Toxicité neuroleptiques

TOXICITE NEUROLEPTIQUES

 

 

Effets latéraux :

C - Manifestations diverses :  

5- Syndrome malin :

Il s’agit de l’accident le plus grave : le taux de mortalité est de 10 à 20 %.    

 

Conduite de la cure neuroleptique : 

A - Mise en route et suivi du traitement :

1- Éliminer les contre-indications :

Il n’existe pas de contre-indication absolue.

Les contreindications relatives et les précautions d’emploi sont :

• la maladie de Parkinson (si la prescription est indispensable, on choisit un neuroleptique ayant peu d’effets extrapyramidaux comme la clozapine, la rispéridone ou l’olanzapine) ;

• la sclérose en plaques lors d’une poussée ;

• toute maladie dégénérative du système nerveux central ;

• la porphyrie (seule la chlorpromazine peut être utilisée) ;

• une comitialité mal équilibrée ;

• un risque connu de glaucome à angle fermé qui contre-indique les neuroleptiques anticholinergiques ;

• les antécédents de syndrome malin qui nécessitent alors la mise en route d’un traitement par un neuroleptique d’une autre classe chimique que celui incriminé ;

• la clozapine (antécédents de leucopénie, d’agranulocytose) ;

• des dyskinésies tardives invalidantes, diminuées puis aggravées par les neuroleptiques ;

• les affections cardiovasculaires graves ;

• la grossesse et l’allaitement : le traitement doit être évité surtout durant les 10 premières semaines même si le risque tératogène est faible ; l’allaitement est à proscrire. L’innocuité de Risperdal et de Zyprexa pendant la grossesse n’a pas été établie.

2- Bilan :

Au début et au cours de la cure neuroleptique, le bilan doit comporter :

• une numération formule sanguine, afin d’apprécier par rapport à l’examen initial une toxicité sanguine imputable au traitement ; pour la clozapine, instaurée en milieu hospitalier, un bilan hématologique préalable et une surveillance hebdomadaire puis mensuelle de la numération de formule sanguine est obligatoire ;

• un bilan hépatique, afin d’apprécier une éventuelle toxicité hépatique des neuroleptiques et de préciser son type ;

• un bilan ophtalmologique, afin de rechercher l’apparition de dépôts pigmentaires ;

• une glycémie, afin de rechercher une hyperglycémie discrète, décrite sous neuroleptiques ;

• la vitesse de sédimentation, afin d’évaluer une accélération ;

• un électroencéphalogramme, afin d’avoir un tracé de référence sans traitement ;

• un électrocardiogramme, afin d’apprécier le retentissement des effets cardiovasculaires.

  

C - Traitement précoce :

La posologie est adaptée en fonction de l’évolution clinique, en recherchant une dose minimale efficace.

 

http://www.medix.free.fr/sim/neuroleptique-psychiatrie.php

 

 

 

Neuroleptiques Administration/Toxicité 

• 33 attribut cliniques possibles trouvé

Manifestations Cliniques

Signes et symptômes

Galactorrée (hypersécrétion de lait)

Galactorrhea/Male

Lactorrhea in a male

         

         Athetosis

État de stupeur

Mouvement de Choreoathetoid

Tremblement

Troubles choréiques

        

         Fièvre Sujet âgé

Prise de poids

Présentation clinique typique

Drogue induite Obésité

Progression de la maladie

Galactorrhea

Démographie et Facteurs de Risque

Population établie de la maladie

Patient: Trouble bipolaire

Groupe de population

Aged Adult

Test Laboratoire

Résultats anormaux de laboratoire - Accru

Numération hématie (Laboratoire)

Desordres à exclure et les Maladies Associées

Les maladies à exclure

Maladie de Parkinson

Les maladies associées et les complications

Drogue induite Syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH

Drogue induite Tremblement

Drogue induite Troubles de la motricité

Dyscinésies

Dyskinésie tardive

Hyperthermie maligne

Maladie de Parkinson

Neuroleptiques Toxicité des médicaments

Obésité

Syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH

Syndrome malin des neuroleptiques

Syndrome parkinsonien secondaire

Mécanisme de Maladie et Classification

Médicaments

Agents anticholinergiques Toxicité

DRUG/Antipsychotic/neuroleptic drug (example)

