Neurologie - Troubles du sommeil 1
NEUROLOGIE
ABREGE MASSON
I. SOMMEIL NORMAL
II. INSOMNIES ET HYPNOTIQUES
III. SOMNOLENCE EXCESSIVE ET TROUBLES DE L’EVEIL
IV. MANIFESTATIONS MOTRICES PAROXYSTIQUES DU SOMMEIL
V. ANNEXES
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
Nationaux
- Diagnostiquer les troubles du sommeil du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
CEN
Connaissances requises
- Connaître l’organisation normale du sommeil
- Connaître les principales causes d’insomnie
- Connaître les principales causes d’hypersomnie
- Connaître les parasomnies
- Connaître les règles élémentaires de prescription des hypnotiques et leurs effets indésirables.
Objectifs pratiques
- Chez des patients réels ou simulés :
o Mener l’interrogatoire et orienter le diagnostic chez un insomniaque
o Mener l’interrogatoire (du patient et de l’entourage) en cas de somnolence
o Evoquer le diagnostic de narcolepsie
o Evoquer le diagnostic de syndrome d’apnée du sommeil
o Evoquer le diagnostic de syndrome des jambes sans repos.
I. SOMMEIL NORMAL
Le sommeil normal est organisé en une succession de stades de sommeil lent et de sommeil paradoxal. Le sommeil lent est subdivisé en quatre stades, de profondeur croissante, essentiellement caractérisés par des modifications EEG : L’alternance des stades de sommeil définit des cycles, constitués des différents stades de sommeil lent, puis de sommeil paradoxal. Trois à cinq cycles de sommeil se succèdent au cours d’une nuit (fig. 19.1.) ; les cycles de début de nuit sont plus riches en sommeil lent profond, les cycles de fin de nuit plus riches en sommeil paradoxal. La durée totale de sommeil est très variable d’un individu à l’autre, les limites habituellement considérées comme normales se situent entre 6 et 10 heures.
SOMMEIL LENT
Léger :
Stade 1 : activité EEG theta (1) / mouvements oculaires lents
Stade 2 : activité EEG theta + fuseaux de rythme rapides + complexes K
Profond :
Stade 3 : > 30 % activité EEG delta (2)
Stade 4 : > 50 % activité EEG delta.
SOMMEIL PARADOXAL
Activité EEG theta + onde en dents de scie + mouvements oculaires rapides en salves + atonie musculaire.
(1) Activité theta : fréquences de 3 à 7 cycles / seconde
(2) Activité delta : fréquences de 0,5 à 2,5 cycles / seconde
Fig. 19.1. Représentation schématique de la répartition des stades de sommeil au cours d’une nuit. Noter l’organisation en cycles du sommeil.
Cycle Cycle 1 Cycle 2 Cycle 3 Cycle 4 Cycle 5
++ ++ +++ ++++ +++++
Veille ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
SL St 1 +++++ ++++++ +++ ++ +++++ ++++ +
St 2 ++++ +++++ ++ + ++ ++ + ++ +
St 3 +++ + ++ +
St 4 ++ + +
SP : Sommeil paradoxal
SL : Sommeil lent
Le sommeil lent léger représente environ 50 % du temps de sommeil total, le sommeil lent profond environ 25 %, et le sommeil paradoxal environ 25 %.
La probabilité de survenue d’un épisode de sommeil varis au cours du temps et obéit à deux grands types de régulations :
- Régulation homéostatique : un épisode de sommeil a d’autant plus de chance de se produire que le dernier épisode de sommeil est éloigné dans le temps et a comporté peu de sommeil lent profond ;
- Régulation chronobiologique : la probabilité maximum de survenue d’un épisode de sommeil se situe entre 1 et 5 heures, avec un pic secondaire entre 14 et 16 heures.
II. INSOMNIES ET HYPNOTIQUES
Etymologiquement, le terme « insomnie » signifie absence de sommeil. Mais il n’existe pas d’insomnie à proprement parler. En moyenne, les « insomniaques » ont un temps total de sommeil et une stabilité de sommeil moindres que les « bons dormeurs », mais avec un très large recouvrement entre les deux groupes, de telle sorte qu’individuellement, la structure du sommeil ne permet pas de différencier un « insomniaque » d’un « bon dormeur ».
