Auxiliaire ambulancier 5

LA FEMME ENCEINTE ET L’ACCOUCHEMENT

  
Toujours commencer par se laver les mains.

    
1)      LA FEMME ENCEINTE

L’ovule émis par un ovaire est fécondée par un spermatozoïde. Ils forment l’œuf qui s’implante dans un muscle creux, l’utérus. Cet œuf va se développer pendant 9 mois (40 semaines).

L’âge de la grossesse se détermine par rapport au 1^er jour des dernières règles.

L’œuf est formé :

-          Du fœtus

-          Des annexes :

• PLACENTA : organe d’échange où le fœtus puise sa nourriture
• CORDON OMBILICAL : reliant le placenta au fœtus
• MEMBRANES (poche des eaux) contenant le liquide amniotique (incolore)

L’accouchement se déclenche au bout de 40 semaines sous l’influence d’hormones.

Au cours de l’accouchement, le fœtus doit traverser le bassin qui forme un véritable entonnoir osseux avec un orifice supérieur (détroit supérieur) et un orifice inférieur (détroit inférieur).

Si l’enfant ne réussit pas à franchir le détroit supérieur et à s’engager dans le bassin, l’accouchement est impossible. Il faut pratiquer une césarienne.

Après le détroit inférieur, l’enfant doit franchir le périnée, constitué par les parties molles qui se distendent. Le périnée comprend en avant la vulve par où passe l’enfant et, en arrière, la région péri-anale. La distance séparant la commissure postérieure vulvaire (fourchette) de l’anus est normalement de 2,5 cm. Cette région peut être déchirée par le passage de la tête de l’enfant.

Cordon ombilical : conduit les éléments nutritifs venus du placenta vers le fœtus

Placenta

Utérus

Liquide amniotique

Colonne vertébrale de la mère

Vagin : canal par lequel le bébé vient au monde

Col utérin : orifice de l’utérus

                   
2)      L’ACCOUCHEMENT : LE TRAVAIL

Dans la majorité des cas, l’enfant est, dans l’utérus, tête en bas, au-dessus du détroit supérieur (présentation céphalique).

L’accouchement est possible par deux types d’action :

• Phénomènes dynamiques
• Phénomènes mécaniques

2.1.) PHENOMENES DYNAMIQUES

- Contractions utérines : l’utérus est un muscle qui se contracte et exerce une force sur le fœtus et le col utérin : contraction par crises régulières espacées toutes les 10 mn au départ, puis de plus en plus fortes et rapprochées. C’est le TRAVAIL, qui peut durer 7 heures en moyenne chez la primipare (1ere grossesse).

- Dilatation du col : sous l’influence des contractions, le col utérin se raccourcit, s’efface puis se dilate.

                          
2.2.) PHENOMENES MECANIQUES

- Engagement dans le détroit supérieur

- Descente dans le bassin

- Dégagement au détroit inférieur

Sous l’effet des contractions utérines, la partie du fœtus qui se trouve en regard du détroit supérieur va s’accommoder de façon à se présenter au plus grand diamètre du détroit supérieur (oblique). Une fois engagée, la présentation descend puis tourne pour se mettre dans le sens du plus grand diamètre du détroit inférieur.

                       
2.3.) RUPTURE DES MEMBRANES : PERTE DES EAUX

Elles peuvent se rompre spontanément au cours du travail, sinon elles sont rompues artificiellement à la pince, par l’accoucheur.

En général, le liquide est clair sauf si le fœtus souffre d’anoxie, car il émet alors le contenu de son tube digestif (méconium) dans le liquide amniotique qui devient vert (liquide teinté = souffrance du fœtus).

                                
2.4.) ACCOUCHEMENT PROPREMENT DIT : L’EXPULSION

Au détroit inférieur, la tête bute sur le périnée qui se distend et, apparaît la vulve.

La distension du périnée entraîne une invincible envie de pousser de la part de la mère. La nuque de l’enfant se cale sous le pubis et, sous l’effet de la poussée, la tête se défléchit et l’on voit apparaître front, nez, puis menton.

Le menton étant sorti, on saisit la tête et on tourne le menton vers le pubis. Puis le menton est abaissé, ce qui entraîne le dégagement de l’épaule antérieure. Enfin, le fœtus est tiré vers le haut, ce qui dégage l’épaule postérieure puis le siège par le même mouvement.

L’enfant est posé sur le ventre de sa mère.

Le cordon ombilical peut être coupé entre deux pinces.

                                         
2.5.) LA DELIVRANCE :

Environ 15 à 20 minutes après l’accouchement, les contractions se renforcent et le placenta se décolle de l’utérus pour passer dans le vagin d’où il est chassé par la poussée utérine. Le placenta doit être recueilli pour vérifie son intégrité.