Pathophysiologie

Pathophysiology/Decreased Salivary Secretion

Processus

PROCESS/Medication/Drug (CONFIRM dose/before treatment)

Toxine

TOXIN/Causes Hyperthermia/Fever

Définition

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Liens externes liés à Neuroleptiques Administration/Toxicité

Google

Wikipedia

Merck

Images

PubMed (National Library of Medicine)

NGC (National Guideline Clearinghouse)

Medscape (eMedicine)

Harrison's Online (AccessMedicine)

NEJM (The New England Journal of Medicine)

http://fr.diagnosispro.com/les_information_sur/neuroleptiques-administration-toxicit%C3%A9/17100.html

 

 

 

DELERUE O. ; DESTEE A. ;

CHU, serv. clin. neurologique, Lille 59037, FRANCE

L'évolution spontanée du syndrome malin des neuroleptiques (SMN) n'excède habituellement pas 3 semaines; le dantrolène et/ou la bromocriptine écourtent ce délai. Dans un cas le SMN, apparu après une injection d'halopéridol décanoate, évolua de façon fluctuante pendant 3 mois, peut être en raison de la poursuite initiale du traitement neuroleptique per os, ou d'une psologie insuffisante de dantrolène

Revue neurologique ISSN 0035-3787 CODEN RENEAM

1990, vol. 146, n^o8-9, pp. 515-517 [3 page(s) (article)] (24 ref.)

Français
Revue : Anglais

Masson, Paris, FRANCE (1893) (Revue)

 

http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=19270549

 

 

 

 

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (EPP)

 

Pertinence des associations de neuroleptiques

     

PROBLEMATIQUE

-          Plusieurs études mettent en évidence un risque de mortalité cardiovasculaire 2.5 fois plus important chez les schizophrènes traités par neuroleptiques (1) (2)

-          Plusieurs facteurs de risques sont identifiés :

• intoxication tabagique
• mauvaise hygiène alimentaire,
• plus grande tendance à l’alcoolisme et à l’usage des substances toxiques
• risque de torsades de pointes lié à certains neuroleptiques

-          Une étude prospective sur 10 ans a montré que plus le nombre de neuroleptiques prescrits était élevé, plus l’espérance de vie était réduite (4).

-          Certaines associations sont déconseillées par L’AFSSAPS en raison des risques majorés de torsades de pointe mais restent utilisées

-          Contexte local : analyse un jour donné des prescriptions de neuroleptiques à l’EPSMR suivi sur 5 ans

Quadrithérapie	0,5	0,0	0,5	0,0
Trithérapie	5,4	4,1	4,7	7,1
Bithérapie	41,5	41,6	49,5	44,9
Monothérapie	52,7	54,3	45,3	48,0
	NOV 2006 n=205	FEV 2007 n=197	SEPT 2009 N=192	OCT 2011 N=196

-          Résultats (3) : pertinence ? réévaluation ?

Neuroleptique en bithérapie n=25	72	80
Neuroleptique en trithérapie n=6	100	83
	Associations pertinentes	Associations réévaluées dans les trois derniers mois

Bithérapies : 72% pertinentes // 80% réévaluées

Trithérapies : 100% pertinentes // 83% réévaluées

Résultats : 77% d’associations pertinentes et justifiées pour les raisons suivantes :

– Dangerosité psychiatrique

– Schizophrénie multirésistante avec chacun des traitements à la dose maximum autorisée

- Période transitoire lors de la recherche de la posologie efficace, mise sous NAP prévue, switch de traitements différents.

- Benzodiazépines non utilisables : échec préalable, efficacité insuffisante dans les troubles anxieux

psychotiques, risque d’accoutumance et de toxicomanie

- Inefficacité des antihistaminiques dans certaines psychoses.