La définition de l’insomnie est donc purement subjective. Il y a insomnie quand le sujet ressent son sommeil comme difficile à obtenir, insuffisant ou non récupérateur.
Il n’y a par conséquent aucun examen complémentaire de confirmation diagnostique : les examens complémentaires, et notamment les enregistrements polygraphiques au cours du sommeil n’ont d’intérêt que pour la recherche d’une étiologie particulière.
On différencie deux types d’insomnie : les insomnies transitoires ou occasionnelles et les insomnies chroniques qui posent problèmes diagnostiques et thérapeutiques très différents.
L’insomnie transitoire fait partie de la vie normale : il est normal de voir son sommeil perturbé pendant quelques jours dans certaines circonstances. La difficulté tient au fait qu’une insomnie occasionnelle risque de se pérenniser ; l’intervention médicale doit surtout chercher à prévenir ce risque.
C’est une perturbation du sommeil en rapport avec des causes occasionnelles réversibles, telles que :
- Une mauvaise hygiène de sommeil ;
- Des facteurs environnementaux : niveau sonore, climat, altitude, etc. ;
- Un stress psychique : contrariété, deuil, contraintes, etc. ;
- Un stress physique : contrainte liée à une affection physique, douloureuse par exemple ;
- Phénomène de rebond à l’arrêt d’un traitement tranquillisant ou hypnotique ;
- Prise aigue de toxique.
A la disparition de la cause occasionnelle, le sujet retrouve un sommeil normal. Mais quelquefois, la situation peut se chroniciser, avec mise en place d’un cercle vicieux qui constitue ce qu’il est convenu d’appeler une insomnie persistante primaire (cf. plus bas).
L’insomnie chronique constitue un véritable problème, étiologique, et surtout thérapeutique. On différencie les insomnies chroniques d’origine physique, d’origine psychique, et les insomnies persistantes primaires (les plus fréquentes) qui ne reconnaissent pas de cause spécifique.
1. INSOMNIE CHRONIQUE D’ORIGINE PHYSIQUE
Certaines dyssomnies : mouvements périodiques du sommeil, impatience des membres inférieurs à l’éveil, syndrome d’apnées du sommeil sont plus souvent responsables de somnolence diurne, et décrites dans le paragraphe correspondant.
D’autres étiologies sont le plus souvent facilement identifiées :
- Pathologies douloureuses ou inflammatoires, notamment cancéreuses et humatismales ;
- Maladies neurologiques (Parkinson, démences, etc.) ;
- Toxiques (alcool entre autres).
2. INSOMNIE CHRONIQUE D’ORIGINE PSYCHIQUE
On pourrait lister ici presque toutes les affections psychiatriques :
- Les troubles thymiques :
o Dépression : l’insomnie est une plainte précoce du dépressif, souvent associée à une clinophilie (il « se réfugie » dans son lit).
o Etat maniaque, avec une difficulté d’endormissement et une diminution du temps de sommeil dont le patient ne se plaint pas habituellement ;
- Les troubles anxieux : une des causes les plus importantes de difficulté d’endormissement ;
- Les psychoses : l’insomnie se voit surtout lors des épisodes féconds, dont elle est d’ailleurs un signe précoce ;
- Les démences où il y a une « inversion du rythme nysthéméral » avec somnolence diurne et éveil nocturne.
3. INSOMNIE PERSISTANTE PRIMAIRE
C’est l’insomnie « maladie », appelée aussi insomnie « psychophysiologique ». C’est aussi la forme la plus fréquente (voir ses mécanismes en Annexe 1, plus loin).
L’insomnie est souvent apparue à un moment précis dans l’histoire du patient à l’occasion d’un deuil, d’une séparation ou d’une autre circonstance pénible,,, mais le retour au sommeil normal ne se produit pas, même lorsque la cause occasionnelle a disparu. Elle comporte des difficultés d’endormissement et un trouble du maintien du sommeil, le sommeil devient une appréhension. Le sommeil est perçu comme non réparateur, mais paradoxalement, et malgré l’impression de fatigue, il n’y a pas de somnolence diurne ; les tentative de sieste « réparatrice » échouent en raison de la même difficulté d’endormissement que pour le sommeil de nuit ; la présence d’une somnolence est un argument contre le diagnostic d’insomnie persistante primaire, et doit faire rechercher une étiologie spécifique.
