Urgence - Crush syndrome

URGENCES VITALES

 

P 194

 

CRUSH SYNDROME

 

Définition

-           Syndrome de compression des membres, du thorax ou de l’abdomen entraînant une rhabdomyolyse traumatique

 

DIAGNOSTIC POSITIF

Contexte

-           Incarcération, écrasement, ensevelissement

-           Durée de la compression

-           Importance du traumatisme

-           Compression thoraco-abdominale associée

-           ATCD médicaux

-           Traitements suivis

Signes fonctionnels

-           Trouble de conscience

-           Dyspnée, cyanose, sueurs

-           Douleur thoracique

-           Déformation, augmentation de volume, plaie

-           Pâleur, marbrures, phlyctènes

-           Troubles de la motricité distale

Examen clinique

Avant décompression

-           Signes de choc par hypovolémie (pouls filant, PA en baisse, différentielle pincée, pâleur cutanéo-muqueuse, extrémités froides, angoisse, agitation, polypnée, soif, sueurs) mais la PA peut être maintenue par hémostase transitoire

-           Etat de conscience variable (Glasgow)

-           Modification de la motricité d’aval, absence ou asymétrie des pouls distaux

-           Emphysème sous cutané, hémothorax, pneumothorax

Après décompression : rechercher

-           Hématomes

-           Douleurs abdominales localisées (foie, rate), palpation des côtes, hémopéritoine

-           Auscultation cardio-pulmonaire : hémothorax, pneumothorax, rupture diaphragmatique

-           Délabrement cutané, fracture des os longs voire amputation traumatique

-           Lésions associées : polytraumatisme, brûlures…

Monitoring

-           SpO2, normale ou en baisse

-           ECG : TDR ou TDC, signes d’ischémie (contusion myocardique), post rhabdomyolyse, signes d’hyperkaliémie

-           Glycémie capillaire

-           Hémocue/microhématocrite : normal ou en baisse

-           T°

-           PA normale ou en baisse

 

L’association de signes dans ces 4 rubriques fait hautement suspecter le diagnostic positif.

 

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MECANISME LESIONNEL

 

1.

-           Compression lente et prolongée des masses musculaires, du thorax ou de l’abdomen, sans lésion interne à mort par asphyxie

-           Accident précoce à la levée de la compression : arrêt cardiaque par hyperkaliémie brutale et détresse circulatoire par acidose et hypovolémie

-           Insuffisance rénale aigue tardive par acidose, myoglobinurie et état de choc.

 

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Compression pure

  

2.

-           Lésions par compression pure + lésions de type broiement des masses musculaires, fractures, plaies et lésions vasculaires conséquences du traumatisme initial.

 

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Compression mixte

  

TRAITEMENT

 

SYMPTOMATIQUE

 

GRAVE

-           Avant décompression

• o    2 VVP (14-16 G) au niveau du territoire cave non comprimé
• o    Remplissage préventif par macromolécule
• o    Préparer le pantalon antichoc
• o    O2 au masque
• o    Remplissage par macromolécules (500 – 1000 ml) avant désincarcération)
• o    Si troubles de conscience – détresse respiratoire : intubation oro-trachéale le plus précocement possible au cours de la désincarcération, après induction par étomidate (0,2-0,3 mg/kg en IVL), ou kétamine (2 mg/kg en IVL) et Célocurine 1 mg/kg en IVD
• o    Ventilation mécanique en FiO2 = 1

-           Après décompression

• o    Continuer remplissage pour PAS = 80 mmHg
• o    Troubles de conscience – détresse respiratoire à anesthésie intubation
• o    Prévoir transfusion de culots globulaires isogroupes isorhésus, ou 0 nég. en urgence

 

PAS GRAVE

-           2 VVP (14-16 G) avec Ringer Lactate ou NaCl 0,9 %

-           Analgésie – sédation : Fentanyl 50 – 100 mcg en IVD +- Hypnovel 2,5 – 5 mg en IVD

-           Prévention de l’insuffisance rénale et de l’hyperkaliémie : poursuite du remplissage par Ringer Lactate (1000 ml) + Lasilix 1 mg / kg en IVD

-           Prélèvements pour groupe sanguin, RAI, numération, hémostase

 

ASSOCIE

-           Oxygénothérapie en fonction de la SpO2

-           Protection thermique

-           Protection psychologique (contact verbal rassurant et permanent)

-           Sonde gastrique

-           Plaie ou délabrement cutané : antibiothérapie par Augmentin IVL 2 g en IVD

-           Garrot pneumatique si dégagement très tardif > 6 heures = dernier recours

-           Amputation de dégagement si désincarcération impossible

 

ETIOLOGIQUE

-           Pneumothorax compressif : exsufflation à l’aiguille

-           Hyperkaliémie menaçante : Bicarbonate de Na à 8,4 % (1 ml/kg) +- gluconate de Ca à 10 % (10-30 ml en IVL)

 

STRATEGIE DE TRANSPORT

-           Transport systématique en milieu hospitalier dans un service de réanimation ou sale de déchocage

 

SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT

-           Conscience ; FC, PA, FR, scope, SpO2, ETCO2, coloration des téguments, auscultation cardio-pulmonaire, hémocue, hématocrite.

 

IMPORTANT

-           La ventilation avec PEP et l’analgésie par Kalinox sont à proscrire car peuvent aggraver des lésions pulmonaires associées.

-           La tachycardie peut être remplacée par une bradycardie paradoxale signifiant une grande hypovolémie centrale dont le seul traitement est le remplissage rapide

-           Le remplissage vasculaire doit être précoce pour prévenir l’apparition de l’insuffisance rénale et l’hyperkaliémie

-           Se tenir prêt à toute aggravation (matériel d’aspiration, remplissage, drogues) avant décompression : arrêt circulatoire par hyperkaliémie, détresse circulatoire par acidose et hypovolémie.