreille et le risque existe de voir le cordon glisser sous l’oreille avec pour conséquence le risque d’une extubation accidentelle (cordon trop lâche).
Fig. 6.15. Fixation solide de la sonde d’intubation
PROTOCOLE DE SOINS – INTUBATION TRACHEALE
OBJECTIFS
Ce geste réalisé par le médecin, souvent dans un contexte d’urgence, sera entouré de toutes les précautions de sécurité vis-à-vis du patient. Il requiert efficacité et rapidité.
AVANT L’INTUBATION
- Vérifier le matériel
Chariot d’urgence à proximité
Matériel d’aspiration prêt et vérifié :
- Bocal de recueil relié à une source de vide
- Tuyau et valve d’aspiration
- Un jeu de sonde de différents calibres.
Plateau d’intubation contenant :
- Laryngoscope manche (piles de rechange), lames adultes (3 tailles) et enfants (lame droite…)
- Une pince de Magill
- Un mandrin souple
- Une seringue de 20 ml
- Sondes d’intubation de différents diamètres : 7 à 9 (adulte), 5,5 à 7 (adolescent), 2,5 à 5 (sans ballonnet, petit enfant)
- Un jeu de canules oro-pharyngées
- Un lacet de fixation.
Matériel d’assistance ventilatoire :
- Un jeu de masques
- Un insufflateur manuel relié à une source d’oxygène.
- Préparer le patient
- Information sur le geste qui va être réalisé
- Installation en décubitus dorsal, tête en hyperextension (en l’absence de contre-indication)
- Vérification de la liberté des voies aériennes supérieures (retrait des prothèses dentaires)
- Mise en place du monitorage de surveillance (cardioscope, oxymètre de pouls, tensiomètre)
- Mise en place ou vérification de la voie veineuse, et préremplissage vasculaire pour limiter le collapsus de reventilation
- Préparation et injection des divers médicaments prescrits (anesthésiques, atropine, vasopresseur…)
PENDANT L’INTUBATION
- Assistance au médecin
Il s’agira de lui tendre les différents matériels dont il aura besoin (sonde d’intubation, sonde d’aspiration, pince de Magill). Sur sa demande, réaliser la manœuvre de Sellick, gonfler le ballonnet. Les gestes doivent être précis, immédiats, les moins traumatiques possible.
- Surveillance du patient
Elle porte essentiellement sur l’évolution de la saturation en oxygène pendant les différentes manœuvres, mais aussi sur les variations hémodynamiques. Toute modification de la fréquence cardiaque sera signalée. Le collapsus de reventilation, plus ou moins sévère, lié à l’améliorationde la capnie et à la modification brutale du régime des pressions (passage d’une ventilation spontanée en pression négative à une ventilation assistée en pression positive) cède souvent au simple remplissage vasculaire, si nécessaire associé à l’injection en bolus d’un vasopresseur.
APRES INTUBATION
Le patient est réinstallé, et le geste est consigné dans le dossier de soins.
Le drainage thoracique est un geste technique fondamental : 85 % des traumatismes pénétrants thoraciques sont résolus par le seul drainage sous couvert d’une bonne analgésie ; en traumatologie aigue, une fois les veines aériennes supérieures libérées, la cause essentielle de détresse respiratoire précoce est un épanchement pleural compressif ; ultérieurement au cours des soins intensifs divers que peut nécessiter un blessé de guerre ou un malade en réanimation, on est confronté aux pneumothorax spontanés ou iatrogènes, aux épanchements mixtes cloisonnés ou à des emphysèmes.
L’épanchement pleural se constitue souvent « à thorax fermé » : il est alors dangereux par l’effet compressif lié à son volume. Les plaies thoraciques réalisent des épanchements « à thorax ouvert » : le poumon sous-jacent ne peut plus s’expandre à l’inspiration. Le drainage est nécessaire dans les deux situations mais la seconde exige parallèlement de boucher les orifices traumatiques.
Si l’acte de drainer est un impératif de survie, il doit être suivi de la recherche soigneuse de l’origine de l’épanchement : l’air provient de la trachée, des bronches, du parenchyme alvéolaire ou de l’œsophage ; le sang provient des artères intercostales pour les deux tiers des hémothorax, ou du parenchyme pour le reste ; le liquide peut être d’origine mécanique (« glucothorax »), inflammatoire ou purulent ; un épanchement formé d’air et de liquide d’allure digestive évoque tout de suite une plaie de l’œsophage.
comment decider d’un drainage thoracique
L’indication est évidente devant un « thorax soufflant ».