Il convient aussi de noter la discordance entre l’importance subjective du retentissement diurne, et la discrétion du retentissement objectif. Typiquement, ces patients se disent très handicapés par la fatigue, les troubles de la concentration, les troubles de la mémoire, etc. Cependant, l’évaluation objective des fonctions cognitives démontre l’absence de perturbation.
1. ERREUR D’HYGIENE DE SOMMEIL
C’est l’augmentation du temps passé au lit, fréquente chez les personnes âgées qui se couchent tôt par désoeuvrement, avec des temps passés au lit excédant souvent dix heures.
2. TROUBLES DU RYTHME CIRCADIEN
Les troubles du rythme circadien sont essentiellement représentés par :
- Le syndrome de retard de phase ;
- Le syndrome d’avance de phase, rare ;
- Les vols transméridiens ;
- Le travail posté (les « trois huit »).
Le seul qui pose un problème de diagnostic différentiel avec l’insomnie est le retard de phase.
Il s’agit de sujets dont l’horloge interne est « déréglée » : ils prennent l’habitude de (ou sont génétiquement programmés pour) dormir tard et se réveiller tard. Typiquement, ils sont incapables de s’endormir avant 1 heure du matin, et dorment bien entre 3 h et 11 h par exemple. Fréquemment, en raison de contraintes socio professionnelles, ils s’obligent à se coucher plus tôt, pour pouvoir se lever plus tôt, mais sont confrontés à des difficultés d’endormissement, justifiant, à tort, le recours aux hypnotiques.
Cette difficulté d’endormissement est souvent mise en avant, et un diagnostic d’insomnie porté par erreur, surtout lorsque le patient est vu tardivement, après des années de consommation d’hypnotiques, et une histoire difficile à reconstituer.
1. INTERROGATOIRE
L’interrogatoire du patient est essentiel. Il est important de :
- Reconstituer l’histoire naturelle et passée du patient, la chronologie et les mécanismes de l’insomnie ;
- Laisser le patient se raconter, et raconter comment, où, dans quel environnement il s’endort (par exemple, rechercher s’il s’endort en regardant la télévision dans son lit, quel type d’activité il a dans la soirée, comment il ménage la transition de la veille au sommeil) ;
- Cerner le contexte psychique du patient ;
- Définir son environnement, ses habitudes, les contraintes auxquelles il est soumis ;
- Répertorier ses antécédents, tant pathologiques que thérapeutiques ;
- Rechercher une pathologie du sommeil (notamment un syndrome d’impatience des membres inférieurs ou un syndrome d’apnées du sommeil).
La tenue d’un agenda de sommeil, où le patient consigne au jour le jour les horaires et la qualité de son sommeil est une aide précieuse, et met souvent en évidence des écarts entre l’appréciation globale que le patient porte sur ses habitudes de sommeil et leur réalité.
2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
A. ENREGISTREMENT ACTIMETRIQUE
Au moyen d’un accéléromètre porté au poignet, il permet d’établir le rythme activité-repos sur plusieurs semaines et donc d’objectiver les données (subjectives) de l’interrogatoire ou de l’agenda de sommeil.
B. POLYSOMNOGRAPHIE AU LABORATOIRE
Elle n’apporte guère de renseignement, d’autant que le patient affirme (souvent à raison) qu’il a passé au laboratoire une nuit d’une exceptionnelle bonne qualité. Ils ne sont indiqués que si l’on suspecte une étiologie spécifique.
1. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
Il est justifié lorsqu’une étiologie est identifiée (syndrome des apnées du sommeil, des mouvements périodiques du sommeil, maladie psychiatrique ou organique, etc.).
2. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
L’hypnotique idéal doit :
- Entraîner une induction rapide du sommeil
- Maintenir le sommeil pendant au moins 7 heures
- Respecter l’architecture du sommeil
- Ne pas avoir d’effet résiduel (au réveil, pendant la journée)
- Ne pas induire d’accoutumance ni de tolérance
- Ne pas induire de syndrome de sevrage
- Avoir une bonne marge de sécurité
- Ne pas avoir d’interactions médicamenteuses.
