Fiche Bilan

FICHE BILAN    

 

BILAN

 

Entreprise :

Date :

Heure de prise en charge :

Demandeur d’intervention :

Nom :

Prénom :

Sexe :      F              M

Age :

Adresse :

Tel :

 

CAUSE PRISE EN CHARGE :

 

ANTECEDENTS (cardio, asthme, dépression, HTA, diabète…)

 

 

 

ETAT NEUROLOGIQUE

Conscient :              O             N

à Glasgow =          / 15          Y =          /04           V =          /05           M =         /06

P.C. initiale :            O             N

Mydriase :                              O             N             D             G

Myosis :                  O             N             D             G

Comportement :      Calme      Somnolent                              Agité        Angoissé                 Convulsif

Trouble de la motricité / sensibilité :       Localisation :

 

ETAT VENTILATOIRE

Ventilation :            Normale  Difficile   Absente   Encombrés              Fréquence / mn

                               Sueurs     Cyanose  Saturation O2 à notre arrivée :                % (attention IRC)

 

ETAT CIRCULATOIRE

Pouls / mn                              Régulier   Irrégulier Imprenable

Tension artérielle actuelle :

Tension artérielle habituelle :

Coloration :             Normale Pâleur      Marbrure

 

ETAT LESIONNEL

                               LOCALISATION                    DESCRIPTION

Plaies                                                                     Superficielle            Etendue   Locale     Profonde Corps étranger

Hémorragies                                                           Saignement léger     Saignement important

Brûlures                                                                 Thermique                              Chimique                Electrique

                                                                              Locale                     Etendue                   Corps étranger

                                                                              Superficielle            Profond

Fractures                                                                Fermée    Ouverte   Déformation

Luxation

Douleurs                 EVA :      /10                          Légères    Intenses   Supportables           Passées    Décroissantes

                                                                              Stationnaires           Croissantes             Permanentes            A la palpation

                                                                              Mobilisation            Respiration              Irradiations : Localisation :

 

TDS MED :

Heure d’absorption

Alcool :   O             N

Myosis : O             N

Médicaments :         X             X             X             X

Quantités :                              X             X             X             X

 

ANOMALIES

Nausées :                O             N

Vomissements :      O             N

Perte d’urine :         O             N

Température :          ° C

 

GESTES EFFECTUES / OBSERVATIONS :

 

 

 

 

 

 

 

TABLEAU DE SURVEILLANCE

Heure                                      X             X             X             X             X             X             X             X

Conscient (O/N)                      X             X             X             X             X             X             X             X

Réponse ordre simple             X             X             X             X             X             X             X             X

Réponse douleur                     X             X             X             X             X             X             X             X

Pouls                                       X             X             X             X             X             X             X             X

T.A.                                        X             X             X             X             X             X             X             X

Débit O2                                 X             X             X             X             X             X             X             X

Saturation %                           X             X             X             X             X             X             X             X            

Cyanose                                  X             X             X             X             X             X             X             X

Fréquence ventilatoire             X             X             X             X             X             X             X             X

 

GROSSESSE :

Primipare                Autre parité

Terme prévu le :

Perte des eaux         O             N

Contractions :          Durée      Intervalles                               Envie de pousser : O             N

 

NOM DU D.E.A. :

HEURE DE FIN D’INTERVENTION :

 

GLASGOW

OUVERTURE DES YEUX (Y)

4              Spontané

3              Au bruit ou à la parole

2              A la douleur ou provoquée par un stimulus nociceptif

1              Absente

REPONSE VERBALE (V)

5              Orientée

4              Confuse

3              Inappropriée

2              Incompréhensible

1              Absente

REPONSE MOTRICE (M)

6              Obéit à l’ordre verbal

5              Adaptée à la stimulation douloureuse

4              Evitement

3              Flexion réflexe lente du membre sup. (décortication)

2              Enroulement (décérébration)

1              Absente

CALCUL DU SCORE DE GLASGOW : Y + V + M = 3 à 15

(le coma grave est défini pour un score égal ou inférieur à 7)

   

Autres exemples de fiches bilan :

http://www.lesfichiers.info/doc2/final.php3?CATEG=102&CATEG2=221