Urgence - Fièvre chez une femme enceinte

URGENCE – FIEVRE CHEZ UNE FEMME ENCEINTE

URGENCES – INFECTIONS

P 511 Urgences médicales A. Ellrodt

FIEVRE CHEZ UNE FEMME ENCEINTE

• Points importants

- Pyélonéphrite et listériose sont fréquentes et potentiellement catastrophiques.

- Le traitement comportera toujours au moins 3 g d’amoxicilline

- Pièges : thromboses veineuses, appendicites, hépatites, et chorio-amniotite en fin de grossesse. Le paludisme même > 12 mois (non falciparum).

• Circonstances de diagnostic

- Fièvre (> 38 °). Une hypothermie (vérifiée en rectal) < 36 ° C est un signe d’infection sévère.

- Douleur abdominale, myalgie, asthénie, diarrhée, vomissements, céphalées, toux : la température doit être mesurée par voie rectale, on ne plaisante pas.

• Examen clinique

- Recherchez : antécédent d’infection urinaire, sérologie de toxoplasmose, rubéole ; perte des eaux ou de liquide douteux, métrorragies ; mouvements actifs.

- Examen de l’utérus : contractilité, bruits du cœur ; au spéculum, existe-t-il un écoulement amniotique (Amniotest) ? Scrutez la peau à la recherche d’une éruption. Pesez et prenez la pression artérielle, c’est une femme enceinte…

- Bandelette urinaire systématique. (voir ch. Infections urinaires basses).

• Examens complémentaires

- En l’absence de cause évidente (angine, panaris…), certains sont systématiques : ECBU, hémocultures en écrivant « avec recherche de listéria » : au moins 2 si la fièvre persiste plus de 24 h et dépasse 38 °

- Selon les cas : NFS, CRP (VS sans valeur), transaminases ; frottis parasitaire si approprié, échographie abdominale, PL.

- Certains examens font peur mais peuvent être réalisés si nécessaire (douleur thoracique ou dyspnée inexpliquées, signes neurologiques) : radio graphie de thorax, avec protection (plutôt psychologique) ; scintigraphie pulmonaire ; scanner crânien sans injection. Parlez au radiologue.

• Causes et traitement

1. 1. Pas de cause évidente et plus de 38 ° depuis plus de 24 h

- Après 2-3 hémocultures : amoxicilline 1g * 3 au moins, pendant 10 jours. Macrolide en cas d’allergie. Ceci pour le risque de listériose.

1. 2. Infection urinaire

- Cystite : ECBU indispensable. Traitement 7-10 jours, par C1G (céfalexine, céfaclor), ou nitrofurantoine sauf les 2 dernières semaines. Relais par amoxicilline si sensible. Après le sixième mois ou en cas de récidive, traitement continu nitrofurantoine sauf 15 derniers jours (50-100 m/j), céfalexine 250 mg/j ou amoxicilline. ECBU à 1 semaine puis mensuel.

- En cas de pyélonéphrite : ceftriaxone IM ou IV (1 g / j) + gentamycine 3 mg/kg/jour dans les formes graves en une à deux injections IM ou perfusions de une heure.

1. 3. Listériose

- Toujours crainte devant une fièvre nue ou pseudo-grippae, surtout au 3ème trimestre, mais à tout moment. Diarrhée, douleur lombaire, signes laryngés sont possibles. Méningite très rare. Faire 2 hémocultures. Ne faites pas de sérodiagnostic. Si le diagnostic est hautement suspecté : amoxicilline 200 mg / kg / jour et ajoutez un aminoside si l’apyrexie n’est pas obtenue en 48 h.

- Par prudence, 1 g d’amoxicilline/ 8 h per os * 10 jours devant tout syndrome (pseudo-) grippal chez une femme enceinte. Cela peut suffire en cas de listériose si donné précocement. Hospitalisation alors non systématique. Prévenez l’obstétricien qui devra examiner et faire analyser le placenta.