Aucun hypnotique ne réunit toutes ces propriétés : l’hypnotique idéal n’existe pas.
Les hypnotiques posent des problèmes à moyen et à long terme :
- Perte d’efficacité objective : surtout nette pour les BZD (benzodiazépines) de demi-vie courte, moins marquée pour les analogues BZD (zolpidem, Stilnox et zopiclone, Imovane)
- Phénomène de sevrage : effet rebond qui favorise le cercle vicieux ; moins marqué pour les BZD à demi-vie longue et pour les analogues BZD ;
- Effets indésirables : somnolence diurne (risque d’accident), interaction avec l’alcool et troubles mnésiques et épisodes confuso-oniriques (vrai pour tous les hypnotiques).
Lorsqu’il n’y a pas d’étiologie spécifique (insomnie persistante primaire) ou en association avec le traitement étiologique (si nécessaire), les hypnotiques ne trouvent leur place que dans le traitement des insomnies transitoires ou occasionnelles pour une durée limitée, en informant le patient des manifestations de sevrage, inévitables.
C’est tout particulièrement pour les insomnies persistantes primaires qu’a été développée une approche cognitivo-comportementale, reposant sur une information objective du patient sur la nature du sommeil, et les conséquences de ses altérations et un ajustement du comportement visant à faciliter la transition de la veille au sommeil, à restreindre le temps passé au lit pour favoriser la continuité du sommeil, et à éviter les « ruminations » prolongées durant le temps passé au lit à chercher à forcer le sommeil.
III. SOMNOLENCE EXCESSIVE ET TROUBLES DE L’EVEIL
La somnolence est une préoccupation médicale d’émergence relativement récente, car les affections responsables d’une somnolence diurne n’ont été décrites ou reconnues qu’au cours des dernières décennies ; c’est aussi un problème de santé publique et médico-légal, car par la fréquence de certaines des affections en cause, la somnolence touche une part importante de la population. On lui a attribué certaines catastrophes majeures qui ont menacé la survie et l’équilibre écologique de tout ou partie de notre planète (Three Mile Island, Tchernobyl, Exxon-Valdez), et elle est responsable de nombreux accidents (les endormissements sont actuellement la première cause d’accidents sur les autoroutes).
Il est important que les médecins soient informés des dispositions prises par le législateur à ce sujet, puisque l’arrêté du 7 mai 1997 qui dresse la liste des « infirmités » incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire inclut une rubrique « Pathologie du sommeil et troubles de la vigilance (apnée du sommeil, narcolepsie, hypersomnie idiopathique, etc.) ». Ce terme « etc. » est important car il laisse la porte ouverte à d’autres situations pouvant avoir une incidence sur la vigilance, non documentées ou encore ignorées. Les médecins doivent savoir que cet arrêté existe, et en informer les patients concernés.
Avant d’envisager les causes possibles d’une somnolence diurne, qui ne relèvent pas toutes d’une cause pathologique, il est important de savoir reconnaître une somnolence pathologique.
1. APPROCHE SUBJECTIVE
Chacun de nous a fait l’expérience de la somnolence par manque de sommeil, et une première approche suggérait que la somnolence pouvait et devait être perçue par le sujet lui-même. La première définition proposée était entièrement perçue par le sujet lui-même. La première définition proposée était entièrement introspective, fondée sur l’impression du sujet, qui était le seul à pouvoir évaluer sa somnolence. Cette approche a de nombreuses limites. On peut citer par exemple l’insomniaque qui dit avoir envie/besoin de dormir, et s’avère incapable de trouver le sommeil, ou à l’inverse le sujet qui se dit parfaitement alerte alors même qu’il est en train de s’endormir.
De plus, un fatigué chronique, un asthénique ou un déprimé ressentent tous la même impression de le pas être reposé ou de manquer d’énergie qui sous-tend « l’envie » de dormir. Or les mécanismes en cause et le traitement sont différents, et il est important de disposer d’outils permettant de faire le diagnostic différentiel, ce qui n’est pas toujours facile.