1. Le travail             2. L’expulsion    3. La délivrance

3)      TRANSPORT DE LA FEMME ENCEINTE

Pas de problème particulier, mais devant les signes :

-          Membranes rompues (perte des eaux)

-          Contractions régulières et rapprochées

-          Envie de pousser

… il y a menace d’avortement ou d’accouchement prématuré. Il faut alors :

-          Allonger la parturiente sur le dos, fesses sur le bassin

-          Lui demander de pousser au moment des contractions : elle prend ses genoux dans ses mains en les tirant vers l’extérieur

-          Pendant les pauses, lui demander de respirer profondément

-          Badigeonner le périnée avec un antiseptique

-          Se laver les mains et avant bras et mettre des gants stériles

-          Empêcher une sortie trop rapide de la tête, pour éviter une déchirure du périnée (en salle de travail ce risque est prévenu en incisant au ciseau la fourchette vulvaire = épisiotomie)

-          Clamper le cordon à 2 endroits (clamp, pince ou fil) dont un à 10 cm de l’ombilic de l’enfant

-          Sectionner entre les 2 clamps

-          Administrer les soins au nouveau-né

La délivrance ne doit pas être faite par l’ambulancier ; si le placenta est expulsé spontanément pendant le transport, il doit être gardé pour examen de son intégrité à la maternité. En aucun cas, il ne faut tirer sur le cordon pour aider à l’expulsion des annexes.

Il existe des accouchements suivant divers modes (en particulier par le siège). Il faut laisser l’accouchement se dérouler normalement, ne pas chercher à intervenir et conduire l’accouchée à la maternité la plus proche.

 

 

 

L’ACCOUCHEMENT INOPINE

                                 
L’accouchement inopiné est un acte dont la fréquence n’est pas négligeable en pratique secouriste dans nos grandes agglomérations. Néanmoins, il faut garder à l’esprit qu’à la fin du XXème siècle, un accouchement ne doit se faire que dans une structure adaptée, avec une sage-femme, un chirurgien gynécologue obstétricien, un pédiatre, un bloc opératoire et une banque de sang à proximité. Cette structure est donc un hôpital ou une clinique. La présence sur place d’une équipe complète de chirurgie et de réanimation implique donc que les accouchements à domicile ou sur la voie publique doivent rester exceptionnels. La difficulté pour l’équipe secouriste sur place est d’évaluer l’imminence de l’accouchement.

Le bilan secouriste d’une femme supposée en travail se limite essentiellement à l’interrogatoire, qu’une barrière linguistique ou des conditions peu sereines peuvent compliquer. Il faut évaluer le contexte socio-économique souvent défavorisé ; il peut s’agir d’une grossesse non déclarée, non suivie, non désiré, ignorée ou dissimulée. L’absence de carnet de maternité est donc fréquente.

Il faut rechercher si l’accouchement à venir est à haut risque : antécédent de césarienne, placenta anormalement inséré connu, accouchement prématuré, grossesse gémellaire, femme hypertendue, diabétique, existence d’un trouble de la coagulation sanguine…

On doit toujours demander la date des dernières règles, la date théorique prévue de l’accouchement ; on parle d’accouchement prématuré si il se produit avant la 36^ème semaine d’aménorrhée (arrêt des règles).

Le premier signe du déclenchement d’un accouchement est l’apparition de contractions, d’abord faibles et espacées, puis plus fortes, plus rapprochées et douloureuses.

Le début du travail peut être aussi marqué par la perte du bouchon muqueux (glaire épaisse plus ou moins sanglante). Au cours de cette phase, les contractions de l’utérus vont aboutir à la dilatation du col de l’utérus et du vagin. Cela peut prendre une dizaine d’heures et laisse habituellement le temps de rejoindre une structure hospitalière. Si la maman a déjà eu plusieurs enfants, ce temps peut être considérablement raccourci.

La phase suivante est souvent annoncée par la rupture de la poche des eaux (écoulement d’un demi-litre de liquide qui doit être clair). Si le liquide contenu dans la poche des eaux n’est pas clair, cela traduit une souffrance du fœtus. Des pertes sanglantes avant l’accouchement font penser à une position anormale du placenta appelé placenta prævia qui constitue une urgence chirurgicale.

On recherche les signes d’un vrai travail par la présence de douleurs localisées dans le dos ou l’abdomen et survenant à intervalles réguliers.

