Cancérologie 20
| Partie II - Localisations Chapitre 13 - Cancers bronchiques non à petites cellules |
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| 13.9.1 - Bilan d'extension : il comporte deux volets |
| 13.9.1.1 - Locorégional |
13.9 Bilan d'évaluation : extension, opérabilité
- Clinique : recherche une atteinte médiastinale, des adénopathies, des douleurs osseuses.
- Radiographie pulmonaire et TDM thoracique apprécient l'extension locorégionale.
- Une médiastinoscopie permet parfois de lever le doute sur une atteinte ganglionnaire médiastinale controlatérale à la tumeur et contre indiquant la chirurgie thoracique.
- Fibroscopie bronchique : extension locale (éperons ++).
- Fibroscopie oesophagienne que si dysphagie ou tumeur trachéale infiltrative.
- Examen ORL au moindre doute.
- ECG et échographie cardiaque si suspicion péricardite.
- Ponction pleurale et Biopsie pleurale en cas de pleurésie.
- Clinique : douleurs osseuses, signes neurologiques, ictère.
- Scanner abdominal : peut être remplacé par l'échographie abdominale et des coupes surrénaliennes lors du TDM thoracique à la recherche de métastases hépatiques et surrénaliennes.
- Scanner cérébral : systématique (certaines équipes ne le font aux cancers épidermoïdes que s'il existe des symptômes).
- Scintigraphie osseuse : seulement si signes (douleur, hypercalcémie).
- Biopsie ostéomédullaire : très facultatif même pour les CBPC en dehors de protocole d'étude thérapeutique
Le terrain : parmi les facteurs pronostiques, l'indice de Karnofsky est un indice pronostique majeur (péjoratif quand < 70 %) ; de même que la perte de poids. Sur ces terrains fragilisés (tabac, parfois alcool), il faut rechercher et traiter les tares associées, foyers infectieux dentaires, ORL, diabète, insuffisance rénale, insuffisance hépatique. L'âge n'est pas à lui seul une contre indication chirurgicale.
Exploration fonctionnelle respiratoire : le VEMS prévisible post-opératoire doit être supérieur à 30 % de la théorique (environ 1000 mL) dans des conditions optimales, avec gaz du sang.
La scintigraphie pulmonaire de perfusion est souvent utile afin d'évaluer au mieux le VEMS post-opératoire : c'est parfois du côté du cancer que se situe la perte fonctionnelle maximum).
Bilan fonctionnel cardiaque : ECG, échographie selon symptômes.
Au terme de ce bilan, on classe la tumeur selon la classification internationale TNM (cf. tableau 7). Cette classification est regroupée en stades qui sont beaucoup plus souvent utilisés pour guider le traitement et évaluer le pronostic (cf. tableau 8). Cette classification repose en fait sur l'opérabilité des patients : en effet la pierre angulaire du traitement curateur reste la chirurgie : seuls les patients opérés ont un espoir de guérison important.
La barrière théorique chirurgicale se situe au delà des stades IIIa.
- Les stades I, II, IIIa sont opérables et doivent l'être si le terrain le permet.
- Les stades IIIb doivent être discutés au cas par cas.
- Les IV sont inopérables
Les stades IIIa et IIIb peuvent bénéficier de traitements néo-adjuvants.
13.10 Evolution, pronostic
Le pronostic global est effroyable : de l'ordre de 10 % de survie à 5 ans avec, il faut bien le dire, peu de progrès en 20 ans. Il est ainsi devenu la 1ère cause de mortalité chez les hommes de plus de 50 ans aux USA.
Cette survie dépend essentiellement :
- Du stade de la maladie (T : tumeur et N : ganglion)
- De l'état général du patient
- De l'âge du patient
- Du traitement qui a pu être appliqué (lequel dépend de 1, 2 et 3.)
| Tableau 9 Survie post-chirurgical selon stade | ||||||||
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Globalement 25 % des malades sont opérés et 25 % des opérés sont en vie à 5 ans.
Les autres facteurs de bon pronostic sont inconstamment retrouvés :
- CYFRA 21.1 bas
- Absence de métastases hépatiques.
- Sexe féminin.
- Absence de néo-angiogénèse importante.
- Absence de mutation dans les gènes K-RAS.
Les facteurs pronostiques résultent d'analyse statistique de nombreuses variables.
Les deux tiers des patients ont déjà une tumeur inopérable lors du diagnostic.
La survie spontanée moyenne est de 3 à 6 mois pour les CBNPC métastatiques.
| Tableau 10 Survie globale selon traitements possibles |
1. 25 % en vie à 5 ans
2. 5 % en vie à 5 ans (plus pour certaines radio-chimio simultanées)
| Partie II - Localisations Chapitre 13 - Cancers bronchiques non à petites cellules |
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| 13.11.1 - Principes |
| 13.11.1.1 - Chirurgie |
13.11 Traitement
Il y a globalement trois armes thérapeutiques spécifiques pour le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules : la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie.