2. APPROCHE OBJECTIVE
On peut définir la somnolence par la survenue d’un endormissement. Cet endormissement est la manifestation, cette dois-ci objective, de la propension au sommeil. Mais il est normal de s’endormir, au moins une fois par jour, la question devient de préciser quand la survenue dun endormissement est pathologique. Cette notion est liée aux circonstances de l’endormissement : on dira qu’un endormissement est pathologique lorsqu’il se produit « anormalement » rapidement dans des circonstances standardisées, ou lorsqu’il se produit dans des circonstances inappropriées, en sachant que la notion d’inappropriée n’a pas de caractère universel : le caractère anormal ne peut donc être défini que comme un écart à la normalité, au sens statistique. La notion d’endormissement dans des circonstances inappropriées est à la base de l’auto-évaluation de la somnolence objective par l’échelle d’Epworth. La notion de rapidité d’endormissement dans des circonstances standardisées est à la base de l’évaluation instrumentale de la somnolence (test itératif d’endormissement ou test de maintien de l’éveil).
1. TEMOIGNAGE DU SUJET ET DE SON ENTOURAGE
La première étape est constituée par l’interrogatoire du patient. Souvent, celui-ci ne formule pas sa plainte spontanément, à moins qu’un accident ou incident lié à la somnolence lui en ai fait prendre conscience. L’interrogatoire doit être orienté, s’attachant à rechercher, soit un besoin de lutter contre le sommeil, soit des endormissements involontaires, dans diverses circonstances de la vie courante. Ces endormissements ont une valeur différente en fonction de leur fréquence et de leurs circonstances et horaires de survenue. Ainsi, un endormissement occasionnel en regardant la télévision vers 21 h est tout à fait banal chez les sujets sains, alors qu’un endormissement à table ou en conduisant est toujours anormal. Afin d’obtenir des données quantifiables et reproductibles, ces questions peuvent être regroupées dans un questionnaire, standardisé et validé (Annexe 2, plus loin).
Les patients ont souvent tendance à sous-évaluer ou à nier leur gène. Cette attitude peut être consciente par honte ou par crainte de sanctions telles que le retrait du permis de conduire, ou inconsciente chez des sujets dont la pathologie est ancienne et qui ont véritablement oublié leur état normal. Le témoignage du conjoint fournit parfois une image plus juste de la réalité, mais l’entourage peut également être peu sensible au caractère anormal de la somnolence ou la rationaliser (« il travaille trop »).
Cette approche a des limites : le sujet peut ne pas toujours percevoir ses propres endormissements ou peut manquer de sincérité en raison des implications médico-légales ou professionnelles d’une pathologie du sommeil.
2. QUESTIONNAIRES
(cf. Questionnaire d’Epworth, Annexe 2, plus loin).
3. TECHNIQUES INSTRUMENTALES UTILISANT L’EEG
Deux techniques relèvent de ce principe.
A. MESURE DE LA LATENCE MOYENNE D’ENDORMISSEMENT
On mesure la latence d’endormissement (défini par des critères EEG) à 5 reprises dans la journée, toutes les 2 heures, dans des conditions standardisées (à l’abri de la lumière et du bruit, à température confortable, en position allongée), en demandant au sujet de se laisser aller au sommeil, de faire son possible pour s’endormir.
Une latence moyenne d’endormissement (pour les 5 tests) supérieure à 10 minutes est considérée comme normale. On considère une somnolence pathologique si la latence moyenne d’endormissement est inférieure à 5 min. Entre 5 et 10 min., on se trouve dans une zone d’indécision.
B. TEST DE MAINTIEN D’EVEIL
Le test de maintien de l’éveil s’effectue sans les mêmes conditions de lumière, de bruit et de température, mais avec un sujet en position assise et une consigne de résister au sommeil. On considère qu’il existe une somnolence pathologique si la latence moyenne est inférieure à 11 min.
On peut distinguer deux catégories de causes :
- Sommeil insuffisant ou perturbé :
o Perturbations socio-professionnelles (environnement, travail posté, vols transméridiens, restriction de sommeil, etc.)
o Perturbations pathologiques (douleurs, cancers, etc.)
o Evénements pathologiques liés au sommeil : syndrome d’apnées du sommeil, mouvements périodiques du sommeil.
- Pathologie intrinsèque touchant les mécanismes générateurs du sommeil :
o Narcolepsie – catalepsie
o Hypersomnie idiopathique.