On palpera l’abdomen de la femme pendant et en dehors des contractions pour vérifier qu’il s’agit bien de contractions ; dans ce cas, l’abdomen de la femme est extrêmement dur et tendu. Les femmes qui vont accoucher pour la première fois ont beaucoup de difficultés à définir ce qu’elles ressentent et il est fréquent qu’elles ressentent des contractions qui n’existent pas.

Le bilan sera complété par la prise de tension artérielle lorsque cela est possible.

L’ensemble de ces données sera transmis au médecin régulateur qui jugera de l’opportunité de l’envoi d’une ambulance de réanimation, voire en plus d’un SMUR pédiatrique en cas de grossesse à risque pour le fœtus.

La décision, toujours très difficile, se prend après dialogue avec le médecin régulateur. Il y a trois éventualités :

-          Accouchement à faire sur place

-          Transfert vers la maternité la plus proche

-          Transfert vers la maternité où est suivie la mère.

-          L’imminence de l’accouchement peut être évaluée à l’aide du score de Malinas :

Cotation                                                             0                             1                             2

Parité                                                                  I                              II                             III et plus

Durée du travail                                              < 3 h                      3 à 5 h                   > 5 h

Durée des contractions                                < 1 mn                  1 mn                      > 1 mn

Intervalle entre les contractions                  > 5 mn                  3 à 5 mn               < 5 mn

Perte des eaux                                                non                       récente                  > 1 h

(parité = nombre de grossesses dépassant 6 mois, celle-ci incluse)

Si le score est inférieur à 5, le transport peut, théoriquement, se faire sans risque : transport en PLS à gauche (bien que la femme soit inconsciente), et sous O2 à 6 l/mn. Si l’accouchement semble risquer de se déclencher en cours de transport, la mère sera installée à l’envers (tête dirigée vers la porte arrière).

Le délai d’arrivée à la maternité est un facteur à prendre en compte pour le choix de la destination. On dit qu’un accouchement est imminent s’il doit se produire dans l’heure.

Si le score est supérieur à 5, l’accouchement est imminent (moins d’une heure).

Plus le score se rapproche de 10, plus l’accouchement est imminent.

 

Il s’agit de la présentation la plus fréquente, celle où le fœtus engage la tête en premier : c’est l’accouchement ‘normal’.

On dispose la femme en travers du lit, les talons près des fesses, le bassin surélevé par un gros coussin recouvert d’un drap propre. Il faut si possible que la vessie soit vide au moment de l’accouchement, cela facilité l’expulsion du fœtus.

On rase le périnée pour une question d’hygiène avant de l’asperger de Bétadine, Dakin ou Mercryl.

On prépare l’arrivée du bébé en disposant un oreiller recouvert d’un linge propre, l’aspirateur de mucosités doit être prêt ainsi que l’Ambu pédiatrique et le nécessaire pour clamper et couper le cordon ombilical. Une couverture métallique sera préparée et la présence d’un sèche-cheveux pourra être utile pour réchauffer le nouveau-né. La personne qui va effectuer l’accouchement enfile une paire de gants stériles.

La règle générale pour le déroulement de l’accouchement lui-même est de laisser faire la nature au maximum et de ne surtout pas tenter d’accélérer les choses.

La femme ne doit pas commencer à pousser trop tôt, au risque d’être épuisée au moment délicat où le fœtus a la tête engagée. Elle ne doit pousser que pendant les contractions, après une inspiration ample, en bloquant sa respiration pendant environ 10 secondes tout en rentrant le menton dans la poitrine et en tirant sur ses cuisses tenues à pleines mains.

Il faut à tout prix éviter une déchirure périnéale due à la tête du fœtus et qui peut avoir pour conséquence ultérieure une incontinence. Au fur et à mesure que la tête descend, le périnée se distend de plus en plus jusqu’à atteindre un maximum ; c’est à ce moment que le rôle du secouriste est important pour ralentir cette étape, de façon à ce que la dilatation du périnée soit lente.  Il faut donc retenir le fœtus pendant les contractions en appuyant sur la tête d’une main et sur le périnée de l’autre. On peut lubrifier avec du savon liquide qu’on fait couler sur le périnée et la tête du fœtus tout en passant un doigt glissé dans la vulve autour de la tête.

La tête apparaît alors face contre terre et, une fois entièrement dégagée, se replace dans la position initiale, vers la droite si le dos du fœtus est à gauche ou inversement. A ce moment il peut exister un circulaire du cordon qui fait un tour complet autour du cou : on le dégage en le faisant passer par-dessus la tête. Il faut alors procéder au dégagement des épaules ; on sort en premier l’épaule supérieure en effectuant une légère traction vers le bas à l’aide de la tête fœtale. On attrape alors le bras qui doit être dégagé entièrement. En effectuant une traction vers le haut, on sort le bras inférieur, l’ensemble du fœtus vient alors rapidement.