Trois types :
- lobectomie (exérèse d'un lobe pulmonaire), voire bilobectomie,
- pneumonectomie,
- « Wedge resection » (résection atypique péritumorale réalisée quand l'état respiratoire est limite).
Dans tous les cas la chirurgie doit comprendre un curage ganglionnaire.
La chirurgie ne doit être envisagée que dans un but curateur, d'où une extrême rigueur dans les indications. Les complications sont importantes (VEMS -20 % dans les lobectomies, dans les pneumonectomies -50 %), voire fatales (1 à 3 % dans les lobectomies ; 5 à 8 % dans les pneumonectomies, chez les patients de plus de 70 ans).
En fait, seul un patient sur quatre sera opéré.
La dose administrée doit être au moins égale à 60 Gray (Gy) en cas de lésions macroscopiques (sur la tumeur et les adénopathies) et de 45 Gy sur le médiastin supérieur et moyen. Elle se fait classiquement en une séance de 2 Gy par jour, cinq jours par semaine pendant 6 semaines (soit 30 séances sur 6 semaines). Appliquée aux malades inopérables, non métastasés d'emblée, elle ne donne qu'une survie d'environ 5 % à 5 ans. En post opératoire en cas de N+ médiastinal on utilise habituellement une dose de 45-50 Gy.
De nouvelles modalités de radiothérapie se sont développées comportant notamment : radiothérapie hyperfractionnée c'est-à-dire avec plusieurs séances par jour avec une dose moindre à chaque séance, radiothérapie conformationnelle (en trois dimensions), radiothérapie en association, concomitante, à la chimiothérapie. Le but est à chaque fois d'augmenter la dose ou l'effet biologique sur la tumeur et/ou de diminuer les effets secondaires sur le tissu non tumoral.
Elle est de nécessité dans les formes métastasées pour son action sur les symptômes et sur la survie (quelques mois). Dans les formes localisées opérables d'emblée son utilité n'est pas démontrée. Par contre elle est utile en association avec la radiothérapie dans les formes inopérables d'emblée.
Certaines de ces formes peuvent d'ailleurs devenir opérables secondairement.
De nombreux produits sont utilisés : les traitements associent le plus souvent 2, 3 ou 4 drogues avec le plus souvent des médicaments appartenant à la famille des sels de platine. Cependant il est désormais possible, grâce aux nouvelles molécules, d'utiliser des associations sans ces sels de platine
- Le traitement symptomatique est un volet fondamental de la prise en charge globale des patients atteints de cancers, particulièrement pulmonaires, dans la mesure où ceux-ci sont pour la plupart incurables. La prise en charge de la douleur, l'oxygénothérapie, le support nutritionnel, le soutien psychologique, l'aide sociale font partie intégrante du traitement au même titre que des traitements comme le laser ou la curiethérapie à haut débit de dose endobronchique, la cryothérapie ou les prothèses endobronchiques. Ce sont des traitements essentiellement palliatifs essentiels (parfois curatif pour la curiethérapie dans les cancers in situ ou les recoupes bronchiques envahies).
Stades I, II, IIIa
C'est-à-dire patient et tumeur opérables : ils doivent être opérés et de façon complète, soit lobectomie et curage ganglionnaire, soit pneumonectomie et curage ganglionnaire. Les résections atypiques ne sont faites que si la fonction ventilatoire est limite.
En cas de N+ médiastinal une radiothérapie post opératoire est en général indiquée car elle réduit la fréquence des récidives locorégionales avec un certain gain possible en matière de survie globale.
Les IIIa peuvent bénéficier d'un traitement néo-adjuvant.
Stades I, II, IIIa : chez un patient en mauvais état général ou ayant une fonction ventilatoire limite : on discutera une radiothérapie ± une chimiothérapie, voire une chimiothérapie seule ou une abstention de traitement spécifique.
Stades IIIb : localement avancé. Association de chimiothérapie et de radiothérapie soit en même temps (concomitant), soit décalés dans le temps (séquentielle ou alternée). La chimiothérapie est en général à base de sels de platine et la radiothérapie est utilisée seule si l'état général ne permet pas la chimiothérapie. Certains bons répondeurs peuvent être proposés à la chirurgie.
Stades IV : métastatique. La chimiothérapie prolonge la survie de quelques mois, mais surtout améliore la qualité de vie des patients en diminuant les symptômes et les journées d'hospitalisation et également le coût du traitement pour la société. Elle ne se conçoit que si l'état général est satisfaisant (patient assez autonome et ambulatoire). Cette chimiothérapie est essentiellement faite de 2 ou 3 médicaments dont le plus souvent un de sels de platine mais les nouvelles molécules permettent de se passer des sels de platine.