Résultats : 23% d’associations non pertinentes :

- Prescription d’une association déjà essayée et inefficace

- Poursuite d’un traitement inefficace en monothérapie en association

- Prescription illogique d’un neuroleptique à dose désinhibitrice et d’un autre à visée sédative

- Prescription d’emblée de 2 neuroleptiques

- L’absence d’éléments cliniques justifiant du maintien d’une bithérapie instaurée en garde mais non réévaluée

ACTIONS D’AMELIORATION

ASSOCIATIONS DECONSEILLEES

Haldol – Tercian

Autres associations à risques de torsades de pointes

Lithium + Haldol

ASSOCIATION A PRENDRE EN COMPTE

3 Neuroleptiques (ou antipsychotiques)

CONCLUSION

-          Les associations sont possibles avec une surveillance des facteurs de risque (Kaliémie et ECG) et une réévaluation régulière du traitement retrouvées dans le dossier du patient.

Au-delà de l’EPP ..

-          En 2011, 2 cas signalés de morts subites de patients traités par neuroleptiques ont fait l’objet d’une revue de mortalité pluridisciplinaire transmise au centre de pharmacovigilance de Bordeaux.

-          Ces revues ont mis en évidence une surveillance des patients conformes aux recommandations

-          Elles ont conduit à une nouvelle réflexion pour optimiser …

• Le suivi des ECG et de la kaliemie dans le dossier informatisé
• La lecture des ECG avec la coopération de cardiologues
• Le bilan somatique d’entrée à l’aide de l’expertise des urgentistes à proximité des centres d’accueil psychiatriques
• Le relais avec le médecin traitant pour la poursuite de la surveillance biologique et cardiaque.

BIBLIOGRAPHIE

-          (1) Harris EC, Barraclough B « Excess mortality of mental disorder » Br J psychiatry 1998 ; 173 : 11-53

-           (2) Brown S « Excess mortality of schizophrenia » Br j psychiatry 1997 ; 171 : 502-508.

-          (3) Prescrire rédaction « Troubles graves du rythme ventriculaire, morts subites et neuroleptiques » revue prescrire 2002 ; 227 : 276-281.

-          (4) Waddington JL, Youssef HA « Mortality in scizophrenia. Antipsychotic polypharmacy and absence of adjunctive anticholinergics over the course of a 10 year prospective study. Br J psychiatry 1998 ; 173 : 325-9.

REFERENTIELS

-          1) Conférence de consensus sur les stratégies thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques, 13 et 14 janvier 1994, Paris « l’analyse des pratiques cliniques en France montre que l’association de deux ou plusieurs neuroleptiques à polarité distincte est relativement fréquente. (…) Cette pratique n’est validée par aucune étude contrôlée. (..) En l’état actuel des connaissances, toute prescription comportant deux

-          neuroleptiques doit être argumentée et périodiquement réévaluée »

-          2) Fiche de transparence AFSSAPS du 01/10/98 et RMO journal officiel du 14/11/98 sur les neuroleptiques : « Il n’y a pas lieu, dans le traitement d’entretien de la psychose, d’associer 2 neuroleptiques, même s’ils sont à polarité distincte, sauf si leur prescription est argumentée et périodiquement réevaluée ».

-          3) Communiqué de presse de l’AFSSAPS du 21 décembre 2001 « interactions médicamenteuses des neuroleptiques donnant des torsades de pointe » : l’association des neuroleptiques suivants donnant des torsades de pointe est déconseillée (dogmatil, droleptan, haldol, largactil, melleril, nozinan, orap,solian, tercian, tiapridal,,,). Toute association avec le Barnetil (sultopride) est contre-indiquée (produit non disponible sur l’EPSMR).

-          4) Conférence de consensus sur les schizophrénies débutantes : diagnostic et modalités thérapeutiques, 23 et 24 janvier 2003, Paris. « la monothérapie doit être privilégiée si possible sous forme orale »

-          5) Practice guideline for the treatment of patient with schizophrenia second édition, 2004 édité par l’American Psychiatric Association : « the abscence of evidence for combinaitions of antipychotics does not mean that there are no patients who are best treated with such a combination. However their use should be justified by strong documentation that the patient is not equally benefited by monotherapy. (..) Practitioners should be aware that combination therapies increase side effects and drug interaction as well as increased costs and decreased adherence. »

-          6) Recommandations consensuelles du cardiac safety in schizophrenia group : comment minimiser les risques associés à un allongement significatif de l’intervalle QTC chez les personnes souffrant de schizophrénie (5). Les facteurs aggravant les conséquences de l’allongement de l’intervalle Qt sont les suivants : sexe féminin, syndrome du QT long congénital, présence d’une maladie cardiovasculaire sous jacente, insuffisance hépatique et rénale, hypothyroïdie, antécédents d’AVC, hypokaliémie, usage d’alcool ou de substances toxiques, co-prescription de médicaments allongeant l’intervalle QT.