Dès que l’enfant est sorti il faut le tenir tête basse pour faciliter les écoulements.

Puis on le dispose sur le ventre de sa mère sur un linge propre. A ce moment le bébé doit crier et devenir rose.

 

Il s’agit d’une manœuvre délicate où le fœtus est tête vers le haut dans l’utérus. La présentation commence alors par les pieds (siège complet) ou les fesses du bébé (siège décomplété).

Il est indispensable que, dans une présentation de siège, le bébé se présente le dos en avant, c’est-à-dire vers le haut, sous peine de ne pouvoir l’extraire vivant, le menton s’accrochant au pubis de la mère.

Si le dos est vers le bas, il faut empoigner le bébé dans un champ et le faire pivoter d’un demi tour.

Si la tête tarde à être dégagée, il faut relever verticalement le corps du fœtus saisi par les pieds, ce qui suffit généralement.

Si la progression est stoppée alors que la tête n’est pas encore dégagée, c’est peut-être que les bras sont relevés : on procède alors à une rotation de 90 ° vers la droite puis de 90 ° vers la gauche et on revient en position normale. Les deux bras sortent alors plus facilement.

Après s’être assuré qu’il ne s’agissait pas d’une grossesse multiple, il faut s’occuper du nouveau-né.

L’appréciation de l’état d’un nouveau-né se fait à l’aide du score d’Apgar qui se calcule à 1 mn, 5 mn, et  10 mn de vie.

Cotation                                                             0                             1                                         2

Coloration (aspect)                                        blanc-bleu             extrémités bleues           rose

Fréquence cardiaque (pouls)                      < 80                       80-100                                > 100

Réactivité à l’aspiration (grimaces)           nulle                       grimaces                           vive

Mobilité spontanée (activité)                        nulle                       extrémités                         généralisée

Respiration                                                     nulle                       cri faible                             cri vigoureux

Le score maximum et normal est de 10, mais on peut considérer que le bébé va bien au-dessus de 7.

La désobstruction des voies aériennes supérieures est un geste essentiel , à effectuer avec douceur à l’aide d’une sonde n° 6 ou 8.

La prévention de l’hypothermie est capitale : le bébé sera séché dans un champ stérile puis enveloppé dans un drap tiédi sur un radiateur et la tête sera recouverte d’un bonnet.

La prise de température sera systématique, et en cas d’hypothermie, on improvisera un moyen de réchauffement à l’aide du sèche-cheveux maintenu à 50 cm du bébé.

La recherche de l’hypoglycémie est indispensable et se fait à l’aide de bandelettes réactives ou du Dextro.

Concernant le cordon ombilical, il n’y a pas d’inconvénient à le laisser attaché à l’enfant. Au-delà de 30 minutes suivant la naissance, il faudra le couper. Il faut absolument attendre, que le placenta ait été expulsé et que le cordon ait cessé de battre.

On aura pris soin de faire bouillir une paire de ciseau et 3 bouts de ficelle durant 10 minutes dans l’eau. A défaut, on peut les tremper 10 minutes dans l’alcool à 90 ° .

Il faut faire un nœud bien serré autour du cordon à deux endroits différents (20 et 25 cm) environ du ventre du bébé. La ligature proche de l’enfant doit être bien serré pour éviter une hémorragie lors de la section du cordon. Le cordon sera coupé entre les deux ligatures et on posera un pansement stérile.

Dix minutes après, s’il n’y a pas d’hémorragie, on refait une ligature à 10 cm, et on refait un pansement stérile.

 

La délivrance, ou expulsion du placenta, doit se faire dans les 45 minutes qui suivent l’accouchement ; en préhospitalier, on attend rarement la délivrance pour se diriger vers une maternité. Cette étape est particulièrement dangereuse pour la mère par le risque d’hémorragie associé. Il ne faut jamais tirer sur le cordon pour provoquer la délivrance. En cas de délivrance à domicile, le lacenta sera conservé afin d’être examiné à l’hôpital ; l’utérus devient alors extrêmement dur, formant le globe utérin. En cas d’hémorragie persistante, il faut masser fermement l’abdomen au niveau de l’utérus jusqu’à ce que celui-ci devienne dur, assurant ainsi l’hémostase.

 

L’accouchement à domicile est un acte à la fois passionnant et redouté par les équipes de secours qui par définition n’interviennent pas dans des conditions idéales. A cela s’ajoute le fait qu’il s’agit le plus souvent de marginaux, ce qui associe au stress de l’intervention un contexte social parfois difficile.