Elle s’envisage au moindre doute en cas de trauma thoracique : sur le terrain, une détresse respiratoire précoce et marquée exige une décompression sur place qui, sans aller jusqu’au drain, est au moins une ponction à l’aiguille jusqu’au soulagement respiratoire ; à l’hôpital, la radiographie pulmonaire est le geste le plus immédiatement utile, à condition de la réaliser de face en proclive ou en latéral pour objectiver un niveau ; chez le polytraumatisé, l’évaluation rapide mais très complète de l’ensemble des lésions est idéalement obtenue par tomodensitométrie (TDM) corps entier à balayage hélicoidal ; les coupes thoraciques identifient parfaitement tout épanchement et son retentissement.
La survenue d’un emphysème sous-cutané impose la recherche d’un pneumothorax et, dans les suites précoces d’une trachéotomie, fait envisager une plaie trachéale.
Un pneumothorax est évoqué devant une douleur spontanée d’un hémitorax sonore à la percussion, silencieux à l’auscultation et inerte à la palpation des vibrations vocales. La radiographie thoracique ou la TDM le confirment. En l’absence d’imagerie, devant une détresse respiratoire, on réalise une ponction exploratrice : une seringue de 20 ml emplie de lidocaine à 1 % est reliée à une IM ; on plante l’aiguille jusqu’à la garde dans l’hémithorax suspecté, au 2ème espace intercostal, sur la ligne médioclaviculaire ; la présence de bulles à l’aspiration confirme le diagnostic ; on retire l’aiguille doucement pour infiltrer de lidocaine chaque plan de la paroi en vue de la pose du drain (fig. 6.16).
Un épanchement liquidien est également suspecté en cas de douleur hémithoracique, mais surtout lorsque l’on constate une toux au changement de position, une matité à la percussion, un silence à l’auscultation et l’absence de vibrations vocales.
Là encore, si l’imagerie n’est pas disponible, la ponction exploratrice s’impose si la détresse respiratoire est évidente ; on la réalise de préférence dans le creux axillaire, au 5ème espace intercostal, chez un sujet en proclive.
Seringue étanche 20 à 30 ml Xylocaine 1 %
Au retrait, infiltration de chaque plan, jusqu’à la peau.
Fig. 6.16. Repérage d’un épanchement à l’aiguille montée
technique du drainage thoracique
La technique du drainage thoracique est simple. Elle répond à six impératifs rigoureux pour garantir efficacité et sécurité : choix du calibre et du matériau, de la méthode, de la voie d’abord, du mode de recueil et du moment du retrait.
CHOIX DU CALIBRE ET DU MATERIAU. En traumatologie, la règle est une vidange rapide et complète de la plèvre ; cela évite le caillotage (donc la persistance du saignement et de la compression), facilite le retour du poumon à la paroi (donc ralentit le saignement et restaure l’hématose), équilibre les fuites aériques, garantit contre les empyèmes et la fibrose pleurale. On utilise des tubes droits, avec 2 ou 3 perforations latérales, et surtout de gros diamètre, ssoit 36 à 40 F.
En réanimation, un pneumothorax pur est mal drainé par un simple cathéter : il exige de fortes dépressions (200 mmHg) puis finit par se boucher de fibrine en quelques heures ; on lui préfère un tube de 18 ou 20 F. Un épanchement sanglant ou purulent requiert un calibre important, 32 F au moins. Une pleurésie sérofibrineuse est évacuée par thoracocentèse.
CHOIX DE LA METHODE. L’usage du trocart de Joly doit être évité, ou, à la rigueur, réservé au pneumothorax indiscutables et importants de la grande cavité. Le trocard de Monod limite le calibre du tuyau utilisé à 28 F ; il se conçoit en chirurgie thoracique pour des interventions précises bien cadrées.
La « mini-thoracotomie » au doigt est la technique la plus sûre, la plus efficace, la plus facile et adaptée à tous types d’épanchement à drainer ; elle permet aussi la simple décompression pleurale sans drainage lorsqu’il s’agit, sur le terrain, de parer au plus pressé dans l’attente d’une évacuation (fig. 6.17., 6.18. et 6.19.).
CHOIX DE LA VOIE D’ABORD. Le tube ou l’aiguille exploratrice éventuelle doivent passer au bord supérieur de la côte inférieure de l’espace intercostal choisi : ils évitent ainsi le paquet vasculo-nerveux.
Le meilleur site d’insertion d’un drain de gros calibre est le 4ème espace, dans le creux axillaire : le plus large, il donne accès aux régions déclives chez un sujet couché; chez l’homme il est immédiatement sous-jacent au mammelon ; chez la femme, on se sert de l’angle de Louis pour identifier le 2ème espace puis redescendre jusqu’au 4ème ; le drain est orienté vers le bas, en dedans et antérieurement.
Il suffit de pousser le tuyau de la longueur d’un travers de main dans la cavité pleurale ; on évite ainsi de le plier ou de blesser un organe.