Aussi importants que les précédents : 90 % des patients vont décéder dans les 5 ans.
- Lutte contre la douleur indispensable. Il n'est pas concevable de souffrir avec les moyens à notre disposition :
- Radiothérapie antalgique des lésions osseuses,
- Morphine (en sous-cutané ou per os, Moscontin® ou Skenan®),
- Rivotril®, voire Laroxyl® dans les douleurs neurogènes.
- Soutien psychologique, anxiolytiques, anti-dépresseurs.
- Désobstruction bronchique (laser, cryothérapie, curiethérapie à haut débit de dose).
- Soutien psychologique.
- Vomissements ou nausées (Antiémétiques avec les sétrons : inhibiteurs des récepteurs 5HT3 à la sérotonine : Kytril®, Zophren®, Navoban® mais aussi les corticoïdes en association)
- Hypercalcémie (Clastoban, Aredia en plus de l'hydratation et des diurétiques).
- Syndrome cave supérieur : corticoïdes, anticoagulants, radiothérapie voire prothèse endovasculaire.
- Dispositifs d'injections intraveineuses implantables de type « Port-à-cath® »
- Lésions cérébrales : radiothérapie, corticoïdes.
Enfin la chimiothérapie dans les formes avancées inopérables fait partie intégrante du traitement palliatif
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13.12 Conclusion en 10 points clés
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| Partie II - Localisations Chapitre 14 - Cancers bronchiques à petites cellules |
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Auteurs : M. Gatineau, E. Jauffret
Les cancers bronchiques sont la première cause de décès par cancer dans le monde. Ils sont responsables de 17 % des 6,2 millions de décès imputable à un cancer dans le monde en l'an 2000 (selon l'Association Internationale de Recherche sur le Cancer). Voir la section « Epidémiologie des cancers bronchiques ».
Parmi les différents types de cancer bronchique on distingue le cancer bronchique à petites cellules (CBPC) qui représente 15 à 20 % de l'ensemble des cancers bronchiques.
Le CBPC se différencie des autres cancers bronchiques par un ensemble de caractéristiques :
- Tumeur d'origine neuro-endocrine.
- Un temps de doublement extrêmement rapide de l'ordre de 30 jours.
- Un pouvoir métastatique très important, par voie lymphatique et sanguine, rendant inutile une approche thérapeutique chirurgicale.
- Une très grande sensibilité à la chimiothérapie et à la radiothérapie.
- Une forte probabilité de rechute.
Ce sont ces caractéristiques qui font l'originalité de ces cancers et les classent à part parmi les autres cancers bronchiques.
14.1 Epidémiologie
Le CBPC représente 15 à 20 % de l'ensemble des cancers bronchiques primitifs. Il existe une diminution de l'incidence depuis quelques années, essentiellement liée aux progrès en anatomopathologie. En effet, l'utilisation systématique de l'immuno-histochimie (utilisation d'anticorps spécifiques pour différents types de cancers bronchiques) a permis de reclasser certains CBPC en CBNPC.
Il y a en France 5000 nouveaux cas par an, dont deux tiers sont déjà métastatiques au moment du diagnostic.
C'est le cancer bronchique le plus directement lié au tabagisme (95 %) après le cancer épidermoïde (99 %). Les autres causes impliquées dans le développement du CBPC sont les mêmes que pour le CBNPC (voir cours CBNPC) et donc éventuellement reconnues dans le tableau des maladies professionnelles.
Le sexe-ratio ne se distingue pas des autres cancers bronchiques (3 hommes pour 1 femme) mais, comme pour les CBNPC, ce rapport devrait tendre vers 1, à mesure que le tabagisme des femmes sera égal à celui des hommes.
L'âge moyen au moment du diagnostic est entre 50 et 60 ans.
14.2 Anatomopathologie
Les cancers bronchiques à petites cellules (CPC) sont des tumeurs développées à partir des cellules neuroendocrines qui sont dispersées à l'état normal dans tout l'épithélium bronchique.
Il s'agit de tumeurs à développement proximal, hilaires avec extension médiastinopulmonaire. Beaucoup plus rarement elles se présentent sous la forme d'un nodule pulmonaire périphérique.
Le CPC hilaire se développe à partir de la muqueuse des troncs bronchiques et s'étend le long des axes bronchiques de façon hilifuge, infiltrant les parois avec rétrécissement irrégulier des lumières. Il envahit les ganglions lobaires, hilaires et médiastinaux. Cette extension explique l'élargissement des éperons bronchiques et les aspects de compression extrinsèque observés lors de l'endoscopie. Le CPC périphérique est de type nodulaire. Il tend à combler les espaces alvéolaires sans entraîner de lésions septales. A la coupe, les tumeurs sont blanchâtres et très friables en raison d'un stroma fibreux très grêle.