Néanmoins, l’accouchement inopiné se passe le plus souvent sans difficulté, et une équipe médicalisée est sur le terrain rapidement ce qui soulage généralement les premiers secours.

Dans ce cas, cette intervention tant redoutée laisse de très bons souvenirs à ceux qui y ont participé.
                                                      
                                 
                                     

BULLETIN SMUR

ACCOUCHEMENT INOPINE

L’accouchement inopiné au domicile est un cas rare (4 fois en 3 ans de SMUR) mais qui représente une situation particulière, chargée d’émotion et souvent d’anxiété. D’une part deux personnes ou plus jusque là en bonne santé sont concernées, d’autre part les intervenants pré-hospitaliers ne sont qu’exceptionnellement familiers avec cette situation.

Le SMUR peut le plus souvent bénéficier de l’assistance d’une des sages-femmes du service de Gynéco-obstétrique de l’hôpital. Ceci est possible pour autant que l’on sache qu’il s’agit d’une femme enceinte ! On ne doit pas négliger qu’un appel pour « femme, malaise » à la Brévine soit en fait un accouchement…

Ce document a pour but de rappeler les principes de l’évaluation sur site, du déroulement et des suites de l’accouchement.

1. 1.       SUR SITE ON EVALUE LA SITUATION.

Dès que l’on prend conscience qu’il s’agit d’une grossesse à terme, on doit établir si la femme enceinte est en travail, quelle est l’imminence de l’accouchement, et à quel type de présentation il faut s’attendre.

Autant que possible on doit assurer le transfert de la femme enceinte avant l’accouchement. Exceptionnellement on peut se trouver confronté à un accouchement en cours et devoir le mener à terme…

LA FEMME ENCEINTE EST-ELLE EN TRAVAIL ?

GROSSESSE        Où en est-elle ? Dure 40 +/- 2 semaines depuis les dernières règles (avortement avant 24 semaines, accouchement prématuré après 24 sem.) / 24 sem = 6 mois !)

A-t-elle été suivie ? Par quel gynécologue ? La grossesse se passe bien ? Quelle a été jusqu’ici la prise de poids  (max 12 kg) Anamnèse gyneco-obstétricale succinte, anamnèse personnelle, médicaments, drogues, allergies.

CONTRACTION C’est un durcissement généralisé de l’utérus, douloureux ou non. Y a-t-il des contractions ? Quand ont-elles commencé ? Quelle est leur fréquence par minute ? Combien durent-elles et quelle est leur intensité  (douloureuses ou non) ?

PERTE DES EAUX              Ecoulement de liquide plus ou moins abondant. A-t-elle eu lieu ? Quelle était sa couleur ? (verte = souffrance fœtale) autre liquide écoulé (rouge = placenta prævia, noir = hématome retro placentaire).

ET DU BOUCHON MUQUEUX    Glaire épaisse plus ou moins souillée de sang.

COL UTERIN (AU STATUS DU TV)             Col long fermé (faux travail) ou court ouvert (travail), nombre de cm de dilatation ? Confirmation de la rupture de la poche des eaux, nature de la présentation, examen de la couleur du doigtier.

IMMINENCE DE L’ACCOUCHEMENT (SCORE DE MALINAS)

Parité (nb de grossesses)                           1ere      2eme    3eme et plus

Durée du travail                                              < 3 h      3-5 h      > 6 h

Durée des contractions                                               < 1 mn  1 mn      > 1 mn

Intervalle entre deux contractions         > 5 mn  3-5 mn  < 3 mn

Perte des eaux                                                non        récente                 > 1 h

Points attribués                                                              0             1             2

Interprétation : < 5 : on a le temps pour évacuer la patiente

.                              > 5 : accouchement d’autant plus imminent que proche de 10.

IMMINENCE DE L’ACCOUCHEMENT (AUTRE METHODE)

Dilatation (cm)  Primipare            2^e pare                 multipare

5                             4 h                         3 h                         1 h 30 mn

7                             2 h                         1 h                         30 mn

9                             1 h                         30 mn                   quelques min

Si délai inférieur à 1 h : accouchement sur place.

Si délai supérieur à 1 h : transfert à la maternité.

Remarque : autres critères pour déterminer l’imminence de l’expulsion : l’envie de déféquer (pression de la présentation sur le rectum) et l’envie de pousser (pression sur le périnée).

Si la présentation est physiologique (à terme, céphalique normale avec expulsion imminente) : s’installer et accoucher sur le site.

Si la présentation est un siège à dilatation complète avec présentation au périnée, on doit également accepter l’accouchement sur site. Dans toutes les autres situations (présentation pathologique ou complication) il faut évacuer vers la maternité en extrême urgence.