Il est formellement déconseillé de placer un drain à l’aveugle au-dessous du 4ème espace ou ailleurs qu’au niveau du 2ème espace sur la ligne médioclaviculaire ; des sites différents requièrent un repérage radiographique, si possible tomodensitométrique.
A gauche, il faut se méfier chez le traumatisé de la déchirure diaphragmatique, susceptible de permettre le passage des organes creux digestifs dans le thorax : l’image radiographique peut en imposer pour le pneumothorax ! Il est sage de mettre en place une sonde gastrique pour bien identifier la place des organes creux.
LE SYSTEME DE RECUEIL. La vidange complète n’est assurée que si le drain reste perméable et que la pression intrathoracique demeure supérieure à celle du drain lui-même : c’est pourquoi la valve de Heimlich doit être proscrite, en dehors de la situation exceptionnelle du transport dans des conditions extrêmes ; encore doit-on, dans ce cas, prendre soin de la traire régulièrement ; l’aspiration continue est donc impérative (fig. 6.20.), entretenue autant que possible durant le transport par des systèmes électriques, et la traite du drain est une constante préoccupation ; il est déconseillé de clamper un drain : on risque d’oublier le clamp ou de fragiliser le tuyau ! Le changement de bocal se fait en pinçant le tuyau de ses doigts.
Les sytèmes de recueil doivent rester sous le niveau du thorax pour éviter tout risque de reflux du liquide drainé.
Le réglage de la dépression n’est pas fixé à priori : il faut obtenir un mouvement unidirectionnel régulier du liquide, allant du thorax au bocal.
Le fonctionnement régulier du drain est essentiel : la surveillance périodique vérifie l’absence de fuites, d’obstacles ou de débordements ; le volume et la nature du drainage sont essentiels à connaître pour la prise des décisions de chirurgie d’hémostase ou d’aérostase. Le poumon doit être parfaitement « à la paroi » d’emblée, ce que confirme un cliché de face dès que possible puis quotidien. Un drain inefficace doit être remplacé sans délai.
ABLATION DU DRAIN THORACIQUE. On retire le drain thoracique dès qu’il ne donne plus depuis quelques heures ; si le cliché avant retrait est satisfaisant et que la cause de l’épanchement a disparu, l’ablation du drain est toujours un succès ; l’épreuve de clampage est inutile ; elle n’offrirait d’ailleurs aucune garantie. Le retrait se fait au cours d’une brève apnée en expiration ; il est suivi d’une radiographie du thorax et de contrôle.
Incision de la peau
Index gauche dans la plaie
Pince fermée dans la main droite tenue fermement à 0,5 cm du bout :
Perforer / dilater les intercostaux.
Fig. 6.17. Mini-thoracotomie au doigt
Index gauche dans la perforation… pénètre la plèvre
Danger = 0
Certitude du placement
Calibre maximal
Matériel réduit
Décompression simple
Fig. 6.18. Mini-thoracotomie au doigt
Insertion du drain
Saisi entre les mors de la pince
Déjà monté sur le bocal
… ou abstention : simple décompression ! boucher la plaie
Fixation : bourse + spartiate
Fig.6.19. Mini-thoracotomie au doigt
- Bocaux d’aspiration en verre avec source d’aspiration à la prise de vide murale.
- Bocal d’aspiration thoracique en plastique à usage unique.
- Kit thoracique avec « colonne de Jeanneret » à usage unique.
- Branchement sur le malade – Un bocal – relié à - Un deuxième bocal (liquide antiseptique ou eau stérile et bouchon en caoutchouc) – relié à (vide) – manomètre aspiration fiable ou colonne de Jeanneret (eau stérile déminéralisée)
- Branchement sur le malade – container en plastique à usage unique – vide – source d’aspiration fiable
- Branchement sur le malade – chambre de bullage ou de syphonnage (colonne faisant fonction de colonne de Jeanneret – vide – source d’aspiration fiable).
Fig. 6.20.
PROTOCOLE DE SOINS – DRAINAGE THORACIQUE
DEFINITION – OBJECTIFS
Le drainage thoracique permet l’évacuation d’un épanchement liquidien et/ou gazeux et la réexpansion pulmonaire par la mise en place d’un ou plusieurs drains dans la cavité pleurale.
Le drain doit être de calibre suffisant pour éviter l’obstruction par des dépôts fibrineux ou des caillots. Le drainage doit être irréversible, c’est-à-dire qu’il doit permettre le passage de l’air et du sang du thorax vers l’extérieur et non en sens inverse.
INDICATIONS
Epanchement pleural gazeux (pneumothorax, on pourra utiliser un pleurocathéter de calibre plus petit) ou liquide (hémothorax, pleurésie, chirurgie thoracique).