Critères histologiques, histochimiques, immunohistochimiques et ultrastructuraux des CBPC définis par l'OMS (1999)
- Nappes de petites cellules sans architecture endocrinoïde
- Cytoplasme étroit
- Chromatine finement granuleuse
- Nucléoles non visibles
- Index mitotique élevé
- Coloration de Grimelius positive
- Immunohistochimie : chromogranine +, synaptophysine+
- Microscopie électronique : grains neuroendocrines intracytoplasmiques
Les CPC ne doivent pas être confondus avec les autres tumeurs neuroendocrines : carcinomes neuroendocrines à grandes cellules ou carcinoïdes typiques et atypiques.
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| Classification OMS simplifiée |
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- Carcinome épidermoïde
- Carcinome à petites cellules
- Variante : CPC composite : CPC + CBNPC
- Adénocarcinome
- Carcinome à grandes cellules
- Variante : Carcinome neuroendocrine à grandes cellules (CNEGC) : Architecture endocrinoïde, chromatine claire, marqueurs neuroendocrines positifs
- Variante : CNEGC composite : CNEGC + adénocarcinome ou carcinome épidermoïde. Un CNEGC avec composante de CPC est considéré comme un CPC.
- Tumeurs carcinoïdes
- Carcinoïde typique : mitoses<2/10 champs (G=×400), pas de nécrose, absence de pléomorphisme des noyaux (5 à 15 % de métastases ganglionnaires).
- Carcinoïde atypique : 2<mitoses<10/10 champs (G=400), nécrose focale, pléomorphisme des noyaux (40 à 50 % de métastases ganglionnaires, 20 % métastases à distance).
- Carcinomes épidermoïdes ou adénocarcinomes peu différenciés : les marqueurs neuroendocrines sont négatifs.
- Carcinomes à grandes cellules : c'est un carcinome indifférencié non mucosécrétant, non kératinisant. Il n'y a pas de pont d'union entre les cellules tumorales. Les marqueurs neuroendocrines sont négatifs.
- Carcinome neuroendocrine à grandes cellules : à la différence des CPC l'architecture est endocrinoïde et les noyaux contiennent une chromatine claire.
- Lymphomes : les lymphomes expriment l'antigène commun leucocytaire mais pas les marqueurs neuroendocrines ni la cytokératine (marqueur des cellules épithéliales).
A la différence des CBNPC, la classification TNM est généralement utilisée, car la chirurgie n'a pas de place dans le traitement des CBPC. On distingue les formes limitées au thorax (susceptible de bénéficier d'un traitement local, la radiothérapie) et les formes disséminées (où le traitement local n'a pas d'intérêt). Cette classification repose en fait sur la possibilité technique de réaliser une radiothérapie ou non :
- Stade limité au thorax (1/3 des cas) :
Tumeur limitée au thorax avec adénopathie hilaire homolatérale, adénopathies médiastinale homo- ou controlatérales, adénopathies sus-claviculaires homo- ou controlatérales. L'ensemble des lésions peut être pris dans un seul champ de radiothérapie. Le traitement repose sur l'association radio-chimiothérapie. - Formes disséminées (2/3 des cas) :
Lésions hilaires ou pulmonaires bilatérales, envahissement pleural et/ou métastases. Le traitement repose sur la chimiothérapie seule.
- Apport diagnostique : en cas de CPC médiastinopulmonaire, le diagnostic anatomopathologique est le plus souvent réalisé par fibroscopie plus rarement par médiastinoscopie ou biopsie ganglionnaire périphérique. En raison de l'absence fréquente de bourgeon tumoral, l'endoscopie bronchique doit comporter de multiples biopsies étagées et être associée à des prélèvements cytologiques (aspiration et brossage bronchiques). Une thoracotomie ou une vidéochirurgie exploratrice à visée diagnostique est parfois nécessaire en cas d'échec des examens précédemment cités. Un examen extemporané est souvent pratiqué pour s'assurer que les prélèvements ont bien été effectués en zone tumorale.
- Apport pronostique : la place de la chirurgie est limitée dans ce type de tumeur mais en cas d'intervention chirurgicale généralement dans les formes localisées, l'étude de la pièce opératoire permet de préciser la taille de la tumeur, l'extension à la plèvre, la topographie et le nombre d'adénopathies tumorales, ce qui permettra d'établir le stade anatomoclinique. L'analyse anatomopathologique permettra également de préciser les effets sur la tumeur d'une éventuelle chimio- ou radiothérapie première (nécrose tumorale, fibrose).