1. 2.       PUIS ON DECIDE …

Evaluation du bénéfice/risque en fonction des co-morbidités de la parturiente, des risques pour le(s) fœtus, de la capacité de transport, de l’éloignement de la maternité, des conditions de sécurité pendant le transport, des moyens en personnel et en matériel, de la présentation et de la proximité de l’accouchement : on part ou on reste : c’est une décision médicale !

ON DECIDE DE QUITTER LE SITE :

La parturiente est installée en DLG (dégage la veine cave) avec Trendelenburg (bassin plus haut que la tête = diminue la pression sur le col), monitoring, VVP + cristalloïde, O2 aux lunettes.

Si la situation n’est pas trop urgente, il n’y a rien d’autre à faire. Si en revanche ça se passe mal (accouchement compliqué en cours, avancé…) l’équipe doit effectuer d’autres travaux :

Refoulement de la présentation avec une main vaginale (situation ultime, en cours de route…). Pose d’une sonde VVP. Tocolyse (inhibition des contractions utérines indiquée si prématurité ou complication / Contre-indiquée si phase d’expulsion déjà en cours !!) par Ventolin ® (salbutamol) sol conc. (0,5 % = 5 mg/ml) 10 gttes (=2,5 mg) dans 2 ml NaCl 0,9 % en aérosol. Eventuellement Ventolin ® amp 5 mg / 5 ml) dans 500 cc NaCl 0,9 % et débuter la perfusion à 30 gttes par minute.

Si la sage-femme fait partie de l’équipage SMUR, elle a pris son matériel propre qui comprend habituellement du Gynipral ® (Hexoprenaline) amp (10 ug/ml) à administrer 10 ug en iv lent sur 5 mn.

Sur demande du médecin SMUR ou de la sage-femme, le gynécologue de garde est informé de la situation afin qu’il puisse le cas échéant prendre les mesures pour une césarienne en urgence.

Le transport de la femme ‘en train d’accoucher’ mais qu’on doit tocolyser se fait en feux bleus et double ton !

ON DECIDE DE RESTER SUR LE SITE ET DE S’INSTALLER :

La femme est installée en décubitus dorsal, fesses au bord du lit, bassin surélevé par alèses. Chaque pied sur une chaise, proches des fesses. Faire vider la vessie. Désinfection des mains, asepsie. Désinfection du périnée au Merfen. Monitoring (GCS, TA, Puls, FR, Satu, T°, rythme cardiaque fœtal) ; VVP 18G (vert), NaCl 0,9 % , O2 aux lunettes.

Clarifier les rôles responsabilités de chaque intervenant. La sage-femme accouche, l’ambulancier / infirmier surveille la mère. Le 2eme ambulancier / médecin accueillent le bébé. Toute autre répartition est possible, il semble néanmoins logique, s’il y en a une, que la sage-femme procède à l’accouchement.

PREPARATION DU PATERIEL ET DES MEDICAMENTS :

Pour la mère : (gants stériles, draps propres, champ stérile, compresses stériles. Bassine entre les deux chaises. Merfen. Syntocinon. Amp 5 UI (ampullarium), ciseau à épisiotomie, pince de Kocher, sac poubelle, ciseaux et pinces stériles.

Pour le bébé : aspiration, sondes d’aspiration n° 6, 8, 110, ambu pédiatrique, masques n° 0, O2, laryngoscope, lames Miller, pince Magill, sondes d’intubation n° 2, 5 (prema) et 3 (bébé à terme), matériel pour perfusion (cathéters 22 G et 24 G, robinets 3 voies, Veca C, NaCl 0,9 %), Glucose amp 20 %, adrénaline amp 1 mg/ml dans flex de 100 NaCl (0,01 mg/ml), Narcan ® (Naloxone) 0,4 mg/ml dans 10 NaCl (0,04 mg/ml). Mais surtout : habits, couverture isotherme, matériel de chauffage p. ex. lampe IR ou sèche cheveux.

L’ACCOUCHEMENT
Lors d’un accouchement normal, il n’y a aucune assistance médicale spécifique. L’accoucheur se contente de soutenir l’enfant (sans exercer aucune traction et de prévenir une déchirure du périnée.

L’accoucheur sur site doit reconnaître certains gestes :

La rupture artificielle de la poche des eaux : (si la poche ne s’est pas déjà rompue) avec une branche de pince de Kocher (les griffes de l’extrémité déchirent les membranes, la branche étant guidée par deux doigts de l’autre main). Un autre intervenant maintient le fond utérin.