MATERIEL
- Drain pleural (drain de Joly, trocart de Monod, pleurocathéter)
- Pack de 3 champs stériles
- Boîte d’instruments (avec pince de Kocher, ciseaux, bistouri)
- Compresses stériles
- Antiseptiques
- Clamps
- Système d’aspiration (colonne de Jeanneret, manomètre de vide mural raccordé à 2 bocaux, kit thoracique à usage unique simple ou avec colonne faisant fonction de colonne de Jeanneret)
- Matériel pour anesthésie locale (xylocaine 1 %, seringue 10 ml, aiguille IM)
- 2 bobines de fil serti non résorbable (1 pour fixer le drain, 1 pour préparer la « bourse »)
- 2 tuyaux stériles : 1 pour raccorder le drain au système aspiratif et 1 pour raccorder le système aspiratif à la prise de vide, éventuellement un tuyau pour raccorder les 2 bocaux
- Pour le médecin : sarrau stérile, calot, masque, gants stériles
- Pour l’infirmier : calot, masque.
MONTAGE ET DESCRIPTION DES MATERIELS UTILISES
PREPARATION DU MALADE
- Malade à plat, bras relevé au-dessus de la tête (le maintenir s’il y a lieu)
- Rasage (aisselle, hémithorax)
- Pré-champ large avec antiseptique moussant et dermique.
DEROULEMENT DU GESTE
- Mise en place des champs stériles
- L’infirmier donne au médecin tout le matériel qu’il dispose sur les champs
- Le médecin pratique l’anesthésie locale si le patient est conscient
- Le médecin repère le point de ponction, en général sur la ligne axillaire moyenne au niveau du 4ème espace intercostal (ligne mammelonnaire) ; le drain est orienté vers le haut en cas d’épanchement aérique, vers le bas en cas d’épanchement liquidien. Le drain est raccordé au système aspiratif, il est fixé et on prépare une bourse avec du fil non résorbable
- Après branchement du drain au système aspiratif, l’infirmier surveille le bullage et/ou l’aspect et la quantité de liquide arrivant dans le bocal d’aspiration
- Pansement de propreté
- Cliché thoracique vérifiant la position du drain et l’efficacité du drainage (poumons à la paroi).
*Par sécurité, tous les raccordements (tuyau sur raccord biconique, droit ou en Y) ne doivent jamais être maintenus ou recouverts par du sparadrap.
SURVEILLANCE – ROLE DE L’INFIRMIER
- Surveillance de tout patient de réanimation : clinique (pouls, pression artérielle, ventilation, saturation, pâleur, sueurs, cyanose, conscience) et paraclinique (gazométrie, hémogramme).
- Surveillance spécifique du drainage : bullage, débit horaire du drain, pression du respirateur si le patient est ventilé.
ABLATION DU DRAIN
Elle se fait quand le poumon est collé à la paroi et quand le drain ne bulle plus. Elle se fait souvent 24 heures après clampage du drain, sans modification radiologique.
*Matériel :
- 2 champs stériles
- Compresses stériles
- boîte d’instruments (ciseaux, bistouri, pince de Kocher)
- 1 flacon de recueil stérile
- Nécessaire à pansements
- Pour le médecin : calot, masque, gants stériles
- Pour l’infirmier : calot, masque, gants stériles
*Déroulement du soin :
- malade dans la même position que pour la mise en place
- mise en place des champs stériles
- asepsie de la peau
- retrait du drain thoracique sous aspiration d’un geste rapide par l’infirmier et simultanément le médecin obstrue l’orifice du drain en serrant la bourse
- prélèvement de l’extrémité du drain pour mise en culture
- pansement de propreté
- cliché thoracique de contrôle.
POINTS CLES
- L’hypoxémie sévère est caractérisée par l’existence d’une cyanose, visible au niveau des extrémités (lèvres, lobes d’oreilles), et par l’apparition de marbrures cutanées aux deux genoux, témoins de la gravité clinique.
- L’utilisation d’un saturomètre de pouls, mesure non invasive, permet, en obtenant un chiffre de la saturationen oxygène de l’hémoglobine, de confirmer l’impression clinique. Le diagnostic de certitude se fait en réalisant une gazométrie artérielle : classiquement une PaO2 < à 60 mmHg, une SaO2 < à 90 % et/ou une PaCO2 > à 60 mmHg permettent de caractériser l’état d’insuffisance respiratoire aigue.
- La conduite à tenir en présence d’une détresse respiratoire est d’assurer la liberté des voies aériennes supérieures puis si nécessaire de réaliser une assistance ventilatoire au masque et au ballon. L’intubation est la première étape vers l’assistance ventilatoire à l’aide d’un ventilateur. Un pneumothorax ou un hémothorax peut être à l’origine de la détresse respiratoire. La mise en place d’un drainage aspiratif est souvent suffisante pour traiter cette détresse.