-          7) Recommandations AFSSAPS et HAS du 01/06/05 « sujet âgé et psychotropes » Les sujets âgés de plus de 75 ans ou de plus de 65 ans et polypathologiques sont les plus à risque de iatrogénèse ; la toxicité est majorée lors de l’association de médicaments ayant des effets indésirables communs.

   

http://www.ars.ocean-indien.sante.fr/fileadmin/OceanIndien/Internet/Veille_et_securite_sanitaire/actualites/7-_EPP___Pertinence_des_associations_de_neuroleptiques.pdf

 

 

 

 

Syndrome malin des neuroleptiques - Causes 

• 41 causes possibles trouvées

http://fr.diagnosispro.com/diagnostic_diff%C3%A9rentiel-pour/syndrome-malin-des-neuroleptiques-causes/12066-154.html

 

 

 

Atteintes ophtalmologiques d'origine médicamenteuse

Introduction :

 

Les effets indésirables des médicaments sont liés ou non à leurs propriétés pharmacologiques.

Dans le premier cas, ces effets sont en général prévisibles, indissociables de l’action thérapeutique et souvent dose-dépendants, en tenant compte d’une sensibilité individuelle constitutionnelle ou acquis.

En revanche, dans le deuxième cas, ils sont en général imprévisibles, sans rapport avec la dose et la durée du traitement, et relèvent de réactions immunoallergiques ou de manifestations idiosyncrasiques sur un terrain génétique particulier.

Des facteurs liés au médicament, au malade ou à l’environnement, interviennent également.

La connaissance des effets indésirables des médicaments est essentielle dans toute démarche étiologique.

Ils sont abordés dans le traité de toxicologie oculaire de Grant et Schuman paru en 1993 et résumés dans cet article qui est la suite de nos travaux publiés dans le rapport du Bulletin des sociétés d’ophtalmologie de France en 1985 et de la Société française d’ophtalmologie en 1997.

Il ne sera pas fait de rappel pharmacologique et les références bibliographiques seront limitées aux articles principaux et à celles dernièrement parues.

Appareil lacrymal :

La pathologie lacrymale comprend les troubles de la sécrétion et de l’évacuation des larmes.

Les troubles de la sécrétion sont très fréquents et rassemblés sous la dénomination de « syndromes secs oculaires ».

L’hyposécrétion d’origine neurovégétative relève souvent de l’automédication et de la banalisation de prescriptions retentissant sur le système neurovégétatif.

L’hyposécrétion par altération de la glande lacrymale ou du film lacrymal est plus rare, mais plus grave.

A - Hyposécrétion fonctionnelle :

Les produits responsables sont multiples et les principaux sont cités en les regroupant selon une classification pharmacologique.

La plupart ont une action anticholinergique et induisent des troubles de l’accommodation, de la convergence et une mydriase avec risque de glaucome par fermeture de l’angle chez les sujets prédisposés.

Anticholinergiques (atropine, scopolamine) : ils agissent au niveau de l’innervation parasympathique de la glande lacrymale par interférence au niveau des médiateurs chimiques.

Médicaments ayant des effets parasympathicolytiques : ce sont des antidépresseurs tricycliques (imipramine, amitriptyline), des neuroleptiques (chlorpromazine, halopéridol), des benzodiazépines (diazépam, oxazépam), des antiparkinsoniens (lévodopa, bromocriptine) et des antihistaminiques de type H1 (prométhazine).

Bêtabloqueurs : leur action est surtout marquée chez le sujet âgé.

Par voie locale, les bêtabloqueurs cardiosélectifs engendreraient peu d’effets secondaires sur la glande lacrymale.

Isotrétinoïne : elle possède une action atrophiante sur les glandes sébacées palpébrales, régressive à l’arrêt du traitement.