1. 4. Appendicite, cholécystite et…GEU

Appendicite : diagnostic difficile au dernier mois : douleur parfois épigastrique ou péri-ombilicale, fièvre modérée et rare, arrêt du transit et vomissements inconstants. Examinez en décubitus latéral gauche et palpez la région latéro-ombilicale. Défense, contracture et douleur à droite au TV inconstants. Recherchez : douleur localisée en fosse iliaque droite ou au flanc à la toux ou à la compression controlatérale, ou à la décompression. La cholécystite peut se traduire par une fièvre isolée. GEU : un (rare) hématocèle du Douglas peut se traduire par une fièvre isolée. L’échographie normale n’élimine pas l’appendicite. La biologie peut être normale (de plus : polynucléose physiologique lors des grossesses).

1. 5. Hépatites

Hépatites virales parfois anictériques, notamment à CMV. Deux causes rares : herpes simplex avec transaminases à 50 * N, indication urgente à l’aciclovir IV, et l’hépatite E, fulminante une fois sur 5 au troisième trimestre. Toxoplasmose aussi. La stéatose aigue et le HELLP syndrome ne donnent pas des fièvres isolées. Donc en cas d’hépatite une hospitalisation et des avis obstétricaux et infectiologiques sont indiqués.

1. 6. Fièvres éruptives

L’aspect peut permettre le diagnostic (varicelle ++ aciclovir IV). Rubéole possible malgré la vaccination ou en récidive : l’élévation des IgG sur deux prélèvements séparés fera le diagnostic. Les IgM seules ne sont pas fiables. Avis spécialisé.

1. 7. Toxoplasmose

Souvent inapparente ou éruption discrète, adénopathies diffuses souvent, +- élévation modérée des transaminases. Diagnostic cliniquement impossible ; le chat n’augmente pas le risque. Diagnostic sur l’élévation des Ig sur deux prélèvements successifs. Dosage des IgM souvent faux, elles peuvent persister longtemps après infection préalable à la grossesse. Le traitement (spiramycine 3 cp à 3 M UI/jour) semble réduire le risque fœtal, et peut être commencé en cas de suspicion dans l’attente des sérologies, en accord avec l’obstétricien.

1. 8. Signes anormaux d’ordre gynéco-obstétrical

Rupture amniotique avec liquide trouble, ou leucorrhée, contractions utérines, col ouvert : prélèvement bactériologique (vaginal) et transfert en service d’obstétrique. Salpingite : pertes sales, douleur pelvienne. Prélèvements locaux standard et pour les chlamydiae, examen d’urine pour recherche de chalmydiae par PCR, une échographie (peut être normale) et avis gynéco-obstétrical.

1. 9. Autres infections

- Tuberculose, Osler, complications du Sida, paludisme, toxoplasmose, syphilis

- Grippe, non anodine, on l’appelait « la grande avorteuse ».

1. 10. Fièvres non infectieuses

- Nécrobiose aseptique d’un fibrome responsable d’une douleur abdominale basse, perçu au TV, confirmé par l’échographie.

- Phlébite : les D-dimères n’éliminent le diagnostic que combinés à la probabilité clinique ; souvent (pas toujours) élevés pendant la grossesse ; écho-doppler et / ou scintigraphie pulmonaire. Héparine calcique SC au premier trimestre (AMM), ou HBPM (daltéparine et énoxaparine) ensuite. AVK interdits.

• Traitement symptomatique

Contrôler la fièvre. Hydratation, qui se surveille par la pesée, et la clarté des urines. Mesures physiques (vêtements légers, ventilation, voire ventilation après humidification) et paracétamol peuvent être utilisés, pas les anti-inflammatoires lors des 6 derniers mois, ni probablement avant, (risque de fausse couche).

• Qui hospitaliser ?

D’une manière générale, celles qui ont : les mêmes critères qu’en dehors de la grossesse ; une pyélonéphrite, un paludisme, une phlébite ou EP ; des contractions augmentées, une rupture de membranes suspectée ou avérée.