Le soutien du périnée : protection du périnée pendant le dégagement de la tête et prévention d’une expulsion trop rapide de la tête (la paume de main forte avec une compresse est appliquée en dessous de la commissure postérieure de la vulve, l’autre main freine l’expulsion de la tête).

L’épisiotomie : Section du périnée à partir de la commissure postérieure de la vulve en dehors à 45 °. Indication : périnée rigide ou fragile, primiparité, macrosomie fœtale (gros BB), présentation du siège, souffrance fœtale aigue, arrêt de la progression. Elle se réalise après le début de distension du périnée par le fœtus, en utilisant des ciseaux droits avec la min forte, en protégeant de la main faible le fœtus et en incisant franchement environ 4 cm autant sur le versant muqueux que cutané. Pas d’anesthésie locale nécessaire : elle doit être réalisée au cours d’une contraction.

PHASE 1 : DILATATION

Commence dès les premières contractions utérines et se termine avec la dilatation complète (env. 10 cm). Dure de 5-10 h chez une primipare et 2-4 h chez une multipare ! La rupture de la poche des eaux se réalise normalement en fin de dilatation. Ne pas demander de pousser avant que la dilatation en soit complète et que la tête ne soit au périnée.

PHASE 2 : L’EXPULSION

Accompagner verbalement les poussées, « levez la tête, mettez le menton sur la poitrine, bloquez la respiration, poussez très fort. » Ne pas exiger plus de 3 poussées par contraction. Ne pas dépasser 20 minutes pour l’expulsion. La progression doit être constante. Freiner le mobile fœtal au passage de la vulve (soutien du périnée) ; épisiotomie selon indications. Ne jamais tirer sur des mains, des pieds, une tête ou un cordon.

En céphalique (96 %) : vérifier si pas de cordon autour du cou, si tel devait être le cas, attirer le cordon pour former une anse et la passer autour de la tête ; dégagement des épaules d’abord antérieure en abaissant la tête puis en remontant la tête libération de l’épaule postérieure, si manœuvre impossible (gros BB), faire mettre la patiente à 4 pattes !

En siège, dos en arrière : (catastrophe !) saisir les hanches et tourner le dos vers l’avant (sinon l’enfant est condamné à mort, le menton s’accrochant à la symphyse maternelle et ne peut plus être dégagé).

En siège, dos en avant, bonne progression : ne pas toucher l’enfant, le laissant évoluer tout seul, se contenter de le soutenir (pour éviter le relèvement des bras).

En siège, dos en avant, relèvement des bras : le fœtus ne progresse plus alors que la pointe des omoplates est visible, les coudes sont accrochés à la margelle du bassin, ne pas tirer, 1° empoigner le bassin et le rachis du BB, 2° tourner doucement en bloc à 90 ° sur la gauche de la patiente (dégagement du bras droit au promontoire), ramener le dos dans sa position initiale, puis 3° tourner en bloc doucement à 90 ° sur la droite (dégagement du bras gauche au promontoire) 4° ramener le dos en avant (le bras gauche descend).

En siège, dos en avant, rétention de la tête : dès l’apparition des bras, il faut que la tête soit évacuée en moins d’une minute. Normalement le poids du fœtus entraîne la flexion de la tête et le dégagement est spontané, sinon il faut exécuter la manœuvre de Mauriceau (1° abaisser la tête du BB, occiput contre symphyse de la mère, 2° la main forte soutient le BB, l’index et le majeur de la main faible appuient sur les épaules pour fixer l’occiput à la symphyse, 3° index et majeur de la main forte sont introduits dans la bouche, et en prenant appui sur le plancher buccal avec la main droite, on relève le BB. 4° la main d’un auxiliaire peut faire pression sur le fond utérin pour aider à sortir la tête).

A L’EXPULSION COMPLETE ON A LA RESPONSABILITE DE 2 PATIENTS !!

Noter l’heure avec des champs stériles sécher et nvelopper le BB, le présenter à sa mamn sur le ventre.

La stimulation tactile : Le BB à sa naissance a besoin d’être stimulé, il l’est souvent, et de manière intuitive, lors du séchage.

Frotter également la plante des pieds ou le dos.

La section du cordon : (n’est pas une urgence en soi, sauf en cas de réanimation). A environ 1’ clampage entre 10 et 20 cm de l’ombilic, quand l’enfant est au même niveau que l’utérus maternel, puis section avec matériel stérile (set d’accouchement inopiné de la SF, coffret gris, arrière du véhicule SMUR).