Modification de la réfraction, troubles pupillaires et de l’accommodation :

A - Sympathomimétiques, anticholinergiques, cholinergiques :

Leurs effets sont bien connus quand ils relèvent de l’action principale du médicament comme un spasme d’accommodation induit par un myotique prescrit pour une hypertonie.

En revanche, l’implication d’un médicament est à rechercher quand cette action neurovégétative n’est pas liée à son utilisation en thérapeutique, comme c’est le cas pour les antalgiques morphinomimétiques, les antiparkinsoniens, les antidépresseurs, les antihistaminiques de type H1, les neuroleptiques dépourvus d’effets adrénolytiques et les molécules suivantes : disopyramide, isopropamide, méprobamate, baclofène, prozapine et oximes.

Hypertonies et glaucomes :

La contre-indication « glaucome » ou « glaucome par fermeture de l’angle » est celle qui est le plus fréquemment mentionnée dans le dictionnaire Vidal.

A - Glaucome par fermeture de l’angle (GFA) :

Le problème est de ne pas méconnaître un état anatomique prédisposant au GFAavant de prescrire une substance à effet mydriatique.

Dans une enquête à propos de 169 crises avérées de GFA, Bechetoille et Carré dénombrent des facteurs déclenchants médicamenteux dans la moitié des cas : 50 % par voie générale, 34 % sous forme de collyres utilisés pendant un examen ophtalmologique et 16 % lors d’administration d’atropine au cours d’une anesthésie générale.

Beaucoup de médicaments possèdent une action parasympatholytique ou sympathomimétique, ce sont : les anorexigènes, les anticholinergiques ainsi que le disopyramide et le néfopam, les antidépresseurs, surtout ceux ayant une structure chimique tricyclique à action noradrénergique et sérotoninergique, les antihistaminiques de type H1 essentiellement représentés par le groupe de l’éthanolamine puis de la phénothiazine et de la propylamine, les antitussifs, les iridodilatateurs locaux : atropine, homatropine, tropicamide, cyclopentolate et phényléphrine, les neuroleptiques représentés par les phénothiazines et les thioxanthènes et les vasoconstricteurs en ophtalmologie et en otorhinolaryngologie à base d’éphédrine et de ses dérivés ou de structures du groupe de l’antazoline.

Cataractes :

C’est en 1935 que le premier cas de cataracte toxique humaine fut rapporté avec un anorexigène : le dinitrophénol.

L’opacification iatrogène du cristallin chez l’homme est rarement démontrée en dehors des corticoïdes et de quelques autres médicaments, d’autant qu’à partir d’un certain âge, de nombreux facteurs métaboliques et nutritionnels interviennent également.

E - Chlorpromazine :

Chef de file des phénothiazines, elle a une action photosensibilisante et entraîne la formation d’opacités poussiéreuses finement granulaires dans l’aire pupillaire, d’abord sous la capsule antérieure, puis dans le cortex antérieur adjacent.

Les granules ont une couleur variant du blanc au jaune brun et se disposent en étoile.

L’atteinte cristallinienne survient lentement chez 25 % des patients recevant pendant une dizaine d’années au moins 300 mg/j et elle engendre rarement une baisse de l’acuité visuelle.

La toxicité des autres phénothiazines n’est pas certaine car elles sont toujours associées, en cas de cataracte, à la chlorpromazine.

Rétine et uvée :

Les atteintes toxiques de la rétine sont nombreuses et variées.

La description de la rétinopathie chloroquinique est détaillée pour rendre compte, d’une manière générale, de la progression des lésions, de leur caractère souvent irréversible et de la nécessité d’effectuer régulièrement une surveillance.

A - Produits responsables :

5- Thioridazine :

C’est la seule des phénothiazines actuellement commercialisées qui induit avec certitude une rétinopathie dose-dépendante.

Pour une dose quotidienne de 800 à 1 000 mg, la toxicité se manifeste après un délai de 2 mois environ par une sensation de coloration brunâtre des objets, une héméralopie, une baisse de l’acuité visuelle et le développement d’une pigmentation noire au pôle postérieur, d’aspect granulaire puis nummulaire.

L’évolution à l’arrêt du traitement est variable, mais souvent défavorable dans les formes étendues par la constitution d’une atrophie choriorétinienne diffuse.

Avec des doses quotidiennes inférieures à 800 mg, la rétinopathie est rare mais possible après 1 année d’utilisation, d’où la nécessité d’une surveillance périodique.

B - Atteintes rétiniennes rares et/ou d’imputabilité douteuse :

Elles ont été rapportées avec les contraceptifs oraux (atteinte des vaisseaux rétiniens), le fer (rétinopathie pigmentaire à début périphérique), la fluphénazine (oedème maculaire), le méthotrexate (atteinte maculaire), le méthoxyflurane (lésions punctiformes blanc jaunâtre disséminées), l’acide nicotinique (maculopathie cystoïde), la D-pénicillamine (altération épithélium pigmentaire), les produits radio-opaques (embolie artère centrale, hémorragies), l’association sulfaméthoxazole-triméthoprime (méningite aseptique, ischémie, uvéite), la trifluopérazine (rétinopathie pigmentaire), le vigabatrin (pigmentation maculaire), et les collyres à base d’épinéphrine et de latanoprost (oedème maculaire chez l’aphaque ou pseudophaque de chambre antérieure) ainsi que ceux à base de myotiques (décollement de rétine).

Motricité oculopalpébrale :

Leur fréquence est faible et les produits incriminés nombreux.

Il faudra suspecter une origine iatrogénique, essentiellement dans les situations suivantes.

Troubles divers :

1- Insuffisances :

Les insuffisances de convergence, d’accommodation, d’amplitude de fusion, du réflexe cortical de fusion, ainsi que les troubles de la coordination, la décompensation d’une hétérophorie, la diplopie intermittente ou non, sont des déficits en relation principalement avec les psychotropes : flunitrazépam, méprobamate, phénobarbital, puis avec les antiépileptiques : carbamazépine, phénytoïne et, plus rarement, avec diverses substances : antibiotiques du groupe des aminosides, aprindine, bêtabloqueurs, ciclosporine, fluoro-5 uracil, interféron, interleukine, magnésium, quinidine, vinblastine, vincristine.

S’il y a intoxication ou surdosage, une atteinte dissociée des muscles oculomoteurs puis une ophtalmoplégie pourront apparaître.

3- Ptosis :

Il est l’expression, soit d’un syndrome myasthéniforme dû aux antibiotiques du groupe des aminosides ou des polymyxines, aux bêtabloqueurs, au lithium, à la D-pénicillamine, au phénobarbital, à la phénytoïne, à la quinidine, soit de l’action sympatholytique du moxisylyte ou de la réserpine ou soit, exceptionnellement, d’une neuromyopathie engendrée par la chloroquine, la vinblastine ou la vincristine

5- Crise oculogyre :

En dehors de quelques cas rapportés à la carbamazépine et à la lévodopa, ce tableau de dyskinésie précoce est dû aux psychotropes : lithium, clozapine, dropéridol, fluphénazine, halopéridol, loxapine, sulpiride et métoclopramide.

Le métoclopramide, qui est un neuroleptique utilisé comme antiémétique et modificateur du comportement digestif, peut induire précocement, surtout chez l’enfant, et sans que cet événement soit dosedépendant, une dystonie aiguë avec rétrocolis.

Syndromes psychovisuels :

Leur sémiologie est extrêmement riche et l’on en distingue deux groupes indiqués ci-après.

B - Hallucinations visuelles :

De nombreuses substances peuvent en provoquer et le risque représenté par l’association de divers médicaments actifs sur le système nerveux central est à souligner.

Les plus souvent en cause sont les psychotropes, les anticholinergiques et les bêtabloqueurs.

Ces deux dernières classes peuvent engendrer des hallucinations après administration par collyre, notamment pour les mydriatiques chez l’enfant.

Les autres substances sont : le baclofène, la bromocriptine, le bromure de pyridostigmine, la ciclosporine, l’époétine alfa, le ganciclovir, l’isoniazide, la kétamine, la lévodopa, la lidocaïne, la pénicilline G, la pentazocine, la pipérazine, la ranitidine et la triprolidine.

http://www.medix.free.fr/sim/atteinte-ophtalmologique.php