EVALUATION DE L’ADAPTATION DE BB A LA VIE EXTERIEURE :

Score d’Apgar à 1, 5, 10 mn

Fréq. Card          0                             < 100                     > 100

Respiration        0                             Cri faible              Cri vigoureux

Tonus                   0                             faible                    Normal

Réactivité           0                             grimace               Vive

Coloration          Blanc/bleu          imparfaite          Rose

Points                   0                             1                             2

Interprétation de l’Apgar : 8-10 = NN sain (retour à la mère). 4-7 NN avec dysfonction modérée (6%) : ouverture des VA, aspiration naso-pharyngée, O2, réévaluation, 0-3 = risque vital A la naissance la F resp. normale est de 50-60 / ‘ , la FC est de 130 – 140 / ‘. La première cause des bradycardies chez le NN est l’hypoxie !! La respiration spontanée doit être établie à 1 mn après la naissance et des cris vigoureux en sont la manifestation patente. Les critères les plus utiles sont FC, FR, et coloration.

L’aspiration des sécrétions naso-pharyngées :est une étape importante mais pas dénuée de risques (cave bradycardie vagale sur stimulation du pharynx post & larynx) : maintenir le stéthoscope sur le thrx pendant l’aspiration. Bien observer l’apparence des sécrétions (teintées, méconiales, vernix..)

REA du NN : (1%) ouverture VA, aspiration naso-pharyngée, si aspiration méconiale et Apgar 0-3 : intubation oro-trachéale et aspiration en utilisant le tube OT (NN à terme = 8 cm de l’arcade dentaire / prema : 6 cm), si pas d’aspiration méconiale faire les insufflations suivantes au masque . Réévaluation : si bleu et ne respire pas ou irrégulièrement, 5 insufflations O2 100 %, 2-3 sec, 30 cm H2O. Si mouvements thoraciques présents continuer à 40-60/mn. Si pulsation < 60 / mn effectuer le MCE (technique des deux pouces en position médiane sous la ligne intermammelonnaire, partie basse du septum, compression de 1/3 de l’épaisseur du thrx, (env. 1 ,5 cm) à la freq de 120 / ‘, ratio RCP de 3 MCE pour 1 VA.). Réévaluation à 30 sec. Si puls. > 60 / ‘ stop MCE. Si rose et respiration suffisante : stop VA. Si pas d’amélioration de la FC : Adrénaline 0,01 mg/kg IV/IO/IT toutes les 3 min (veine ombilicale (cave formation préalable et matériel), éventuellement la voie intraosseuse (cave fragilité des os), ou au tube OT). Narcan ® (Naloxone) 0,01 mg/kg IV/IO/IT toutes les 2-3 min (4 kg = 1 ml).

Autres risques pour le bébé : PNO sous tension : ponction de décharge. Hypovolémie : 10 ml / kg NaCl 0,9 % en 5’ (4 kg = 40 cc !!). Hypothermie : sécher, habiller, envelopper la tête, la place de travail idéale devrait être à 32 ° !!! Hypoglycémie : dès 15 mn de vie faire un HGT au talon, traiter si moins de 2,2 mmol/l, par 1,5 cc de G 20 % PO/IV/IO.

PHASE 3 : LA DELIVRANCE

Attention : c’est après l’évacuation du bébé en période « euphorique » que les problèmes potentiels avec la mère peuvent apparaître. Elle doit être monitorée !!

Après l’accouchement existe un repos physiologique de 10 mn. Ensuite il y a reprise des contractions pour décoller et évacuer le placenta. La contraction de l’utérus entraîne son auto-hémostase (« globe de sécurité »). L’expulsion du placenta complet doit survenir dans les 30 minutes. Elle doit être spontanée, sans traction sur le cordon. L’hémorragie « naturelle » est en moyenne de 300 cc. Au-dessus de 500 cc, il y a hémorragie de la délivrance ! L’expulsion peut également être assistée par la sage-femme par pression ferme vers le bas du fond utérin. L’autre main récupère le placenta qui sera conservé pour examen visuel (sachet plastique).

En cas d’hémorragie de la délivrance : massage utérin manuel, empoigné à travers la paroi abdominale flasque (manœuvre de Crédé). 2^ème VVP, perfusion Haes 6 % / NaCl 0,9 %, injection de Syntocinon ® (Oxytocine) 5 UI IV lent (1’), à poursuivre éventuellement par perfusion de 4 amp 5 UI dans 500 cc NaCl 0,9 % , 40 gttes / min. Tredelenburg. Si nécessaire : Méthergin ® (Méthylergométrine) 0,2 mg im ou iv aux 2 heures. En dernier recours pour l’hémostase : main intravaginale fermant le col ou compression transabdominale de l’aorte avec un poing. Transport en urgence avec feux bleus et double ton.